Ungdomar ADHD Narkolepsi

Transkript

1 Ungdomar ADHD Narkolepsi Göteborg november 2014 Lars Palm, Sektionen för neuropediatrik Barnmedicinska kliniken, SUS, Malmö

2 Karaktäristisk bild Morgontrötta Sent sänggående Långa sovmorgnar i helgen Sömnunderskott i veckorna Ersättningssömn i helgen Minskat sömnbehov? Nä, ökat

3 Tonåren Omställningstid Identitetssökande Skola o läxor Liv i medier Uppkopplat / Away From the Keyboard Grupptryck Prova på

4 Sömnstörningar Stress o orosbetingade Uppkopplad tillvaro Förskjuten dygnsrytm Parasomnier Sömnapnésyndrom

5 Hur undersöka? Anamnes! Anamnes! Anamnes! Sömnutredning Sömnlaboratorium Hemregistrering Actigrafi Vakenhetsutredning MSLT Reaktionstid Vigilanstest

6 Tonåringar Sen dygnsrytm vanligt - men svårt problem när Skolan missas Isolerade Misslyckanden Motivationslöshet

7 Varför? Svagt föräldraskap? Social oro? Personlighetsdrag Depression? Drogmissbruk? Skärmmissbruk?

8 Våra åtgärder Motivationsarbete Stöd Feed-back till skolan Melatonin Antidepressiva KBT?

9 Störningar av dygnsrytmen Försenad sömnfas Vanlig i tonåren För tidig sömnfas Sällsynt hos barn- o ungdom Glidande dygnsrytm Icke-24-timmars rytm. Blinda Varierande sömnrytm Ingen rytm. Hypothalamussvikt

10 Dygnsrytm reglering Ljus mörker Corpus pineale - melatonin Vakenperiod Ackumulerad trötthet Biologisk klocka Endogena rytmer

11 Melatonin Reglering: Retina hypothalamus autonoma banor corpus pineale. Ljus inhiberar Signalerar Tidpunkt för natt Nattens längd - förändringar Kort aktivitet Slow release-beredning Agonister: agomelatin, ramelteon, m.fl.

12

13 Sen dygnsrytm Sent insomnande Sent uppvaknande förmidddagströtthet När kommer djupsömnen? Återhämtningssömn i helgerna

14 Glidande dygnsrytm Icke 24 timmars dygn Vänder dag till natt 1-2 ggr/månad Ingen koppling mellan melatoninsystemet, dygn och ljus Dålig tolkning av tidssignaler

15 Åtgärd Melatonin, kortverkande Sömnhygien

16 Variabel dygnsrytm Ingen sömn-pace-maker Hjärnskador, blödningar o tumörer i hypothalamus Biologiska klockan utslagen Melatonin utan effekt Na-oxybat?

17 Övriga problem Funktionshindrade barn o ungdomar Andningsstörningar under sömn Restless legs

18 Funktionshinder - hjärnskador Defekt sömnreglering Störd dygnsrytm Smärtor Reflux Orörlighet och tryck Andning koldioxid och syre

19 Andningsstörningar Obstruktiv sömnapnoe Central sömnapnoe Astma och obstruktiv bronkit Slem Infektioner

20 Restless legs Obehagligt tvång att röra benen Växtvärk? Relaterat till periodic limb movements Låga järndepåer? Gabapentin, dopamin

21 ADHD Sömn- och vakenhetsproblem

22 Sömnstörningar vid ADHD? Svårt somna in Förlängda uppvaknanden Mycket rörelser Nattskräck o sömngång Snarkning o sömnapnéer Störd dygnsrytm Svårt sova vid miljöbyte

23 Vakenhetsstörningar vid ADHD Dagtrötthet Dagsomnolens Koncentrationssvårigheter(?) Rastlöshet(?) Aggressivitet??

24 Renodlad ADHD Metaanalys (Lecendreux, Sleep 2006) 46 studier av sömn och vakenhet 13 kvar varav 5 subjektiva rapporter Håller DSM4 kriterier Redovisar medicinering Ej co-morbiditet Fullgod teknik och bearbetning

25 Dessa 13 visar Ökad mängd rörelser under sömn Ökad mängd apné och hypopné Ökad dagsömn under MSLT I övrigt ingen skillnad i sömnkvalitetsmått.

26 Men Föräldrar rapporterar i alla fall svårt att somna Actigrafi stödjer detta men inte andra kvalitetsstörningar Ingen relation till ADHD svårighetsgrad Ingen relation till oppositionellt beteende

27 Kroppsrörelserna? ADHD 24 timmars sjukdom som ger nattlig motorisk överaktivitet? Överaktiviteten ger sömnstörning ger ADHD symtom? Gemensam etiologi ger ökad nattlig motorik och ADHD symtom? Lågt ferritin!?

28 Blir ADHD bättre av polypoperation? Kanske det kanske! Måttligt ökade andningshinder Op. av dessa effektivare än methylfenidat (Huang, Guilleminault et al 2007)

29 Ökad dagsömnighet? Effekt av sömnbrist? Sömnstudier stödjer inte detta Depression Bortstädat ur studierna Droger Bortstädat ur studierna Primär hypoarousal?

30 The hypoarousal theory Bland annat Hebb 1955 Men.. Narkolepsi- och aptitforskning ger oss orexin/hypocretin-systemet

31 Orexin - hypocretin Orexis = aptit Hypo(thalamus).(Se)cretin 2 protein-transmittorer Projektion o receptorer i hela CNS Reglerar vakenhet Reglerar belöning och födointag Defekt vid narkolepsi Ökad vid fetma

32

33 Teori: Vid ADHD brist på vakenhetsreglerande hypocretin Uppreglerat belöningssökande hypocretin Med relation till NPY (födosökande) och Histamin H1 (vakenhetshöjande) och Histamin H3 (inhibitorisk)

34 I så fall: Histamin H3 antagonister? NPY antagonist? Orexin/hypocretin agonist o antagonist

35 Men, vad göra idag? Kliniska problem: Biverkan av centralstimulantia? Sömnapnéer? Depression? Ångest? Dygnsrytmstörning? Sömnhygien? Sociala förhållanden?

36 Läkemedel Centralstimulantia? Om inte pröva Om problem fundera över preparatval Klonidin ej påvisad effekt Melatonin SSRI el SNRI Järn D-vitamin?

37 Narkolepsi En sent diagnosticerad sjukdom

38 Narkolepsi Narkolepsi med kataplexi sporadisk Narkolepsi utan kataplexi Sekundär narkolepsi Familjär narkolepsi

39 Narkolepsi Sömn dagtid Pigg efter Kataplexi-attacker Kan inte stå upp och skratta Hypnagoga hallucinationer Drömmar före somnande el. vaknande Sömnparalys Förlamning vid somnande el. vaknande

40 Narkolepsi Viktuppgång Psykisk reaktion Autoimmun sjukdom Livslång

41 Narkolepsi Non-REM RELATERAT: Insomnande dagtid REM-RELATERAT: Kataplexi Hypnagoga hallucinationer Sömnparalys OSPECIFIKT: Splittrad nattsömn Viktökning

42 Narkolepsi-immunologi Autoimmun sjukdom HL-A-typ >90% (HLA DQB HLA DR15) Autoantikropp? Orexinerga systemet utslaget Ingen effekt av högdosbehandling med gammaglobulin (?)

43 Narkolepsi - utredning Anamnes o läkarundersökning Sömnregistrering natt Sömnlatenstest MSLT Vävnadstyp (HL-A typ) Ryggmärgsvätska: orexin/hypocretin

44 Narkolepsi - behandling Diagnos Kris Information och kunskap Hemma, skola och kamratskap Sömnhygien Kost o motion Medicinering

45 Narkolepsi behandling Vakenhetshöjande medicin Metylfenidat, modafinil Medel mot kataplexi Antidepressiva medel Sömnbehandling Melatonin, antidepressiva, sömnmedel Möjliga alternativ: Natriumoxybat (GHB) Orexinagonister

46 Vakenhetsläkemedel Metylfenidat Amfetamin Modafinil Na-oxybat (hydroxysmörsyra, Xyrem) Atomoxetin?

47 Vakenhetsläkemedel Metylfenidat Dopaminsystemet. Flerdos. Kortverkande kontra långverkande Fördelning av doserna Kontroller puls, blodtryck, tillväxt. Aptitpåverkan! Ej registrerat för narkolepsi

48 Vakenhetsläkemedel Modafinil Amfetaminliknande effekt, långsammare anslag, mindre kick Komplex effekt på flera olika signalsystem Ej registrerat för barn

49 Kataplexi-läkemedel Anti depressionsmedel (SSRI, SNRI) (Endast clomipramin registrerat för kataplexibehandling) Na-oxybat - Xyrem ej registrerat för barn Atomoxetin?

50 Sömnstörning - läkemedel SSRI Melatonin ev långverkande Na-oxybat - Xyrem (Sömnmedel)

51 Narkolepsi Livslång sjukdom Ofta långt dröjsmål med diagnos Livspåverkande Kataplexier värst Kataplexier svårast att behandla Sjunkande skolresultat Isolering Övervikt

52 H1 N1 vaccinationen Kampanjen senhösten 2009 Första rapporten in april 2010 Fortsatt förhöjd risk drabbade

53 Narkolepsi vid H1N1 vaccination Anamnes för vaccination mot H1N1 0,5-3 månader före insjuknandet Alla fullt utvecklad narkolepsi Alla friska för övrigt Ingen hereditet för hypersomni/kataplexi Ingen klinisk H1N1 infektion

54 H1N1 samband? Virusstammen? Adjuvans? Främmande komponent? Slump? Pekingstudien 2011: Kraftigt ökad frekvens av narkolepsi vid epidemiskt insjuknande i svininfluenza Säsongsvarierande insjuknande

55 Framtiden? Behandling utveckling? Nya läkemedel? Kostregim behandling av övervikt? Övergång till vuxenneurologin? Långtidseffekt på hälsan? Utveckling av sjukdomsmönstret?

56 Spörsmål o kommentarer?