Läkemedelsverkets hemsida Svensk medicinsk information på Internet

Transkript

1 ÅRGÅNG 13 NR 4 JULI 2002 F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T Nedan visas en kort presentation av utvalda delar ur detta nummer. Du hittar ytterligare artiklar inuti tidningen. Behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom - KOL I oktober 2001 anordnade Läkemedelsverket, i samarbete med Statens legemiddelverk i Oslo, en workshop om behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL. De sammanfattande rekommendationerna kring diagnostik och behandling som då utarbetades presenteras på sid 8. Kan naturläkemedel innehållande johannesört ges tillsammans med andra läkemedel? För några johannesörtprodukter har nu interaktionsstudier genomförts, vilka visar att johannesörtpreparat kan inducera läkemedelsmetaboliserande enzymer och transportproteiner. De olika preparaten delas nu därför in i tre olika klasser utifrån grad av induktion. På sidan 5 kan du läsa mer om dessa och om rekommendationer för behandling. Farmakovigilansdagen Biverkningsnytt Den 19 april arrangerade Läkemedelsverket för tolfte gången Farmakovigilansdagen, ett symposium för aktuella biverkningsfrågor och läkemedelsepidemiologiska problem. På sid 74 finner du en resumé över de punkter som togs upp denna gång. Nya läkemedel Ebixa (memantin) är en icke-kompetetiv NMDAreceptorantagonist, som godkänts för behandling av måttligt svår till svår Alzheimers demens. Sid 83. Metvix (metylaminolevulinat) är en kräm avsedd för fotodynamisk behandling av tunnare aktiniska keratoser och basaliom. Sid 85. PegIntron (peginterferon alfa-2b) är en ny form av interferon alfa-2b och ett värdefullt tillskott till behandlingen av hepatit C. Sid 86. Spiriva (tiotropium) är en långverkande antikolinerg bronkdilaterare för inhalation, som godkänts för underhållsbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL. Sid 90. Termo medicinskt plåster (capsaicin) har godkänts för utvärtes symtomatiskt behandling av muskelsmärta. Sid 91. Vioxx akut (rofecoxib) har godkänts för symtomlindring vid akuta smärttillstånd och vid smärta orsakad av primär dysmenorré. Sid 92. Zyvoxid (linezolid) tillhör en ny klass antibiotika och är godkänt för behandling av nosokomial och samhällsförvärvad pneumoni samt hud- och mjukdelsinfektioner orsakade av grampositiva bakterier. Sid 93. Misstänkt interaktion mellan tramadol och warfarin motiverar försiktighet Under perioden har tolv fall av trolig interaktion mellan tramadol och orala antikoagulantia rapporterats till Läkemedelsverket, vilket motiverar terapeutiska överväganden vid samtidig behandling. Sid 69. Läkemedelsverkets hemsida Svensk medicinsk information på Internet

2 Innehåll Observanda Ny licensmotiveringsblankett finns nu på Läkemedelsverkets hemsida 3 Licensmotiveringsblankett 4 Kan naturläkemedel innehållande johannesört ges tillsammans med andra läkemedel? 5 Oönskad graviditet på grund av minskad effekt av p-piller orsakad av samtidig användning av johannesört 6 Extraneal (icodextrin) peritonealdialysvätska och risk för peritonit 7 Tyskland stoppar örtmediciner innehållande Kava-Kava och kavain 7 Behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Rekommendationer 8 Bakgrundsdokumentation Faktorer av betydelse för hälsorelaterad livskvalitet - dyspnéskalor 22 Exacerbationer vid kronisk bronkit och KOL - definition - N-acetylcystein (NAC) som profylax - indikation för bredspektrumantibiotika 27 Bronkdilaternade farmaka vid behandling av KOL 29 Glukokortikoider vid KOL - underhållsbehandling 34 Profylaktisk behandling vid influensaexponering hos KOL-patienter 37 Behandling av tobaksberoende vid KOL 48 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom - KOL - Definitioner, diagnostik och svårighetsgradering 54 KOL - epidemiologi 59 Underhållsbehandling med teofylliner vid KOL samt teofyllinbehandling vid akuta exacerbationer 64 KOL - oxygenbehandling 65 Biverkningsnytt Misstänkt interaktion mellan tramadol och warfarin motiverar försiktighet 69 Farmakovigilansdagen 74 Information om risk för hjärtbiverkningar nu införd för svampläkemedlet Sporanox (itrakonazol) 78 Pankreatit och atorvastin 79 Hypertension och hjärtsvikt förorsakad av NSAID-preparat 81 Läkemedelsmonografier Ebixa (memantin) 83 Metvix (metylaminolevulinat) 85 PegIntron 86 Spiriva (tiotropium) 90 Termo medicinskt plåster (extrakt av cayennepeppar, motsvarar 11 mg kapsaicinoider) 91 Vioxx akut (rofecoxib) 92 Zyvoxid (linezolid) 93 Översikt över läkemedelsmonografier Biverkningsblanketter Biverkningsblankett 101 Vad ska rapporteras? 102 Biverkningsblankett för djur 103 Information från Läkemedelsverket Box 26, Uppsala Telefon: Telefax: Ansvarig utgivare: Gunnar Alvan Redaktion: Brigita Jansson Delslind, Christina Brandt, Björn Beermann Ytterligare exemplar kan rekvireras från Enheten för läkemedelsinformation och -läkemedel i användning ISSN

3 Observanda Ny licensmotiveringsblankett finns nu på Läkemedelsverkets hemsida Motiveringsblanketten som används vid förskrivning av icke godkänt läkemedel, så kallat licensläkemedel, har omarbetats och finns numera på vår hemsida. Blanketten kan ifyllas i datorn men måste sedan skrivas ut och signeras av förskrivaren. Det är inte möjligt att e-posta blanketten direkt till Läkemedelsverket (LV) utan motiveringen lämnas som tidigare tillsammans med receptet till berört apotek. Motiveringsblanketten kan dock sändas separat per post till LV men då måste det aktuella apoteket informeras. De ändringar som gjorts på blanketten är: Personnummer istället för födelsedatum Fullständigt personnummer behövs för att minimera riskerna för felexpediering. Personuppgiftslagen PUL I enlighet personuppgiftslagen, PUL 1998:204, skall patienten informeras om att uppgifterna i licensansökan förs in i ett register på LV. Förskrivaren måste informera patienten om detta och bekräfta att informationen givits genom att markera i en kryssruta. Uppgifterna som noteras är namn, personnummer och sådana uppgifter som är nödvändiga för beviljandet av licens. Enligt sekretesslagen har ingen annan än den som är behörig tillgång till uppgifterna på samma sätt som då det gäller journalhandlingar. Ytterst ansvarig för att registret förs enligt gällande regler är Personuppgiftsombudet vid LV, tel 018/ Enligt Personuppgiftslagen 26 har patienten rätt att få ta del av uppgifterna i registret och hur de behandlas. Förtydligande gällande uppgift om dosering Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd om tillstånd för försäljning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifter, LVFS 1995:7) utgör underlaget för LVs handläggning av licensärenden. När det gäller ansvaret för förskrivning av licensläkemedel anges i propositionen till Läkemedelslagen 1991/92:107 att: "Dokumentationen för de läkemedel som används efter det att licens givits är däremot i allmänhet mer begränsad än för de produkter som godkänts och prövningen av dokumentationen kan inte heller bli lika ingående. Den riskbedömning som görs måste följaktligen bli jämförelsevis schablonmässig. Härigenom faller ett särskilt ansvar på de yrkesutövare som ordinerar licenspreparaten". Inför beviljande av licens krävs farmaceutisk dokumentation som visar att preparatet håller en acceptabel farmaceutisk kvalitet samt klinisk dokumentation som styrker användningen av preparatet på den sökta indikationen. För icke godkänt läkemedel föreligger inte någon godkänd dosering och LV värderar ej dosvalet. Förskrivande läkare har således ansvar för att vald dos är adekvat och stöds av vetenskap eller beprövad erfarenhet. Ett skäl till att doseringen ändå skall anges på ansökningsblanketten är att det, för vissa preparat kontrolleras att åtgången stämmer med doseringen. 3

4 Observanda Förskrivarens namn adress LICENSMOTIVERING Icke godkänt preparat telefon Datum Specifikation Preparatets benämning Läkemedelsform Läkemedelsstyrka Tillverkare Dosering* Totalmängd Användare Enskild licens Patientens namn ( Vid veterinärt bruk anges djurslag) Personnummer Generell licens Sjukhus, klinik/avd.(motsv.) Motivering Diagnos Diagnoskod Motivering till varför godkänt läkemedel inte kan användas samt uppgift om tidigare terapi och resultat Förskrivaren informerat patienten enligt 25 personuppgiftslagen om att uppgifterna registreras av Läkemedelsverket, PUL(1998:204) Förskrivarens namnteckning Apotekets referensnr. FYLLS I AV APOTEKET Licensförskrivning av icke godkänt läkemedel Recept/Rekvisition för licenspreparat skrivs på vanligt sätt och lämnas med motiveringen till apoteket f.v.b till Läkemedelsverket. Motiveringen kan lämnas i slutet kuvert (försett med patientens namn och födelsetid) eller sändas in separat till : Om motiveringen sänds in separat bör apoteket informeras. Vid bifall tillställs Läkemedelsverkets beslut Apoteket som därefter kan beställa preparatet. Vid avslag, samt då kompletterande information krävs innan bifall, meddelas även ordinatören. * Dosval värderas ej av Läkemedelsverket Postadress Gatuadress Telefon Telefax Läkemedelsverket Husargatan Box Uppsala

5 Observanda Kan naturläkemedel innehållande johannesört ges tillsammans med andra läkemedel? Under de senaste åren har Läkemedelsverket vid flera tillfällen informerat om interaktioner mellan johannesörtinnehållande naturläkemedel och ett flertal andra läkemedel. För några av johannesörtprodukterna har interaktionsstudier nu genomförts. Dessa visar att johannesörtpreparat kan inducera läkemedelsmetaboliserande enzymer och transportproteiner. Resultaten av studierna har lett till att johannesörtpreparaten delats in i tre klasser (I, II och III) efter grad av induktion. Medan indelningen i tre grupper utifrån grad av induktion är logisk ur vetenskaplig synpunkt, kan den innebära praktiska svårigheter för sjukvården och rekommendationer för behandling sammanfattas nedan. Johannesörtpreparaten är godkända naturläkemedel för behandling av lätt nedstämdhet, lindrig oro och tillfälliga insomningsbesvär i egenvård. Deprimerad patient bör erbjudas behandling med antidepressiva läkemedel. Johannesörtspreparat i klass I kan ge drastiska minskningar av läkemedels kliniska effekt och bör därför inte kombineras med andra läkemedel inklusive p-piller. Preparat i klass II kan ges i kombination med läkemedel om det sker med försiktighet och endast då effekten av behandlingen eller plasmakoncentrationen av läkemedlen kan monitoreras. Patienter bör informeras om att den skyddande effekten av p-piller kan minska så att en alternativ preventivmetod kan övervägas. Klass III:s produkter ger sannolikt ingen enzyminduktion och här är sannolikheten för interaktioner orsakade av induktion mycket låg. Även farmakodynamiska interaktioner har rapporterats. Dessa interaktioner bör has i åtanke oavsett klass eftersom klassificeringen enbart gjorts avseende induktion av transport- och metabolismvägar. Användningen av naturläkemedel har ökat i Sverige under 90-talet. I en studie omfattande personer uppgav 18,8% att de någon gång under de senaste två veckorna tagit naturläkemedel eller kosttillskott, huvudsakligen fiskolja, ginseng och Q10-preparat ibland kombinerat med vitaminer och mineraler (1). I en annan studie omfattande personer konstaterades att 14% av kvinnorna och 7% av männen använde naturläkemedel (2). Under år 2001 såldes i Sverige naturläkemedel för 1,1 miljarder kronor, en siffra som i det närmaste motsvarar siffran för de receptfria läkemedlen. Det är således angeläget att fråga patienterna om användning av naturläkemedel och att rapportera misstänkta biverkningar. Det är också angeläget att vaksamheten skärps rörande misstänkta interaktioner då interaktionsstudier i många fall helt saknas för dessa medel. Under de senaste åren har Läkemedelsverket vid flera tillfällen informerat om studier och rapporter som pekat på interaktionsrisker mellan naturläkemedel innehållande johannesört och ett flertal läkemedel, såsom warfarin, digoxin, ciklosporin, anti-hivläkemedel och p-piller. Flertalet interaktioner har orsakats av att johannesört inducerar, det vill säga ökar mängden av, läkemedelsmetaboliserande enzym och därmed sänker plasmakoncentrationerna av läkemedel under samtidig behandling. För att få mer information om interaktionsrisken för johannesörtpreparaten på den svenska marknaden krävde Läkemedelsverket att berörda företag skulle genomföra specifika studier med varje produkt för att riskerna med de enskilda preparaten bättre skulle kunna bedömas. Märkningstexten på förpackningarna ändrades också så att det tydligt framgick att johannesörtspreparaten inte skulle användas tillsammans med andra läkemedel. Läkemedelsverket har nu fått in resultat från interaktionsstudier för tre av de aktuella produkterna, Movina, Esbericum och Salus Johannesört-te. Baserat på den dokumentation som lämnats in till Läkemedelsverket kan man dra slutsatsen att de olika johannesörtprodukterna inte kan betraktas som en homogen grupp med avseende på läkemedelsmetabolisminducerande egenskaper. Medan Movina visats vara en potent inducerare av CYP3A4 och transportproteinet P-glykoprotein är Esbericum en mycket måttlig inducerare. Det finns dock biverkningsrapporter om minskad effekt av p-piller som lett till graviditet vid samtidig användning av Esbericum. (Se separat artikel.) Det är inte klarlagt vilken ingående substans som kan knytas till de interaktioner som observerats. En substans, hyperforin, verkar bidra till enzyminduktionen men man kan inte utesluta att också andra substanser bidrar till johannesörts inducerande effekter. Halterna av olika innehållsämnen, inklusive hyperforin, skiljer sig åt mellan olika johannesörtpreparat. 5

6 Observanda Tre märkningsklasser Tre olika märkningsklasser har skapats utifrån det aktuella medlets inducerande egenskaper; potent (klass I), måttlig (klass II) och ingen induktion (klass III). De produkter som saknar interaktionsstudier skall märkas med det mest restriktiva alternativet, det vill säga som starka inducerare. Läkmedelsverket har också rekommenderat att produktspecifika studier utförs för dessa produkter och att halterna hypericin, hyperforin och flavonoider redovisas. Då många naturläkemedel som innehåller johannesört inducerar enzymer som är av stor betydelse för metabolismen av ett stort antal läkemedel, innebär detta att förutom de studerade interaktionerna med till exempel warfarin, hiv-läkemedel, ciklosporin och p-piller, kan flertalet läkemedel påverkas. Den induktion som setts av transportproteinet P i interaktionsstudier med digoxin medför också att en rad läkemedel påverkas som transporteras av detta protein. Eftersom transportproteiner induceras kan inte ens interaktion med läkemedel som elimineras via renal eller biliär utsöndring uteslutas. Preparat i klass I kan ge drastiska minskningar av ett läkemedels plasmakoncentration och kliniska effekt. Dessa preparat bör inte kombineras med andra läkemedel inklusive p-piller. Produkter i klass II, dit produkten Esbericum klassificerats, har en mindre restriktiv text där patienten anmodas kontakta förskrivare innan kombination med andra läkemedel sker. Produkter i denna klass har visats vara mycket måttliga inducerare men eftersom variationen i grad av induktion mellan individer är stor, kan visa patienter erhålla en kraftigare induktion. Kombination med läkemedel och klass II-preparat bör ske med försiktighet och endast då effekt eller plasmakoncentration kan monitoreras. Patienter bör informeras om att den skyddande effekten av p-piller kan minska så att en alternativ preventivmetod kan övervägas. Klass III:s produkter ger sannolikt ingen enzyminduktion och här är sannolikheten för interaktioner orsakade av induktion mycket låg. Farmakodynamiska interaktioner Förrutom farmakokinetiska interaktioner har även farmakodynamiska interaktioner rapporterats. Detta gäller främst SSRI-preparat, nefazodon, samt triptaner. För dessa läkemedel kan biverkningsrisken vara förhöjd vid kombination med johannesörtpreparat. Utsättning och preparatbyte Patient som samtidigt behandlas med naturläkemedel innehållande johannesört och läkemedel vars dos titrerats in under johannesörtspåverkan riskerar att plasmakoncentrationsnivåerna för läkemedlen kraftigt höjs då johannesörtmedicineringen avbryts. En ny dostitrering av läkemedlen kan därför krävas. Dostitrering kan också krävas om patienten byter till annat johannesörtpreparat. Den inducerande effekten av johannesört kan finnas kvar i minst två veckor efter avslutad behandling. Vid preparatbyte tar det sannolikt också lika lång tid innan den nya graden av induktion nåtts och det kan ta ännu längre tid innan läkemedlets plasmakoncentration nått nytt steady-state. Då produktspecifika studier hittills endast utförts i begränsad omfattning kan resultat av ytterligare studier och annan ny information leda till omprövning av nuvarande märkning. Referenser 1. M. Nilsson, G. Trehn and K. Asplund. Use of complementary and alternative medicine remedies in Sweden. A population-based longitudinal study within the northern Sweden MONICA Project. Journal of International Medicine 2001;250: M. Messerer, S.-E. Johansson and A. Wolk. Use of dietary supplements and natural remedies increased dramatically during the 1990s. Journal of Internal Medicine 2001; Jane Ahlqvist Rastad och Eva Gil Berglund, Läkemedelsverket Oönskad graviditet på grund av minskad effekt av p- piller orsakad av samtidig användning av johannesört I Läkemedelsverkets biverkningsregister finns två fallrapporter om minskad effekt på p-piller vid samtidig användning av johannesörtprodukter vilket lett till graviditet. Fallbeskrivning Fall 1: 31-årig kvinna som tidigare hade tagit p-piller Trinovum (noretisteron och etinylestradiol) i tio år utan komplikationer. Efter första barnets födelse använde hon spiral som preventivmedel. Hösten 6

7 Observanda 1999 tog hon Esbericum, en johannesörtprodukt under fyra månader. I april 2000 började hon på nytt använda Trinovum. Hon tog p-piller regelbundet i samband med insättande av linser på morgonen. På grund av nedstämdhet började hon åter ta Esbericum (som hon köpte hösten 1999 innan varningar för interaktionsrisk infördes) i slutet av juli Graviditeten konstaterades i mitten av november. Fall 2: 28-årig kvinna som tagit p-piller Trinordiol 21 (levonorgestrel och etinylestradiol regelbundet sedan I ett par år har patienten tagit olika naturläkemedel på grund av depression. Hon började att använda johannesörtpreparatet Kira tre gånger dagligen i oktober Graviditeten konstaterades i mars 2000 och både johannesörtpreparat och p-piller utsattes. Ett friskt barn föddes senare. Diskussion Det är känt att johannesörtprodukter kan minska effekter av många läkemedel genom induktion av läkemedelsmetaboliserande enzym. Fall av oönskad graviditet vid samtidigt intag av p-piller och johannesörtpreparat har tidigare rapporterats i Storbritannien. Genombrottsblödningar som tyder på minskad effekt av p-piller har också rapporterats. I en ny avslutad studie gällande enzyminduktion har Esbericum visat en måttlig induktion av bland annat CYP3A4 som metaboliserar p-piller. Trots detta, föreligger ett väldokumenterat fall av oönskad graviditet knutet till samtidig användning av p-piller och Esbericum (se ovan). Information om risk för induktion har införts i produktresumén för p-piller där man också informerar om att den inducerande effekten kan kvarstå i åtminstone två veckor efter avslutad behandling med johannesört. Motsvarande information ges för johannesörtsprodukterna. Qun-Ying Yue och Barbro Gerdén, Läkemedelsverket Extraneal (icodextrin) peritonealdialysvätska och risk för peritonit Fall av steril peritonit och förekomst av grumligt dialysat har rapporterats i samband med användning av Extraneal dialysvätska. Förhöjda halter av peptidoglykan i dialysvätskan kan vara en möjlig förklaring. Tillverkaren, Baxter, har initierat en indragning av batcher innehållande förhöjda halter av peptidoglykan (>10 ng/ml) samt de batcher där nivån av peptidoglykan ännu inte har fastställts och en utredning har inletts inom EU. I det svenska biverkningsregistret finns inga rapporter om peritonit förorsakade av Extraneal och Läkemedelsverket uppmanar sjukvården till uppmärksamhet och rapportering av misstänkta fall. Tyskland stoppar örtmediciner innehållande Kava- Kava och kavain Den tyska läkemedelsmyndigheten (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukten) har meddelat att produkter innehållande Kava-Kava (Piper methysticum) och kavain har dragits in från den tyska marknaden på grund av risk för leverskador. Ett 40-tal rapporter om leverbiverkningar har kopplats samman med intag av produkter innehållande Kava- Kava och kavain. I vissa fall har leverskadorna varit så allvarliga att levertransplantation krävts och dödsfall har även inträffat till följd av leverskadorna. Mer information kan återfinnas på den tyska läkemedelsmyndighetens hemsida Läkemedelsverket har inte godkänt några naturläkemedel innehållande Kava-Kava och kavain. Det kan dock inte uteslutas att denna typ av produkter säljs olagligt i Sverige via till exempel internetsidor. 7

8 Sammanfattande rekommendationer för behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom - KOL diskuterades vid ett expertgruppsmöte som anordnades av Läkemedelsverket i oktober Liksom vid expertmötet kring behandling av astma (Information från Läkemedelsverket 13;2, 2002, baserades dokumentationen på SBU-rapporten Behandling av astma och KOL nr 151, 2000, ( med uppdatering inom vissa områden. Klassifikation av svårighetsgrad samt övergripande riktlinjer för behandling av KOL presenteras. Den enskilt viktigaste åtgärden är rökstopp men även andra icke farmakologiska behandlingsåtgärder lyfts fram. Betydelsen av korrekt diagnostik för val av individbaserad behandlingsstrategi poängteras. Karakteristika Definition och vanliga differentialdiagnoser Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en långsamt progredierande inflammatorisk luftrörs/lungsjukdom som karakteriseras av kronisk luftvägsobstruktion. Lungfunktionsmässigt manifesteras detta som sänkt FEV 1 /VC-kvot vid spirometri. Lungfunktionsnedsättningen är irreversibel även i den bemärkelsen att patienten aldrig uppnår normalvärden varken spontant eller efter behandling. Däremot kan KOL-patienten liksom astmapatienten ha en varierande luftvägsobstruktion som är påverkbar av läkemedel, även om reversibibiliteten är mindre än vid astma och ofta inte finns alls. Luftvägsobstruktionen orsakas i varierande proportioner av inflammatoriska förändringar i små perifera luftrör (bronkiolit) samt av emfysem i lungvävnaden. Sjukdomens progression, mätt som årlig försämring av FEV 1, varierar inom vida gränser. Astma är den viktigaste differentialdiagnosen. Kronisk bronkit definieras i symtomtermer som hosta med upphostning de flesta dagar, under minst tre månader per år under åtminstone två på varandra följande år, utan annan påvisbar orsak. Kronisk bronkit kan förekomma utan samtidig luftvägsobstruktion och KOL kan utvecklas utan att patienten haft symtom på kronisk bronkit. Förekomst av kronisk bronkit tyder på inflammatoriska förändringar och slemkörtelhypertrofi/plasi i centrala bronker och korrelerar till ökad risk för infektiösa skov. Förekomst Populationsbaserade studier tyder på att antalet personer med KOL i Sverige ligger mellan och beroende på vilka kriterier för KOL som tillämpats. KOL är ovanlig före 40-årsåldern för att därefter öka starkt med stigande ålder. Dödligheten i KOL är betydande. Överlevnaden vid KOL är starkt beroende av ålder och FEV 1 samt förekomst av komplikationer såsom patologiska blodgaser, ödem och undernäring. Samtidig kardiovaskulär sjukdom bidrar ytterligare till att försämra överlevnaden. Riskfaktorer Tobaksrökning är den klart viktigaste riskfaktorn för utveckling av KOL. Exempel på andra riskfaktorer av betydelse är hereditet för obstruktiv lungsjukdom, yrkesmässig exponering och låg socio-ekonomisk grupptillhörighet. Kronisk bronkit skall hos rökare betraktas som tidigsymtom på, eller riskfaktor för, utveckling av KOL. Påvisad obstruktiv lungfunktionsinskränkning skall hos symtomfria rökare betraktas som en allvarlig riskfaktor för utveckling av svårare KOL. Symtom och sekundära konsekvenser KOL kan i tidiga stadier sakna symtom även om långvariga eller upprepade episoder med hosta, med eller utan upphostning, är vanliga tidigsymtom. Senare tillkommer andnöd vid ansträngning som kan progrediera till vilodyspné. Pip i bröstet är ett vanligt symtom. Avancerad KOL nedsätter inte bara lungfunktionen utan får även andra medicinska konsekvenser såsom undernäring, muskelsvaghet, benskörhet, ökad benägenhet för luftvägsinfektioner samt negativ påverkan på psykologisk och social funktion. När kronisk andningssvikt tillstöter påverkas dessutom hjärta, njurar och blodcirkulation. Basal diagnostik och handläggning KOL skall misstänkas vid: förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning. långvarig, eller återkommande episodisk hosta och upphostning eller andnöd vid ansträngning. KOL bekräftas genom: att med spirometri påvisa luftvägsobstruktion, FEV 1 /VC <70% eller FEV 1 /FVC <70% och 8

9 Behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Rekomendationer att luftvägsobstuktionen ej normaliseras efter bronkdilaterande behandling eller efter eventuell steroidbehandling. Vid beräkning av kvoten används det högsta värdet av VC eller FVC. Kommentarer till diagnostik Diagnostik av KOL förutsätter tillgång till kvalitetssäkrad spirometri med en korrekt bestämning av både FEV 1 och VC eller FVC. Erfarenhetsmässigt är det svårast att få en korrekt mätning av VC och FVC. Om FEV 1 /FVC ligger strax över 70%, men FEV 1 <80% av beräknat normalvärde bör KOL misstänkas trots att det diagnostiska kriteriet ej är uppfyllt. en låg FEV% är ett allvarligare prognostiskt fynd ju yngre patienten är. Säkerheten i diagnostiken kan ökas genom att man utanför ovanstående åldersintervall jämför uppmätt FEV% med undre gränsen för det förväntade värdet enligt nedanstående figur (Figur 1). I de flesta spirometrar finns också program som beräknar dessa värden. Ålderns betydelse vid diagnostik av KOL I en frisk normal population är förväntad FEV%, det vill säga FEV 1 /FVC*100, relaterad till åldern enligt nedanstående figur (Figur 1). Det betyder att den valda undre gränsen för FEV% (70%) är bäst anpassad till förväntat värde för kvinnor i åldersintervallet år och för män i åldersintervallet år. Under dessa åldersintervall ger 70-gränsen en viss underdiagnostik och över åldersintervallen ger den en viss överdiagnostik av KOL. Det bör också beaktas att sjukdomens progressiva natur innebär att Faktaruta 1. Figur 1. Nedre gränsen för förväntat FEV% i relation till åldern enligt ett svenskt normalmaterail. (Hedenström H et al. Physiopathol Respir 1985;21(6):551-7 and Ups J Med Sci 1986;91(3): Klassifikation av svårighetsgrad samt övergripande riktlinjer för handläggning av KOL FEV1 avser värden uppmätta efter bronkdilatation! Diagnos/ Definition, Handläggning Klassifikation förutom FEV 1 /VC <70 % Obs! Väg alltid in åldern vid ställningstagandet! Preklinisk KOL FEV 1 80% av förväntat värde Rökanamnes och rökstoppsprogram. med eller utan hosta och upp- Information om spirometriresultat. hostning. Lindrig KOL FEV % av förväntat värde Rökanamnes och rökstoppsprogram. med eller utan symtom. Information om spirometriresultat. Lungröntgen, åtminstone vid symtom. Överväg influensa och pneumokockvaccination. Om samtidig dyspné görs klinisk utredning. Överväg annan diagnos. Överväg årlig uppföljning med spirometri. Om reversibilitet efter bronkdilatation ej påvisats är läkemedelsbehandling sällan indicerad. Fortsättning på Faktaruta 1, se sid 10. 9

10 Rekomendationer Behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Fortsättning Faktaruta 1. Diagnos/ Definition, Handläggning Klassifikation förutom FEV 1 /VC <70 % Obs! Väg alltid in åldern vid ställningstagandet! Medelsvår KOL FEV % förväntat värde Rökanamnes och rökstoppsprogram. med eller utan symtom. Lungröntgen och övrig klinisk utredning. Utan förekomst av andra Överväg pulsoximetri, särskilt om FEV 1 negativa prognosfaktorer (se nedan). <50% förväntat. Om oxygenmättnad 90% - bestäm även artärblodgas. Uppföljning med spirometri, vikt och BMI. Överväg osteoporosprofylax. Influensa- och pneumokockvaccination. Läkemedelsbehandling enligt rekommendationer. Stimulera till fysisk aktivitet och överväg multidisciplinär rehabilitering samt patientutbildning. Svår KOL FEV 1 <40% av förväntat värde, Rökanamnes och rökstoppsprogram. eller Lungröntgen och övrig klinisk utredning inklusive artärblodgaser. FEV 1 <50% av förväntat värde och Uppföljning med spirometri, vikt, BMI och förekomst av andra negativa prognos- artärblodgaser. (Välutredd patient i stabilt faktorer (se nedan). skede kan följas med pulsoxymetri. Om oxygenmättnad 90% bestäms även artärblodgaser). Läkemedelsbehandling enligt rekommendationer. Osteoporosprofylax. Influensa- och pneumokockvaccination. Multidisciplinär rehabilitering när detta bedöms meningsfullt samt patientutbildning. Ovanstående svårighetsgradering har anpassats till svensk handläggnings- och behandlingstradition och avviker något från internationella riktlinjer (GOLD) i valda spirometrigränser. Faktorer, utöver lungfunktion, som påverkar svårighetsgradering och prognosbedömning KOL-patienternas vårdbehov liksom risken för komplikationer ökar och prognosen försämras med ökande svårighetsgrad. FEV 1 i procent av beräknat normalvärde är, näst efter fortsatt rökning den viktigaste kända prognosfaktorn vid KOL, utöver ålder. Även andra faktorer än FEV 1 är viktiga för prognosbedömningen. Exempel på andra viktiga negativa prognosfaktorer är: Svår kronisk hypoxi (PO 2 7,3 kpa). Kronisk hyperkapni (PCO 2 6,5 kpa). Cirkulationspåverkan (t ex perifera ödem eller takykardi). Låg kroppsvikt. Om någon av ovanstående manifestationer återfinns skall sjukdomen uppfattas som svår vid FEV 1 <50% av beräknat värde. Vid FEV 1 >50% av förväntat värde bör i första hand alternativa förklaringar övervägas. Behandling av KOL i stabil fas Allmänna behandlingsprinciper Val av behandlingsstrategi bygger på korrekt diagnostik baserad på tobaksanamnes, spirometri, värdering av svårighetsgrad och prognos. Detta är väsentligt eftersom det förekommer många patienter med svårdefinierade kroniska symtom på lungsjukdom som kan ge upphov till ogrundad misstanke om KOL. Det förekommer KOL utan association till tobaksrökning men det är mycket ovanligt. Den viktigaste åtgärden vid KOL är därför rökstopp. Även andra icke farmakologiska behandlingsåtgärder är viktiga såsom KOL-rehabiliteringsprogram innefattande: Patientutbildning. Fysisk träning. Nutrition. Psykologstöd. Ergonomisk rådgivning, hjälpmedelsanskaffning, bostadsanpassning. Kuratorskontakt. Behandlingen bör individualiseras och patienten bör ta aktiv del vid val av behandlingsstrategi. Rökstoppsprogram samt icke-farmakologiska och 10

11 Behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Rekomendationer farmakologiska behandlingsalternativ skall anpassas efter patientens behov. Många av patienterna är äldre och kan ha andra samtidiga sjukdomar vilket kan försvåra diagnostik och behandling. Denna patientkategori löper även större risk för läkemedelsbiverkningar och interaktioner. Rökavvänjning Tobaksrökning är den dominerande orsaken till KOL. Samtidigt med lungskadan har nästan undantagslöst ett kraftigt nikotinberoende och ett minst lika kraftigt psykosocialt beroende utvecklats. Rökstopp har första prioritet och minskar samtidigt risken för ett 20-tal andra svåra sjukdomar. All övrig terapi hos rökare med KOL ger jämförelsevis marginella effekter. Rökavvänjningens effekter och kostnadseffektivitet är vetenskapligt väldokumenterad (evidensgrad 1). Läkemedel mot tobaksberoende är värdefulla i samverkan med det motivationshöjande samtalet, kunskapsförmedlingen, färdighetsträningen och det återfallsförebyggande arbetet. Öppna frågor och aktivt lyssnande ger behandlaren möjlighet till en mer produktiv dialog omkring patientens rökning. Rökavvänjning måste ingå i behandlingen för varje rökande KOL-patient och ju intensivare insats desto bättre resultat. Mycket kan uträttas med förbättrad organisation av befintliga resurser, men allt talar för att resurstillskott är nödvändiga för att man ska kunna utnyttja den snabbt ökande kunskapen om hur man optimalt ska stödja den som vill sluta röka. Trots maximalt stöd kommer många patienter ej att kunna bryta sitt beroende. För vissa patienter kan långvarigt bruk av nikotinläkemedel vara ett alternativ för att klara rökfriheten. Patientens spirometrivärde kan tjäna som en bra grund för en diskussion om rökningens skadeverkningar. Mätning av koloxid i utandningsluft kan vara upplysande och motivationshöjande, men bör inte användas som kontrollinstrument. Viktigast är att läkaren tar upp frågan om rökning och ägnar detta stor uppmärksamhet. Stöd kan sedan ges på olika nivåer enligt nedan: Nivå 1: Det korta symtomrelaterade läkarsamtalet (2-3 min) om rökning för att utröna beroendets art och eventuella tankar på att sluta ger blygsamma 3-5% fler rökfria (12 månaders uppföljning), men är den mest kostnadseffektiva åtgärden i vården överhuvudtaget ( kr/vunnet levnadsår*, evidensgrad 1). Detta samtal fungerar bäst för rökare som röker <10 cig/dygn medan övriga kräver större insatser. Nivå 2: Det utvidgade samtalet inklusive rådgivning om nikotinläkemedel eller förskrivning av bupropion förbättrar resultatet ytterligare upp till 10-12% rökfria ( kr/vunnet levnadsår*, evidensgrad 1) (jmf. Hypertonibeh kr/vunnet levnadsår*). Nivå 3: Professionell rådgivning med beteendemodifierande innehåll, helst från mer än en utbildad behandlare, fyra till sju förstärkningsträffar och läkemedel kan uppnå 30-35% rökfrihet mätt efter 12 månader (evidensgrad 1). *(SBU-rapport 138:1998). De olika behandlingsnivåerna kan med fördel kombineras. Till nya övertygande former för adjuvant rökslutarstöd hör kostnadsfri rådgivning per telefon med resultat som kan närma sig nivå 3 till effekterna, men med överlägsen kostnadseffektivitet (<5 000 kr/vunnet levnadsår enligt preliminära data). Läkemedel mot tobaksberoende Nikotinläkemedel Vid bruk av nikotinläkemedel bryts tobaksberoendet i två steg, först rökvanan och sedan själva nikotinberoendet. Idag finns flera olika beredningsformer: tuggummi, plåster, nässpray, sublingual tablett, sugtablett och inhalator. Alla utom nässprayen är receptfria. De olika beredningsformerna har jämförbar effekt det vill säga utsikten att sluta röka fördubblas. Effekten är också beroende av det samtidiga stödet. De få biverkningarna kan hanteras med byte av beredningsform. Några kontraindikationer för nikotinläkemedlen finns ej hos rökare särskilt som dosen nikotin är lägre än från cigaretterna och rökaren samtidigt undgår >4000 andra mer eller mindre skadliga ämnen. Dosen bör individualiseras. Bupropion Bupropion är en selektiv återupptagshämmare av katekolaminer (noradrenalin och dopamin) med endast begränsad effekt på återupptaget av serotonin. Verkningsmekanismen vid rökavvänjning är ofullständigt känd. Effekten av bupropion tycks vara minst lika god som för nikotinläkemedel, men förutsätter stöd att sluta röka. Rökaren kan fortsätta att röka under de första sju till tio behandlingsdagarna till dess rätt blodkoncentration nås och kan därefter sluta tvärt. Inledningsvis ges 150 mg/dygn under sex dagar och därefter 150 mg x 2. Äldre kan behandlas med lägre doser (150 mg/d). Rekommenderad behandlingsperiod är sju till nio veckor. Även om utsättningssymtom inte förväntas kan gradvis nedtrappning ändå ibland övervägas. Vid utebliven effekt efter sju veckors behandling bör behandlingen avslutas. 11

12 Rekomendationer Behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Bupropion kan ge överkänslighetsreaktioner, feber, muntorrhet, insomnia, huvudvärk, yrsel, oro, depression och ångest. Insomnia kan förhindras genom att kvällsdosen tas tidigare (dock >8 tim efter morgondosen). Bupropion sänker kramptröskeln. Risken för krampanfall har i ett oselekterat patientmaterial rapporterats ligga i storleksordningen 1/1000. Kontraindikationer, interaktioner samt försiktighet vid behandling av vissa patientgrupper bör beaktas. (för ytterligare information se monografi och produktresumé på Läkemedelsverkets hemsida Nationella resurser för rökavvänjning Sluta-Röka-Linjen är en kostnadsfri resurs för enskilda rökare och för vården. För att hitta lokala rökavvänjare i olika delar av Sverige ring För utbildning: För tobaksinformation: och Sammanfattning vikten av rökstopp vid KOL Rökstoppet är den viktigaste åtgärden vid KOL och näst viktigast är att förhindra återfall i rökning. Det finns effektiva, evidensbaserade metoder för att hjälpa rökare att sluta och att förbli rökfria. Hit hör motiverande och återfallsförebyggande stöd samt läkemedel. Optimal, evidensbaserad behandling av patienter med KOL förutsätter en genomtänkt organisation för rökslutarstöd. Farmakologisk behandling Allmänna principer för farmakologisk behandling Principiella skillnader föreligger mellan farmakoterapin vid KOL och astma. Vid KOL är effekterna av läkemedel betydligt mindre än vid astma. Vid KOL bör effekten av varje enskilt läkemedel i första hand utvärderas med intervju om de uppnådda effekterna. Vid astma däremot kan ett fast schema för terapiupptrappning oftast användas. Effekten av behandling bör utvärderas kontinuerligt. Detta underlättas om man sätter in ett preparat åt gången. Behandlingseffekt utvärderas med hjälp av frågor som inkluderar kartläggning av exacerbationer, fysisk aktivitet, dyspné, sömnkvalitet, vitalitet och kontroll över sjukdomen. Varje enskilt läkemedel skall utvärderas separat. Därför bör fasta kombinationer inte användas i den primära utvärderingen. Vid osäkerhet om behandlingseffekt kan utsättning prövas. Ställningstagande till behandling med nebulisator i hemmet bör göras på specialistklinik då denna behandlingsform endast är indicerat på ett litet antal patienter. Utvärdering av behandlingseffekt Utöver rökstopp och oxygenbehandling vid kronisk hypoxi finns det ännu ingen behandling som visats påverka långtidsförloppet vid KOL. Målsättningen med läkemedelsbehandling vid KOL blir därmed att reducera symtom och förbättra patientens livskvalitet. Symtombilden vid KOL varierar inom vida gränser varför all behandling måste individualiseras med ledning av patientens symtom. Som underlag för läkarens bedömning av behandlingseffekt bör nedanstående symtomområden penetreras och dokumenteras före och efter inledd behandling. Eventuella samtidiga förändringar av rökvanorna måste vägas in i denna bedömning: Viktiga symtommarkörer vid utvärdering av behandlingseffekt: Begränsning av fysisk aktivitet relevant för individens dagliga liv. Dyspné, i vila samt vid definierad aktivitet. Störningar i sömnkvalitet. Vitalitetsförändringar; allmän kraftlöshet samt sänkt ork och energi. Övriga symtom såsom hosta, upphostning och pip i bröstet kan också vara vägledande speciellt vid lindrig KOL. Patientens känsla av kontroll över sjukdomen. Ett viktigt behandlingsmål vid KOL är att minska frekvensen av akuta försämringsskov. I det enskilda fallet blir dock utvärdering svår med tanke på att långa observationstider krävs för denna bedömning. Spirometri har begränsat värde för bedömning av behandlingseffekt. Påtaglig förbättring av spirometrivärden talar dock för effekt av behandling medan utebliven effekt på spirometridata inte utesluter behandlingsnytta. Vid behovsmedicinering Många KOL-patienter har ett litet till måttligt inslag av reversibel luftvägsobstruktion som svarar på behandling med bronkdilaterare. Många KOL-patienter kan därför ha nytta av ett antikolinergikum och/eller kortverkande beta-2-agonist för att kupera tillfälliga symtom. Även patienter med liten uppmätt reversibilitet i form av FEV 1 -ökning efter inhalation kan känna akut symtomlindring (sannolikt beroende på sänkt andningsmedelläge) och skall därför ha tillgång till en bronkdilaterare för akut bruk. 12

13 Behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Rekomendationer Regelbunden behandling A) Bronkdilaterare Kortverkande antikolinergika Ipratropium har gynnsam men begränsad effekt på symtom och livskvalitet vid KOL (evidensgrad 2). Kortverkande beta-2-agonister Regelbunden behandling med kortverkande beta-2-agonister är mindre effektiv jämfört med antikolinergikum och långverkande beta-2-agonister och bör inte användas vid underhållsbehandling av KOL. Långverkande beta-2-agonister Underhållsbehandling med långverkande beta- 2-agonister har gynnsam men begränsad effekt på symtom och livskvalitet hos patienter med KOL (evidensgrad 1). Det finns undersökningar som talar för att den kliniska effekten vid underhållsbehandling med bronkdilaterare är mest uttalad hos de KOL-patienter som har störst reversibilitet. Avsaknad av reversibilitet vid ett akut lungfunktionstest (reversibilitetstest) utesluter emellertid inte att behandlingen kan gagna patienten. Behandlingen med bronkdilaterare påverkar ej det underliggande sjukdomsförloppet och kan därför endast betraktas som symtomatisk (evidensgrad 3). Faktaruta 2. Behandling med beta-2-agonister och antikolnergika vid KOL Antikolinergika och/eller kortverkande beta-2- agonister kan prövas vid akuta symtom. Kortverkande beta-2-agonister bör ej ges som underhållsbehandling. Underhållsbehandling med antikolinergika och/eller långverkande beta-2-agonister bör prövas hos KOL-patienter med symtom. Utvärdering sker i första hand med ledning av symtom och i andra hand lungfunktion. B) Steroider Inhalationssteroider I Europa har tre stora treåriga studier genomförts på patienter med KOL med olika svårighetsgrad av sjukdomen. FEV 1 var i genomsnitt 87, 77 respektive 50 procent av beräknat normalvärde i de tre studierna. Tillsammans ger de en relativt tydlig bild. Vid lindrig KOL har inhalationssteroider i hittills prövade doser ingen effekt. Vid mer uttalad luftvägsobstruktion ger behandling med inhalationssteroider en initial liten förbättring av lungfunktionen men minskar inte den årliga försämringen. De svårast sjuka förefaller få färre exacerbationer och deras livskvalitet försämras inte lika snabbt. I USA har en drygt treårig kontrollerad studie på inhalation av triamcinolon (ej registrerat i Sverige) genomförts på KOL-patienter med FEV 1 cirka 65% av beräknat normalvärde, det vill säga relativt uttalad lungfunktionsinskränkning. Effekten på lungfunktionen var densamma som i tidigare studier. Dessutom fann man i behandlingsgruppen signifikant lägre bronkiell hyperreaktivitet, färre respiratoriska symtom och färre läkarbesök. En observationsstudie i Kanada har visat en minskad återinläggning och minskat antal dödsfall hos äldre KOL-patienter som behandlas med inhalationssteroider. Fynden i denna studie behöver konfirmeras men skulle kunna vara ytterligare ett indicium att inhalationssteroider minskar exacerbationer av allvarlig art. Faktaruta 3. Underhållsbehandling med inhalationssteroider vid KOL Behandling med inhalationssteroider är ej indicerat vid lindrig KOL, men kan prövas vid medelsvår KOL om bronkdilaterande läkemedel ej gett tillräcklig symtomlindring samt bör övervägas vid svår KOL. Detta gäller särskilt vid frekventa exacerbationer. Preparat och dos: Budesonid 800 (-1600) µg/dag eller flutikason 500 (-1000) µg/dag. Den högre dosen kan prövas initialt men vid fortsatt underhållsbehandling bör den lägre dosen väljas. Behandlingsmålsättning: Symtomlindring, färre exacerbationer och färre återinläggningar. Utvärdering: Efter minst tre till sex månader bör behandlingen utvärderas beträffande symtomlindring. Sätt ut preparatet vid utebliven effekt. Övriga behandlingsmål är svårbedömda i det enskilda fallet. 13

14 Rekomendationer Behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Perorala steroider Det finns inga kontrollerade studier av långtidsbehandling med perorala steroider vid KOL. Enstaka patienter med KOL enligt gängse kriterier kan ha påfallande god effekt (evidensgrad 4). Det är dock ännu oklart vad detta betyder för differentialdiagnostiken mellan KOL och astma. Det är ännu ofullständigt utrett vilket prediktivt värde en kort tids behandling med perorala steroider har avseende vilka patienter som kommer att ha nytta av kontinuerlig behandling med inhalationssteroid. Faktaruta 4. Underhållsbehandling med perorala steroider vid KOL Med hänvisning till biverkningsmönster och ingen eller ringa effekt är långtids- underhållsbehandling med perorala steroider ej indicerat vid KOL. Vid medelsvår till svår KOL kan det i vissa fall av utredningsskäl vara motiverat att ge prednisolon 30 mg/dygn i upp till två veckor för reversibilitetsbedömning och som ett led i differentialdiagnostiken gentemot astma. I första hand rekommenderas dock behandlingsförsök med inhalationssteroider under cirka tre månader. C) Teofyllin Underhållsbehandling med teofyllin vid KOL har länge använts i klinisk praxis men modern dokumentation som stöder denna terapi saknas. Teofyllinpreparat har smal terapeutisk bredd. Biverkningar är vanligt förekommande och ofta dosberoende. Viktiga läkemedelsinteraktioner förekommer. Koncentrationsbestämningar bör övervägas. Faktaruta 5. Behandling med teofyllin Peroralt teofyllin bör inte rutinmässigt användas vid underhållsbehandling av KOL. Vissa patienter kan känna symtomlindring av teofyllin som då skall ges med iakttagande av biverkningsrisker och möjlighet att, vid behov, bestämma plasmakoncentrationer. D) Acetylcystein Se nedan under profylax. Behandling med mer än ett läkemedel Eftersom läkemedelsbehandling ger begränsad effekt vid KOL är det inte ovanligt att man hoppas kunna uppnå bättre effekt genom att kombinera läkemedel med olika verkningsmekanism. Detta blir aktuellt först vid svårare KOL. Det vetenskapliga underlaget för detta förfarande är dock begränsat. Först om kombinationsterapi med två läkemedel visat sig vara värdefull bör tillgängliga fasta kombinationer användas. Det är inte indicerat att starta farmakologisk behandling vid KOL med fasta kombinationer av bronkdilaterare eller en fast kombination av inhalationssteroid och långverkande beta-2-agonist. Generellt avråds från fasta kombinationer. Faktaruta 6. Sammanställning över regelbunden farmakologisk behandling vid KOL Kortverkande Långverkande Ipratropium Teofyllin Acetylcystein Inhalationsbeta-2-agonister beta-2-agonister steroider Preklinisk Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat KOL Lindrig KOL Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat utan symtom Lindrig KOL Ej indicerat Kan prövas Kan prövas Rekommen- Vid samtidig Rekommenmed symtom deras ej kronisk bronkit deras ej och täta skov med ökad hosta och purulenta upphostningar Fortsättning på Faktaruta 6, se sid

15 Behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Rekomendationer Fortsättning Faktaruta 6. Kortverkande Långverkande Ipratropium Teofyllin Acetylcystein Inhalationsbeta-2-agonister beta-2 -agonister steroider Medelsvår Rekommen- Kan prövas Kan prövas Rekommen Vid samtlig Kan prövas KOL deras ej som regel- deras ej kronisk bronkit särskilt vid bunden behand- och täta skov frekventa ling med ökad hosta exacerbationer och purulenta upphostningar Svår KOL Rekommen- Kan prövas Kan prövas Rekommen- Vid samtidig Bör övervägas deras ej som deras ej kronisk bronkit särskilt vid regelbunden och täta skov frekventa behandling med ökad hosta exacerbationer och purulenta upphostningar Oxygenbehandling Långtidsoxygenbehandling i hemmet För att identifiera patienter med svår KOL som utvecklar kronisk hypoxi utan exacerbation krävs screening med oximetri i vila före spirometri. Patienter med SaO 2 90% remitteras till lungklinik/lungsektion. Långtidsoxygenterapi, LTOT, fördubblar överlevnaden vid KOL med kronisk hypoxi i vila, PaO 2 7,3 kpa hos patienter med i övrigt optimal behandling (evidensgrad 1). LTOT minskar symtom på hypoxi såsom perifera ödem och intellektuell nivåsänkning men har obetydlig effekt på dyspné. Vid måttlig (PaO 2 7,4-8 kpa) hypoxi har ingen överlevnadsvinst påvisats men däremot lindring av hypoxiorsakade symtom (evidensgrad 2). För att välja rätt patient till LTOT fordras en lungmedicinsk bedömning. I denna ingår en bedömning av patientens sjukdom, förmåga att genomföra LTOT vad gäller säkerhet, förmåga att hantera utrustning och kontroller av behandlingen. Detta kräver ofta medverkan av behandlingsteam, (hem)vårdpersonal och anhöriga. Dålig kooperation, som fortsatt rökning, utgör en kontraindikation bland annat på grund av brandfaran. Oxygensjuksköterska kontaktas och svarar för information till patient, anhöriga och i förekommande fall hemsjukvårdspersonal eller hemvård och deltar i uppföljningen av patienten under LTOT. Hypoxi under sömn Hypoxi under sömn men utan hypoxi dagtid bör inte behandlas med nattlig LTOT. Ingen överlevnadsvinst eller annan behandlingsvinst finns påvisad. Nattregistrering bör göras vid misstanke på sömnapnésyndrom. Oxygenutrustning För en optimal LTOT till patienter som regelbundet vistas utanför hemmet fordras såväl stationär som mobil oxygenutrustning. För patienter som inte kan vistas utanför hemmet fordras ibland mobil reservutrustning att använda vid strömavbrott eller sjukresa. Som stationär utrustning är oxygenkoncentrator oftast säkrast och billigast. Den mobila utrustningen bör vara individuellt utprovad, gärna vid hembesök, och lätt. En besparare, en ventil som ger oxygen som bolus i början av inspiriet, gör att liten, lätt oxygenbehållare räcker längre. Profylax vid KOL Osteoporosprofylax Vid KOL föreligger vanligen flera av de kända riskfaktorerna för osteoporos samtidigt, till exempel peroral steroidbehandling, kronisk inflammation, tidigare frakturer, rökning, inaktivitet, undervikt och nedsatt kalciumintag. Benskörhetsfrakturer är ett påtagligt kliniskt problem vid KOL. Uppmärksamma därför riskfaktorer och utred högriskpatienter (röntgen, bentäthetsmätning och följ längdutveckling). Osteoporosproblemen vid KOL är så omfattande att profylax alltid bör övervägas. Profylax i form av livsstilsråd om tobaksabstinens, kost och motion bör ges till alla patienter med KOL. Farmakologisk profylax bör ges till patienter med peroral steroidbehandling och till patienter med uttalad obstruktivitet och påtagligt nedsatt fysisk aktivitet. Profylax kan också övervägas för kvinnor med KOL äldre än 50 år och för män äldre än 65 år. 15

16 Rekomendationer Behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Faktaruta 7. Farmakologisk osteoporosprofylax vid KOL Profylax ges till Patienter där man ej lyckats avsluta peroral steroidbehandling. Patienter med uttalad obstruktivitet och påtagligt nedsatt fysisk aktivitet. Övervägs för kvinnor >50 år och män >65 år. Genomförande Säkra dygnsbehovet av kalcium och D-vitamin. Dagligt kalciumintag bör vara mg. Överväg hormonbehandling (till exempel kombination östrogen/gestagen hos kvinnor tidigt postmenopausalt). Överväg bisfosfonater vid peroral steroidbehandling. Diagnostik av osteoporos och behandling av manifest osteoporos sker efter samma principer som gäller för andra patientgrupper. (Se Läkemedelsverkets workshop Behandling av osteoporos. Information från Läkemedelsverket 2001;5). N-acetylcystein som profylax mot exacerbationer av KOL N-acetylcystein har visats ha en skyddseffekt mot exacerbationer av KOL (evidensgrad 2). Skyddseffekten är påvisad hos patienter som samtidigt har kronisk bronkit (produktiv hosta minst tre månader om året). Förvärrad hosta i kombination med purulenta upphostningar karakteriserar de exacerbationer som visats kunna förebyggas. Behandlingen kan möjligen vara kostnadseffektiv. Behandling över vintersäsong är bäst dokumenterad. Faktaruta 8. N-acetylcystein som långtidsprofylax mot exacerbationer av KOL N-acetylcystein bör ges som långtidsprofylax till patienter med samtidig kronisk bronkit och täta återkommande exacerbationer, med ökad hosta och purulenta upphostningar. Infektionsprofylax För majoriteten av de smittämnen som orsakar samhällsförvärvad pneumoni eller akuta exacerbationer hos KOL-patienter gäller att effektiv, riktad profylax saknas. Undantag utgör vaccination mot influensa A och B samt pneumokocksjukdom. Influensa A och B De under vinterhalvåret årligen återkommande epidemierna med influensa A och B är förenade med svår morbiditet och betydande mortalitet hos patienter med KOL, varför influensaprofylax är en angelägen åtgärd. Pre-exponeringsprofylax med vaccination Influensavaccin har hos personer med normalt immunförsvar en skyddseffekt på cirka 70%. Årlig vaccination av äldre med kronisk lungsjukdom ger betydande reduktion av risk för influensarelaterade komplikationer, behov av sjukhusvård och risk för dödligt förlopp (evidensgrad 2a). Post-exponeringsprofylax Tidigt insatt (<36-48 timmar) profylax med zanamivir efter dokumenterad exponering för influensavirus har en klinisk skyddseffekt på 60-70% (evidensgrad 1b). Vid verifierat (influensavirus påvisat hos indexfallet) utbrott av influensa A eller B, på institutioner där patienter med KOL vårdas, kan profylax med zanamivir övervägas om beredskap finns att behandla akut bronkobstruktion. Inhalationen bör övervakas. Ovaccinerade patienter/boende bör erbjudas vaccination. Zanamivir är ej godkänt på profylaxindikation. Tidig behandling Zanamivir insatt inom 48 timmar efter insjuknandet förkortar sjukdomstiden med 1,5 dygn och reducerar sjukdomssymtom vid verifierad influensa A och B (evidensgrad 1a). Begränsade data antyder något större effekt på sjukdomsduration samt minskat antal komplikationer vid behandling av patienter tillhörande medicinska riskgrupper. Mycket sällsynta fall av bronkospasm med tidsmässig relation till zanamivirinhalation har rapporterats hos KOL-patienter. Behandling är dock angelägen och vid säker diagnos kan zanamivir ges tidigt i sjukdomsförloppet till KOL-patienter på sjukhus. Inhalationen bör övervakas. Pneumokocksjukdom Patienter med KOL löper ökad risk att insjukna i invasiv pneumokocksjukdom (meningit, sepsis, pneumoni med bakteriemi) men även i pneumokockpneumoni utan bakteriemi. Detta beror på att flera riskfaktorer för pneumokocksjukdom förekommer samtidigt hos KOL-patienter. Dessa är bland annat grundsjukdomen med nedsatt lokalt infektionsförsvar i luftrör och lungor, tobaksrökning, och hög ålder >65 år. Som profylax mot pneumokocksjukdom hos vuxna används ett vaccin innehållande kapselpolysackaridantigener från 23 olika pneumokocktyper 16

17 Behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Rekomendationer svarande mot 85-90% av de invasiva pneumokockinfektionerna. Vaccination av friska vuxna, även äldre, ger en skyddseffekt på 60-70% mot invasiva pneumokockinfektioner. Vaccination av äldre med kronisk lungsjukdom har visats signifikant reducera behovet av sjukhusvård på grund av pneumoni och risken för mortalitet oavsett orsak (evidensgrad 2a). Faktaruta 9. Vaccinationer av patienter med KOL Årlig influensavaccination rekommenderas till patienter med KOL, särskilt patienter med medelsvår och svår sjukdom och till alla över 65 år (Rekommendationsgrad A). Pneumokockvaccination rekommenderas till patienter med KOL, särskilt vid medelsvår och svår sjukdom och till alla över 65 år. Vaccinet ges som en dos. Revaccination en gång rekommenderas efter minst fem år (Rekommendationsgrad B). Behandling vid akut försämring av KOL Faktaruta 10. Vägledning för klinisk värdering av svårighetsgraden vid akut försämring av KOL Inledning Akut försämring av KOL kan ha många orsaker såsom långvarig hypoxi, pneumothorax, lungemboli, hjärtsvikt, pneumoni och bortglömd eller suboptimal medicinering. Dessa tillstånd kräver specifik behandling. Det är därför viktigt att diagnostisera orsaken till akut försämring av KOL. Anamnes, blodgaser eller pulsoximetri bör utföras på alla med svåra försämringstillstånd av KOL. Lungröntgen är användbart för att diagnostisera pneumothorax eller pneumoni. Vid misstanke på lungemboli bör man överväga pulmonalisangiografi eller spiral datortomografi. Följande avsnitt beskriver behandling av försämringstillstånd av grundsjukdomen (exacerbationer). Sådana exacerbationer är ofta infektionsutlösta. Klinisk bild Symtom Akuta exacerbationer av KOL karakteriseras av en försämring i habitualtillståndet med ökad dyspné ofta med förvärrad hosta med mukopurulenta eller purulenta upphostningar, ökad mängd slem, ökad slemviskositet och ökade upphostningssvårigheter. Påverkan på andningsfunktionen kan variera från obetydlig till livshotande andningssvikt. Ett förslag till svårighetsgradering presenteras i Faktaruta 10. Lindrig - Svår försämring Livshotande medelsvår försämring försämring Allmänpåverkan Obetydlig Påverkad, cyanos, Konfusion lindrig ödem koma Dyspné Obetydlig till Vilodyspné Uttalad besvärande vilodyspné ansträngningsdyspné Andningsfrekvens <25/min >25/min Hjärtfrekvens <110/min >110/min Saturation 90% <90% <90% Blodgas Behöver PO2 <8,0 kpa PO 2 <6,5 kpa vanligtvis ej mätas PCO 2 6,5 kpa PCO 2 9,0 kpa ph <7,3 17

18 Rekomendationer Behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Orsaker till akut försämring av KOL (exacerbation) Akuta exacerbationer av KOL är oftast utlösta av infektioner. Omkring hälften av fallen av infektionsutlösta akuta försämringar vid KOL orsakas av luftvägsvirus och ungefär lika ofta förefaller försämringarna orsakas av bakterier. Eftersom symtomen vid virus- respektive bakterieorsakad exacerbation är likartade är det svårt att avgöra vid vilka episoder antibiotikabehandling kan vara av värde. Denna bedömning försvåras ytterligare av att en betydande andel av KOL-patienterna (>25%) är kroniskt koloniserade i sina luftrör med samma bakteriearter som brukar isoleras i samband med akuta exacerbationer. Haemophilus influenzae svarar för halvparten eller mer av de bakteriella exacerbationerna. Streptococcus pneumoniae och Moraxella catarrhalis är också vanligt förekommande. Diagnostik Inget enskilt test kan avgöra etiologin till en akut exacerbation. Diagnosen är klinisk och baseras på symtombilden. Symtom som talar för bakteriell genes är förekomst av minst två av följande symtom: 1) ökad sputumvolym 2) ökad sputumpurulens 3) ökad dyspné Sputumodling kan vara av värde främst när empirisk antibiotikabehandling sviktat. Vid exacerbation som kräver inläggning på sjukhus rekommenderas också sputumodling innan antibiotikabehandling påbörjas. Direktmikroskopi av sputum skall alltid göras i samband med odling för att bedöma provets representativitet. Nasofarynxodling saknar diagnostiskt värde. En okomplicerad exacerbation ger normalt ej feber eller förhöjt CRP. Feber i kombination med kraftigt förhöjt CRP talar för samtidig pneumoni eller annan invasiv infektion. Lindrig/medelsvår exacerbation Egenbehandling Patienter med KOL bör ha en individuell behandlingsplan som bland annat omfattar åtgärder som patienten skall vidta vid försämringsepisoder. I första hand tas ordinerade bronkvidgande läkemedel (kortverkande beta-2-agonister och ipratropium) tätare, till exempel åtta gånger dagligen. Efter läkarkonsultation eller, hos utvalda patienter, på eget initiativ kan det även vara aktuellt med antibiotikabehandling och då framförallt vid symtom talande för bakteriell infektion (se nedan under avsnittet Antibiotikabehandling ). Om patienten försämras bör hon/han söka sjukvårdsinrättning för behandling enligt nedan. Behandling på vårdcentral/akutmottagning Inhalationsbehandling via nebulisator Salbutamol 5 mg eller terbutalin 10 mg blandat med ipratropium 0,5 mg (evidensgrad 4). Vid behov kan behandlingen upprepas efter minuter. Peroral steroid Indicerat vid bristfällig förbättring av bronkdilaterare. I första hand ges prednisolon mg dagligen, doserat en gång per dag i 7-14 dagar beroende på hur länge försämringen pågått (evidensgrad 2). Antibiotika Se nedan. Uppföljning Kontroll av behandlingsresultatet med ställningstagande till eventuell upprepad behandling bör göras inom några dagar beroende på svårighetsgraden av besvären och resultatet av behandlingen. Övervägande vid uppföljning av akut exacerbation Är diagnosen tillräckligt underbyggd? Är underhållsbehandlingen optimal? Har patienten slutat röka? Finns adekvat behandlingsplan för egenvård? Har patientens ordinarie läkare informerats? Svår/livshotande exacerbation Behandling på vårdcentral/akutmottagning utan tillgång till blodgasanalys Oxygen Vanligen föreligger mer eller mindre svår hypoxi (SaO 2 <90%) vid KOL-försämring. Börja med 1 liter oxygen/minut i näsgrimma. Målet är att nå en saturation strax över 90% eftersom risken för koldioxidretention ökar vid högre värden. Håll uppsikt på patientens medvetandenivå och andningsmönster. Inhalationsbehandling Salbutamol 5-10 mg eller terbutalin mg blandat med ipratropium 0,5 mg (evidensgrad 4). Vid behov kan behandlingen upprepas efter minuter (evidensgrad 4). Systemisk steroidbehandling Vid ankomsten ges peroral steroid till exempel betametason 4 mg eller prednisolon 30 mg (evidensgrad 4). Om det bedöms nödvändigt ges motsvarande dos intravenöst. Därefter steroidbehandling enligt rekommendationer för behandling av lindriga-måttli- 18

19 Behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Rekomendationer ga exacerbationer det vill säga prednisolon mg dagligen doserat en gång per dygn i 7-14 dygn. Antibiotika Se nedan. Teofyllin Vid bristfälligt svar på bronkvidgande nebuliseringsbehandling, eller om patienten inte orkar inhalera, kan försöksvis ges intravenös injektion av teofyllin. Teofyllin doseras efter kroppsvikt och får inte ges i central ven. Till patient som inte står på teofyllin ges teofyllin 5-6 mg per kg kroppsvikt. Halvera dosen till patienter som står på oral teofyllinbehandling. Risk för allvarliga biverkningar finns och risken för interaktion med andra läkemedel bör beaktas. Beta-2-stimulerare Om patienten inte orkar inhalera kan 0,25-0,5 mg terbutalin ges subkutant. Diuretika Vätskeretention är vanligt vid hypoxi och/eller koldioxidretention varför behandling med loop-diuretika bör övervägas (evidensgrad 4). Vid otillräcklig behandlingseffekt säkerhetsställs fri venväg och patienten transporteras till sjukhus i ambulans. Behandling vid ambulanstransport Kontroller och åtgärder under transport Andas patienten? Har patienten palpabel puls? Är patienten vid medvetande? Koppla pulsoximeter och notera SaO 2 och pulsvärde. O 2 -behandling med 1-2 liter/min. Läkemedelsbehandling enligt delegering. O 2 -behandling mellan och efter inhalation. Om möjligt lyssna på lungorna. Föreligger sidoskillnad? Innan avlämning på akutmottagning mät PEFvärde och notera SaO 2. Läkemedelsbehandling Salbutamol 5 mg eller 10 mg terbutalin och ipratropium 0,5 mg ges i nebulisator. Om patienten ej orkar inhalera ges subkutant terbutalin 0,25-0,5 mg. Behandling på akutmottagning och sjukhus Oxygen Blodgaskontroll skall alltid göras och följas upp. Vanligen föreligger mer eller mindre svår hypoxi (PaO 2 <8kPa) vid svår KOL-exacerbation. Koldioxidretention (PaCO 2 >6,5 kpa) föreligger ofta eller uppkommer vid syrgasbehandling, och då ska syrgas ges i låga, exakta doser och med blodgaskontroller. Behandlingsmålsättningen är i normalfallet PaO 2 >10 kpa, men vid tendens till stigande PaCO 2 begränsas målsättningen till PaO 2 7,2-8 kpa. Om patienten har fått oxygen under transporten och PaCO 2 ligger för högt minskas oxygentillförseln och blodgaskontrollen upprepas. Andningsunderstöd med Non-Invasiv Ventilation (NIPPV) bör övervägas vid akut andningssvikt med ph <7,35, PaCO 2 >6,0-6,5 kpa och andningsfrekvens >24 per minut. Även i andra fall, exempelvis svårt allmänpåverkad patient med acceptabla blodgaser, kan assisterad ventilation övervägas. Om dessa åtgärder ej lyckas bör patienten överföras till intensivvårdsavdelning för ställningstagande till kontrollerad ventilation. Inhalationsbehandling Salbutamol 5-10 mg eller terbutalin mg blandat med ipratropium 0,5 mg. Vid behov kan behandlingen upprepas efter minuter. Systemisk steroidbehandling Vid ankomsten ges peroral steroid till exempel betametason 4 mg eller prednisolon 30 mg. Om det är nödvändigt ges motsvarande dos intravenöst. Därefter steroidbehandling enligt rekommendationer för behandling av lindriga-måttliga exacerbationer. Antibiotika Se nedan. Antiviral behandling Se avsnitt om influensa. Teofyllin Vid bristfälligt svar på bronkvidgande nebuliseringsbehandling, eller om patienten inte orkar inhalera, kan försöksvis ges teofyllin intravenöst. Teofyllin doseras efter kroppsvikt och får inte ges i central ven. Till patient som inte står på teofyllin ges teofyllin 5-6 mg per kg kroppsvikt. Halvera dosen till patienter som står på oral teofyllinbehandling. Risk för allvarliga biverkningar finns och risken för interaktion med andra läkemedel bör beaktas. Beta-2-stimulerare subkutant Om patienten inte orkar inhalera kan 0,25-0,5 mg terbutalin ges subkutant. 19

20 Rekomendationer Behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Diuretika Vätskeretention är vanligt vid hypoxi och/eller koldioxidretention varför behandling med loop-diuretika bör övervägas. Antibiotikabehandling Antibiotikabehandling av akuta exacerbationer förkortar exacerbationstiden och minskar symtom (Rekommendationsgrad B). De patienter som mest sannolikt drar nytta av antibiotikabehandling vid akut exacerbation har en kombination av tre symtom: ökad sputumproduktion, ökad sputumpurulens och ökad dyspné. Föreligger minst två av dessa symtom vid en akut exacerbation hos en KOL-patient kan antibiotikabehandling anses indicerad. Allvarlig grundsjukdom (FEV 1 <50% av förväntat normalvärde) stärker indikationen. Studier har också visat att individer med täta exacerbationer (>4/år) och förekomst av annan kronisk sjukdom, särskilt hjärtsjukdom, ofta har nytta av antibiotikabehandling vid akuta försämringar, vilket bör vägas in i bedömningen. Faktaruta 11. Indikationer för antibiotikabehandling vid infektionsutlöst exacerbation av KOL Förekomst av minst två av symtomen - ökad sputumproduktion - ökad sputumpurulens Indikationer för antibiotikabehandling När man på grundval av anamnes och symtom beslutat behandla är preparatvalet empiriskt och sputumodling krävs ej som rutinåtgärd. Försthandspreparat utgör amoxicillin, doxycyklin eller trimetoprim-sulfa. Dessa tre preparat har alla god effekt mot pneumokocker, de flesta stammar av Haemophilus influenzae och, med undantag av amoxicillin, även mot Moraxella catarrhalis Amoxicillin utan betalaktamashämmare saknar effekt mot betalaktamasbildande Haemophilus influenzae vilka utgör cirka 10% av isolerade stammar. Andelen varierar lokalt och över tiden mellan 0 och 20%. Hög frekvens i det egna laboratoriets upptagningsområde kan därför motivera annat förstahandsval än amoxicillin. Penicillin V, makrolider och cefadroxil rekommenderas inte på grund av dålig effekt mot Haemophilus influenzae Fluorokinoloner är ej indicerade som rutinbehandling vid akuta exacerbationer av KOL. Behandling ges i sju till tio dagar, säker kunskap om optimal behandlingslängd saknas. Vid utebliven förbättring tre till fem dagar efter insatt behandling bör en ny värdering av sannolikheten för bakteriell infektion göras och en sputumodling tas. I avvaktan på odlingsresultat är det vid fortsatt indikation för antibiotikabehandling i första hand aktuellt med byte till preparat aktiva mot betalaktamasbildande Haemophilus influenzae, såsom amoxicillin/klavulansyra eller de perorala cefalosporinerna loracarbef och cefpodoximproxetil. Kvalitetsgradering av evidens (efter NHS Research and Developement, 1999; 1 a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet 1 b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie 1 c Allt eller intet uppfylls när alla patienter dog innan behandlingen blev tillgänglig men några överlever med behandlingen, eller några överlevde utan behandling men med behandling överlever alla 2 a Systematisk analys av kohortstudier med homogenicitet 2 b Individuella kohortstudier inklusive randomiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde (låg kvalitet, vida konfidensintervall, låg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.) 2 c Utfallsstudier ( Outcomes Research ) 3 a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet 3 b Individuella fall-kontrollstudier 4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet 5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc. Gradering av rekommendationer A Baseras på evidensgrad 1a, b och c B Baseras på evidensgrad 2a, b och c samt 3a och b C Baseras på evidensgrad 4 D Baseras på evidensgrad 5 20