Vad är vad bland nedre luftvägsinfektioner och när behövs antibiotika?

Transkript

1 Vad är vad bland nedre luftvägsinfektioner och när behövs antibiotika? En journalstudie om antibiotikaförskrivning och diagnossättning vid Liljeholmens vårdcentral Karin Magnusson, ST-läkare Liljeholmens vårdcentral Handledare: Lars G Backlund, DL, med dr CeFAM

2 Sammanfattning I en retrospektiv journalstudie vid Liljeholmens vårdcentral har jag studerat diagnossättning och antibiotikaförskrivning vid pneumoni och akut bronkit och utvärderat hur handläggningen överensstämmer med Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer. Studien omfattade patienter över 16 år. Frågeställningarna gällde förutom hur ofta antibiotika förskrivs, även hur olika kliniska variabler och undersökningar påverkar diagnossättning och beslut om behandling. Slutligen studerades om penicillin V används enligt gällande rekommendationer. Uppgifter om olika kliniska variabler, undersökningar och eventuell antibiotikabehandling hämtades från 125 journaler med någon av diagnoserna pneumoni, akut bronkit eller hosta. Antibiotika förskrevs vid totalt 33,6 procent av besöken och till 17 procent av patienterna med diagnos akut bronkit eller hosta. Det visade sig att feber och förekomst av fokala biljud vid lungauskultation samt CRP-värde spelade viss roll för val av diagnos och antibiotikaförskrivning. Bland patienter som fått diagnos akut bronkit eller hosta sågs dock inga signifikanta skillnader mellan de som fick och de som inte fick antibiotika, förutom att 41,2 procent av de som fick antibiotika hade positivt mycoplasmatest. CRP och mycoplasmatest användes vid 60,8 respektive 22,4 procent av besöken och var tredje pneumonidiagnos ställdes med hjälp av lungröntgen. Andelen penicillin V-recept var endast 35,7 procent, men något bättre (52,0 procent) för patienter som diagnostiserats med pneumoni. Sammanfattningsvis visar studien att läkare vid Liljeholmens vårdcentral kan bli bättre på att avstå antibiotika vid akut bronkit samt att undvika onödig provtagning. När antibiotika är indicerat kan vi välja penicillin V i större utsträckning och korta ner behandlingstiden till sju dagar. 2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning...2 Bakgrund...4 Frågeställningar...5 Metod...5 Resultat...6 Diskussion...9 Referenser

4 Bakgrund Pneumoni är ett potentiellt livshotande tillstånd som i regel ska behandlas med antibiotika. Akut bronkit är däremot ett självläkande tillstånd där antibiotika inte gör någon nytta. I Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer för nedre luftvägsinfektion [1] finns anvisningar om hur man ställer respektive diagnos och hur man avgör om en patient behöver antibiotika eller inte. Eftersom antibiotikaförskrivningen vid luftvägsinfektion är högre i Stockholm än i många andra delar av Sverige [2] är det intressant att studera följsamheten till rekommendationerna vid en vårdcentral i Stockholm. Nedan följer en sammanfattning av Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer. Begreppet nedre luftvägsinfektion omfattar diagnoserna akut bronkit, pneumoni och exacerbation av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). (Detta arbete omfattar dock inte exacerbation av KOL.) Akut bronkit definieras som en akut luftvägsinfektion med huvudsymtomet hosta. Hostan, som kan ha färgade sputa, pågår i genomsnitt i tre veckor och orsakas inte av annan bakomliggande sjukdom. Patienten är opåverkad. Vid lungauskultation kan man finna spridda liksidiga biljud och lätt obstruktivitet. Oftast behövs inte CRP för diagnos. Flera studier har visat att antibiotika inte har någon plats vid behandling av akut bronkit. Det gäller även när infektionen har bakteriell genes, exempelvis mycoplasma [3]. En patient med pneumoni är i regel påverkad och har feber, hosta och andningsbesvär. Över lungfälten kan det finnas fokala biljud, fokalt nedsatt andningsljud eller dämpning vid perkussion. När kliniken tydligt talar för pneumoni behövs varken CRP eller lungröntgen för att ställa diagnos. Behandlingen är i första hand penicillin V (pcv) 1g x 3 i 7 dagar. Vid penicillinallergi väljs doxycyklin. När det är svårt att avgöra om patienten har en akut bronkit eller pneumoni kan man använda CRP för vägledning. Om kliniken talar för pneumoni med CRP > 100 mg/l bör man överväga antibiotikabehandling. Är CRP < 20 mg/l efter minst ett dygns sjukdom bör man avstå från antibiotika. Har symtomen pågått en vecka och CRP ligger över 50 mg/l är det sannolikt en pneumoni och patienten bör få antibiotika. Syftet med denna studie är att utvärdera i vilken grad diagnossättning och antibiotikaförskrivning vid nedre luftvägsinfektion överensstämmer med Läkemedelsverkets rekommendationer och som en del i detta även studera vilken roll kliniska fynd spelar vid diagnossättning. Studien omfattar patienter 16 år och över på Liljeholmens vårdcentral. 4

5 Frågeställningar 1. Hur stor andel av patienter med pneumoni respektive akut bronkit behandlas med antibiotika? 2. Vilken roll spelar olika kliniska variabler (symtomduration, feber, andningspåverkan, fokala biljud) och undersökningsresultat (CRP-värde, mycoplasmatest) för diagnossättning och antibiotikabehandling? 3. Hur ofta används CRP, mycoplasmatest och lungröntgen vid diagnostik av pneumoni och akut bronkit? 4. Förskrivs antibiotika enligt rekommendationerna gällande preparatval och dosering? Metod Studien utformades som en deskriptiv, kvantitativ journalstudie. Populationen utgjordes av patienter 16 år eller över som besökt Liljeholmens vårdcentral och bedömts ha en nedre luftvägsinfektion. Studien omfattar dock inte patienter med exacerbation av KOL. För att få så aktuellt material som möjligt koncentrerades urvalet till besök under januari och februari Jag bedömde att två månader skulle ge ett tillräckligt stort antal besök för att besvara frågeställningarna. Alla besök gjordes vardagar, dagtid. Patienter enligt ovan, som fått någon av diagnoserna pneumoni, akut bronkit eller hosta söktes fram med hjälp av programmet RAVE, som är kopplat till vårdcentralens journalsystem. Diagnosen hosta inkluderades i urvalet eftersom en del patienter med akut bronkit sannolikt får symtomdiagnosen hosta. Även Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) har valt att inkludera diagnosen hosta i deras förslag till kvalitetsuppföljning av handläggning av nedre luftvägsinfektioner [4]. En del patienter hade gjort flera besök under den angivna tidsperioden. Varje besök registrerades separat varför antalet besök är fler än antalet patienter. Exklusionskriterier var: hosta mer än en månad, känd astma och/eller KOL eller annan bakomliggande lungsjukdom, pågående antibiotikabehandling, planerad uppföljning efter pneumoni. Dessutom exkluderades ett besök där patienten fått både diagnos akut bronkit och akut sinuit och där antibiotika ordinerades på grund av sinuiten. Två besök med diagnos hosta exkluderades eftersom journalen inte innehöll några uppgifter kring hostan utan handlade om helt andra besöksorsaker. Uppgifter om bakomliggande lungsjukdom hämtades från besökstillfället och/eller diagnosmodulen i journalen. Ur inkluderade journaler inhämtades uppgifter om patientens ålder och kön, eventuell feber (angivet i anamnesen eller temperatur >37,9 grader uppmätt vid besöket) och eventuell andningspåverkan (anamnestiska andningsbesvär eller dyspné i status). Om allmäntillståndet hade bedömts som opåverkat och det inte fanns uppgift om andningsbesvär i anamnesen antogs att ingen andningspåverkan fanns. Vidare noterades lungstatusfynd (fokala eller 5

6 generella/bilaterala biljud), eventuella undersökningar (CRP, mycoplasma-test, lungröntgen) och resultaten av dessa. Om antibiotika förskrevs noterades preparatval och för pcv även dosering och behandlingstid. Symtomduration registrerades som <1 vecka, 1 vecka, 1,5 vecka, och så vidare upp till 4 veckor. Slutligen registrerades besökets diagnos. Data kodades och fördes in i Excel. Med hjälp av pivottabeller studerades rådatamaterialet. Skillnader i ålder och CRP-värde analyserades med t-test i Excel. För övriga statistiska beräkningar användes programmet PAST. Skillnader avseende kön, förekomst av feber, eventuell andningspåverkan och förekomst av fokala biljud analyserades med Chi2-test eller Fishers exakta test. Skillnader avseende symtomduration analyserades med Wilcoxon rank sum test (Mann-Whitney). Det är ett ickeparametriskt test för att jämföra två oberoende grupper där variablerna fördelar sig på ordinalskala. Etiska aspekter Varken patienter eller behandlande läkare har tillfrågats om deltagande i studien. Sedvanliga sekretessregler har dock beaktats och ingen enskild patient eller läkare går att identifiera. Alla personuppgifter har förvarats väl inlåsta och aldrig lämnat arbetsplatsen. Ingen patient har påverkats av deltagandet i studien eftersom det är en retrospektiv journalstudie. Studien har godkänts av verksamhetschef. Resultat Mellan 1 januari och 28 februari 2010 gjordes sammanlagt 209 besök med någon av diagnoserna pneumoni, akut bronkit eller hosta. Antalet patienter var besök inkluderades i studien. 84 besök exkluderades. De viktigaste anledningarna var hosta > 1 månad (n=43), astma, KOL eller annan lungsjukdom (n= 25) och pågående antibiotikabehandling (n=9). Patienterna var mellan 16 och 89 år. Fördelning av patienternas kön och ålder för respektive diagnos framgår av tabell 1. Medelåldern var högre för kvinnor än för män oavsett diagnos. Kvinnor var också överrepresenterade i alla diagnosgrupper. Tabell 1. Fördelning av kön samt medelålder (k=kvinnor, m=män), totalt och för respektive diagnos Totalt (n=125) Pneumoni (n=25) Akut bronkit (n=28) Hosta (n=72) Andel kvinnor (n) 62 %(77) 68 %(17) 75 %(21) 54 %(39) Medelålder (k/m) 46 år (49,6/40,2) 52,4 år (55,3/46,3) 52,1 år (54,3/45,4) 41,4 år (44,6/37,6) Uppgift om feber och symtomduration saknades eller gick inte att bedöma för 32 respektive 10 patienter. För tre patienter fanns inget lungstatus. Andel antibiotikabehandlade Figur 1 visar antibiotikaförskrivningen för män och kvinnor och för respektive diagnos. Antibiotika ordinerades vid 33,6 procent av besöken (n=42). Alla patienter med diagnos pneumoni (n=25) förskrevs antibiotika medan 21,4 procent (n=6) respektive 15, 3 procent 6

7 (n=11) av patienter med diagnos akut bronkit eller hosta antibiotikabehandlades. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan könen med alla diagnoser sammanslagna (p = 0,10). Antibiotikabehandlade var i genomsnitt något äldre än de som inte behandlades med antibiotika (51,5 år jämfört med 43,2 år, p = 0,02). En av patienterna med diagnos pneumoni ordinerades recept i reserv. Figur 1. Andel antibiotikabehandlade, totalt och för respektive diagnos Inverkan av olika kliniska variabler och undersökningsresultat på antibiotikaförskrivning Patienter som behandlades med antibiotika hade oftare feber (72,7 %, n=24) än de som inte behandlades med antibiotika (21,7 %, n=13), p<0,001. Fokala biljud förekom hos 20,0 procent (n=8) av antibiotikabehandlade jämfört med 4,9 procent (n=4) hos de utan antibiotika, p = 0,008. Det fanns ingen signifikant skillnad när det gäller förekomst av andningspåverkan. Av de antibiotikabehandlade hade 28,6 procent (n=12) ett CRP-värde < 20 mg/l, varav elva patienter hade ett helt normalt CRP (<10 mg/l). Tabell 2 syftar till att åskådliggöra eventuella skillnader mellan de som fått respektive inte fått antibiotika vid akut bronkit/hosta. Inga signifikanta skillnader framkom avseende andningspåverkan eller fokala biljud. Andelen patienter med feber var större i gruppen som behandlades med antibiotika än de utan antibiotika. Dock saknades uppgift om feber för totalt 30 procent av patienterna och om man antar att dessa inte hade feber blir skillnaden inte signifikant. Tabell 2. Diagnos akut bronkit och hosta: skillnad mellan antibiotikabehandlade och ej antibiotikabehandlade med avseende på feber, andningspåverkan, fokala biljud och CRP-värde Antibiotikabehandlade (n=17) Ej antibiotikabehandlade (n=83) p-värde Feber (n) 60,0 %(6) 21,7 %(13) 0,02 a Andningspåverkan (n) 0 %(0) 7,2 %(6) >0,05 b Fokala biljud (n) 13,3 %(2) 4,9 %(4) >0,05 b Symtomduration, median 2 veckor 2 veckor >0,05 c a = Chi2-test, b = Fishers exakta test, c = Mann-Whitney-test 7

8 Ingen av de antibiotikabehandlade patienterna med akut bronkit eller hosta hade förhöjt CRP-värde ( 10 mg/l). Av de som inte behandlades med antibiotika hade fyra patienter CRP > 20 mg/l. Positivt mycoplasmatest fanns hos 41,2 procent (n=7) av antibiotikabehandlade patienter med akut bronkit/hosta. Inverkan av olika kliniska variabler och undersökningsresultat på diagnossättning Tabell 3 visar samband mellan olika kliniska variabler och diagnos. Patienter med pneumoni hade oftare feber, var i högre grad andningspåverkade och hade oftare fokala biljud än de som diagnostiserats med akut bronkit eller hosta. Det fanns ingen signifikant skillnad avseende symtomduration. Patienter med pneumoni var i genomsnitt något äldre än de med akut bronkit eller hosta (52,4 år jämfört med 44,4 år, p = 0,05). Tabell 3. Skillnad mellan diagnos pneumoni och akut bronkit/hosta med avseende på feber, andningspåverkan, fokala biljud och symtomduration Pneumoni Akut bronkit och hosta p-värde (n=25) (n=100) Feber (n) 78,3 %(18) 27,1 %(19) <0,001 a Andningspåverkan (n) 28,0 %(7) 6,0 %(6) 0,001 a Fokala biljud (n) 24,0 %(6) 6,2 %(6) <0,001 a Symtomduration, median 1,5 vecka 2 veckor >0,05 c a = Chi2-test, b = Fishers exakta test, c = Mann-Whitney-test Medelvärdet av CRP för patienter med pneumoni var 86,6 mg/l jämfört med 3,9 mg/l för övriga. Alla med CRP över 50 mg/l (n= 15) fick diagnos pneumoni. Samtliga med CRP > 100 mg/l (n=7) hade feber och andningspåverkan, fokala biljud eller lungröntgeninfiltrat. Av de med CRP mg/l (n=8) hade 62,5 procent (n=5) haft symtom 1 vecka. Fyra patienter med diagnos pneumoni hade CRP < 20 mg/l. En av dessa hade infiltrat på röntgen och en hade fokala biljud. De övriga två hade positiva mycoplasmatest men inga andra kliniska fynd. Användning av CRP, mycoplasmatest och lungröntgen Tabell 4 visar andel av besök där CRP, mycoplasmatest och/eller lungröntgen använts. CRP analyserades vid 60,8 procent av alla besök. Testet visade normala värden (<10 mg/l) vid 65,8 procent av analyserna. Mycoplasmatest togs på 22,4 procent av patienterna och var positivt för 32,1 procent (n=9) av dem. Vid 16,8 procent av besöken användes lungröntgen. Var tredje lungröntgenundersökning (n=7) visade pneumoniska infiltrat. Tabell 4. Användning av CRP, lungröntgen och mycoplasmatest, totalt och för respektive diagnos Totalt (n=125) Pneumoni (n=25) Akut bronkit (n=28) Hosta (n=72) CRP (n) 60,8 %(76) 80,0 %(20) 64,3 %(18) 52,8 %(38) Lungröntgen (n) 16,8 %(21) 28,0 %(7) 28,6 %(8) 8,3 %(6) Mycoplasmatest (n) 22,4 %(28) 12,0 %(3) 10,7 %(3) 30,6 %(22) Preparatval och dosering Tabell 5 visar fördelningen av ordinerade antibiotikapreparat. Andel penicillin V (pcv) av alla antibiotikaförskrivningar var 35,7 procent (n = 15). Patienter med pneumoni ordinerades pcv 8

9 i 52,0 procent av fallen medan andelen pcv-recept var lägre för diagnoserna akut bronkit och hosta (16,7 respektive 9,1 procent). Övriga preparat utgjordes i huvudsak av doxycyklin, erytromycin och amoxicillin. En patient med pneumoni angav penicillinallergi och behandlades med doxycyklin. Två av 15 pcv-ordinationer doserades 1g x 3 x 7 dagar och övriga doserades 1g x 3 x 10 dagar (n=12) eller 1g x 2 x 10 dagar (n=1). Tabell 5. Fördelning av olika preparat bland antibiotikaförskrivningar, totalt och för respektive diagnos Totalt (n=42) Pneumoni (n=25) Akut bronkit (n=6) Hosta (n=11) pcv (n) 35,7 %(15) 52,0 %(13) 16,7 %(1) 9,1 %(1) amoxicillin (n) 14,3 %(6) 12,0 %(3) 33,3 %(2) 9,1 %(1) doxycyklin (n) 28,6 %(12) 28,0 %(7) 50,0 %(3) 18,2 %(2) erytromycin (n) 19,0 %(8) 4,0 %(1) 0 % 63,6 %(7) lorakarbef (n) 2,4 %(1) 4,0 %(1) 0 % 0 % Diskussion Alla patienter med pneumoni och nästan var femte patient med akut bronkit eller hosta behandlades med antibiotika. Feber och förekomst av fokala biljud samt CRP-värde verkar ha spelat roll för diagnos och valet att förskriva antibiotika. Bland patienter med akut bronkit eller hosta var positivt snabbtest för mycoplasma en viktig faktor för antibiotikaförskrivning. Inga andra variabler hade signifikant betydelse och alla antibiotikabehandlade i den gruppen hade normalt CRP-värde. Sannolikt finns det andra aspekter än kliniska fynd som påverkar valet att behandla med antibiotika. Studier har visat att bland annat önskemål från patienten, bristande kunskaper hos läkare och patient samt kort besökstid kan vara anledningar till onödig antibiotikaförskrivning [5,6]. Man brukar räkna med att cirka procent av patienterna med nedre luftvägsinfektion har en pneumoni [1,7]. I denna studie var andelen 20 procent, vilket kan antyda en viss överdiagnostisering. Även om pneumonipatienterna oftare hade feber, andningspåverkan och fokala biljud än de med akut bronkit/hosta, var det faktiska antalet ganska litet. Svårigheten för allmänläkare att utifrån klinisk bild ställa diagnosen pneumoni är känd sedan tidigare [7]. En orsak kan vara att det prediktiva värdet av klassiska pneumonisymtom är lägre i en primärvårdspopulation än bland dem som söker sjukhusets akutmottagning. En annan orsak till överdiagnostisering kan vara att beslutet om att behandla med antibiotika kan påverka valet av diagnos [8]. Enligt Läkemedelsverkets (LmV) rekommendationer behövs CRP och eventuellt lungröntgen endast när den kliniska bilden är otydlig. I studien användes dock CRP vid två av tre besök och de allra flesta analyserna var normala. Tolkningen av CRP-värden > 50 mg/l stämmer relativt väl med LmV:s behandlingsrekommendationer. Däremot var det många med normala CRPvärden som ändå bedömdes behöva antibiotika. Även lungröntgen användes i relativt stor utsträckning - nästan var tredje pneumonidiagnos ställdes med hjälp av lungröntgen. När det gäller mycoplasmatest är det sällan nödvändigt eftersom även mycoplasmaorsakad akut 9

10 bronkit har hög grad av spontanläkning [3]. Studien visar trots det att nästan var femte patient testades och flest test gjordes bland patienter med symtomdiagnosen hosta. Penicillin V skrevs bara på ett av tre antibiotikarecept. Drygt hälften av pneumonigruppen fick dock detta rekommenderade preparat. Allt för ofta användes således bredare preparat. Behandlingstiden var bara undantagsvis de rekommenderade sju dagarna. Jag har inte hittat någon liknande studie att jämföra resultaten med. Organisationen Samverkan för antibiotikaresistens (Strama) har dock gjort flertalet så kallade diagnosförskrivningsstudier om bland annat luftvägsinfektioner [10]. Läkaren har då i samband med besöket fått registrera olika uppgifter såsom diagnos och eventuell antibiotikabehandling. Resultaten från den senaste studien (2005) visar bland annat att antibiotika förskrevs till cirka 50 procent av patienterna med akut bronkit och att hälften av recepten utgjordes av ett tetracyklinpreparat (exempelvis doxycyklin). Resultaten är dock inte jämförbara med denna studie eftersom även barn inkluderades och diagnosen hosta inte fanns med bland registrerade diagnoser. Studiens begränsningar och styrkor Eftersom studien utfördes som en retrospektiv journalstudie har den en del begränsningar. Det kan vara svårt att ur journalen få exakta uppgifter om exempelvis feber och symtomduration. Vad läkaren valt att skriva i journalen överensstämmer kanske heller inte alltid med vad som framkom vid besöket. Valet att inkludera diagnosen hosta innebär en viss godtycklighet eftersom alla dem kanske inte hade en nedre luftvägsinfektion. Det kan också finnas patienter under andra diagnoser, exempelvis övre luftvägsinfektion (ÖLI), som faktiskt hade en nedre luftvägsinfektion. Det är känt att det finns en stor variation bland allmänläkare i hur man definierar och diagnostiserar luftvägsinfektioner, bland annat hur man skiljer en övre från en nedre luftvägsinfektion [9]. En styrka med studien är just att den är retrospektiv och läkarens val av diagnos och behandling har inte påverkats av vetskap om att man deltar i en studie. Att studien gjorts lokalt ger den större relevans för den aktuella arbetsplatsen. Slutsatser Handläggningen av nedre luftvägsinfektioner vid Liljeholmens vårdcentral överensstämmer till viss del med LmV:s behandlingsrekommendationer. Vi kan dock bli bättre på att avstå antibiotika vid akut bronkit samt att undvika onödig provtagning. När antibiotika är indicerat kan vi välja penicillin V i större utsträckning och korta ner behandlingstiden till sju dagar. Resultatet av studien kommer att presenteras för läkarna på Liljeholmens vårdcentral. Förhoppningsvis kan det leda till bättre kvalitet i handläggningen av patienter med nedre luftvägsinfektion. Referenser 1. Läkemedelsverket, Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård. Information från läkemedelsverket 3:

11 2. Örtqvist Å, Holmberg, H, Norman C, Cars O. Antibiotika vid akut bronkit är både onödigt och riskabelt. Läkartidningen 2009;106: André M, Norman C. Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård, Bakgrundsdokumentation, Akut bronkit/luftrörskatarr. Information från Läkemedelsverket 3: SFAMs kvalitetsindikatorer: Nedre luftvägsinfektioner hos vuxna Tillgänglig via: Besökts 11 oktober, Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 6. Hedman P. Vi måste minska onödig antibiotikaförskrivning! Jovisst men hur gör vi? Distriktsläkaren 2010;1: Hopstaken R M, Muris J W M, Knotterus J A, et al. Contributions of symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection. British Journal of General Practice 2003;53: Cars H, Håkanson A. To prescribe or not to prescribe antibiotics. District physicians habits vary greatly, and are difficult to change. Scand J Prim Health Care1995; Stocks N, Fahey T. Labelling of acute respiratory illness: evidence of between-practitioner variation in the UK. Fam Pract 2002;19: André M, Vernby Å, Odenholt I, Stålsby Lundborg C, Axelsson I, Eriksson M, Runehagen A, Schwan Å, Mölstad S. Allmänläkare förskrev mindre antibiotika men utnyttjade CRP-test mer, diagnosförskrivningsstudier för åren Läkartidningen 2008;105: