Studie över faktorer som påverkar läkares beteende vid förskrivning av antibiotika

Transkript

1 Studie över faktorer som påverkar läkares beteende vid förskrivning av antibiotika Uppdrag från Folkhälsomyndigheten Katarina Hedin, Malin André, Annika Brorsson, Hedvig Gröndahl, Joaquim Soares, Eva-Lena Strandberg, Sigvard Mölstad Lunds universitet

2 Ingående studier i anbud till SMI Litteraturstudie (Arne Axelsson) Delayed prescription, educational outreach Läkares ålder/kön (David Tell) Utländsk läkarutbildning (Thomas Neumark) Kvalitativ studie av halsinfektioner (Katarina Hedin) Huvudstudie: Skillnader mellan vårdcentraler

3 Svensk primärvård annorlunda Vårdcentraler Listning, ersättning, landsting Fritt för patienter att söka var man vill Patientkostnad för besök Telefonrådgivning, triage Prover, röntgen fri nyttighet 50-70% av antibiotika förskrivs i primärvård

4 EUROPA, 2008, esac-data

5

6 Antibiotic prescriptions/1000 inhabitants

7 10000 Age groups of Actute Otitis Media-cases Others Macrolides Trimethoprim/sulfamethoxazole Amoxicillin PenicillinV No Antibiotics

8 AOM Primärvård Holland: 80-90% av antibiotikarecept AOM, 47% behandlas Sverige: 50-70% av antibiotikarecept AOM, 83% behandlas Holland: AOM-diagnoser/1000 =38.2 Sverige: AOM-diagnoser/1000 =15.7 AOM: Antibiotikarecept/1000 Sverige:13 Holland:18

9 Bakgrund Samband komplexa (Plesk BMJ2001;323:446-6) Stort antal studier som belyst en eller flera faktorer men ingen som studerat samband mellan dessa faktorer, organisation och samspel på arbetsplatsen Svensk primärvård avviker från övriga västvärldens

10 Syfte Faktorer som påverkar läkares förskrivning Faktorer som påverkar följsamhet till gällande riktlinjer

11 Material 4 vårdcentraler (listade ) 2 i vardera sjukvårdsområde södra och mellersta Sverige Vt 2013 högre respektive lägre antibiotikaförskrivning/1000 listade än genomsnittet i området Offentligt drivna Motsvarande ersättningssystem

12 Multi method study Studietid 2 veckor 2 forskare på varje VC-par,1 allmänläkare 1 samhällsvetare 5-10 dagar Intervjuer av chefer (2+4), läkare (18) och sjuksköterskor (15) Observationer (5-10 d) Patientenkäter Läkares audit Förskrivningsdata

13 Metod Observationer och intervjuer Varje vårdcentral beskrevs vad gällde Upplevd patientförväntan Telefonrådgivning och sjuksköterskebesök. Tillgänglighet till läkarbesök Handläggning av pat med halsont, hosta, öronvärk Formella och informella forum, fortbildning Attityd till och handläggning i förhållande till riktlinjer Samarbete och internt klimat Verksamhetschef och medicinsk rådgivare Stramas roll på vårdcentralen

14

15 Multi method study Analys Kvantitativa data med statiska metoder Kvalitativa data med innehållsanalys Sammanvägning av alla resultat

16 Resultat Antibiotikaförskrivning

17 Patientenkät Lågförskrivande jämfört med högförskrivande VC På lågförskrivande enheter: Färre patienter upplevde det lätt få tid för läkarbesök (p=0,012) Fler patienter hade förväntan att få antibiotika (p=0,03)

18 Patientens förväntningar enligt personal, intervjuer På lågförskrivande VC Upplevde man att patienters förväntan på antibiotika minskat, till skillnad från högförskrivande Patientcentrerad konsultation användes ofta

19 Läkarens diagnostik Lågförskrivande jämfört med högförskrivande VC Läkarnas audit På lågförskrivande enheter: Fler besök bedömdes som lindrig infektion (p=0.012) Färre besök bedömdes som medelsvår infektion (p=0.009) Fler besök med diagnos ÖLI (p=0.045) Färre besök med diagnos pneumoni (p=0.005) och tonsillit (p=0.019)

20 Läkarnas diagnostik (audit) Lågförskrivande jämfört med högförskrivande VC På högförskrivande enheter togs oftare Något prov (p<0.001) StrepA (p=0.007) CRP (p=0.007) Ingen skillnad i andel patienter som fick antibiotika

21 Läkarens diagnostik Lågförskrivande VC: Diagnostik och provtagning skedde enligt riktlinjer (t.ex.använda Centorkritier rätt, CRP bara vid nedre luftvägsinfektion) Läkares förskrivningsprofil tycks avgöra (Cars J Prim Health Care 1995, de Sutter Fam Pract 2001) Diagnos för att rättfärdiga (Howie J Roy C Gen Pract 1972, Howie BMJ 1974) Prover, ffa CRP tycks underhålla idé om bakteriell infektion

22 Systematisk triagering av rätt patient till egenvård respektive läkarbesök Sjuksköterskornas triagering betydelsfull för följsamhet till riktlinjer Följsamhet till beslutsstöd Tillgänglighet till läkarbesök Låg A muntligt förmedlade rutiner Låg C utvecklat lokala rutiner/tolkningar som alla litade på och som användes Patienten som behöver egenvårdsråd ska inte i onödan utsättas för läkarbesök och onödig provtagning

23 Organisation och ledarskap Lågförskrivande jmf med högförskrivande Ledarskap och stöd till lokala opinionsledare Tid och forum för diskussion om handläggning av patienter med luftvägsinfektioner inom och mellan yrkesgrupper Schemalagd fortbildning Interprofessionellt samarbete

24 Resultat diskussion All data sammantaget Viktiga förutsättningar Gemensam praxis för handläggning av luftvägsinfektioner Systematisk triagering av rätt patient till egenvård respektive läkarbesök Läkarens diagnostik och patientens förväntningar

25 Gemensam praxis för handläggning av luftvägsinfektioner Tid och forum för diskussion om handläggning av patienter med luftvägsinfektioner inom och mellan yrkesgrupper Ledarskap och stöd till lokala opinionsledare Utvecklat interprofessionellt samarbete och kontinuerlig fortbildning

26 Allmänläkare skapar kunskap i praktiken i sitt sammanhang tillsammans Wenger: Communities of practice Weick: Sensemaking Bild Annika Andén

27 Kollektiv kunskap bildas genom att en mängd faktorer bearbetas Bild Annika Andén

28 Vad bidrar till följsamhet till riktlinjer? Sjuksköterskornas triagering Ledarskap, organisation Gemensam praxis Patientförväntan Läkarnas diagnostik

29 Vad bidrar till följsamhet till riktlinjer? Patientens förväntan Läkare: Diagnostik, provtagning Gemensam praxis i enlighet med riktlinjer Ledarskap Lokal process kring riktlinjer Triagering Standardisering

30 Konklusion Strama och ledning behöver ge stöd till personer som tillsammans kan verka som lokala opinionsledare (läkare och sjuksköterska). Uppdragsgivare och chefer behöver värna tid och utrymme för gemensamma medicinska diskussioner och fortbildning för att skapa en gemensam praxis Utveckla IT-systemen så att medarbetare enkelt kan ta ut förskrivningsstatistik som underlag för interna diskussioner