Varför gör vi inte som vi borde? Den bedrägliga erfarenheten kontra evidens. Malin André allmänläkare, docent, Falun och Uppsala

Transkript

1 Varför gör vi inte som vi borde? Den bedrägliga erfarenheten kontra evidens Malin André allmänläkare, docent, Falun och Uppsala

2 Vi har ju våra riktlinjer

3

4 Förnuftet är känslans slav David Hume

5 Vilka föreställningar och farhågor möter ni hos läkare för patienter med luftvägsinfektion?

6 Vad är viktigt för läkaren?

7 Vad är viktigt för läkaren? Att vara patienten till lags Att göra något Att inte missa allvarlig sjukdom

8 Intervjustudie med allmänläkare om Föreställningar: handläggning av patienter med ont i halsen Man kan diagnostisera GAS tonsillit med ögat Det kan finnas en bakteriell infektion i kroppen som visar sig genom förhöjt CRP och som behöver antibiotika Hedin et al. Scand J Prim Health 2014;32: Gröndal et al BMC Family Practice2015;16:81 André et al BMC Family Practice 2016;17:56

9 Intervjustudie med allmänläkare om handläggning av patienter med ont i halsen Läkare som inte följer riktlinjer (hälften): Klinisk blick (ful hals) StrepA vid osäkerhet CRP när StrepA är negativ Ger fler möjligheter till antibiotika

10 Intervjustudie med allmänläkare om Farhågor: handläggning av patienter med ont i halsen Alla uppgav många potentiellt farliga differentialdiagnoser (relevanta och icke relevanta)

11 Intervjustudie med allmänläkare om handläggning av patienter med ont i halsen Osäkerhet hanteras: 1. Följa riktlinjerna 2. CRP vid osäkerhet om diagnos 3. Utvidgad undersökning Osäkerhet kan inte hanteras

12 Erfarenheten är bedräglig vid självläkande tillstånd Experience is being able to do the same thing over and over again with greater and greater confidence

13 Våra snabba beslut Vi tror vi gör rätt Vi känner igen (pattern recognition) Vi använder den kunskap vi bär med oss

14 Tycker du att du kan Stramas rekommendationer (Regnbågshäftet)? 1. Ja 2. Nej

15 Senaste 1.Veckan 2.Månaden 3.Halvåret 4.Året När läste du senast på i Regnbågshäftet?

16 Senaste 1.Veckan 2.Månaden 3.Halvåret 4.Året När läste du senast på om diagnostik?

17 När läste du senast på i REKlistans infektionsdel/strama VGR app? Senaste 1.Veckan 2.Månaden 3.Halvåret 4.Året

18 Vilka föreställningar farhågor möter ni hos patienter som söker med luftvägsinfektion?

19 Oro för sjukdom Föräldrars oro - antibiotika Upplevelse av barnets infektionskänslighet Bristande kunskap om infektionssjukdomar och effekt av antibiotika André M, Hedin K, Håkansson A, Mölstad S, Rodhe N, Petersson C More physician consultations and antibiotic prescriptions in families with high concern about infectious illness--adequate response to infection-prone child or self-fulfilling prophecy? Fam Pract Sep;24: Cabral et al. Soc Scienc Med 2015;137:156-64

20 Vilka förväntningar möter ni hos patienter som söker med luftvägsinfektion?

21 Det vi tror patienten förväntar sig har en avgörande betydelse för vårt handlande Macfarlane J, Holmes W, Macfarlane R, Britten N. Influence of patients' expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 1997;315: Britten N, Ukoumunne O. The influence of patients' hopes of receiving a prescription on doctors' perceptions and the decision to prescribe: a questionnaire survey. BMJ 1997;315: Cockburn J, Pit S. Prescribing behaviour in clinical practice: patients' expectations and doctors' perceptions of patients' expectations--a questionnaire study. BMJ 1997;315:520-3.

22 Men antibiotika gör inte patienter mer nöjda Hamm RM, Hicks RJ, Bemben DA. Antibiotics and respiratory infections: are patients more satisfied when expectations are met? J Fam Pract 1996;43:56-62

23 Kommunikation under konsultationen Patientens önskan är sällan explicit Patient/förälder föreslår alternativ diagnos Ifrågasätter behandlingsplan Läkaren uteslutit antibiotika förringar symtom Mangione-Smith R et al. Ruling out the need for antibiotics: are we sending the right message? Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160: Scott JG et al. Antibiotic use in acute respiratory infections and the ways patients pressure physicians for a prescription. J Fam Pract. 2001;50:853-8.

24 Vad patienten vill veta Vad är det? Hur kommer det att gå? Vad kan jag göra själv? När bör jag söka igen? Kai; BMJ.1996;313: Kai BMJ. 1996;313:

25 Vad kan vi göra bättre? Fråga aktivt om förväntningar, föreställningar och farhågor Berätta om egenvård och prognos, när söka igen Stötta patient/föräldrar i de åtgärder de vidtagit själva

26 Betydelse av konsultation Nedre luftvägsinfektion Holland 1. CRP 2. Förbättrad konsultation 3. CRP + Förbättrad konsultation 4. Kontrollgrupp Varje grupp 10 allmänläkare, cirka 100 patienter Jochen Cals et al. BMJ 2009;338:1374 Jochen Cals et al. BMC Family practice 2007;8:15 Jochen Cals et al. Ann Fam Med. 2013;11:

27 Betydelse av konsultation Nedre luftvägsinfektion Holland Förbättrad konsultation halverade antibiotikaförskrivningen: Patientens oro och förväntningar Patientens åsikt om antibiotika Sammanfatta Kolla att patienten förstått Samförstånd om handläggning Informera om prognos, informationsförsvar, egenbehandling, alarmsymtom, när kontakta igen Jochen Cals et al. BMJ 2009;338:1374 Jochen Cals et al. BMC Family practice 2007;8:15 Jochen Cals et al. Ann Fam Med. 2013;11:

28 Konsultation med barn utan antibiotikaförskrivning Normalisera och trygga Hänvisa till föräldrakompetens Visa på/erbjud alternativ behandling Rollnick et al 2001

29 Ordval har betydelse Bronchitis behandlas med antibiotika Flu klarar kroppen själv Deschepper et al.patient Educ Couns. 2002;48:161-9.

30 Vilka faktorer tror ni påverkar antibiotikaförskrivningen på er vårdcentral?

31 Exempel på faktorer som påverkar förskrivningen Socio-demografiska faktorer Läkares kunskap och attityder Patientegenskaper Sjukvårdens organisation Patientnära tester

32 Fallstudie 6 vårdcentraler: Faktorer som påverkar antibiotikaförskrivning Metod egenvård patienter telefonrådgivning sjuksköterskor läkarbesök RADT, CRP läkare antibiotika förskrivning chef

33 Vilket resultat fann vi? Gemensam praxis Patienternas förväntningar Standardiserad triagering Läkarnas diagnostik Främjande ledarskap kultur och struktur Lokal diskussion om riktlinjer

34 Patienternas förväntningar Lågförskrivande vårdcentraler Patienterna upplevde det svårare att få en tid för läkarbesök (p=0.012) Fler patienter förväntade sig att få antibiotika utskrivet (p=0.03) Patientcentrerad konsulation användes oftare

35 Sköterskornas triagering Lågförskrivande vårdcentraler Särskilda rutiner för triage fanns Riktlinjerna var klara och tydliga och gemensamt accepterade vilket ledde till enklare tiragering Triageringen till egenvård eller till läkarbesök som utfördes av sjuksköterskor var en prioriterad uppgift

36 Läkarnas diagnostik - audit Lågförskrivande vårdcentraler Fler besök bedömdes som lindrig infektion (p=0.024) Färre besök bedömdes som medelsvår infektionerna (p=0.002) Fler besök fick diagnos förkylning (p=0.011) Färre besök fick diagnos pneumoni (p=0.005)

37 Läkarnas diagnostik audit Lågförskrivande vårdcentraler Snabbtester användes mer sällan Någon test (p<0.001) StrepA (p=0.007) CRP (p=0.007) Lägre förskrivning av antibiotika (p=0.04)

38 Läkarens diagnostik På lågförskrivande vårdcentraler var diagnostik och provtagning enligt riktlinjer Tidigare studier: Läkares antibiotikaförskrivning varierar sinsemellan Diagnos för att förklara och rättfärdiga

39 Ledarskap Lågförskrivande vårdcentraler Tid och forum för medicinska diskussioner inom och mellan professioner Chefen understödjer/supportrar lokala opinionsledare Tillitsfullt interprofessionellt samarbete Fortbildning schemalagd Dedikerat och promotivt ledarskap

40 Den lokala diskussionen Lågförskrivande vårdcentraler Professionella och interprofessionella diskussioner, planerat och oplanerat Opionsledare Förskrivningsdata diskuteras

41 Gemensam praxis Patient förväntan Triagering Standardisering Gemensam praxis Främjande ledarskap Läkares diagnostik Lokal diskussion

42 Medicinen en praktik, där kulturen och relationer mellan personalen på arbetsplatsen är avgörande för patientarbetet. Det är i de dagliga samtalen som lärande och praktik utvecklas (Gabbay och le May, Colin Coles)

43 Kollektiv kunskap bildas genom att en mängd faktorer bearbetas J Gabbay, A Le May. Practice-based evidence for health care Bild Annika Andén

44 Kunskap i praktiken skapas tillsammans i sitt sammanhang Wenger: Communities of practice Weick: Sensemaking Bild Annika Andén

45 Evidens Klinisk kunskap Tilltro Perle: The epistemology of quality improvement: it s all Greek BMJ Qual Saf 2011

46 Bikupa Patient förväntan Triagering Standardisering Gemensam praxis Främjande ledarskap Läkares diagnostik Lokal diskussion Känner ni igen er i detta? Hur kan du använda resultaten hemma på din arbetsplats?

47 Stafettläkarna då?

48 Vad vill ni att Regionala Strama ska stötta med i primärvården fortsättningsvis?

49 From good to great egenvård läkarbesök patienter telefonrådgivning sjuksköterskor RADT, CRP läkare antibiotikaförskrivning chef

50 From good to great egenvård läkarbesök patienter telefonrådgivning sjuksköterskor RADT, CRP ledarskap diskussioner utbildning läkare antibiotikaförskrivning chef

51 Vad gör vi åt stafetterna?

52 Resultat antibiotikaförskrivning Från antibiotika 70% Antibiotikaförskrivning % CRP 39 Förbättrad konsultation 33 CRP + Förbättrad konsultation 23 Kontrollgrupp 67