FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR REHABILITERINGSKURSER FÖR VUXNA MED METABOLT SYNDROM OCH TYP 2-DIABETES Rehabiliteringskurser för personer med metabolt syndrom och typ 2- diabetes, delvis i form av familjekurser Gäller från

2 INNEHÅLL 1 Rehabiliteringskurser för personer med metabolt syndrom och typ 2-diabetes, delvis i form av familjekurser Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Anhöriga och närstående Personal Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Genomförande av de mellersta perioderna Genomförande av den avslutande perioden Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och bedömningsmetoder... 14

3 1 1 Rehabiliteringskurser för personer med metabolt syndrom och typ 2-diabetes, delvis i form av familjekurser Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som är avsedd för rehabiliteringskurser för personer med metabolt syndrom och typ 2-diabetes och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av kursen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Första urval Avsikten med rehabiliteringskurserna är att med övergripande metoder och utgående från rehabiliteringsklientens individuella behov förbättra eller upprätthålla dennes fysiska, psykiska, kognitiva och sociala arbets- och funktionsförmåga samt medverkan och i den mån det är möjligt också beakta miljöfaktorer som påverkar dessa. Under rehabiliteringskurserna är det viktigt att klienten förstår den situation som är förknippad med den egna sjukomen och att han eller hon lär sig och tar till sig rehabiliteringsmetoder som förutsätter eget initiativ och egen aktivitet för att påverka sjukdomens inverkan på vardagen. En rehabiliteringskurs riktar sig till rehabiliteringsklienter som hör till samma sjukdoms- eller handikappgrupp eller som är i samma livssituation. Rehabiliteringskurser för personer med metabolt syndrom och typ 2-diabetes genomförs i form av rehabilitering enligt prövning (FRPL 12 ). I samband med rehabiliteringskurserna för personer med metabolt syndrom och typ 2-diabetes görs inget första urval. 1.2 Målsättning På rehabiliteringskurserna för personer med metabolt syndrom och typ 2-diabetes arbetar man för att uppfylla de konkreta mål som satts upp i samråd med klienten och klientens anhöriga/närstående för att säkerställa eller förbättra klientens arbets- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering för personer med metabolt syndrom och typ 2-diabetes. Utöver att säkerställa och förbättra arbets- och funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: åstadkomma livsstilsförändringar finna resurser och metoder för att genomföra de livsstilsförändringar som metabolt syndrom förutsätter och förebygga följdsjukdomar förbättra beredskapen för egenvård nå viktminskningsmålen (under ett halvt år) och en fortsättningsplan för att hålla den uppnådda vikten hjälpa klienten att identifiera sina resurser och starka sidor skapa ett fungerande stödnätverk på hemorten.

4 2 Klientens individuella mål för kursperioden grundar sig på de mål som ställts upp i rehabiliteringsplanen och som ingår i klientens läkarutlåtande B. I förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Därtill beaktas klientens och de anhörigas/närståendes sakkunskap gällande klientens livssituation, individuella faktorer och miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen och klientens mål och behov individuella och detta beaktas då den individuella delen av kursen planeras. Också icke-synliga symtom, såsom symtom som visar sig i beteendet, känslolivet och informationshanteringen ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. Med tanke på genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten är motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra sin egen funktions- och arbetsförmåga. Man identifierar det skede när rehabiliteringsklienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är vuxna personer med metabolt syndrom och typ 2-diabetes som är i arbetslivet, återgår i arbete eller har rehabiliteringsstöd. Till målgruppen hör också unga personer som ännu studerar och som på grund av sin sjukdom har behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att arbets- eller funktionsförmågan ska kunna tryggas eller förbättras genom planerad rehabilitering. Också personer utanför arbetslivet med en sjukdom som gör det svårt för dem att klara sig i vardagen kan av välgrundade skäl antas till en kurs. Dessutom förutsätts det att klientens metabola syndrom och typ 2-diabetes är svårskötta och förorsakar fysiska och psykiska eller sociala begränsningar av arbets- och funktionsförmågan. Det har inte räckt till med intensifierad vård och handledning inom hälso- och sjukvården och därför har rehabiliteringsklienten fortfarande behov att ett intensifierat stöd när det gäller viktkontroll, livsstilsförändring, handledning vid medicineringen och sjukdomsacceptans. Följdsjukdomar och därmed relaterad rädsla har för sin del kunnat inverka på att behandlingen misslyckats. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården eller företagshälsovården. (FRPL 12 ) Till kurserna antas klienter som har behörigt diagnostiserad metabolt syndrom och typ 2-diabetes och som har genomgått nödvändiga undersökningar inom hälso- och sjukvården

5 3 övervikt (BMI över 35) som behandlats, men utan resultat diabetesmedicinering och förhöjt fasteblodsockervärde (fpglug över 6,0 mmol/l) medicinering för rubbningar i fettmetabolismen eller förhöjda fettvärden. Till kurserna antas inte personer som har en betydande psykisk sjukdom som försvårar rehabiliteringsprocessen Anhöriga och närstående Man tar del av och utnyttjar klientens och de anhörigas eller närståendes sakkunskap i rehabiliteringen. Rehabiliteringskurserna i öppen och sluten vård genomförs delvis i form av familjekurser. I dessa deltar en vuxen anhörig/närstående utöver klienten. Under klientens rehabiliteringsprocess ges anhöriga/närstående stöd och råd i syfte att åstadkomma rutiner i klientens dagliga liv som främjar rehabiliteringen. De anhöriga/närstående deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, rehabiliteringsbeslutet och i kursprogrammet. 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar centraliserat för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov ska beaktas. Under varje kursperiod håller teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. I det multidisciplinära teamet ingår fyra olika medlemmar. Teamet omfattar en specialistläkare (i internmedicin eller endokrinologi eller specialistläkare i allmänmedicin, företagshälsovård eller idrottsmedicin), vars andel av kursen utgör minst 15 timmar. en diabetesskötare en näringsterapeut en psykolog. Det multidisciplinära teamets timmar för klienterna och de anhöriga individuellt och i grupp ska sammanlagt uppgå till minst 105 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem i det multidisciplinära teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 23 timmar av kursen. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

6 4 Alla medlemmar i det multidisciplinära teamet har minst tre års erfarenhet av rehabilitering och behandling av typ 2-diabetes och metabolt syndrom. Grupphandledare* En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet är grupphandledare för kursen. Grupphandledaren ser till kurshelheten och instruerar klienterna under kursens gång samt svarar för förverkligandet av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer. Personlig handledare* Diabetesskötaren eller näringsterapeuten eller psykologen i det multidisciplinära teamet är personlig handledare för klienten och klientens anhöriga under hela rehabiliteringskursen. Den personliga handledaren ger råd och handledning till klienten och de anhöriga. Klienten och de anhöriga kan enligt sina individuella behov kontakta handledaren under mellanperioderna. Specialiserad personal* Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. En eller flera personer som ingår i den specialiserade personalen deltar i genomförandet av kursen. Godkända yrkes- och uppgiftsbeteckningar för den specialiserade personalen definieras i bilaga 1 till standardens allmänna del. Ingen annan specialiserad personal kan delta i genomförandet av kursen. Godkänd specialiserad personal som definieras i bilaga 1 är till exempel fysioterapeut fotterapeut eller fotvårdare socialarbetare eller socionom (YH) ergoterapeut idrottsinstruktör företagshälsovårdare specialistläkare eller läkare med pågående specialistutbildning. Den specialiserade personalens timmar för klienterna och de anhöriga individuellt och i grupp ska sammanlagt vara minst 45 timmar. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 3 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal* Också annan personal kan utgående från klienternas behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel närvårdare, kostrådgivare, rehabiliteringshandledare och fritidsledare. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

7 5 1.5 Utformning Öppen och sluten vård Deltagare Kursen genomförs som öppen eller sluten vård enligt klientens individuella behov. Kursen varar sammanlagt 15 dygn. Den kan genomföras som dygn. Kursen genomförs alltid i minst tre perioder. Varje period varar minst 3 dygn. Vid kurser i sluten och öppen vård omfattar en rehabiliteringsdag minst 6 timmar. I denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska minst 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. I rehabiliteringsdagens program för en anhörig/närstående ingår också minst 5 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Minst hälften av programmet är separat program för de anhöriga/närstående eller program i grupp och resten kan genomföras så att den anhöriga/närstående deltar i klientens program. Intervjuer, sammankomster och avslutande samtal tar i genomsnitt ungefär 60 min. I det handledda programmet för rehabiliteringen kan ingå allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stödjer rehabiliteringen, hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga, t.ex. för personer med rörelsehandikapp. Dessa andelar utgör högst 10 timmar av kursprogrammet. Det allmänna programmet ingår i klientens och den anhörigas/närståendes 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. En kurs i öppen och sluten vård genomförs under vardagar mellan måndag och fredag. I kurserna deltar 10 rehabiliteringsklienter och 10 anhöriga/närstående. Klientens anhöriga/närstående deltar i rehabiliteringen en del av tiden under totalt 4 dygn: två dygn i slutet av den första perioden och två dygn i slutet av den sista perioden. 1.6 Genomförande En kurs genomförs under loppet av 12 månader. Den andra perioden genomförs 4-6 månader efter den första perioden och den tredje perioden månader efter den första Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se Standardens allmänna del, kapitel Åtgärder som föregår rehabiliteringen och kapitel 1.2 Målsättning i denna standard).

8 6 Kursdeltagarna för matdagbok under 3-4 dagar innan kursen inleds. I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se Standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Under inledningsfasen skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp, går igenom de erfarenheter som gäller insjuknande och klienternas behov av förändringar i livet Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster I inledningsperioden intervjuar följande medlemmar i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen klienterna och bedömer deras helhetssituation. Under den första eller andra kursdagen: Specialistläkaren i det multidisciplinära teamet intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation. För mötet reserveras minst 30 min. Den personliga handledaren intervjuar klienten. Under den första kursperioden: Två andra medlemmar av det multidisciplinära teamet intervjuar klienten och gör nödvändiga bedömningar. Därtill genomför medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utifrån klientens individuella behov intervjuerna och bedömningarna i ett så tidigt skede som möjligt så att de möten som utgående från intervjuerna och bedömningarna anses nödvändiga kan placeras in i programmet för perioden på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och kursplan Kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den övriga specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multidisciplinärt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man både samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna som svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet, nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Tillsammans med en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter klienten upp sina centrala rehabiliteringsmål med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GASkäsikirja).

9 7 Alla som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Individuella mål I den individuella målformuleringen inför rehabiliteringen görs en omfattande granskning av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem av det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassificeringens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under inledningsperioden svarar den personliga handledaren tillsammans med klienten och det multidisciplinära teamet för formuleringen av 1 3 GAS-mål. Klienternas individuella mål kan preciseras och behandlas också i grupp bland klienterna. Under en flerdelad kurs utvärderas i början av de mellersta perioderna den rehabilitering som ägt rum under tiden mellan perioderna. Tillsammans med klienten granskar man hur de etappmål som ställts upp under den föregående perioden har uppnåtts och går igenom klientens kursplan. Syftet är att på det sättet bidra till att rehabiliteringsprocessen fortgår både under och efter kursen. Klienten får också en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem av det multidisciplinära teamet. Klienten kan aktivt följa med hur målen uppfylls med hjälp av sin egen kursdagbok. Gruppens mål I början av kursperioden diskuterar klienterna och medlemmarna av det multidisciplinära teamet rehabiliteringsmålen och programmet inom gruppen efter de individuella intervjuerna. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av kursen. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Avslutande samtal I slutet av inledningsperioden förs ett avslutande gruppsamtal mellan alla medlemmar i det multidisciplinära teamet och klienterna, där man gör en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger fortsatta anvisningar för följande period. De anhöriga eller närstående deltar i det avslutande samtalet allt efter klientens individuella behov Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och deras anhöriga/närstående. Programmet kompletteras efter behov med individuell handledning och med sammankomster med specialiserad personal.

10 8 Största delen av verksamheten sker i grupp. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis som gäller diabetes och metabolt syndrom ( Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Om det saknas evidens för effekten av rehabiliteringen beaktas allmänt vedertagna empiriska uppgifter samt klienternas och deras anhörigas/närståendes erfarenheter av rehabiliteringens inverkan på vardagen. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av principer och synkvinklar som styr det ideologiska och teoretiska arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stödjer dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stödjer klientens aktiva träning och verksamhet. Övningarna ska stödja de övningar som klienterna gör hemma självständigt eller tillsammans med en anhörig/närstående, och de ska kunna fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Teman Programmet utformas så att det innehåller teman som på ett övergripande sätt stödjer uppfyllelsen av de mål som satts upp för klienten och dennes anhöriga/närstående. Innehållet i och genomförandet av olika teman planerar man utifrån klientens och de anhörigas/närståendes behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. I klienternas och de anhörigas/närståendes program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienten och de anhöriga/närstående söker man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. Till helheten hör till exempel

11 9 Att klara sig i vardagen uppmuntran till daglig fysisk aktivitet (vardagsmotion) som en central del i den egna behandlingen av metabolt syndrom och typ 2-diabetes. genomgång och handledning när det gäller rekommenderad motion för viktminskning och viktkontroll fysioterapi individuellt eller i grupp övning och handledning i att minska belastningen på lederna stretching- och avslappningsövningar planering och inövning av ett individuellt program för hemträning och mellanuppgifter samt uppmuntran till fysisk aktivitet på hemorten. I samråd med klienten och de anhöriga/närstående tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. I helheten ingår till exempel funktionella övningar som stödjer beteendeförändringarna i vardagen. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer med anknytning till klientens och den anhörigas/närståendes välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel gruppdiskussioner och övningar i syfte att öka klientens och den anhörigas/närståendes känsla av att klara av sjukdomen och att kunna sköta den på egen hand. styrning av beteendeförändringarna så att de stödjer viktkontrollen styrning av stresshanteringsmetoderna så att de stödjer viktkontrollen förstärkande av klientens självkännedom och självmedvetande stöd för klientens egen ansvarsfulla roll i vård- och rehabiliteringsprocessen. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten och en anhörig/närstående söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel kartläggning av stödnätverk som lämpar sig för klienten och/eller hela familjen samt att identifiera metoder att utnyttja dem information om principerna för beviljande av sociala förmåner och hur man ansöker om dem information om service som erbjuds av den egna kommunen och andra lämpliga aktörer, t.ex. hälso-, social-, motions- och kulturservice eller hobbyverksamhet samtal om betydelsen av socialt stöd och metoder för växelverkan. Information och handledning gällande faktorer som påverkar hälsan Frågor i anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten och dennes anhöriga/närstående. Till helheten hör till exempel information om olika vårdformer, egenvård och uppföljning när det gäller metabolt syndrom och typ 2-diabetes frågor om sexualitet och därmed sammanhängande faktorer

12 10 Kostrådgivning information om hur sunda levnadsvanor och motion inverkar på hälsan samtal och vägledning i anslutning till sömnens kvalitet och längd. Tillsammans med klienten och en anhörig/närstående tar man upp frågor i anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel dietens betydelse för hälsan, särskilt med tanke på förebyggande och behandling av diabetes och därmed relaterade sjukdomar samt det egna välbefinnandet planering och tillredning av dagliga måltider och mellanmål genomförande av en viktminskande diet i praktiken (en representant för personalen deltar vid måltiderna) beaktande av särskilda behov i dieten sammansättningen av kost som främjar hälsan och viktkontrollen (betydelsen av kostfiber, fettmängd och -fettsort mm.) kosten i praktiken (att välja och tillreda mat, att komponera olika maträtter, portionsstorlek, måltidsrytm etc.) samordning av måltider och läkemedelsbehandling specialfrågor enligt behov och hur akut situationen är (olika dieter, glykemiskt index mm.) kartläggning av förändringsbehoven utgående från matdagboken, handledning i att genomföra förändringarna och uppföljningen av dem. Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som givits ut av Statens näringsdelegation ( Därtill kan man använda Kostrekommendationer vid diabetes 2008, Att klara sig i studierna eller i arbetslivet Tillsammans med en klient som arbetar utreder man de problemområden och utmaningar som gäller hans eller hennes förmåga att klara sig i arbetet med tanke på behandlingen av sjukdomen. Tillsammans med en klient som studerar utreder man dennes situation, försöker finna nödvändiga lösningar, ger handledning och utövar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Till helheten hör till exempel studiehandledning (nätverksarbete, stödåtgärder) metoder och instanser som stödjer klienten att orka med och klara av studierna metoder och resurser för att anpassa sig till förändringar i studierna uppmuntran till att ställa upp mål och planera för framtiden med avseende på studier och stöd för detta samt att stärka klientens självförtroende smidig diabetesbehandling under arbetsdagen eller under arbetstider som avviker från det normala vikten av god diabetesbehandling med tanke på arbetsförmågan och att orka i arbetet samarbete med arbetsgivaren och företagshälsovården för att garantera tillräckligt med resurser för att sköta den egna hälsan. Separat program för anhöriga Tillsammans med klientens anhöriga/närstående kartlägger man livssituationen och ser över de metoder genom vilka den anhöriga/närstående kan stödja klienten i dennes vardag i

13 11 riktning mot de uppställda målen och samtidigt själv finna resurser för egen del. Till helheten hör till exempel information om sjukdomen och hur den påverkar vardagen genomförande av rutiner som stödjer rehabiliteringen i praktiken, såsom viktkontroll och fysisk aktivitet kartläggning av hjälp- och stödbehovet samt metoderna samtal om vad man kan göra för att själv orka och må bra. Arbetsmetoder vid rehabiliteringen Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Handledning i att ändra beteende Klienten får stöd i att genomföra livsstilsförändringar genom att man exempelvis ställer upp klara mål för viktminskningen och kommer överens om uppföljningsmetoderna. Vid handledningen i att förändra beteendet kan man använda olika teoretiska metoder, såsom lösningsinriktade och/eller beteendeterapeutiska metoder. Alla övningar och uppgifter ska ha en fast och förståelig koppling till temana för rehabiliteringen. Tillräckligt med tid ska också reserveras för att bearbeta det man lärt sig och de erfarenheter man fått. Det ska vara ett lugnt program och samtidigt en omväxlande helhet som upprätthåller motivationen att delta. Vid planeringen och genomförandet av innehållet tas hänsyn till klienternas egna önskemål och behov. Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården. Serviceproducenten kontaktar med klientens tillstånd och enligt individuellt behov samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klienternas rehabilitering, t.ex. företagshälsovården eller någon annan vårdenhet. Klienten och en anhörig/närstående kartlägger med teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stödjer rehabiliteringen. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienterna om att det på hemorten och hos hälso- och sjukvården finns ett lämpligt nätverk som fyller klienternas behov under kursen och efter den.

14 12 Rehabiliteringsdagbok Man kommer överens med klienten om att föra dagbok. I den mån det är möjligt börjar man föra dagbok redan i kursens inledningsfas. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål. Klienten för in anteckningarna i dagboken under tiden mellan kursperioderna. Uppgifter mellan perioderna Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten genom olika uppgifter teman som stöder måluppfyllelsen. Om klienten använder rehabiliteringsdagbok antecknas där hur uppgifterna har utförts. I den mån det är möjligt kan en anhörig/närstående till exempel videofilma hur uppgifterna lyckas i vardagsmiljön. Uppgifterna gås igenom under följande period. Uppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. Uppgifterna är t.ex. fysisk träning, t.ex. att göra de övningar som har lärts in under perioderna eller motion tillämpning i praktiken av de livsstilsförändringar som inletts under perioden samt självutvärdering matdagbok och viktkontroll i enlighet med uppställda mål samt uppföljning av dess resultat utredning om arbetsmiljön hur kan man när det är stressigt trygga tillräckliga resurser för att behandla sin egen sjukdom utredning och prövning av de möjligheter som stödjer medverkan på hemorten och rehabiliteringen, t.ex. att bekanta sig med fritids- eller föreningsverksamheten uppföljning av glädjeämnen och utmaningar i anslutning till ökad social aktivitet Genomförande av de mellersta perioderna Ordnande av periodindelad rehabilitering Individuella intervjuer och sammankomster Under den mellersta rehabiliteringsperioden intervjuas klienterna och bedöms deras helhetssituation av följande medlemmar i det multidisciplinära teamet: Under de två första dagarna i den mellersta perioden intervjuar den personliga handledaren klienten och kartlägger de förändringar i klientens hälsotillstånd som eventuellt inverkar på genomförandet av rehabiliteringen. Utgående från kartläggningarna kan den personliga handledaren enligt klientens individuella behov hänvisa honom eller henne till specialistläkaren i det multidisciplinära teamet för undersökning. Allt efter individuellt behov kan en klient också delta i intervjuer och sammankomster med andra medlemmar av teamet eller den specialiserade personalen.

15 13 Avslutande samtal I slutet av den mellersta perioden gör en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienterna en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av att ändra programmet samt tar ställning till de fortsatta insatserna. Under hela rehabiliteringsprocessen bedöms måluppfyllelsen, eventuella nya mål läggs till eller tidigare mål preciseras och resultaten antecknas på GAS-blanketten Genomförande av den avslutande perioden Individuella intervjuer och sammankomster Under den avslutande perioden går man tillsammans med klienterna individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GASblanketten. Därtill funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande perioden intervjuar specialistläkaren och diabetesskötaren tillsammans klienten. Därtill gör de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen andra intervjuer enligt klientens individuella behov. Avslutande samtal Under de tre sista dagarna av den avslutande perioden förs ett avslutande gruppsamtal med klienterna. Samtalet passas in så att en anhörig vid behov kan delta. I samtalet deltar vidare det multidisciplinära teamets specialistläkare och minst två andra personer som kan vara antingen medlemmar av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. Under det avslutande samtalet utvärderar deltagarna tillsammans hur GAS-målen har uppnåtts och gör upp fortsättningsplaner för att säkerställa att klientens rehabiliteringsprocess fortsätter. 1.7 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet för den individuella rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mätare som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten visar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målen uppnåtts. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassificeringen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens och den anhörigas bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför vara gjorda innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras.

16 14 Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en medlem av teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och tillgång till utbildning i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se Standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande/vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden Som hjälpmedel för att sätta upp rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och under rehabiliteringens slutfas. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden blankett för uppställning av mål (GAS) Hälsorelaterade mått viktindex (BMI), midjemått förfrågan om fysisk aktivitet på fritiden Mått som mäter livskvaliteten 15D, RAND-36 eller WHOQOL-BREF eller motsvarande svenskspråkigt test. Förfrågning om sinnesstämning och livstillfredsställelse BDI-21, DEPS, SOC eller Life Satisfaction Scale. Fysiska test av prestationsförmågan 6 minuters gångtest eller UKK-gångtest Frivilliga mät- och bedömningsmetoder Serviceproducenten kan använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen i enlighet med klientens individuella behov.