FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR REHABILITERINGSKURSER FÖR VUXNA SOM HAFT STROKE Intensiva rehabiliteringskurser för vuxna som haft stroke betoning på effektiv handrehabilitering, delvis i form av familjekurser Gäller från

2 INNEHÅLL 1 Servicelinjen för intensiva rehabiliteringskurser för vuxna som haft stroke betoning på effektiv handrehabilitering Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Personal Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Genomförande av den avslutande perioden Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 17

3 1. Rehabiliteringskurs för vuxna som haft stroke - handrehabilitering Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som är avsedd för rehabiliteringskurser med betoning på effektiv handrehabilitering för vuxna som haft stroke och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Första urval Avsikten med rehabiliteringskurserna är att med övergripande metoder och utgående från rehabiliteringsklientens individuella behov förbättra eller upprätthålla dennes fysiska, psykiska, kognitiva och sociala arbets- och funktionsförmåga samt medverkan och i den mån det är möjligt också beakta miljöfaktorer som påverkar dessa. Under rehabiliteringskurserna är det viktigt att klienten förstår den situation som är förknippad med den egna sjukdomen och att han eller hon lär sig och tar till sig rehabiliteringsmetoder som förutsätter eget initiativ och egen aktivitet för att motverka sjukdomens inverkan på vardagen. Kurserna genomförs som rehabilitering enligt prövning och/eller som medicinsk rehabilitering för gravt handikappade (FRPL 9 och 12 ). Om en klient anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan kursen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser och behöver en assistent i sina dagliga personliga aktiviteter, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. På dessa kurser tillämpas inte något första urval. Grunder för upprepad rehabilitering Rehabiliteringsklientens behov av rehabilitering måste identifieras inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten för rehabilitering är begränsningar i funktionsförmågan och klientens resurser. Det kan bli aktuellt att upprepade gånger delta i en kurs om klienten får en ny stroke och effektiv handrehabilitering kan anses vara ändamålsenligt. Enbart möjligheten till kamratstöd är inte en tillräcklig motivering för att upprepade gånger bevilja klienten en kursplats. 1.2 Målsättning På rehabiliteringskurserna med betoning på effektiv handrehabilitering för personer som haft stroke eftersträvar man att nå de konkreta mål som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten och hans eller hennes anhöriga eller närstående (nedan anhöriga/närstående) för att säkerställa eller förbättra klientens arbets- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i effektiv handrehabilitering.

4 Utöver att säkerställa och förbättra funktions- och arbetsförmågan har kursen följande målsättningar: - att aktivera klienten att förbättra och upprätthålla funktionsförmågan och den förlamade handens funktion med hjälp av en intensiv träningsperiod - att klienten på egen hand tränar upp och lär sig använda den förlamade handen - att hjälpa klienten att identifiera sina resurser och starka sidor - att hjälpa klienten att göra framsteg i de dagliga aktiviteterna - att stärka de anhörigas förmåga att stödja klienten i att uppnå målsättningarna - att stärka klientens förmåga att hantera sitt liv - att hjälpa klienten att göra framsteg vad gäller god egenvård - att klienten förstår betydelsen av rehabilitering och sunda levnadsvanor - att finna sätt att klara sig i livet/i arbetet - att stärka det egna stödnätverket - att öka känslan av delaktighet - att utnyttja kamratstöd. De individuella målen för kursperioden bygger på ett läkarutlåtande B eller motsvarande medicinsk utredning från den behandlande instansen eller på klientens rehabiliteringsplan (blankett KU207r). I förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon egentlig GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, GASkäsikirja) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Därtill beaktas klientens och de anhörigas eller närståendes sakkunskap gällande klientens livssituation, individuella faktorer och miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen och klientens mål och behov individuella och detta beaktas då den individuella delen av kursen planeras. Också icke-synliga symtom, såsom symtom som visar sig i beteendet, gestaltningen, den funktionella synen/hörseln ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. Med tanke på genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten är motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra funktions- och arbets- eller studieförmågan. Man identifierar det skede när klienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är vuxna personer som har haft stroke och som studerar, är med i arbetslivet, ska återgå i arbete, har rehabiliteringsstöd eller står utanför arbetslivet. Sjukdomen ger upphov till ett behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att arbets- eller funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen. Rehabiliteringsbehovet och rehabiliteringsmöjligheterna ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården eller företagshälsovården (FRPL 12 ).

5 Behovet av rehabilitering ska ha konstaterats inom den offentliga hälso- och sjukvården (FRPL 9 ). Till de intensiva rehabiliteringskurserna med betoning på effektiv handrehabilitering för personer som haft stroke väljs klienter som är motiverade till intensiv och målinriktad träning som har försvagad funktionsförmåga i den förlamade handen och funktionsförmågan kan förbättras genom rehabilitering som har viljestyrd rörelseförmåga i den förlamade armen så att klienten kan sträcka på handleden och fingerlederna som har insjuknat för 3 månader ungefär 3 år sedan och skickats hem för minst 1 månad sedan (hem eller till servicehus). som kan ta emot muntliga och skriftliga instruktioner (MMSE minst 24 p). Till effektiv handrehabilitering för personer som haft stroke väljs inte personer som till exempel har värk i den förlamade armen som funktionellt stör rehabiliteringen har ökad muskelstelhet, spasticitet som stör träningen har svår funktionsstörning i de viljestyrda rörelserna eller i balansen som stör träningen har svårigheter att förstå och producera tal som stör träningen har en akut eller svår sjukdom (t.ex. hjärtsjukdom med symtom) som kan utgöra ett hinder för att klara av rehabiliteringen har en minnesstörning som stör rehabiliteringen (MMSE mindre än 24 poäng) eller någon annan sjukdom som inverkar nedsättande på de kognitiva funktionerna eller rehabiliteringen, såsom till exempel förvirringstillstånd, svårbehandlad epilepsi eller svår unilateral neglect. Anhöriga och närstående Man tar del av och utnyttjar klientens och de anhörigas eller närståendes sakkunskap i rehabiliteringen. En målgrupp är också klientens make/maka eller en annan vuxen anhörig eller närstående. Maken/makan, den anhöriga eller närstående får stöd och handledning för att klientens vardag ska innehålla aktiviteter som främjar rehabiliteringen. Han eller hon deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i FPA:s rehabiliteringsbeslut och i kursprogrammet. 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under varje kursperiod håller det multidisciplinära teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Ett multidisciplinärt team består av sju medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår: Behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

6 en specialistläkare (neurolog), vars andel av kursen utgör minst 15 timmar, 2 sjukskötare och/eller hälsovårdare, som fungerar som klienternas personliga handledare, 2 fysioterapeuter, 2 ergoterapeuter. Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska uppgå till minst 465 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 20 timmar av kursen. Samtliga teammedlemmar har minst tre års erfarenhet av rehabilitering för vuxna som haft stroke. Dessutom ska den ena fysioterapeuten och ergoterapeuten ha minst två års erfarenhet av effektiv handrehabilitering för vuxna som haft stroke. Personlig handledare* Arbetspar En sjukskötare eller hälsovårdare från det multidisciplinära teamet är personlig handledare för klienten och de anhöriga under hela den effektiva handrehabiliteringen. Den personliga handledaren ger råd och handledning till klienten och de anhöriga. Klienten och de anhöriga eller närstående kan enligt sina individuella behov kontakta den personliga handledaren under mellanperioderna. Inom det multidisciplinära teamet utses ett arbetspar som primärt svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen och för att klienternas individuella behov beaktas samt för handledning av teamets övriga medlemmar i effektiv handrehabilitering. Arbetsparet har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer. Arbetsparet består av en fysioterapeut en ergoterapeut. Behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

7 Annan rehabiliteringspersonal* Också annan personal kan utgående från klientens behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel närvårdare, konditionsskötare, kostrådgivare, idrottsinstruktör och fritidsledare. Assisterande personal Under kursen ska det finnas assisterande personal, som assisterar, stöder och handleder klienten i de dagliga rutinerna enligt dennes behov och i enlighet med principerna för rehabiliterande vårdarbete. Sammanlagt ska minst 378 timmar/kurs reserveras för assisterande personal. Den assisterande personalen kan utgöras av t.ex. närvårdare. 1.5 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kursen genomförs som öppen eller sluten vård enligt klientens individuella behov. Kursen varar sammanlagt 18 dygn. Den kan genomföras som 12 dygn + 1 hembesök av sakkunnig + 6 dygn. Kursen genomförs alltid i två perioder. Rehabiliteringskursen i öppen och sluten vård är uppbyggd på följande sätt: - inledningsperiod på 12 dygn - en anhörig eller närstående deltar i inledningsperioden under 3 dygn i slutet av perioden - hembesök cirka 1 månad efter inledningsperiodens slut - avslutande period på 6 dygn - en anhörig eller närstående deltar i den avslutande perioden under de 2 sista dygnen. Vid kurser i sluten och öppen vård omfattar en rehabiliteringsdag minst 7 timmar. I ovan nämnda tider ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska minst 6 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

8 Deltagare I de anhörigas program för rehabiliteringsdagen ingår också minst 6 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Av programmet är minst hälften ett separat grupprogram för anhöriga/närstående och resten kan genomföras så att den anhöriga/närstående deltar i klientens program. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar ca 60 minuter i genomsnitt. I kursen ingår inte allmänna föreläsningar eller allmän motion. I en rehabiliteringskurs i sluten vård kan endast 1 söndag ingå. Lördagens rehabiliteringsprogram ska till innehåll och längd motsvara det program som ordnas under vardagar. Söndagen är en vilodag. I kursen deltar 6 rehabiliteringsklienter och 6 vuxna anhöriga eller närstående. Klientens anhöriga/närstående deltar i rehabiliteringen en del av tiden under totalt 5 dygn: 3 dygn i slutet av inledningsperioden och 2 dygn i slutet av den avslutande perioden. 1.6 Genomförande En kurs genomförs under loppet av sex månader. Hembesöket infaller cirka en månad efter inledningsperioden. Den avslutande perioden genomförs 4 6 månader efter inledningsperioden Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Åtgärder som föregår rehabiliteringen och kapitel 1.2 Målsättning i denna standard). I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Under inledningsfasen skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp och går igenom de erfarenheter som gäller insjuknande samt klienternas behov av att göra förändringar i sina liv Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuar följande medlemmar i det multidisciplinära teamet klienterna och bedömer deras helhetssituation.

9 Under den första eller andra kursdagen: Specialistläkaren i det multidisciplinära teamet intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation. Den personliga handledaren, sjukskötaren gör en ankomstintervju med klienten och svarar för GAS-måldiskussionerna. Arbetsparet intervjuar klienten tillsammans och gör nödvändiga bedömningar. Ergoterapeuten eller fysioterapeuten gör en individuell stödskena för den friska handen för att möjliggöra effektiv träning av den förlamade handen. I genomsnitt en timme per sammankomst reserveras för intervjuerna och sammankomsterna. Dessutom gör de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet utifrån klientens individuella behov intervjuer och bedömningar i ett så tidigt skede som möjligt, så att de sammankomster som utgående från intervjuerna och bedömningarna anses nödvändiga kan placeras in i programmet för perioden på ett ändamålsenligt sätt. I slutet av inledningsperioden: Den personliga handledaren intervjuar den anhöriga/närstående på ankomstdagen. - Arbetsparet träffar klienten tillsammans. Därtill gör de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet andra intervjuer och/eller undersökningar enligt klientens individuella behov. Precisering av klientens och/eller familjens mål och kursplan Tillräckligt med tid ska reserveras för klienterna och det multidisciplinära teamet/arbetsparet för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet/arbetsparet och den specialiserade personalen samarbetar multidisciplinärt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation och för att uppnå samförstånd och jämbördigt samspel också med klienterna. Kursplan I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet, nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Klienten och en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter tillsammans upp de centrala rehabiliteringsmålen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Alla som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Individuella mål I den individuella målformuleringen inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem av det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under

10 kursperioden på basis av ICF-klassifikationens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under inledningsperioden svarar en medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienten, familjen och det multidisciplinära teamet för formuleringen av 1 3 GAS-mål. Klienternas individuella mål kan preciseras och behandlas också i grupp bland klienterna. Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem av det multidisciplinära teamet. Klienten kan aktivt följa med hur målen uppfylls med hjälp av sin egen rehabiliteringsdagbok. Gruppens mål I början av kursperioden diskuterar klienterna och medlemmarna i det multidisciplinära teamet/arbetsparet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet efter de individuella intervjuerna. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av kursen och för följande period. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Avslutande samtal I slutet av inledningsperioden förs ett individuellt avslutande samtal mellan den personliga handledaren och klienten, där man gör en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger fortsatta anvisningar för följande period. De anhöriga eller närstående är beroende på klientens individuella behov med om det individuella avslutande samtalet Programmets innehåll Kursens program bestäms enligt den effektiva handrehabiliteringen och efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och de anhöriga/närstående. Programmet kompletteras efter behov med individualterapi/individuell handledning och med en sammankomst med specialiserad personal. Under kursen betonas handträning där gruppens stöd ingår. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis som gäller stroke ( FPA:s standard för servicelinjen för rehabiliteringskurser med betoning på effektiv handrehabilitering för personer som haft stroke är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Ny stark evidens för effektivitet som framkommit under den tid standarden är gällande kan beaktas i rehabiliteringens innehåll. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är

11 kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stöder dessa. Effektiv handrehabilitering (terapi) Individuell effektiv handrehabilitering (terapi) ska genomföras med beaktande av klientens säkerhet och klientens individuella belastningstolerans. Effektiv handrehabilitering genomförs som träning i par (2 klienter). I handrehabiliteringen kan man även utnyttja träning i smågrupper (3 klienter). Vid genomförandet av rehabiliteringen är den andel av programmet som är gemensam för alla klienter liten. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. I rehabiliteringen ingår effektiv, aktiverande handrehabilitering. I början av perioden görs en individuell stödskena för den friska handen och klienten får handledning i att använda skenan. Användning av den friska handen förhindras med skena eller förband största delen av den tid som klienten är vaken. Vid träningen i par eller i smågrupper för att aktivera handen genomförs det individuellt planerade rehabiliteringsprogrammet för träning av armen. I programmet ingår rörelseövningar som kan genomföras i vardagen och som motsvarar dem enligt CIMT- och transfer package-principen och vid behov elektrisk stimulering. Efter de inledande undersökningarna genomförs intensiv, aktiverande handträning i par eller i smågrupper under individuell handledning av fysioterapeuten och/eller ergoterapeuten 6 timmar per dag. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. De övningar som används ska klienten kunna förstå och lära sig och de ska vara motiverande. Övningarna stöder de övningar som klienterna gör hemma självständigt och de kan fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Under resten av tiden sker träningen under handledning i samband med de dagliga rutinerna, t.ex. när klienten klär på sig, tvättar sig eller äter och vid fritidsaktiviteter. Klienten handleds då av den assisterande personalen. Handledningen planeras i samråd mellan klienten, assistenten och fysio- eller ergoterapeuten i terapisituationen. Träningen under resten av tiden räknas inte med i andelen rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen under rehabiliteringsdagen, som pågår minst 6 timmar. Teman Rehabiliteringsprogrammet utformas så att där ingår teman som stödjer ett övergripande förverkligande av de mål som satts upp för klienten och de anhöriga/närstående. Innehållet i och genomförandet av olika teman planerar man utifrån klienternas och de anhörigas eller närståendes behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Dessa teman gås igenom i samband med den effektiva handrehabiliteringen. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen.

12 I klienternas och de anhörigas/närståendes program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Att klara sig i vardagen I samråd med klienten och de anhöriga eller närstående tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel: betydelsen av att träna sina färdigheter i vardagen betydelsen av kompensationssätt i vardagen betydelsen av att bearbeta en uppgift eller ett rum i vardagen betydelsen av att i vardagen bearbeta den fysiska och sociala miljön samt den miljö som präglar attityden anhörigas och den närmaste kretsens betydelse vid främjandet av klientens funktionsförmåga betydelsen av att identifiera faserna i långsiktig rehabilitering och att förbinda sig till långsiktig rehabilitering betydelsen av att upprätthålla resurserna för rehabiliteringen kartläggning av stödåtgärder, bl.a. assistent- och transporttjänster samt tillgänglighet kartläggning av familjens handlingskultur: sätt att hantera förändringar och uppmuntran att förverkliga dem funktionella övningar som stöder klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende. Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna och de anhöriga/närstående tar man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samarbete kartlägger man olika sätt att förbättra konditionen, rörelseskickligheten och -förmågan, att öka deltagandet och familjens handlingsmöjligheter samt att finna trevlig hobbyverksamhet både för klienten själv och tillsammans med familjen. Till helheten hör till exempel: fysioterapi individuellt och i grupp övning i att styra motoriska funktioner övningar i balans och kroppskontroll övningar som ökar känslan för kroppen och för rörelse övning, handledning och terapi i att bemästra smärta stretchnings- och avslappningsövningar introduktion i och provning av lämpliga motionsformer ensam och/eller tillsammans med en anhörig/närstående kartläggning av möjligheterna till motions- och hobbyverksamhet planering och inövning av ett individuellt program för hemträning och mellanuppgifter sensorisk elektrisk stimulering och i vissa fall FES-stimulering som stöd för träningen om det anses nödvändigt (och om det inte finns kontraindikationer, såsom anlag för förmaksflimmer, epilepsi eller elektronisk apparat i kroppen). Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer i anknytning till klientens och familjens välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel:

13 kartläggning av faktorer som stöder klientens välbefinnande och förmåga att klara sig samtal om sjukdomens inverkan på klienten, de nära relationerna och vardagslivet strukturering av livssituationen och de individuella förändringsmålen bearbetning av och handledning i känslor i anslutning till sjukdomen förstärkande av klientens självkännedom och självmedvetande utnyttjande av kamratstöd främjande av anpassning till de förändringar som sjukdomen medför. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten och den anhöriga/närstående söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel: identifiering av olika sätt att använda stödnätverk information om principerna för beviljande av sociala förmåner och hur man ansöker om dem information om tredje sektorns verksamhet och tjänster som stöder klientens välbefinnande och förutsättningar att leva ett självständigt liv (t.ex. anförande av patientorganisationen) samtal om betydelsen av socialt stöd och om metoder för interaktion. Information och handledning om faktorer som påverkar hälsan Frågor i anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten och den anhöriga eller närstående. Till helheten hör till exempel: kunskap om sjukdomen och dess behandlingsmöjligheter samt om egenvård hälsoeffekter av motion och andra sunda levnadsvanor samtal och vägledning i anslutning till sömnens kvalitet och längd. Kostrådgivning Tillsammans med klienten och den anhöriga/närstående sätter man sig in i frågor i anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel: grunderna för en hälsosam och god kost samt dess betydelse för det egna välbefinnandet (betydelsen av kostfiber, fettmängd och -sort mm.) planering och förverkligande av dagliga måltider och mellanmål, vid behov genom att prova i praktiken (val och tillagning av maträtter, komponering av måltider, portionsstorlekar, måltidsrytm mm.) samordning av måltider och läkemedelsbehandling specialfrågor enligt behov och hur akut situationen är (olika dieter, glykemiskt index, diabetes, benskörhet mm.) Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som givits ut av Statens näringsdelegation ( Att klara sig i studierna eller i arbetslivet Tillsammans med klienten utreder man dennes situation, försöker finna nödvändiga lösningar, ger handledning och utövar nätverkssamarbete vid behov. Till helheten hör till exempel:

14 studiehandledning (nätverkssamarbete, stödåtgärder) hantering av problem som försvårar studier eller inlärning metoder och instanser som stöder klienten att orka och klara sig metoder och resurser för att anpassa sig till förändringar uppmuntran till att ställa upp mål och planera för framtiden och stöd för detta samt att stärka klientens självförtroende kartläggning av alternativ kartläggning av förutsättningarna för och utsikterna till en återgång i arbete eller att finna ett arbete samt nödvändigt nätverkssamarbete och planer för fortsättningen. Separat program för anhöriga Tillsammans med klientens anhöriga/närstående kartlägger man livssituationen och ser över de metoder genom vilka den anhöriga/närstående kan stödja klienten i dennes vardag i riktning mot de uppställda målen och samtidigt själv finna resurser för egen del. Till helheten hör till exempel: handledning och rådgivning utifrån klientens aktuella behov i rutiner som stöder klienten i rehabiliteringen information om sjukdomen och hur den påverkar deltagandet i det dagliga livet samtal om utmaningarna i vardagen och hur man lyckas med dem kartläggning av hjälp- och stödbehovet samt metoderna samtal om vad man kan göra för att själv orka och må bra handledning i ergonomiskt riktiga assistansmetoder handledning i användning av hjälpmedel och anlitande av lokala tjänster enligt individuellt behov. Den anhöriga/närstående får handledning i att stödja och uppmuntra klienten att vara aktiv med särskilt beaktande av handträningen. Arbetsmetoder vid rehabiliteringen Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården. Serviceproducenten kontaktar enligt klientens individuella behov och med dennes tillstånd samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. företagshälsovården, en terapeut eller någon annan vårdinstans. Klienten och de anhöriga eller närstående kartlägger med teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder rehabiliteringen. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienten om att det på hemorten och hos hälso- och sjukvården finns ett lämpligt nätverk som fyller klientens behov under kursen och efter den. Nätverksöverläggning

15 Hembesök Syftet med nätverksöverläggningarna är att förmedla information mellan olika aktörer för att vården och rehabiliteringen av klienten ska stödja varandra. En nätverksöverläggning sköts via video eller telefon. I överläggningen deltar förutom klienten de personer som är viktiga för klienten. Nätverksöverläggningen förs under kursens gång. Den ingår i rehabiliteringsdagens pris. De genomförda nätverksöverläggningarna och deltagarnas namn förs in i planen för rehabiliteringen och i rehabiliteringsrapporten. Den tid som använts för överläggningarna och tidpunkten för dem kan i efterhand verifieras i klientens handlingar. En månad efter inledningsperioden gör fysioterapeuten eller ergoterapeuten i serviceproducentens multidisciplinära team ett hembesök, där man granskar behov som har att göra med klientens funktionsförmåga och förmåga att klara sig i vardagen. Ett hembesök räcker 2 3 timmar. Den tid som går åt till resor ingår inte i timantalet. En anhörig eller närstående är med under hembesöket och i mån av möjlighet en representant för den instans som ansvarar för vården på hemorten/bostadsorten. Om avstånden under kurser i öppen och sluten vård är oskäligt långa och ett hembesök inklusive resor tar mer än 1 arbetsdag eller om klienten nekar till hembesök, kan besöket ersättas med en nätverksöverläggning. Om hembesöket ersätts med en nätverksöverläggning, är ämnet för överläggningen att analysera de behov som har att göra med klientens funktionsförmåga och förmåga att klara sig i vardagen. Nätverksöverläggningen förs via video eller telefon under kursens gång. För hembesök betalas ett separat fast pris. Nätverksöverläggningen ingår i rehabiliteringsdagens pris. Rehabiliteringsdagbok Enligt överenskommelse med klienten börjar man, om möjligt, föra dagbok över rehabiliteringen i början av kursen. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål. Klienten för in anteckningar i dagboken också under tiden mellan kursperioderna. Uppgifter mellan perioderna Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten genom olika uppgifter teman som stöder måluppfyllelsen. Om klienten använder rehabiliteringsdagbok antecknas där hur uppgifterna har utförts. Uppgifterna gås igenom under följande period. Ansvarspersonen för temat i fråga handleder klienten i utförandet av uppgifterna. Uppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. En obligatorisk uppgift är att fortsätta den effektiva handträningen hemma. Den personliga handledaren, ergoterapeuten och fysioterapeuten handleder klienten i att utföra uppgifterna under mellanperioderna redan under den effektiva handrehabiliteringen. Andra uppgifter kan enligt individuellt behov vara till exempel

16 träning eller bearbetning av dagliga aktiviteter med hjälp av metoder som lärts in under perioden fysisk träning, t.ex. övningar som lärts in under perioden eller uthållighetsmotion bearbetning av de förändringar i levnadsvanorna som påbörjats under perioden samt självutvärdering utredningsarbete i anslutning till studierna, arbetet eller vardagsmiljön utredning och provning av de möjligheter som stöder medverkan på hemorten och rehabiliteringen, t.ex. att bekanta sig med/delta i fritids- eller föreningsverksamheten att följa med glädjeämnen och utmaningar i anslutning till ökad social aktivitet Genomförande av den avslutande perioden Individuella intervjuer och sammankomster Under den avslutande perioden går man tillsammans med klienten individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GASblanketten. Därtill funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande perioden: Specialistläkaren utför en undersökning, varvid sammandrag gjorda av den övriga specialiserade personalen ska finnas att tillgå. Den personliga handledaren träffar klienten och den anhöriga. Därtill gör de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet övriga intervjuer och/eller undersökningar enligt klientens individuella behov. Avslutande samtal Under den avslutande kursperioden har arbetsparet och klienten ett individuellt avslutande samtal. Under samtalet utvärderar man kursen och försäkrar sig om att klienten får de skriftliga instruktioner som behövs och att det finns ett stödnätverk. Samtidigt bedöms uppfyllelsen av GAS-målen och planerna för fortsättningen, som siktar på att trygga den fortsatta rehabiliteringsprocessen. 1.7 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten visar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målen uppnåtts. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens eller den anhörigas/närståendes bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför vara gjorda innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en medlem av teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och ut-

17 värderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden Som hjälpmedel för att formulera rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i slutfasen av rehabiliteringen. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden Blankett för måluppställning (GAS) FSQ, klienten fyller i själv eller intervjuas Fysiska test av prestationsförmågan: Utförs i början av inledningsperioden och i slutet av den avslutande perioden. Bedömning av användningen av den delvis förlamade armen i dagliga aktiviteter: Noterar utgående från observationer och intervju hur klienten använder den förlamade armen. Finmotorik: Box & Block Test of Manual Dexterity Grovmotorik: ARAT Mått som mäter livskvaliteten WHOQOL-BREF eller RAND-36 eller 15D eller motsvarande svenskspråkigt Frågeformulär som lämpar sig för bedömning av sinnesstämning och livstillfredsställelse Görs under inledningsperioden Det alternativ som med hänsyn till klientens ålder passar honom eller henne bäst väljs av följande: För personer i arbetsför ålder: BDI eller DEPS För äldre personer: CES-D eller GDS Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan också använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder i enlighet med klientens individuella behov, till exempel: COPM (Canadian Occupational Performance Measure) eller motsvarande

18 t.ex. mätning av muskelstyrkan med dynamometer och utvärdering av muskeluthålligheten med prestationstest (t.ex. test enligt modell av Invalidstiftelsen) och mätning av rörligheten med goniometer.