FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR ANPASSNINGSKURSER FÖR VUXNA MED CANCER Anpassningskurser för personer med bröstcancer Gäller från

2 2 INNEHÅLL 1 Anpassningskurser för personer med bröstcancer Allmänt Syfte Rehabiliteringsklient (klient) Personal Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 12

3 3 1 Anpassningskurser för personer med bröstcancer Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som är avsedd för anpassningskurser för personer med bröstcancer och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Under anpassningskurser får rehabiliteringsklienten stöd för att klara av den livssituation som sjukdomen eller handikappet orsakar och för att kunna fortsätta leva ett så optimalt liv som möjligt i den vardag som förändrats av sjukdomen. Deltagarna förenas av samma eller liknande handikapp eller sjukdom, vilket gör att de kan utbyta erfarenheter med varandra. Under anpassningskurserna ges information om sjukdomen och behandlingen och om möjligheterna till rehabilitering och andra stödåtgärder. Samtidigt försöker man hitta lösningar genom vilka klienten själv kan bidra till att stärka sina resurser och hantera sin livssituation och delta aktivt i den egna livsmiljön och i samhället. Kurserna för personer med bröstcancer ordnas i form av rehabilitering enligt prövning (FRPL 12 ). Första urval På dessa kurser tillämpas inte något första urval. 1.2 Syfte På anpassningskurserna för personer med bröstcancer arbetar man för att uppfylla de konkreta mål som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten för att säkerställa eller förbättra klientens arbets- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering för personer med cancer. Utöver att bevara och förbättra arbets- och funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: att hjälpa klienten att få de resurser som behövs för att leva med sjukdomen att hjälpa klienten att få kunskap om och fördjupa kunskapen om cancersjukdomen, behandlingen och egenvården att hjälpa klienten att förstå betydelsen av sunda levnadsvanor att finna metoder som hjälper klienten att klara sig i vardagen att finna metoder som hjälper klienten att klara sig i arbetet att skapa ett fungerande nätverk för kamratstöd på klientens hemort

4 4 Klientens individuella mål för kursperioden grundar sig på de mål som ställts upp i rehabiliteringsplanen och som ingår i klientens läkarutlåtande B. I förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Därtill beaktas klientens sakkunskap gällande sin livssituation, individuella faktorer och miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen och klientens mål och behov individuella och detta beaktas då den individuella delen av kursen planeras. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. Med tanke på genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten är motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra sin egen funktions- och arbetsförmåga. Man identifierar det skede när klienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är vuxna personer med bröstcancer som är med i arbetslivet, återgår i arbete, har rehabiliteringsstöd eller står utanför arbetslivet. En förutsättning är att arbets- eller funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården eller företagshälsovården (FRPL 12 ). Till anpassningskurserna för personer med bröstcancer väljs klienter i slutskedet av behandlingen av sjukdomens initialfas eller klienter i uppföljningsfasen av behandlingen. I allmänhet är en lämplig tidpunkt ungefär 1 2 år efter insjuknandet. Vilken tidpunkt som är lämplig avgörs ändå slutligen enligt klientens individuella situation. Till anpassningskurser för personer med bröstcancer antas inte personer som har en betydande sjukdom som försvårar rehabiliteringsprocessen. När kurserna genomförs inriktas de på klienter enligt följande: klienter under 68 år klienter över 68 år Inga anhöriga deltar i anpassningskurserna för personer med bröstcancer.

5 5 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under varje kursperiod håller teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Ett multidisciplinärt team består av fyra medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår en specialistläkare (specialist i onkologi, kirurgi eller plastikkirurgi), vars andel av kursen utgör minst 3 timmar en sjukskötare, cancersjukskötare, hälsovårdare eller företagshälsovårdare en fysioterapeut eller företagsfysioterapeut/arbetsfysioterapeut en psykolog. Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna ska sammanlagt vara minst 21 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 4 timmar av kursen. Specialistläkaren och två andra medlemmar av det multidisciplinära teamet har minst tre års erfarenhet av rehabilitering och behandling av personer med bröstcancer. Grupphandledare En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet är grupphandledare för kursen. Grupphandledaren ser till kurshelheten och instruerar klienterna under kursens gång samt svarar för förverkligandet av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer. Specialiserad personal Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. Minst två personer av följande specialiserade personal ska delta i genomförandet av kursen: lymfterapeut sexualterapeut Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

6 6 näringsterapeut munhygienist socialarbetare eller socionom (YH) rehabiliteringshandledare (YH) idrottsinstruktör (YH) läkare med pågående specialistutbildning. Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienterna ska vara minst 9 timmar sammanlagt. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 2 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal Också annan personal kan utgående från klienternas behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel konditionsskötare, kostrådgivare, idrottsinstruktör och fritidsledare. 1.5 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Deltagare Kurserna genomförs i öppen eller sluten vård enligt klientens individuella behov. Kursen varar sammanlagt 5 dygn och genomförs i en period. Vid kurser i sluten och öppen vård omfattar en rehabiliteringsdag minst 6 timmar. I ovan nämnda tider ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska minst 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Intervjuer, sammankomster och avslutande samtal tar i genomsnitt ungefär 60 minuter. I det handledda programmet för rehabiliteringen kan ingå allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabiliteringen och hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga. Dessa andelar utgör högst 2 timmar av kursprogrammet. Det allmänna programmet ingår i klientens 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. En kurs i öppen och sluten vård genomförs mellan måndag och lördag. Lördagens rehabiliteringsprogram ska till innehåll och längd motsvara det program som ordnas under vardagar. En kurs har 10 deltagare. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

7 7 1.6 Genomförande Kursen genomförs som en period Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se FPA:s standard för rehabilitering i öppen och sluten vård, Allmän del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen. Se även denna standard avsnitt 1.2 Målsättning). I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Under inledningsfasen skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp och går igenom de erfarenheter som gäller insjuknandet samt klienternas behov av att göra förändringar i sina liv Genomförande av inledningsperioden Denna kurs innehåller bara en period som här kallas för inledningsperiod. Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuar följande medlemmar i det multidisciplinära teamet klienterna och bedömer deras helhetssituation. Under den första kursdagen: en medlem av det multidisciplinära teamet intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation. För detta reserveras minst 30 minuter. Dessutom genomför de övriga medlemmarna av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De sammankomster som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multiprofessionellt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna.

8 8 Kursplan I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet, nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Klienten och en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter tillsammans upp de centrala rehabiliteringsmålen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Alla som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. Individuella mål I den individuella målformuleringen inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem av det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassifikationens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under inledningsperioden svarar en medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienten för uppställandet av minst ett GAS-mål. Målen kan preciseras och behandlas också i gruppen. Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem av det multidisciplinära teamet. Gruppens mål I början av kursperioden diskuterar klienterna och medlemmarna av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet efter de individuella intervjuerna. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av kursen. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna. Programmet kompletteras efter behov med individuell handledning och med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll.

9 9 Teman Vid rehabiliteringen beaktas riktlinjerna i rekommendationerna för God medicinsk praxis ( Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stöder dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. Övningarna stöder de övningar som klienterna gör hemma självständigt och de kan fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Programmet utformas så att där ingår teman som stöder ett övergripande förverkligande av de mål som satts upp för klienten. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens behov. De teman som väljs och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. I klienternas program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Information och handledning om faktorer som påverkar hälsan Frågor i anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten. Till helheten hör till exempel information om sjukdomen och behandlingsmöjligheterna information om olika behandlingsmöjligheter och deras effekt Information om behandlingarnas långtidseffekter information om hur sjukdomen påverkar vardagen och funktionsförmågan information som gäller sexualitet information om hur sunda levnadsvanor och motion inverkar på hälsan handledning i egenvård information om munhälsa och råd om metoder för skötsel av munhälsan

10 10 Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer i anknytning till klientens välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel kartläggning av faktorer som stöder klientens välbefinnande och förmåga att klara sig samtal i smågrupper om sjukdomens inverkan på klienten, de anhöriga/närstående, på familjen och de nära relationerna stöd för växelverkan mellan klienten och de anhöriga/närstående information om skötsel av parförhållandet försök att finna metoder för att hantera och uttrycka känslor. Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna söker man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. Tillsammans kartlägger man metoder för att förbättra konditionen och hitta en trevlig hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel Social aktivering och rådgivning aktivering till och handledning i motion motions- och avslappningsövningar i grupp introduktion i lämpliga motionsformer som klienten får prova på uppgörande av ett genomförbart motionsprogram att tillämpa hemma. I samråd med klienten söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel Kostrådgivning information om nödvändiga sociala förmåner och hur man ansöker om dem diskussion om betydelsen av socialt stöd information om service som erbjuds av olika aktörer, t.ex. hälso-, social-, motions- och kulturservice eller hobbyverksamhet information om kamratstödsverksamhet på den egna hemorten. Tillsammans med klienten sätter man sig in i frågor i anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel information om sammansättningen av en hälsofrämjande kost anvisningar om hur man genomför en hälsosam kost i praktiken information om cancerbehandlingarnas inverkan på matlusten och metoder för att förbättra matlusten under och efter behandlingarna att sätta sig in i aktuella specialfrågor. Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som givits ut av Statens näringsdelegation (

11 11 Att klara sig i vardagen I samråd med klienten tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel - information om hjälpmedel, anskaffning och användning av hjälpmedel och om deras inverkan på vardagen - handledning och rådgivning till stöd för att orka i vardagen och arbetet - information om kamratstödsverksamhet och dess betydelse Arbetsmetoder vid rehabiliteringen Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården. Serviceproducenten kontaktar enligt klientens individuella behov och med dennes tillstånd samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. företagshälsovården eller någon annan vårdinstans. Klienten kartlägger med teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder klientens rehabilitering. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienterna om att det på hemorten och hos hälso- och sjukvården finns ett tillräckligt nätverk som svarar mot klienternas individuella behov under kursen och efter den. Avslutande samtal Under den avslutande kursperioden förs ett avslutande samtal i grupp med klienterna. I samtalet deltar minst två medlemmar av det multidisciplinära teamet. Under det avslutande samtalet utvärderar deltagarna tillsammans uppfyllelsen av GAS-målen och gör upp fortsatta planer för att säkerställa att klientens rehabiliteringsprocess fortsätter. 1.7 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten visar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målen uppnåtts.

12 12 Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och hans bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför vara gjorda innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en medlem av teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden Som hjälpmedel för att formulera rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i slutfasen av rehabiliteringen. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden blanketten GAS - Målformulering Mått som mäter livskvaliteten 15 D eller RAND 36 eller WHOQL-BREF Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen i enlighet med klientens individuella behov, till exempel: Mått som mäter livskvaliteten Fact-G Frågeformulär som lämpar sig för bedömning av sinnesstämning och livstillfredsställelse

13 13 Beck eller DPS eller RBDI