FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR YRKESINRIKTADE REHABILITERINGSKURSER FÖR VUXNA Gäller från

2 INNEHÅLL 1 Yrkesinriktad rehabiliteringskurs för vuxna Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Personal Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Genomförande av de mellersta perioderna Genomförande av den avslutande perioden Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 18

3 1 1 Yrkesinriktad rehabiliteringskurs för vuxna Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som gäller yrkesinriktade rehabiliteringskurser för vuxna och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt En yrkesinriktad rehabiliteringskurs är avsedd att stödja möjligheterna för personer med nedsatt funktionsförmåga att fortsätta arbeta, få arbete eller komma in i arbetslivet. På rehabiliteringskursen betonas klientens yrkesmässiga framsteg. När den yrkesinriktade rehabiliteringen planeras och genomförs beaktas de begränsningar som sjukdomen eller funktionsnedsättningen förorsakar. Den yrkesinriktade rehabiliteringskursen riktar sig till rehabiliteringsklienter som på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning eller en svår livssituation eller problem med livshanteringen har svårigheter att få ett jobb eller en studieplats. De yrkesinriktade rehabiliteringskurserna genomförs som rehabilitering enligt prövning och/eller som yrkesinriktad rehabilitering (FRPL 6 och 12 ). Första urval På dessa kurser tillämpas ett första urval. I urvalsskedet intervjuar serviceproducenten de sökande i första hand personligen. Om det av praktiska skäl är svårt att ordna en sammankomst kan intervjun göras per telefon. Man anser det vara viktigt att träffa de sökande i intervjuskedet, eftersom serviceproducenten då får en helhetsbild av den sökande för det första urvalet. Serviceproducenten gör ett första urval bland kursdeltagarna utifrån intervjun och klienternas ansökningshandlingar och skickar sina rekommendationer med ansökningarna till FPA:s försäkringsdistrikt, som fattar rehabiliteringsbesluten. (Se standardens allmänna del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen, PM om urvalsprocessen). 1.2 Målsättning Målet för de yrkesinriktade rehabiliteringskurserna är att bevara och förbättra klientens arbetsoch funktionsförmåga. Kursen har också som mål att förbättra klientens livshantering och öka klientens aktivitet. Klienten får dessutom hjälp med att identifiera sina egna resurser och sitt eget kunnande och även stöd för att komma in i arbetslivet eller få en studieplats. Klienten gör upp en realistisk och genomförbar yrkesplan med hjälp av den multidisciplinära sakkunskap och specialkompetens gällande yrkesinriktad rehabilitering som serviceproducenten tillhandahåller. Arbetspraktikplatsen för kursen väljs så att den motsvarar klientens yrkesplan och främjar klientens möjligheter att få jobb eller en studieplats inom en bransch som motsvarar praktiken. Efter avslutad kurs kan klienten börja arbeta eller studera. Efter kursen kan klienten ännu ha behov av andra tjänster för att stödja och främja sysselsättningen, t.ex. arbetsträning.

4 2 Utöver att säkerställa och förbättra arbets- och funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: - att avbryta långvarig arbetslöshet - att klienten ska lära sig utnyttja sitt närmaste nätverk och stödet av andra i samma situation. I förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, > GAS-menetelmä) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver de mål som ställts upp i rehabiliteringsplanen i läkarutlåtande B även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i urvalsskedet och i inledningsfasen. Därtill beaktas klientens sakkunskap gällande sin livssituation, individuella faktorer och miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen eller funktionsnedsättningen är densamma är dess inverkan på livssituationen samt klientens mål och behov individuella, vilket beaktas vid planeringen av den individuella delen av kursen. Också icke-synliga symtom, såsom symtom som visar sig i beteendet, känslolivet, informationshanteringen, språket, gestaltningen, den funktionella synen eller hörseln ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. Med tanke på genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten får en uppfattning om rehabiliteringsmöjligheterna, varvid han eller hon blir motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra funktions-, studie- och arbetsförmågan. Man identifierar det skede när klienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är personer med nedsatt funktionsförmåga som ska återgå i arbete eller har rehabiliteringsstöd eller är borta från arbetslivet eller är marginaliserade eller löper risk att bli marginaliserade. Den nedsatta funktionsförmågan ger upphov till ett behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. I fråga om klienten förutsätts att sjukdomen eller funktionsnedsättningen medför risk för en väsentlig nedsättning av arbetsförmågan eller arbetsoförmåga. Klientens arbetsförmåga kan även vara nedsatt till den grad att yrkesinriktad rehabilitering är ett sätt att uppnå de yrkesrelaterade målen. Avsikten är att klientens arbets- och funktionsförmåga kan tryggas eller förbättras genom planerad rehabilitering i rätt tid. Klienten ska ha ett vårdförhållande till hälso- och sjukvården, och rehabiliteringsbehovet ska ha bedömts inom hälso- och sjukvården. Till kursen väljs klienter i åldern år med nedsatt funktionsförmåga och olika sjukdomar (räcker att ett av tilläggskriterierna nedan uppfylls) - som inte har yrkesutbildning - som har avbrutit sina studier på grund av sjukdom eller bristande socialt stöd eller försämrad livshanteringsförmåga - som har genomgått yrkesutbildning med som har svårigheter att få jobb

5 3 - som byter yrke på grund av de begränsningar som sjukdomen medför - som har blivit arbetslösa eller vars arbetslöshet fortgått en längre tid - som får sjukdagpenning, rehabiliteringsstöd eller sjukpension och som är motiverade att återgå i arbete men behöver multidisciplinärt stöd för detta - som är kunder hos arbets- och näringsbyrån (TE-byrån) och servicecentret för arbetskraftsärenden (TYP-centret) och behöver multidisciplinärt stöd. Till kurserna antas inte personer - för vilka grupprehabilitering inte är rätt rehabiliteringsform - som inte har identifierbar motivation för rehabilitering i syfte att kunna delta i arbetslivet - som har ett akut och/eller obehandlat missbruksproblem. Till den yrkesinriktade rehabiliteringskursen väljs genom ett första urval klienter med nedsatt funktionsförmåga som har som ett gemensamt mål att göra framsteg i yrkeslivet. Till samma kurs kan man även välja klienter i olika ålder så att unga och äldre kan kommunicera med varandra och dra nytta av varandras kunnande och arbets- och livserfarenhet. Valet till kursen grundar sig på läkarutlåtande B från den behandlande läkaren, ansökan, urvalsintervjun och den sökandes egen motivation. Klienten kan delta i en yrkesinriktad rehabiliteringskurs även om han eller hon tidigare deltagit i annan yrkesinriktad rehabilitering. När kurserna genomförs inriktas de på vuxna klienter enligt följande: - unga vuxna (18-25-åringar) - vuxna (26-60-åringar) - blandgrupp för vuxna (18-60-åringar) Serviceproducenten ska ha beredskap att tillhandahålla rehabilitering för alla de nämnda målgrupperna. 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under kursperioderna håller det multidisciplinära teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna, hur rehabiliteringsmetoderna fungerar och rehabiliteringsbehoven. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Ett multidisciplinärt team består av 4 medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår en läkare, vars andel av kursen utgör minst 15 timmar en psykolog en socialarbetare eller socionom (YH) Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

6 4 en arbetslivskonsult. Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna ska sammanlagt uppgå till minst 320 timmar. I den här tiden ingår läkarens timmar, som fastställs separat. I det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar ingår även 6 besök av en sakkunnig under arbetspraktiken. Varje medlem av teamet, utom läkaren, genomför minst 10 timmar av kursen. Två medlemmar i det multidisciplinära teamet ska ha minst tre års erfarenhet av arbete inom yrkesinriktad rehabilitering. Grupphandledare* En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet är grupphandledare för kursen. Grupphandledaren ser till kurshelheten och instruerar klienterna under kursens gång samt svarar för förverkligandet av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer. Personlig handledare* Psykologen, socialarbetaren/socionomen (YH) eller arbetslivskonsulten i det multidisciplinära teamet fungerar som klientens personliga handledare under hela rehabiliteringen. Den personliga handledaren råder och handleder klienten vid formuleringen av de individuella målen och följer med hur målen uppnås stöder klientens arbete i riktning mot de yrkesrelaterade målen har kontakt med kontaktpersonen vid FPA i regel under kursen och särskilt i problemsituationer (t.ex. risk för att kursen avbryts) hjälper klienten med jobbsökningen har kontakt med arbetsgivaren på klientens arbetspraktikplats och besöker arbetsplatsen avtalar om och ordnar under kursen i enlighet med klientens behov och målsättningar och med klientens samtycke nätverksöverläggning med tjänstemän på arbets- och näringsbyrån (TE-byrån) eller servicecentret för arbetskraftsärenden (TYP) och/eller någon annan instans som är nödvändig ur klientens synvinkel. Specialiserad personal* Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. Minst 4 och högst 6 personer av följande i den specialiserade personalen ska delta i genomförandet av kursen: lärare eller speciallärare rehabiliteringshandledare (YH) fysioterapeut eller företagsfysioterapeut/arbetsfysioterapeut ergoterapeut näringsterapeut hälsovårdare eller företagshälsovårdare eller sjukskötare IT-instruktör.

7 5 Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens timmar för klienterna ska vara minst 100 timmar sammanlagt. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 3 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal Också annan personal kan utgående från klientens behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel närvårdare, konditionsskötare, idrottsinstruktör, dietist och fritidsledare. 1.5 Utformning Kurser i öppen vård Kursen genomförs i öppen vård. Under rehabilitering i grupp ordnar serviceproducenten logi och helpension för de klienter för vilka det inte är ändamålsenligt att färdas hemifrån dagligen t.ex. på grund av långa resor och/eller besvärliga trafikförbindelser. Inkvartering är också möjlig när arbetspraktiken (högst 25 dygn) genomförs i lokaler för arbetsträning som ordnats av serviceproducenten. Inkvarteringen kan även vara motiverad på veckoslut av ovan nämnda skäl eller av andra särskilda skäl, t.ex. en ansträngd ekonomi. Inkvartering ordnas inte under arbetspraktik hos utomstående. Kurshelheten är uppbyggd på följande sätt: - 35 dygn (öppen vård, och genomförs i grupp) - 70 dygn (arbetspraktik), i vilket ingår 6 besök av sakkunnig - 3 besök, individuell - 2 besök, grupp. Kursen består av en inledningsperiod, en mellersta period och en avslutande period, vilka som helhet är uppbyggda på följande sätt: Inledande period - 20 dygn, som genomförs i 1 period - 2 besök, individuell Mellersta period - 10 dygn, som genomförs i högst 3 perioder - 70 dygn arbetspraktik (genomförs i högst 3 delar), i vilket ingår 6 besök av sakkunnig på arbetsplatsen Avslutande period - 5 dygn, som genomförs i 1 period - 1 besök, individuell - 2 besök, grupp. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

8 6 En rehabiliteringsdag för klienten ska omfatta minst 6 timmar. I denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Under en öppenvårdsdag ska minst 5 timmar vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. En kurs i öppen vård genomförs under vardagar mellan måndag och fredag. Med individuella besök avses klientens besök i serviceproducentens lokaler. Ett individuellt besök ska omfatta minst 2 timmar. Här ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt en mellanmålspaus. Med gruppbesök avses klienternas besök tillsammans i serviceproducentens lokaler. Ett gruppbesök ska omfatta minst 3 timmar. Här ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt en mellanmålspaus. Under arbetspraktiken genomförs besöken av en sakkunnig på klientens arbetsplats. Ett besök av en sakkunnig ska omfatta minst 2 timmar. I det handledda rehabiliteringsprogrammet kan ingå allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabiliteringen och hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga. Dessa andelar utgör högst 4 timmar av kursprogrammet. Det allmänna programmet ingår i klientens 5- timmarsprogram under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. Deltagare I kursen deltar 10 rehabiliteringsklienter. I en yrkesinriktad rehabiliteringskurs deltar inte anhöriga. 1.6 Genomförande En yrkesinriktad rehabiliteringskurs ska genomföras under 12 månader Inledningsfas I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Under kursens inledningsfas skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp samt går igenom livssituationen och klienternas behov av förändringar i livet samt styrkor och sätt att möjliggöra förändringar Genomförande av inledningsperioden

9 7 I inledningsperioden ingår alltid 20 dygn (öppen vård) och 2 individuella besök av klienten. Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuar medlemmarna i det multidisciplinära teamet klienterna och bedömer deras helhetssituation. Under inledningsperioden: Läkaren i det multidisciplinära teamet intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation. Minst 60 minuter reserveras för detta. Den personliga handledaren intervjuar klienten. Någon annan medlem av det multidisciplinära teamet än den personliga handledaren eller läkaren intervjuar klienten och gör nödvändiga bedömningar. Dessutom gör de övriga medlemmarna av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De sammankomster som befunnits nödvändiga på basis av de individuella sammankomsterna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt. Varje klient träffar personligen en läkare som undersöker klienten och utifrån undersökningen och dokumenten om klientens hälsotillstånd gör ett sammandrag av klientens situation vad gäller hälsan samt eventuella begränsningar som gäller arbetet. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar i genomsnitt ca 60 minuter. Vid de individuella intervjuerna under inledningsperioden går klienten och de medlemmar av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen som anses nödvändiga igenom klientens helhetssituation, så som till exempel frågor i anknytning till sjukdomen, livssituationen, arbets- och funktionsförmågan, utbildnings- och arbetshistoriken, hobbyn, kunnandet, starka sidor och intressen. I samråd utreds vilka saker klienten behöver särskilt stöd med under kursen. Under inledningsperioden börjar man ordna arbetspraktiken. Individuella besök av klienten I inledningsperioden ingår 2 individuella besök av klienten vilka genomförs i serviceproducentens lokaler efter rehabiliteringen i grupp före den mellersta perioden. Under besöken träffar klienten den personliga handledaren och andra medlemmar av det multidisciplinära teamet som befinns nödvändiga. Under besöken får klienten handledning i att söka arbetspraktikplats och stöd med att påbörja arbetspraktiken. Precisering av klientens mål och kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. Kursplan I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma

10 8 kursprogrammet samt nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Klienten och en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter tillsammans upp de centrala rehabiliteringsmålen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GASkäsikirja). All personal som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Individuella mål I den individuella målformulering som görs för klienten inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem i det multidisciplinära teamet som intervjuar klienten granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICFklassifikationens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under inledningsperioden svarar den personliga handledaren tillsammans med klienten för formuleringen av 1 3 GAS-mål. Klienternas individuella mål kan preciseras och behandlas också i grupp bland klienterna. Av klientens GAS-mål ska minst ett relatera till arbetslivet. Under en flerdelad kurs utvärderas i början av den mellersta perioden hur rehabiliteringen framskridit. Tillsammans med klienten granskar man hur de etappmål som ställts upp under den föregående perioden har uppnåtts och går igenom klientens kursplan. Syftet är att på det sättet bidra till att rehabiliteringen fortgår både under och efter kursen. Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem i det multidisciplinära teamet. Med hjälp av sin rehabiliteringsdagbok kan klienten aktivt följa med hur målen uppfylls. Gruppens mål I början av kursperioden efter de individuella intervjuerna diskuterar klienterna och medlemmarna av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet. Uppställandet av GAS-mål övas tillsammans med gruppen. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av kursen och för följande period. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga kursprogrammet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Avslutande samtal I slutet av inledningsperioden för den personliga handledaren och klienten ett individuellt avslutande samtal. Vid det avslutande samtalet gör man en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger fortsatta anvisningar för uppgifterna mellan perioderna.

11 Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna. Programmet kompletteras efter behov med individuella sammankomster och med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp vilket möjliggör kamratstöd och ett aktivt deltagande. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter samt med metoder som stöder gruppbildningen. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Under de individuella besöken arbetar man mot rehabiliteringsmålen dels genom intervjuer (punkterna 1.6.2, och i standarden), dels genom att stödja klientens individuella rehabiliteringsprocess med hjälp av individuella samtal med det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. Målet för samtalen är bl.a. att motivera och uppmuntra klienten till att utreda sin egen livssituation och till att arbeta i grupp. En yrkesinriktad rehabiliteringskurs ska genomföras så att den bygger på god rehabiliteringspraxis och allmän evidens för rehabiliteringens effekt. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är kundtillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stöder dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. De övningar som används ska klienten kunna förstå och lära sig och de ska vara motiverande. Övningarna stöder de övningar som klienterna gör hemma självständigt och de kan fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Program i grupp Klienterna går tillsammans igenom sina erfarenheter om bl.a. arbetslöshet, problem i anslutning till studierna eller svårigheter att få jobb. Det är viktigt att föra fram och gå igenom besvärliga och eventuellt återkommande olägenheter i anslutning till en återgång i arbete samt positiva erfarenheter. Betydelsen av klienternas kamratstöd ökar när man märker att det finns andra i samma situation. Det centrala temat är frågor i anknytning till yrkesval, arbetsförmåga, sökande av arbetspraktikplats och överlag att få ett jobb. Under grupperioden får klienterna information och uppmuntras att självständigt söka information om olika arbetsplatser och utbildningsmöjligheter. Innehål-

12 10 let i grupperiodens program görs upp utgående från teman enligt klienternas behov. Här ingår till exempel förbättrande av it-färdigheterna i samband med att man skriver arbetsansökningar eller en meritförteckning, informativa besök på olika arbets- och utbildningsplatser eller handledning för klienten i att sköta ekonomiska ärenden. I programmet ingår motion och handledning i att finna lämpliga motionsformer. Andra prioriteringsområden är vägledning av klienterna att klara sig i vardagslivet, hälso- och kostrådgivning samt aktivering av klienterna att utöva hobby- och fritidsverksamhet. Som metoder används inledningsanföranden, funktionella övningar, gruppdiskussioner, teamarbete, informativa besök och motionsgrupper. Under grupperioden bekantar sig klienterna med användningen av rehabiliteringsdagbok och de får handledning i hur man kan dra nytta av dagboken under rehabiliteringen. Teman Programmet utformas så att det innehåller teman som på ett övergripande sätt stöder uppfyllelsen av de mål som satts upp för klienten. Samtidigt främjar de klienternas aktiva medverkan. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman. Att klara sig i studierna eller i arbetslivet Tillsammans med en klient som tänker börja studera eller komma med i arbetslivet utreder man dennes situation, försöker finna olika lösningar, ger handledning och idkar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Till helheten hör till exempel hantering av problem som försvårar studier och inlärning metoder som stöder förmågan att orka med studierna och arbetet samordning av studier, arbete och vardagsliv att göra upp en egen kompetensprofil betoning av utbildningens betydelse uppmuntran att sikta mot framtiden handledning i anslutning till färdigheter i arbetslivet och i arbetsgemenskapen handledning i informationsteknik i anslutning till arbetslivet, t.ex. att göra upp en meritförteckning träning i att svara på platsannonser och att förbereda sig för en arbetsintervju informativa besök på olika utbildnings- och arbetsplatser.

13 11 Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer i anknytning till klientens välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel stöd med beaktande av de begränsningar som sjukdomen eller funktionsnedsättningen förorsakar vägleda klienten att identifiera sina egna möjligheter och starka sidor stöd med att hantera sin egen livssituation samtal om svårigheter och konflikter stöd för att lära sig kommunikationsfärdigheter stöd för att höja självkänslan och självaktningen klienten uppmuntras att lita på sin egen förmåga handledning i att utnyttja kamratstöd. Att klara sig i vardagen I samråd med klienten tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel hantering av frågor i samband med den egna ekonomin och förståelse för de faktorer som påverkar dem att sköta hemmet och ta hand om sig själv information om och hänvisning till samhällets olika stödformer. Information och handledning i hälsorelaterade frågor Frågor med anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten. Till helheten hör till exempel information om sjukdomen och möjligheterna att behandla den samt rätt användning av läkemedel information om sunda levnadsvanor genomgång av de negativa effekterna av rusmedel och tobaksrökning hantering av problem i anslutning till de olika symtomen och smärtorna annan nödvändig rådgivning i hälsorelaterade frågor. Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna söker man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samarbete kartlägger man olika sätt att förbättra konditionen, rörelseskickligheten och -förmågan, att öka deltagandet och handlingsmöjligheterna samt att finna trevlig hobbyverksamhet för klienten. Till helheten hör till exempel att ordna aktiv motion i grupp klienterna aktiveras till motion på eget initiativ och till egenvård stöd för deltagande i olika motionsformer i grupp

14 12 information om motionens hälsoeffekter. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel kartläggning av och hänvisning till hobbyverksamhet på klientens hemort vägledning i att använda social-, hälsovårds- och idrottsväsendets tjänster samt kulturella tjänster information om betydelsen av social medverkan och aktivitet på fritiden och framhävande av dess effekter på välbefinnandet att ordna funktionella övningar för att aktivera social interaktion fritidsverksamhet som främjar rehabiliteringens mål och resultat. Kostrådgivning Tillsammans med klienten sätter man sig in i frågor med anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel att bekanta sig med hälsofrämjande kost och vad den består av (betydelsen av kostfiber, fettmängd och -typ, salt, alkohol mm.) att bekanta sig med de viktigaste nyttoaspekterna av kost och motion att sätta sig in i frågor som gäller den egna kosten. Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som givits ut av Statens näringsdelegation ( Arbetsmetoder vid rehabiliteringen Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom hälso- och sjukvården eller på arbets- och näringsbyrån eller på TYP-centret eller vid läroanstalten. Nätverksöverläggningar Syftet med nätverksöverläggningen är att utbyta information om klientens rehabiliteringsprocess och att flexibelt överföra informationen från en aktör till en annan i

15 13 klientens närvaro och med klientens samtycke. Det rekommenderas att en nätverksöverläggning ordnas när man behöver tilläggsinformation för klientens yrkesplan i kursens inledningsskede eller när information ska förmedlas vidare innan rehabiliteringen avslutas. Det är också skäl att ordna nätverksöverläggning när klienten trots aktivt sökande inte får en arbetspraktikplats och/eller kursen håller på att avbrytas. Serviceproducenten bedömer klientens situation och därmed behovet av att ordna nätverksöverläggning. I nätverksöverläggningen deltar utöver klienten även den personliga handledaren i det multidisciplinära teamet och till exempel en tjänsteman från arbets- och näringsbyrån eller TYPcentret eller en företrädare för hälso- och sjukvården eller en företrädare för någon annan instans som är nödvändig ur klientens synvinkel. Om en nätverksöverläggning hålls under kursen ordnas den enligt klientens behov under en grupperiod. Överläggningen kan genomföras som en sammankomst eller också som en videoeller telefonkonferens i serviceproducentens eller någon annan aktörs lokaler under rehabiliteringsdagen. Under nätverksöverläggningen diskuteras bl.a. klientens tidigare yrkesinriktade åtgärder, utbildnings- och arbetshistorik samt de begränsande faktorer som den nedsatta funktionsförmågan medför. Dessutom stöder man tillsammans klienten i att finna ett sätt att återgå i arbete. Innan kursen avslutas går man i en nätverksöverläggning tillsammans med klienten igenom den nytta som klienten haft av kursen och de förändringar som skett. Samtidigt kommer man överens om en fortsättningsplan för övergångsskedet för att säkra klientens framsteg i yrkeslivet. De genomförda nätverksöverläggningarna och deltagarnas namn förs in i planen för rehabiliteringen och i rehabiliteringsrapporten. Den tid som använts för överläggningarna och tidpunkten för dem kan i efterhand verifieras i klientens handlingar. Rehabiliteringsdagbok Man avtalar med klienten om att föra rehabiliteringsdagbok under kursen och man börjar fylla i dagboken redan under inledningsperioden. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål. Under en yrkesinriktad rehabiliteringskurs använder klienten dagboken som ett arbets- och reflektionsverktyg. Rehabiliteringsdagboken är en mapp i vilken man under kursen kan samla och skriva in följande: egna GAS-mål egen kompetensprofil jobbsökningsprocessen och hur den framskrider erfarenheter av och iakttagelser om arbetspraktiken vad man lyckats med under kursen och inlärningserfarenheter yrkesplan för fortsättningen. Uppgifter mellan perioderna Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten genom olika uppgifter teman som stöder måluppfyllelsen. En del av uppgifterna skrivs in i rehabiliteringsdagboken. Uppgifterna gås igenom under följande period. De teman som behandlas under kursens grupperioder bearbetas också med hjälp av uppgifter som ges för tiden mellan perioderna för arbetspraktiken.

16 14 Uppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. Mellanuppgifter kan vara till exempel att ta reda på sysselsättnings- och utbildningsplatser att skriva ner processen för jobbsökningen att skriva ner erfarenheterna i samband med arbetspraktiken utredning av möjligheterna till fritidsaktiviteter på hemorten uppföljning av målblanketten. Vid utförandet av uppgifterna kan man använda till exempel e-tjänsten som hjälp. (Se standardens allmänna del, avsnitt E-tjänst) Genomförande av de mellersta perioderna I den mellersta perioden ingår 10 dygn (öppen vård), arbetspraktik 70 dygn och under arbetspraktiken 6 besök av en sakkunnig på klientens arbetsplats. Under den mellersta perioden delas rehabiliteringen i grupp in i högst 3 perioder. En grupperiod tar minst 3 dygn. Individuella intervjuer och sammankomster I början av den mellersta perioden under grupperioden: Den personliga handledaren och en av medlemmarna av det multidisciplinära teamet intervjuar tillsammans klienten och bedömer klientens situation i fråga om arbetspraktikplatsen. Arbetspraktik Arbetspraktikperioden är en central del av en yrkesinriktad rehabiliteringskurs. Under arbetspraktiken ska klienten få en realistisk uppfattning om sina möjligheter att klara av arbetet i fråga och om sin egen ork. Klienten söker själv aktivt en arbetspraktikplats med hjälp av serviceproducentens handledning och stöd med början från kursens inledningsperiod. Det kunnande, de färdigheter, den motivation och de hälsomässiga begränsningar som skrivits in i klientens yrkesplan beaktas när man söker en lämplig arbetspraktikplats. Arbetspraktikplatserna kan vara en eller högst tre till antalet. Arbetspraktikens totala längd är 70 dygn och den genomförs i högst tre delar under kursens mellersta period. Mellan arbetspraktikperioderna ordnar serviceproducenten minst en grupperiod under vilken man tillsammans med en medlem i det multidisciplinära teamet behandlar frågor samt erfarenheter i anknytning till arbetslivet och arbetspraktiken. Arbetspraktiken genomförs i första hand på arbetspraktikplatser utanför serviceproducentens lokaler i närheten av klientens hem. Arbetspraktiken kan också genomföras i sociala företag

17 15 och/eller verkstäder som upprätthålls av kommuner, stiftelser, organisationer, föreningar eller samfund. Undantagsvis kan klienten av hälsoskäl eller vid brist på utomstående arbetspraktikplats utföra en del av arbetspraktiken i arbetsprövningslokaler som serviceproducenten ordnat. Då varar arbetspraktiken endast 25 dygn. Under denna tid kan klienten ännu söka en utomstående arbetspraktikplats. Om klienten inte heller under de 25 dygnen hittar en utomstående arbetspraktikplats är det inte motiverat att fortsätta rehabiliteringskursen. Serviceproducentens arbetsprövningsutrymmen kan vara belägna i serviceproducentens öppenvårdsenhet eller i något annat verksamhetsställe som serviceproducenten ordnat. Ett avtal om genomförandet av arbetspraktiken görs upp tillsammans med arbetsgivaren (arbetstid, uppgifter, längd, kontakt). På arbetspraktikplatsen följer klienten arbetsplatsens anvisningar om när arbetsdagen börjar, arbetsuppgifterna, matpauserna och skyldigheten att anmäla eventuell frånvaro. Arbetspraktikdagen varar minst 5 timmar. Under arbetspraktikperioden eller -perioderna ger arbetsgivarens företrädare klienten introduktion och handledning i arbetsuppgifterna i fråga. När arbetspraktiken framskrider ger arbetsgivarens företrädare klienten och den personliga handledaren respons om hur arbetet har löpt. Serviceproducentens stöd under arbetspraktiken på arbetspraktikplatsen eller -platserna är mycket viktigt för att rehabiliteringen ska lyckas. Stödet ordnas så att den personliga handledaren träffar arbetsgivaren eller arbetsgivarna och klienten tillsammans minst 6 gånger under hela arbetspraktiken. Sammankomsten med den personliga handledaren kan till exempel innehålla en kort diskussion med arbetsgivaren om arbetspraktiken. I första hand träffar den personliga handledaren klienten under arbetspraktiken och med klienten diskuterar handledaren frågor i anknytning till arbetet och iakttar samtidigt hur klienten klarar av arbetet. Utöver sammankomsterna kontaktar serviceproducenten också klienten varje vecka per telefon. En del av arbetspraktiken kan genomföras som arbetsprövning vid en läroanstalt. Arbetspraktiken vid yrkesinriktade kurser omfattar 70 x 5 h = 350 h. Avslutande samtal Innan den mellersta perioden avslutas gör minst en medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienten en individuell lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av att ändra programmet samt tar ställning till de fortsatta insatserna. Under den mellersta perioden bedöms måluppfyllelsen, eventuella nya mål läggs till eller tidigare mål preciseras och resultaten antecknas på GAS-blanketten Genomförande av den avslutande perioden I genomförandet av den avslutande perioden ingår alltid 5 dygn (öppen vård), 1 individuellt besök för klienten och 2 besök i grupp. Individuella intervjuer och sammankomster Under den avslutande perioden går man tillsammans med klienten individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GAS-

18 16 blanketten. Därtill funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande perioden: Läkaren i det multidisciplinära teamet bedömer klientens situation. 30 minuter reserveras för detta. Den personliga handledaren intervjuar klienten. Därtill gör de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen övriga intervjuer och/eller undersökningar enligt klientens individuella behov. Avslutande samtal Under den avslutande perioden för klienten och den personliga handledaren utöver intervjun ett individuellt avslutande samtal. Under det avslutande samtalet utvärderar man hur GAS-målen har uppnåtts och gör upp en fortsättningsplan för att säkerställa att klientens rehabiliteringsprocess fortsätter. Under det avslutande samtalet tar man även upp frågor som kommit fram under nätverksöverläggningen i slutfasen om det har varit nödvändigt att ordna en nätverksöverläggning med tanke på klientens yrkesplan för fortsättningen. Under den avslutande perioden har klienterna i gruppen ett avslutande samtal under rehabiliteringen i grupp. 2 medlemmar i det multidisciplinära teamet leder samtalet och man går igenom hur gruppens gemensamma mål har uppnåtts. Individuella uppföljningsbesök I den avslutande perioden ingår 1 individuellt besök för klienten som genomförs som uppföljningsbesök inom 6 månader efter att rehabiliteringen i grupp har avslutats. Under den avslutande perioden kommer man med klienten överens om tidpunkten för det individuella uppföljningsbesöket. Vid det individuella uppföljningsbesöket bedömer den personliga handledaren tillsammans med klienten hur yrkesplanen för fortsättningen har förverkligats. Uppföljningsbesök i grupp I den avslutande perioden ingår 2 besök i grupp som genomförs som uppföljningsbesök inom 6 månader efter att rehabiliteringen i grupp har avslutats. Under den avslutande perioden kommer man med klienterna överens om tidpunkterna för uppföljningsbesöken i grupp. Vid uppföljningsbesöken i grupp bedömer minst 1 medlem i det multidisciplinära teamet tillsammans med klienterna hur yrkesplanen för fortsättningen har förverkligats. 1.7 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten visar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målen uppnåtts.

19 17 Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför göras innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Bedömningen och mätresultaten gås igenom med klienten under rehabiliteringen. Om det av resultaten framgår sådana symtom eller faktorer som inte kan behandlas under rehabiliteringen hänvisas klienten till hälso- och sjukvården för fortsatt vård. Testen och mätningarna bör utföras med beaktande av deras ändamålsenlighet samt hälsooch säkerhetsaspekter. Läkaren eller en medlem av det multidisciplinära teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden Som hjälpmedel för att formulera rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i slutfasen av rehabiliteringen. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden blanketten GAS - Målformulering Mått som mäter livskvaliteten 15-D eller RAND-36 eller WHOQOL-BREF eller motsvarande svenskspråkigt (i början och i slutet av rehabiliteringen) Frågeformulär som lämpar sig för bedömning av sinnesstämning och livstillfredsställelse - BDI II

20 Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan, allt efter klientens individuella behov, använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen. Till exempel dyslexitest och andra test för bedömningen av inlärningssvårigheter och beteendestörningar andra test för bedömningen av de yrkesrelaterade målen metod för att mäta prestationskänsla Fysiska test av prestationsförmågan - UKK-gångtest (2 km) Utvärderingsmetoder som gäller arbetsförmågan och arbetet arbetsförmågeindex eller arbetsförmågeindex för arbetslösa (i början av rehabiliteringen)