C-UPPSATS. Sjuksköterskors erfarenhet av evidensbaserad omvårdnad

Transkript

1 C-UPPSATS 2010:074 Sjuksköterskors erfarenhet av evidensbaserad omvårdnad - en systematisk litteraturöversikt Ylva Hellstadius Elin Norlin Luleå tekniska universitet C-uppsats Omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2010:074 - ISSN: ISRN: LTU-CUPP--10/074--SE

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Sjuksköterskors erfarenhet av evidensbaserad omvårdnad - en systematisk litteraturöversikt Nurses experience of evidence-based practice - a systematic review Ylva Hellstadius Elin Norlin Kurs: Examensarbete 15 hp Vårterminen 2010 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Maria Andersson Marchesoni

3 Sjuksköterskors erfarenhet av evidensbaserad omvårdnad - en systematisk litteraturöversikt Nurses experience of evidence-based practice - a systematic review Ylva Hellstadius Elin Norlin Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Abstrakt En legitimerad sjuksköterska är enligt lag skyldig att arbeta i överrensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Att arbeta evidensbaserat innebär att utföra omvårdnad med hög patientsäkerhet, på bästa vetenskapliga grund. En systematisk litteraturöversikt har gjorts med syfte att sammanställa sjuksköterskors erfarenhet av evidensbaserad omvårdnad. Utgångspunkten var tre frågeställningar; hur ser sjuksköterskors attityder till evidensbaserad omvårdnad ut idag, vad hindrar sjuksköterskan från att leda en omvårdnad byggd på evidens samt vad möjliggör för sjuksköterskan att leda en omvårdnad byggd på evidens? Resultatet visade att sjuksköterskor är ointresserade och oförstående till begreppet evidens. Det som framförallt hindrade var läkarnas negativa inställning, sjuksköterskornas bristfälliga forskningskunskaper, motivationsbrist samt forskningsresultatens otillgänglighet. Det som möjliggjorde var tydliga riktlinjer, stöd från ledning och en öppen miljö. Sjuksköterskor måste inse behovet av en systematisk utveckling av sitt arbete och sitt expertområde omvårdnad vilket kan göras genom att använda sig av evidens. Därtill måste evidensprocessen förstås utifrån en given kontext för att teori och praktik ska kunna sammanföras ytterligare. Nyckelord: Attityder, barriärer, möjliggörare, evidens, evidensbaserad omvårdnad, litteraturstudie, kvalitativ innehållsanalys

4 Innehållsförteckning INLEDNING...3 SYFTE...5 METOD...6 LITTERATURSÖKNING...6 KVALITETSGRANSKNING...6 ANALYS...7 HUR SER SJUKSKÖTERSKORS ATTITYDER TILL EVIDENSBASERAD OMVÅRDNAD UT IDAG?...9 Ointresserad och oförstående till begreppet...9 Negativa till att förändra verksamheterna Komplex, ohanterlig och obegriplig process Viktigt, relevant och användbart Sammanfattning VAD HINDRAR SJUKSKÖTERSKAN FRÅN ATT LEDA OMVÅRDNAD SOM BYGGER PÅ EVIDENS? Läkarnas negativa inställning Bristande motivation på grund av låg trovärdighet En vårdkultur med bristande engagemang och stöd Otillräckliga resurser Bristande forskningskunskaper och otillgängliga, obegripliga forskningsresultat Sammanfattning VAD MÖJLIGGÖR FÖR SJUKSKÖTERSKAN ATT LEDA OMVÅRDNAD SOM BYGGER PÅ EVIDENS? Riktlinjer utarbetade och anpassade för praktiken Stöd från ledning Att vara positiv i en öppen och stödjande miljö Sammanfattning DISKUSSION SLUTSATS REFERENSER BILAGOR Bilaga 1 Bilaga 2 Sökningstabell Analystabell

5 En profession kännetecknas av både kunskapsmonopol och yrkesmonopol, där kunskapsmonopolet medför rätten att utöva ett speciellt arbete med en bestämd utbildning. Yrkesmonopolet innebär att en yrkesgrupp har rätten till en viss verksamhet i styrka av lagar och normer. Till detta krävs det att samhället vill ha professionens kunskap vilket allmänheten uttrycker i form av att ange ett behov. För att kunna behålla ett kunskapsmonopol måste skapandet av ny kunskap inom området hela tiden utvecklas. Makten en yrkesgrupp kan skaffa sig är en konsekvens av att gruppen besitter en unik kunskap (Bentling, 1992, s ). Sjuksköterskans profession har historiskt sett alltid styrts av den medicinska vetenskapen (Bentling, 1992, s. 159). Att det har varit självklart att sjuksköterskor ska underkasta sig kan ha bidragit till en bristande professionell yrkesautonomi och en bristande utveckling av den egna kunskapsbasen omvårdnad (Sterchi, 2007). Sedan Florence Nightingale redan på talet startade arbetet med att göra omvårdnaden till en egen profession har den varit lågt rankad och kunskapsbasen ansetts vara alldeles för otillräcklig för att kunna frigöra sig (Thupayagale & Dithole, 2005). I och med högskolereformen (SOU 1978:50) blev den traditionella sjuksköterskeutbildningen en högskoleutbildning med grunden i den egna vetenskapen omvårdnad, vilket var ett viktigt steg mot en fullständig professionell yrkesroll (Bentling, 1992, s. 13). Genom en uppdatering av reformen år 1993 (SFS 1993:100) hade sjuksköterskor inte bara fått ett eget ämne, utan i och med nya riksdagsbeslut poängterades forskningsförberedelser, professionell omvårdnad, självkännedom samt kunskaper i ekonomi och organisation. I och med förändringar som resulterade i självständighet uppkom nya krav från den akademiska världen på professionens autonomi och utveckling. Sjuksköterskor ställdes inför de svårigheter som en utbildning utan vetenskaplig historia för med sig när kraven och behoven ökar. Dessutom ställde omvårdnaden som vetenskap sina nya krav, att flytta fokus från den medicinska traditionen och börja vårda människor utifrån en holistisk syn. Dilemmat blev därför att försöka förena två typer av kunskaper, de teoretiska högskolekunskaperna utan historia och tradition med de praktiska gesällkunskaperna (Graham, 1994). Sjuksköterskor stod inför behovet av att tillämpa nya metoder, förankrade i vetenskapen, i sitt kliniska omvårdnadsarbete för att kunna utveckla sitt expertområde och garantera patientsäkerhet. Ett nytt krav, att finna bästa tillgängliga bevis som underlag för beslut, skakade om

6 sjuksköterskans arbete och plötsligt stod de inför ett paradigmskifte (Bengtson & Drevenhorn, 2002). Idag ska sjuksköterskor i den kliniska verksamheten arbeta efter metoder som bygger på en vetenskaplig grund och som kan komplettera och stödja de praktiska erfarenheterna (Bengtson & Drevenhorn, 2002). En sådan metod är evidensbaserad omvårdnad och i takt med den snabba utvecklingen och de ökade kraven på förbättrad vårdkvalitet begärs det av sjuksköterskor att de ska leda omvårdnadsarbete som är evidensbaserat (Socialstyrelsen, 2005). Evidens betyder bevis, belägg eller belagd kunskap - till skillnad från tradition, och begreppet innebär en medveten och systematisk strävan att bygga vården på bästa möjliga vetenskapliga grund (Bengtson & Drevenhorn, 2002; SBU, 2010). Processen syftar till att systematiskt och objektivt sammanställa, kvalitetsgranska, värdera, tolka och tillämpa befintliga forskningsresultat, för att kunna utföra omvårdnad med bästa tillgängliga bevis. Målet är en högre medvetenhet, ökat kritiskt tänkande och ökad patientsäkerhet. Att arbeta efter denna metod innebär en analys av varje patients unika situation och med ledning av befintliga bevis väljer sjuksköterskan den åtgärd som med största sannolikhet kommer göra mest nytta och minst skada, i samråd med patienten utifrån dennes behov. I och med dagens fokusering på patientsäkerhet och kvalitetsutveckling är det inte längre rimligt att ställa frågan om detta är det bästa tillvägagångssättet, det är en självklarhet att så är fallet (Bahtsevani, Willman, Rohlin & Levi, 2006). Enligt Hooper (2006) har alla sjuksköterskor ett forskningsansvar, oavsett utbildningsgrad, eftersom forskningen tar sin början i en fråga och alla har frågor. Utvecklingsarbete ska börja hos den verksamma sjuksköterskan i den patientnära vården som ställer kliniska frågor om hur omvårdnadsarbetet kan förbättras. Det är inte längre lämpligt eller speciellt patientsäkert att enbart vägledas av praktiken och göra "som vi alltid gjort". Enligt Kompetensbeskrivningen (2005) och hälso- och sjukvårdlagen (SFS 1982:763) blir det därför avgörande för en legitimerad sjuksköterska att ha förmåga att söka och befästa sitt arbete i evidens. Trots detta är det idag inte en självklarhet för sjuksköterskor, både i Sverige och internationellt, att söka evidens. Detta leder till att omvårdnaden varken kan garantera patientsäkerhet eller utvecklas som vetenskap (SBU, 2010; Kihlgren, Engström & Johansson, 2009, s. 85,88). Edwards, Chapman och Davis (2002) menar att implementera evidens i omvårdnadsarbetet är en stor utmaning, eftersom sjuksköterskors attityder till forskning ser olika ut. En attityd kan

7 beskrivas som en värderande respons eller reaktion på till exempel en idé, en grupp, en individ eller ett föremål. Den är således en av flera faktorer som används för att förklara en människas beteende och består av flera samverkande komponenter - en kognitiv komponent, en affektiv komponent och slutligen individens viljemässiga inriktning eller avsikt att handla (Breckler, 1997). Enligt Kajermo (2004, s. 34) är attityder till forskning komplext och steget mellan vad en person tycker och hur en person handlar är stort. Det råder skilda meningar, om det är attityden i sig som är drivkraften bakom en persons handlande eller om attityden påverkar andra primära drivkrafter för handlandet. En attityd lärs in och kan därmed förändras genom att en person lär sig mer. När en förändring ska genomföras påtalas ofta behovet av att påverka människors attityder för att få till förändringen, samtidigt som det är en svår och tidskrävande process. Ajzen (1988) menar att den avgörande betydelsen för attitydförändringen kommer slutligen handla om huruvida personen är motiverad eller inte. Sjuksköterskan är professionellt och lagligt ansvarig för den omvårdnad som ges varje individuell patient. Genom att befästa sitt arbete i evidens tar sjuksköterskan fullt ut ansvar över omvårdnadens innehåll och utveckling genom att leda kvalitetsarbete med patientens säkerhet och behov i fokus (Haavardsholm & Nåden, 2009). Att avstå från att arbeta evidensbaserat leder till att sjuksköterskan varken utvecklar sitt eget expertområde, eller erbjuder patienten bästa möjliga vård. Det leder också till att sjuksköterskeyrket kanske aldrig kan få en unik kunskapsbas eller en fullständig professionell yrkesautonomi. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av evidensbaserad omvårdnad. Syftet har tydliggjorts genom följande frågeställningar: Hur ser sjuksköterskors attityder till evidensbaserad omvårdnad ut? Vad hindrar sjuksköterskan från att leda omvårdnad som bygger på evidens? Vad möjliggör för sjuksköterskan att leda omvårdnad som bygger på evidens?

8 Metod Denna studie är en systematisk litteraturöversikt där befintlig forskning inom ett visst område analyserats och sammanställts. För att kunna skapa en översikt över ett visst kunskapsområde samlas alla forskningsresultat in, oavsett vilken forskningsmetod som används i de primära studierna (Holopainen, Hakulinen-Viitanen & Tossavainen, 2008). Därför har både kvantitativa och kvalitativa studier använts. Litteratursökning En noggrann litteratursökning med indexeringstermer och fritextord i databaserna PubMed och Cinahl genomfördes. Enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006, s. 63) bör forskaren kontrollera att korrekta sökord används för den specifika sökningen genom att slå upp sökorden i databasens uppslagsverk. Därför användes MeSh i PubMed och Cinahl Headings i Cinahl. Vidare menar Willman et al. (2006, s ) att det inte är tillräckligt att använda endast en sökterm, utan de bör kombineras på ett sätt som gör sökningen så effektiv som möjligt. Därför kombinerades sökorden med de booleska sökoperatörerna AND och OR. Sökning i elektroniska databaser kan även kompletteras genom en manuell sökning i relevanta referenslistor och tidskrifter, vilket kan ge värdefull information om det ämne som forskaren är intresserad av. En manuell sökning genomfördes utifrån utvalda artiklars referenslistor och vid den sökningen hittades ytterligare två artiklar. Forskaren bör också upprätta kriterier som litteratursökningen ska baseras på så att området inte blir alltför stort (Polit & Beck, 2004, s. 290). För att kunna skapa en översikt över kunskapsområdet inkluderades både kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga studier skrivna på engelska, med hög och medelhög kvalitet. De skulle vara publicerade mellan år och deltagarna i studierna var legitimerade sjuksköterskor. Artiklar med deltagare som var studenter eller tillhörde annan sjukvårdspersonal (till exempel läkare, sjukgymnast, undersköterska) exkluderades. Artiklar som undersökte implementering av eller attityder till något specifikt evidensbaserat program exkluderades också, samt artiklar med låg kvalitet. I bilaga 1 presenteras en översikt över litteratursökningen. Kvalitetsgranskning Efter litteratursökningen är det enligt Holopainen et al. (2008) lämpligt att materialet granskas för att ta reda på om de utvalda artiklarna är relevanta för studiens syfte. De utvalda artiklarna (n = 31) lästes därför igenom flera gånger av författarna, var och en för sig och därefter

9 tillsammans, för att få en uppfattning om dess helhet. Efter en gemensam diskussion valdes tio stycken artiklar bort då de inte ansågs relevanta för studiens syfte. De artiklar som tillslut valdes ut (n=21) gick vidare till kvalitetsgranskningen där en djupare tolkning och värdering av dess innehåll och kvalitetsstyrka bedömdes. Granskningen av de kvantitativa artiklarna utfördes efter ett modifierat kvalitetsprotokoll med inspiration av Willman et al. (2006, s ) med fokus på studiesyfte, urval, bortfall, metod, analys, resultatbeskrivning, generaliserbarhet och etiskt resonemang. De kvalitativa artiklarna granskades efter ett modifierat kvalitetsprotokoll med inspiration av Willman et al. (2006, s ) med fokus på studiesyfte, studiens storlek, deltagare, val av metod och analysmetod, kontext, validitet samt etiskt resonemang. Artiklarna bedömdes först separat av författarna utifrån de modifierade protokollen och sedan tillsammans genom diskussion utifrån protokollens huvudfaktorer. Författarna tilldelade då gemensamt varje artikel en kvalitetsgrad med benämning hög, medel eller låg kvalitet. Under kvalitetsgranskningen exkluderades ytterligare nio artiklar. Tre artiklar exkluderades på grund av att de inte överrensstämde med författarnas inklusionskriterier. Fyra artiklar valdes bort då de hade otydliga syften och stora bortfall. Slutligen exkluderades två artiklar då de hade låga deltagarantal vilket resulterade i bias med tanke på den studiedesign forskarna hade valt. De slutgiltiga artiklarna som valdes ut till analysen uppgick till 12 i antal och redovisas i bilaga 2. Analys Enligt Holopainen et al. (2008) kan både kvantitativa och kvalitativa metoder användas som analysmetod vid en systematisk litteraturöversikt. Innehållsanalys är en kvalitativ metod som gör det möjligt att med systematiska och objektiva medel skapa en välgrundad slutsats från verbal, visuell eller skriftlig data med syfte att beskriva och erbjuda kunskap samt förståelse för en företeelse (Downe-Wamboldt, 1992). Då det övergripande syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av evidensbaserad omvårdnad använde sig författarna av kvalitativ innehållsanalys som metod för dataanalys. För att kunna påvisa en genomtänkt systematik i dataanalysskedet och för att kunna bevisa en manifest objektivitet under kondensering - och kategoriseringsarbetet utarbetades en kodningsmetod inspirerad av Price (2008). Varje artikel som genomgått kvalitetsgranskning,

10 och därefter valts ut till analys, tilldelades en siffra (1-12). De tre frågeställningarna tilldelades en bokstav (A-C) och varje textenhet i varje artikel fick ett löpnummer. Denna kodningsmetod utarbetads inte enbart för att kunna påvisa en genomtänkt systematik under dataanalysen utan även för att kunna gå tillbaka till ursprungstexterna under arbetets gång för att behålla validiteten och försäkras om att ingen information gått förlorad. Till att börja med lästes resultatdelen i de slutgiltigt utvalda artiklarna igenom upprepade gånger av båda författarna för att få en uppfattning om materialet i sin helhet. Sedan markerades de meningar och fraser i artiklarna som innehöll relevant information för frågeställningarna. Därefter kodades de markerade textenheterna och extraherades. Detta gjorde författarna oberoende av varandra i enlighet med Holopainen et al. (2008) som menar att det är fördelaktigt om forskarna genomför dessa steg i analysen självständigt för att öka analysens giltighet. När textenheterna extraherats sorterades de in i en separat kondenseringstabell för respektive frågeställning. Detta gjordes tillsammans för att jämföra de markerade textenheterna. De textenheter som båda markerat fördes utan diskussion in i tabellen, i de fall då de rådde oenighet diskuterades textenheterna och fördes endast in i tabellen om båda ansåg de tillräckligt relevanta med hänsyn till frågställningen. Därefter översattes enheterna till svenska och kondenserades i syfte att korta ner texten utan att förlora kärnan. Författarna var noga med att inte välja ut för korta textenheter eller kondensera för hårt, så förmågan att vara objektiv och manifest inte gick förlorad. När kondenseringen var färdig markerades likheter och skillnader i textenheterna vilka valdes ut genom förekomsten av återkommande ord som ringades in och markerades med färg med inspiration av Price (2008). Dessa färger gav upphov till kategorier och kategoriseringen skedde i flera steg tills de slutgiltiga kategorierna kvarstod, dessa fick namn efter deras gemensamma textinnehåll med respektive frågeställning som övergripande rubrik. Resultatet sammanställdes sedan genom att brödtexter formulerades utifrån de slutgiltiga kategorierna.

11 Resultat Resultatet presenteras i form av brödtext med utgångspunkt från de tre frågeställningarna som besvarar syftet. Under varje frågeställning redovisas identifierade kategorier med tillhörande brödtexter (Figur 1). Hur ser sjuksköterskors attityder till evidensbaserad omvårdnad ut? Vad hindrar sjuksköterskan från att leda omvårdnad som bygger på evidens? Vad möjliggör för sjuksköterskan från att leda omvårdnad som bygger på evidens?? Ointresserad och oförstående till begreppet Negativa till att förändra verksamheterna Komplex, ohanterlig och obegriplig process Viktigt, relevant och användbart Läkarnas negativa inställning Bristande motivation på grund av låg trovärdighet En vårdkultur med bristande engagemang och stöd Otillräckliga resurser Bristande forskningskunskaper och otillgängliga, obegriplig forskningsresultat Riktlinjer utarbetade och anpassade för praktiken Stöd från ledning Att vara positiv i en öppen och stödjande miljö Figur 1. Beskrivning av frågeställningar och tillhörande kategorier. Hur ser sjuksköterskors attityder till evidensbaserad omvårdnad ut idag? Ointresserad och oförstående till begreppet I studier (Olade, 2003; Thompson, McCaughan, Cullman, Sheldon & Raynor, 2005) framkom att sjuksköterskor har en ointresserad attityd till evidensbaserad omvårdnad. Olade (2003) beskriver att 76.4% (n=81) har en dålig eller oengagerad attityd och att dessa främst återfinns bland sjuksköterskor i slutenvården. De har även en oförstående attityd till själva begreppet, vilket beskrivs som en ny term som de varken har använt eller tränats i (Koehn & Lehman, 2008; Thompson et al., 2005). Rycroft-Malone, Harvey, Seers, Kitson, McCormack och Titchen (2004) samt McCaughan, Thompson, Cullman, Sheldon och Thompson (2002) beskriver också en oförstående attityd till begreppet, men där handlar det istället om att sjuksköterskor inte kan skilja mellan vad som är evidens och vad som är omvårdnadsforskning. Detta gör att de ibland accepterar validiteten på små projekt som ligger nära deras egna verksamma områden utan att förstå vad begreppet evidens egentligen innebär i traditionell mening.

12 Negativa till att förändra verksamheterna Sjuksköterskors negativa attityder till förändring av verksamheterna grundar sig i att det krävs en vilja och ett långtidsengagemang vilket de inte har (Kohen & Lehman, 2008; Thompson et al., 2005). De anser att forskningsengagemang innebär förlorad privattid och processen förklaras som fånig då den leder till mer arbete för alla (McCaughan el al., 2002). Sjuksköterskor som arbetar i den patientnära vården beskriver att de inte har möjlighet att fullfölja alla de steg som en implementering kräver (Koehn & Lehman, 2008) och de sista de vill göra efter att ha arbetet flera dagar i sträck är att söka evidens (McCaughan el al., 2002). Det är inte bara i den patientnära vården som negativa attityder till förändring uttrycks, generellt sett beskrivs sjuksköterskor som motsträviga mot förändringar som innebär implementering av evidens (McCaughan et al., 2002) och ute på avdelningarna råder en vi gör som vi alltid har gjort attityd (Brown, Wickline, Ecoff & Glaser, 2008). McCaughan et al. (2002) beskriver att motsträviga attityder grundar sig i att sjuksköterskor hoppats på att forskningsmaterial skulle erbjuda klinisk vägledning, men att de istället såg en begränsad förbindelse mellan forskning och praktik, och få relevanta svar för kliniska omvårdnadsproblem. Det beskrivs som att forskningen förflyttats från den riktiga världen, där den riktiga omvårdnaden utförs. Komplex, ohanterlig och obegriplig process Sjuksköterskors attityder till evidensbaserad omvårdnad är att processen är för komplex och intellektuellt oåtkomlig (McCaughan et al., 2002). De har därför en tendens att bli skrämda av komplicerade forskningsrapporter och känner sig hotade eller oroliga när de ställs inför kravet att behöva söka evidens (Kohen & Lehman, 2008; Thompson et al., 2005). Den stora forskningsmängden beskrivs som ohanterlig och bidrar till en negativ attityd som grundar sig i att sjuksköterskor inte vet vad de ska läsa (Brown et al., 2008). Ett annat problem är att forskningsspråket är svårt att förstå och inte skrivet för verksamma sjuksköterskor (Thompson et al., 2005). Det finns även en attityd mot statistikens obegriplighet vilket leder till att sjuksköterskor skummar igenom resultatdelarna och analyserar inte så mycket som de borde. De anser att de saknar det självförtroende och de färdigheter som krävs för att kunna känna sig säker på att förstå och använda forskningsresultat (McCaughans et al., 2002; Thiel & Ghosh, 2008).

13 Trots attityder mot processens komplexitet, ohanterlighet och obegriplighet finns ändå viljan att använda evidens i omvårdnadsarbetet. Därför skapas en inre konflikt mellan viljan och förmågan att använda forskning men att inte ha självförtroende till att kunna göra det (McCaughan et al., 2002; Brown et al., 2008). McCaughan et al. (2002) beskriver att det finns en attityd om att verksamheterna måste börja bli mer realistiska. I dag är sjuksköterskor i större utsträckning beredda att ta till sig kliniska förebilders tips och förslag istället för att söka evidens. De anser att de har ett behov av att matas med evidens innan de kan börja använda sig av det och det här är något verksamheterna måste förstå. Viktigt, relevant och användbart En positiv attityd beskrivs av Kohen och Lehman (2008) där sjuksköterskor uttrycker att de älskar evidens och värdesätter det som viktigt för omvårdnadsutvecklingen. Ring, Malcolm, Coull, Murphy-Black och Watterson (2005) beskriver att evidensbaserad omvårdnad är bra för att det undersöker den kliniska omvårdnaden istället för medicinska tillstånd som forskning framförallt fokuserat på förut. Rodgers (2000) beskriver att sjuksköterskor anser att evidens är bra för omvårdnadens utveckling. Dels för att det erbjuder relevant material till arbetet, men också för att det får dem att stanna upp och fundera över det kliniska arbetet så de inte bara fortsätter att följa strömmen på sjukhuset. Den positiva attityden grundar sig i att sjuksköterskor anser att de utvecklar sin medvetenhet relaterad till hur de ska gå tillväga när de ställs inför ett problem. De tänker på saker de inte tänkt på förut vilket är positivt för utvecklandet av patientvården. De utvecklar sitt ifrågasättande på grund av att tvingas bli mer offentliga med vad de ägnar sig åt och hur de tänker (Ring et al., 2005). McCaughan et al. (2002) beskriver attityder om att forskningsanvändande är varje individs personliga ansvar och för att processen ska ta plats i det dagliga arbetet måste sjuksköterskor kontinuerlig erkänna potentialen hos forskningsbaserad kunskap. Rodgers (2000) beskriver att de negativa attityder som fortfarande lever kvar handlar om att sjuksköterskorna ännu inte hunnit vänja sig vid det nya arbetssättet. De vet att evidens är bra och användbart, det hela handlar om att få till en attitydförändring hos de som är tveksamma och sedan är resten en vanesak. Sammanfattning Sjuksköterskor beskriver en ointresserad och oengagerad attityd till evidens. En oförstående attityd till själva begreppet framkom, vilket beskrivs som ny term som de varken använt eller tränats i. Sjuksköterskor har även en negativ attityd till förändring av verksamheten till att bli

14 mer evidensbaserad på grund av att det krävs en vilja och ett långtidsengagemang vilket de i dagsläget inte har. Processen ses som alltför komplex och intellektuellt oåtkomlig. Den stora forskningsmängden som erbjuds beskrivs som ohanterlig samtidigt som forskningsspråket är svårt att förstå och upplevs inte vara skrivet för verksamma sjuksköterskor. Trots det beskrivs fortfarande attityder som visar att evidens är viktigt för utveckling av omvårdnaden och ökar sjuksköterskans medvetenhet och ifrågasättande. Vad hindrar sjuksköterskan från att leda omvårdnad som bygger på evidens? Läkarnas negativa inställning Sjuksköterskor beskriver att ett motstånd från läkarkåren ses som ett allvarligt hinder. Att omvårdnaden fortfarande ska styras av den medicinska modellen och att det råder ett slags outtalat krav på att sjuksköterskor ska underkasta sig läkarnas order gör det svårt att implementera nya idéer (Parahoo, 2000). Läkarnas åsikter och förmånsrätter beskrivs som ett stort hinder för omvårdnadsutvecklingen. Sjuksköterskor beskriver att de är så upptagna med att verkställa läkarnas order samtidigt som de inte ses som en jämbördig profession. Detta gör att de varken upplever stöd eller motivation till implementering, då läkarna anser att omvårdnadsevidens inte är trovärdigt (Brown et al., 2008). I dag finns det ingen önskan bland sjuksköterskor att fortsätta söka evidens om det finns en risk att forskningen talar emot medicinsk vetenskap (Brown et al., 2008). Enligt Rycroft- Malone et al. (2004) är sjuksköterskor medvetna om läkarkollegornas motstånd redan tidigt i processen. Parahoo (2000) beskriver att sjuksköterskor inte tror att läkarna kommer att samarbeta vid en implementering och de har inte nog med auktoritet att gå emot läkarnas åsikter, därför stannar arbetet med implementering av. Bristande motivation på grund av låg trovärdighet Sjuksköterskor beskriver att de är omotiverade till att implementera forskning i det dagliga arbetet (Olade, 2003). Den personliga motivationen att använda sig av forskningsresultat vid beslutsprocesser saknas (McCaughan et al., 2002). Enligt Parahoo (2000) anser 28.4% (n=388) att det är forskningsresultaten som är orsaken till den bristande motivationen, samtidigt som det existerar en generell brist på motivation till förändring. 45.7% (n=625) av sjuksköterskorna är ovilliga att förändra eller prova nya idéer, 35.6% (n=487) ser inte att det finns något behov att förändra verksamheten och 43.1% (n=590) anser att fördelarna med en förändring är minimala. Dessutom beskriver 38.7% (n=529) att en implementering inte är aktuell på grund av att de personliga fördelarna är för få.

15 Detta motstånd som beskrivs mot förändring grundar sig i att sjuksköterskor är osäkra på forskningsresultatens trovärdighet. Den kliniska trovärdigheten i omvårdnadsforskning beskrivs som för låg, då det finns få riktlinjer som är anpassade till sjuksköterskans arbete (McCaughan et al., 2002). Parahoo (2000) beskriver att sjuksköterskor anser att statistiska resultat är oanvändbara. Omkring 29% (n=397) ser inte dess värde i det praktiska arbetet. Den dåliga tillämpningen av forskningsresultat till sjukvårdens verksamheter och avsaknaden av en stark koppling mellan teori och praktik är ett stort hinder vid implementering. En vårdkultur med bristande engagemang och stöd Den rådande vårdkulturen beskrivs som ett stort hinder för tillvaratagandet av forskning (Brown et al., 2008). Även i de enklaste besluten möter sjuksköterskan vårdkulturella hinder som bidrar till att rätt beslut inte alltid fattas (McCaughan et al., 2002). Vårdkulturen skapar hinder vid förändring både vad gäller sjuksköterskans autonomi i förändringsprocessen men även vid försök att uppluckra gamla etablerade mönster. Ett exempel är omvårdnadens gamla uppgiftscentrerade mönster som sjuksköterskan inte lyckats bryta sig fri från på grund av den bristande autonomin, vilket hindrar tillvaratagandet av forskning (Brown et al., 2008). Ett annat exempel på vårdkulturella hinder är att sjuksköterskor ofta fastnar i känslan av att det råder personalbrist trots att avdelningarna är fullbemannade (Rycroft-Malone et al., 2004). Det kulturella motståndet visar sig bland annat genom apati och passivitet hos sjuksköterskorna vilket leder till ett dåligt samarbete på grund av bristande handlingsförmåga. Denna avsaknad av handlingsförmåga blir till ett hinder vid implementering av evidens (Brown et al., 2008; McCaughan et al., 2002). Sjuksköterskor beskriver att vårdkulturen präglas i stor utsträckning av avdelningschefernas attityder. De chefer som inte studerat vidare, utan anser att forskning är oviktig, för över detta på avdelningspersonalen (Kajermo et al., 2007; Parahoo, 2000). Sjuksköterskor beskriver att det saknas en tydlig definition för ledarskapet i processen (Rycrofts-Malones et al., 2004). De upplever ett bristande ledarskap, bristande visioner och få förebilder. Närmare 67.7% (n=926) tror inte att ledningen kommer tillåta en implementering av evidens och 48.8% (n=668) anser att innebörden och målen för verksamheten inte klargjorts (Parahoo, 2000). Att inte ha tydliga och realistiska mål ökar uppfattningen om att det finns fler hinder än fördelar med att arbeta evidensbaserat (Kajermo et al., 2007).

16 En låg grad av inflytande och feedback från ledningen ökar antalet upplevda hinder (Kajermo et al., 2007). Ledningens bristande engagemang visar sig dels genom att sjuksköterskorna inte får tillgång till IT-resurser men även att de inte får tillräcklig utbildning (McCaughan et al., 2002). Inte nog med en bristande och oengagerad ledning, sjuksköterskor beskriver att hela organisationen ses som ett hinder för forskningsanvändande och som en förklaring till den rådande vårdkulturen (Brown et al., 2008; Oranta, Routasolo & Hupli, 2002; Thompson et al., 2005). Vårdkulturen påverkar även kollegornas stöd, omkring 58% (n=266) tycker inte att kollegorna stödjer en implementering (Brown et al., 2008). Otillräckliga resurser Sjuksköterskor beskriver att de inte erbjuds tillräckliga forskningsresurser (Ring et al., 2005) och att verksamheterna kontinuerligt skär ner omvårdnadens forskningsbidrag (Oranta et al., 2002). Sjuksköterskor är överens om att det inte finns någon tid till att söka evidens, det erbjuds till exempel ingen tid till att gå till biblioteket och uppdatera sig (Thompson et al., 2005). Den rådande tidsbristen och arbetsbelastningen som beskrivs ses som ett stort hinder (Brown et al., 2008). Sjuksköterskor får inte heller tid till att uppdatera sig med befintlig forskning (Brown et al., 2008; Parahoo, 2000). Skriftlig forskningsinformation ses som alltför tidskrävande. Den otillräckliga tiden ute i verksamheterna orsakar en ond cirkel (McCaughan et al., 2002; Parahoo, 2000) som visar sig genom att 71% (n=180) beskriver att tidsbristen hindrar att nya idéer implementeras (Brown et al., 2008). Sjuksköterskor som är intresserade av forskning tvingas därför söka evidens på fritiden vilket ses som ännu ett hinder (Brown et al., 2008; Thompson et al., 2005). Tidsbrist sammankopplas med personalbrist (Brown et al., 2008; Rycroft-Malone et al., 2004), hög arbetsbörda (Kohen & Lehman, 2008) och ekonomiska begränsningar (Olade, 2003). Dåliga bemanningsnivåer och dålig blandning av kunskapsnivåer leder till bristande forskningsmotivation (Parahoo, 2000), i kombination med en utmattning på grund av ett för högt arbetstempo (Kajermo et al., 2007; Parahoo, 2000). Dessutom beskriver sjuksköterskor att avdelningarna tycker att det är för kostsamt att införa nya idéer (Brown et al., 2008; Parahoo, 2000) och att omvårdnadsforskning jämfört med medicinsk forskning inte är ekonomiskt lönsamt, vilket bidrar till att den inte prioriteras (Ring et al., 2005). Bristande forskningskunskaper och otillgängliga, obegripliga forskningsresultat Bristande forskningskunskaper beskrivs som ett hinder vid sökning och implementering (Brown et al., 2008; Kohen & Lehman, 2008). Enligt Olade (2003) beskriver 20% (n=21) att

17 de inte har någon forskningskunskap alls. Ring et al. (2005) och Thompson et al. (2005) förklarar att problemet med de bristande forskningskunskaperna grundar sig i en otillräcklig utbildning som inte ger nog med träning i forskningsrelaterad kompetens. Den bristande kunskapen leder till att 61% (n=834) inte känner sig kapabla att bedöma kvaliteten på forskningsresultat (Brown et al., 2008). En annan beskrivning som rör den bristande kunskapen handlar om att sjuksköterskor inte känner till vad forskning egentligen syftar till (Oranta et al., 2002). Kohen och Lehman (2008) menar att många sjuksköterskor inte förstod det frågeformulär angående evidens som skickades till dem. Oranta et al. (2002) beskriver att bristen på medvetenhet om forskning är ett stort hinder för utvecklingen av omvårdnad. Parahoo (2000) anser att det är svårt att bli medveten om forskning då 44.4% (n=607) beskriver att de är isolerade från kunniga kollegor som kan uppdatera sjuksköterskorna och visa hur de ska gå tillväga. Sjuksköterskor beskriver att forskning bör finnas tillgängligt på avdelningarna och uppdateras kontinuerligt. I dag är forskningsinformationens otillgänglighet ett stort hinder för forskningsanvändandet (McCaughan et al., 2002). Parahoo (2000) presenterar att 46.5% (n=636) inte tycker att forskningsrapporter eller artiklar är lättillgängliga och 56% (n=766) anser att forskningsanvändandet hade ökat om resultaten samlades på ett och samma ställe. Brown et al. (2008) beskriver att tillgången till artiklar i fulltext är begränsad samtidigt som det inte finns någon tillgång till internet på avdelningarna. Statistiska analyser beskrivs som obegripliga och forskningsrapporter ses som oklara och svåra att förstå. Sjuksköterskor beskriver problemet med att svåra ord som giltighet, tillförlitlighet och generaliserbarhet förvirrar och bidrar till att nya idéer glöms bort istället för att implementeras (Brown et al., 2008; Oranta et al., 2002; Parahoo, 2000; Thompson et al., 2005). McCaughan et al. (2002) och Oranta et al. (2002) beskriver att sjuksköterskor hindras av att forskning publiceras på ett främmande språk vilket försvårar forskningsanvändandet ytterligare i det dagliga arbetet. Sammanfattning Studier visar att de största hindren är läkarnas negativa inställning, forskningsresultatens tveksamma trovärdighet och otillgänglighet, den rådande vårdkulturen, otillräckliga resurser samt sjuksköterskan bristande forskningskunskaper. Det finns ett motstånd från läkarkåren

18 och ett outtalat krav på sjuksköterskan att fortsätta underkasta sig deras order. Detta i kombination med att sjuksköterskan inte har nog med auktoritet att gå emot läkarnas åsikter gör att omvårdnaden kanske aldrig kan bli helt evidensbaserad. Sjuksköterskor är dessutom själva tveksamma till forskningsresultatens trovärdighet och anser att den kliniska tillämpningen är för låg samtidigt som publicerade artiklar är otillgängliga och obegripliga. Den rådande vårdkulturen som innefattar sjuksköterskans bristande autonomi i förändringsprocessen, avdelningschefernas dåliga attityder och ett bristande ledarskap gör det ännu svårare för sjuksköterskan att utveckla omvårdnaden. Dessutom erbjuds inte tillräckliga resurser i form av tid, personalstyrka och ekonomi. Att sjuksköterskan därtill anser sig ha bristande kunskaper i evidensbaserad omvårdnad och många gånger står omedveten och oförstående till forskning hindrar honom/henne i ännu större utsträckning. Vad möjliggör för sjuksköterskan att leda omvårdnad som bygger på evidens? Riktlinjer utarbetade och anpassade för praktiken Sjuksköterskor anser att kliniska riktlinjer är effektiva möjliggörare (Parahoo, 2000) och en god hjälp vid implementering (Ring et al., 2005). När riktlinjer är sammanställda från forskningsresultat och applicerbara på konkreta verkliga situationer, då ses de som viktiga möjliggörare (Oranta et al., 2002). Sjuksköterskor som arbetar kliniskt behöver forskare för att kunna utveckla sitt omvårdnadsarbete. Forskarna behöver hjälp från de kliniska sjuksköterskorna med konkreta exempel. Möjligheten att göra omvårdnaden mer evidensbaserad ligger i att detta samarbete når ut till sjuksköterskor som har användning av resultaten och därigenom med hjälp av forskningsresultat, kan utveckla omvårdnaden ute i verksamheten (Brown et al., 2008). En ökad medvetenhet och en ökad användning av evidens möjliggör en implementering i klinisk praxis (Ring et al., 2005). Brown et al. (2008) beskriver att sjuksköterskor anser att nyheter i ett nyhetsbrev eller att delge forskning på personalmöten är goda hjälpmedel vid utvecklandet av omvårdnaden. Rodgers (2000) beskriver att sjuksköterskor som har nyligen publicerade forskningsresuméer cirkulerande på sin avdelning är i större utsträckning redo för en implementering än de som inte har denna tillgång. För att riktlinjer ska kunna utarbetas och sammanställas så effektivt som möjligt ser sjuksköterskorna en tillgänglig forskning skriven på ett enkelt, lättförståeligt och lättsmält språk med kliniska rekommendationer som viktiga möjliggörare (Brown et al., 2008; Oranta et al., 2002; Parahoo, 2000). Thompson et al. (2005) beskriver att sammanfattade

19 informationskällor som bygger på forskningsresultat, till exempel riktlinjer, inte bara är en möjliggörare utan också en lösning på problemet med den upplevda tidsbristen. Stöd från ledning Sjuksköterskor beskriver att det är viktigt att ha en ledning som visar stöd och erbjuder möjligheter till att arbeta evidensbaserat. Stödet visar sig genom viljan att möta sjuksköterskornas behov bland annat genom att erbjuda tid. Tiden beskrivs som en viktig möjliggörare då sjuksköterskorna både hinner läsa forskning och implementera resultat (Parahoo, 2000). Att erbjudas studiedagar och kurstillfällen beskrivs också som en möjliggörare, dels för att det ses som ett tillfälle att lära sig nya saker och uppdatera sina gamla kunskaper, men även för att det ses som en belöning eller ett uppmuntrande från ledningens sida (Parahoo, 2000; Rodgers, 2000). Det uttrycks att en tredje möjliggörare skulle vara om någon med forskningskunskaper på avdelningen förklarar evidens och hur detta kan användas och implementeras på bästa sätt (Brown et al., 2008; McCaughan et al., 2002; Parahoo, 2000). Brown et al. (2008) beskriver att det lämpligaste stödet som ledningen kan ge är att de med forskningskunskap får fungera som mentorer för övrig personal. Den forskningsutbildning som legitimerade sjuksköterskor får är inte tillräcklig för att kunna förändra praktiken, mentorskap är därför ett nödvändigt komplement. Vägledning från kunniga personer möjliggör processen att finna resultat, kritisera och sedan implementera informationen i den praktiska miljön. Att vara positiv i en öppen och stödjande miljö Sjuksköterskor beskriver att en positiv och entusiastisk inställning till omvårdnadsforskning är en självklar möjliggörare (Oranta et al., 2002; Rycroft-Malone et al., 2004). En positiv inställning skapar en miljö som är öppen för kommunikation och underlättar utbyte av idéer (Brown et al., 2008; Rycroft-Malone et al., 2004). En kunnig, forskningsmedveten, drivande, entusiastisk och trovärdig chef präglar vårdmiljön och underlättar därigenom implementering (Parahoo, 2000; Rycroft-Malone et al., 2004). Om chefen dessutom är forskningsuppdaterad, ger stöd, feedback, erkänner prestationer och finansierar dessa underlättas evidensarbetet ytterligare (Oranta et al., 2002; Parahoo, 2000; Ring et al., 2005). Här går dock beskrivningarna om en chefs attribut isär. Rycroft-Malone et al. (2004) beskriver att sjuksköterskor anser att det är viktigt att ha en chef med medicinska kunskaper för att kunna skapa en öppen och stödjande vårdmiljö. Chefen behöver inte ha stor erfarenhet av vårdarbete

20 över huvudtaget, utan det viktiga är att han/hon har en viss ställning i sjukvårdshierarkin för att förändringar ska kunna gå att genomföra. Enligt Rycroft-Malone et al. (2004) är effektiva och stöttande relationer mellan kollegor nyckeln till lyckade förändringar och implementeringar. Enligt Brown et al. (2004) och Parahoo (2000) beskriver sjuksköterskor betydelsen av att kollegorna är uppmuntrande, berömmer små ansträngningar, prisar nya idéer och alltid har en vänlig inställning. Vidare beskriver Brown et al. (2004) vikten av att ha kliniska sjuksköterskor som kämpar för forskningens betydelse ute på avdelningarna. Dels som möjliggörare för implementering men även som kan ställa upp vid oklarheter och svårigheter och uppmuntra sina kollegor. Sammanfattning Studier beskriver att de största möjliggörarna är tydliga forskningsbaserade riktlinjer, stöd från ledning samt en öppen och stödjande arbetsmiljö. För att sjuksköterskor ska kunna utarbeta riktlinjer så effektivt som möjligt krävs det tillgänglig forskning skriven på ett enkelt, lättförståeligt och lättsmält språk. En ledning som visar stöd i form av att erbjuda tid till forskningsengagemang, kurstilfällen och vägledning med hjälp av mentorer ses också som en effektiv möjliggörare. Därtill krävs det en positiv inställning från sjuksköterskan själv samt en stödjande arbetsmiljö med kunniga, entusiastiska chefer och uppmuntrande kollegor.

21 Diskussion Syftet med litteraturöversikten var att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av evidensbaserad omvårdnad vilket gjordes med tre frågeställningar: Hur ser sjuksköterskors attityder till evidensbaserad omvårdnad ut idag? Vad hindrar sjuksköterskan från att leda omvårdnad som bygger på evidens? Vad möjliggör för sjuksköterskan att leda omvårdnad som bygger på evidens? Resultatet beskriver att många sjuksköterskor är ointresserade och oförstående kring begreppet evidens. Negativa attityder beskrivs mot en förändring av verksamheterna till att bli mer evidensbaserade och negativa attityder mot processens komplexitet, ohanterlighet och obegriplighet. Trots det beskrivs evidens som viktigt, relevant och användbart. Det som framförallt beskrivs som hinder är läkarnas negativa inställning till evidens, bristande forskningsmotivation, vårdkulturen samt att otillräckliga resurser erbjuds. Bristande forskningskunskaper samt forskningsresultatens otillgänglighet och obegriplighet beskrivs också som hinder. Det som möjliggör är anpassade riktlinjer utarbetade från forskningsresultat, stöd från ledning, att vara positiv samt arbeta i en öppen och stödjande miljö. Det sammanfattade resultatet ovan kommer att diskuteras med utgångspunkt i en psykologisk teori samt ur två omvårdnadsperspektiv. Teorin är Icek Ajzens Theory of planned behaviour (1991) utvecklad av Maurer och Palmer (1999). Det första omvårdnadsperspektivet diskuteras utifrån Estabrooks et al. (2005), Gerrish och Clayton (2004), Bonner och Sando (2008) samt Seymour, Kinn och Sutherland (2003). Det andra omvårdnadsperspektivet diskuteras utifrån Messenger och Miller (1978) samt Funk, Champange, Wiese och Tornquist (1991). Diskussionen avslutas med förslag till hur vår litteraturöversikt kan användas i praktiken bland annat med hjälp av Hackman och Oldhams teori The properties of motivating jobs (1980). Det är dock viktigt att komma ihåg att redovisade utgångspunkter och förslag endast är idéer till hur vårt resultat kan tolkas och förstås. Enligt Maurer och Palmer (1999) är det en komplex samling av sociala och psykologiska aspekter i ett givet sammanhang som styr en människas avsikt, beteende och handlande. Ajzens (1991) teori bygger på att en persons avsikter kan förutses genom att studera personens attityder, den upplevda sociala pressen i det givna sammanhanget (alternativt press från signifikanta andra) samt personens egen upplevelse av kontroll i sammanhanget (Figur 2:1).

22 Attitudes toward 1. improvement (perceived favorability of outcomes) Perceived social 2. pressures for improvement (expectation by important others) Intentions to 4. improve Improvement 5. Perceived behavioral 3. control (beliefs about improvement capability) NOTE: indicates that intentions and control beliefs interact Figur 2:1. The theory of planned behavior (Maurer & Palmer, 1999). Att många sjuksköterskor beskriver negativa attityder till evidens och ser få fördelar med att arbeta evidensbaserat (1) påverkar avsikten med att förändra verksamheterna till att bli mer evidensbaserade (4). Sjuksköterskor beskriver att det som bland annat hindrar dem är läkarnas negativa inställning, vårdkulturen och ett bristande stöd från ledning, organisation och kollegor (2) vilket påverkar avsikten (4). Sjuksköterskor beskriver att hinder även är de egna bristande forskningskunskaperna, forskningsresultatens obegriplighet och otillgänglighet vilket bidrar till upplevelsen av bristande kontroll (3). Kontrollen påverkar i sin tur också avsikten (4). Avsiktsvariabeln (4) och kontrollvariabeln (3) samspelar och i kombination med de andra variablerna (1, 2) leder detta till att en person eller en grupps avsikter påverkas och om en förändring av ett beteende eller ett handlande kommer till stånd (5). Som figur 1:1 visar handlar det om sjuksköterskor kommer att förändra sina avsikter (4) till att arbeta evidensbaserat och på så sätt ändra sitt beteende kopplat till evidensprocessen. Om avsikterna är otydliga på grund av negativa bakomliggande faktorer (1,2,3) blir en förändring, till exempel ett förbättringsarbete, svårare att genomföra. Alltså, som vårt resultat visar är sjuksköterskor ointresserade och oförstående till begreppet evidens och de förstår inte varför de ska arbeta evidensbaserat (1), vilket gör det svårt att förstå avsikten med evidensprocessen (4). Om vårdkulturen innebär ett bristande engagemang och stöd från ledning, organisation och kollegor vad gäller implementering (2) blir avsikterna ännu svårare att förstå (4). Om sjuksköterskor utöver detta upplever att de inte har någon kontroll över processen (3), att den är komplex, ohanterlig och obegriplig och samtidigt upplever bristande forskningskunskaper blir avsikten (4), om möjligt ännu mer oklar. Detta resulterar i att en

23 förändring av sjuksköterskors beteende till att börja arbeta mer evidensbaserat, blir svårt om de inte förstår avsikterna med evidensbaserad omvårdnad. I resultatet beskrivs evidensprocessen som viktig, nyttig, relevant och användbar (1). En stödjande ledning samt uppmuntrande kollegor (2) beskrivs som viktiga möjliggörare. Om det därtill finns tydliga riktlinjer att följa samt mentorer som kan vägleda (3), vilka även de beskrivs som viktigt möjliggörare, blir avsikterna med varför sjuksköterskor ska arbeta evidensbaserat tydligare (4). Detta gör att en implementering eller ett förbättringsarbete kan genomföras på en enklare grund. Avsikten med evidensbaserad omvårdnad, eller själva målet, är att öka patientsäkerheten, genom att bygga kliniska beslut på teoretisk vetenskap (West, 2001). Vi tror att avsikten med varför vi ska arbeta evidensbaserat blir svår att förstå, dels för att det i resultatet beskrivs att den kliniska trovärdigheten i omvårdnadsforskning är för låg. Dels för att det råder en vi gör som vi alltid gjort attityd men även för att sjuksköterskor hoppats på att forskningsmaterial skulle erbjuda klinisk vägledning, men att de istället såg en begränsad förbindelse mellan forskning och praktik Ur ett omvårdnadsperspektiv kan många av de attityder, hinder och möjliggörare som beskrivs i vårt resultat ses som att det finns en distans mellan omvårdnadsforskning och klinisk praktik. Redan på 90-talet tog Kajermo, Nordström, Krusebrant och Björvell (1998) upp behovet av att evidensbaserad omvårdnad måste diskuteras av kliniska sjuksköterskor ute i verksamheterna för att en implementering skulle kunna bli verklighet på sjukhusen. Enligt Estabrooks et al. (2005) kvarstår problemet med att omvårdnadsforskningen inte lyckats implementeras på avdelningarna fullt ut. Detta förklaras med att sjuksköterskor fortfarande söker kunskap och svar hos kliniska kollegor istället för forskningsresultat, vilket gör att distansen kvarstår. Estabrooks et al. (2005) beskriver ett glapp som stämmer överrens med det som framkommit i vårt resultat där sjuksköterskor till exempel beskriver att det idag finns få riktlinjer baserade på forskning som är anpassade för det kliniska omvårdnadsarbetet, trots att riktlinjer beskrivs som effektiva möjliggörare vid implementering. Enligt Gerrish och Clayton (2004) kommer distansen aldrig minskas så länge sjuksköterskor väljer att enbart använda sig av sina kollegor istället för att söka evidens. I resultatet i litteraturstudien beskriver sjuksköterskor att de i större utsträckning är beredda att ta till sig kliniska förebilders tips och förslag och enda sättet att ändra på detta är om de blir serverade med forskningsresultat. Bonner och Sando (2008) menar att distansen endast kan minskas om