Länsövergripande vårdprogram Demens

Transkript

1 Länsövergripande vårdprogram Demens Berörda enheter Närsjukvården Syfte Syftet med vårdprogrammet är att patienterna i Norrbotten skall få en likvärdig vård. Riktlinjen beskriver handläggningen av personer med demens och demensliknande tillstånd. Innehållsförteckning Utredning inom primärvården- Basal demensutredning, diagnostik och samverkan med andra aktörer Läkemedelsbehandling Medicinsk uppföljning inom Primärvården Utredning inom geriatriken- Utvidgad utredning Samverkan med andra aktörer Demensutredning i samband med sjukhusvistelse Neuropsykologisk utredning vid demensfrågeställning Neuropsykologisk utredning för körkort Körkort och vapen Omhändertagande vid konfusion Omhändertagande vid beteendemässiga och psykiska symtom Diagnoskriterier enligt ICD-10 Checklista för identifiering av demens och demensliknande tillstånd Checklista för lumbalpunktion Länk till patientinformation Patientinformation- Neuropsykologisk undersökning Patientinformation- Neuropsykologisk undersökning vid körkortsbedömning Länk till Handlingsöverenskommelser Handlingsöverenskommelse mellan primärvård och geriatriken Psykogeriatrik inom slutenvården Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 1 av 36

2 Basal demensutredning, diagnostik och samverkan med andra aktörer Primärvården ansvarar för den basala demensutredningen och förväntas kunna utreda och behandla de vanligaste demenssjukdomarna. Patienterna eller dennes närstående kommer till primärvården vid misstanke om kognitiv svikt eller demenssjukdom, även annan personal inom primärvården, slutenvården, företagshälsovården eller kommunal vård och omsorg kan efter samtycke med personen aktualisera demensutredning vid tecken på minnesstörning. Primärvården ansvarar för: Att identifiera personer med misstänkt demenssjukdom i ett tidigt skede. Basal utredning Diagnostik Behandling Medicinsk uppföljning När en vårdgivare misstänker demens hos patienter kan man innan demensutredning inleds screena in patientens kognitiva förmåga med hjälp av en checklista ( se avsnitt, Checklista för identifiering av Demens och Demensliknande tillstånd). Utredning Utredningen syftar till att upptäcka behandlingsbara tillstånd samt ta reda på vilka svårigheter patienten har för att kunna ge en adekvat behandling och stöd. Utredningen är ett teamarbete och sker utifrån ett helhetsperspektiv. Ansvarig för utredningen är patientens distriktsläkare som i samarbete med vårdcentralens sjuksköterska och arbetsterapeut genomför utredningen. Det finns tillfällen då inte alla delar av utredningen kan genomföras. Ett sådant tillfälle är om personen är svårt sjuk och resultatet av utredningen inte tillför personen ytterligare livskvalitet. Ansvarig läkare avgör utredningsinsatserna utifrån personens helhetssituation och behov. Vid utredningen kan SveDem formulär grundregistrering användas som checklista(grundregistrering) Strukturerad anamnes Utredningens innehåll Symtom, förlopp och duration, problem i vardagen. Social situation, boende, yrke, utbildning, närstående, Hjälpinsatser, rökning, alkohol, körkort, vapen, Hereditet. Förekomsten av demens- eller psykisk sjukdom i släkten Tidigare och aktuella sjukdomar Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 2 av 36

3 Aktuella läkemedel Intervju av anhörig/närstående Intervju formulär: Anhörigintervju för identifiering av demens och demensliknande tillstånd Neurokognitiv/psykogeriatrisk Symtomenkät Bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd. Somatiskt status: Blodtryck, neurologstatus, syn, hörsel, psykiskt status Kem- lab: Hb, sänka, blodsocker, natrium, kalium, kreatinin, calcium, albumin, TSH, homocystein, urinsticka, längd, vikt, EKG Hjärnavbildning Datortomografi (DT). OBS! Vid klinisk misstanke ska primärvården ta prover för neuroborrelios, hiv eller neurosyfilis. Kognitiva test MMSE-SR Klocktest A Quick Test (AQT) vid behov. MMSE-SR används som en kvalitativ bedömning. Under bedömningen observeras patientens utförande och tempo inte enbart poängen. Var observant på att patienter med MMSE-SR på poäng kan ha en demenssjukdom. MMSE-SR under räcker ofta till diagnos. Klocktest är ett screening instrument inte ett diagnosredskap. Det är ett mycket känsligt test i ett tidigt skede. AQT är ett validerat test som är avsett för screening av personer där man misstänker kognitiv förlångsamning. Strukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga Sker av arbetsterapeut helst i hemmet. Bedömningen av patientens funktions- och aktivitetsförmåga genomförs via observation av aktivitet och/eller med hjälp av papper/penna test. Bedömningsinstrument: DBF ADL-taxonomi RBMT ( Rivermead behaviour memory test) Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 3 av 36

4 Bedömning av bilkörning Grundregeln är att personer med demenssjukdom inte ska köra bil. Vid måttlig till svår demenssjukdom behövs ingen fördjupad bedömning. Vid lindrig demenssjukdom kan bilkörning medges under en period. Vid sådana gränsfall rekommenderas Neuropsykologisk bedömning. Remissen skickas till neuropsykolog vid Geriatrik- och rehabiliteringsmottagningen på Sunderby sjukhus. Läkaren anger på remissen att personen är informerad om att prövning av körkortslämplighet ska ske. Bedömning av vapen Bedöms man olämplig att köra bil är man sannolikt olämplig att inneha vapen. I Socialstyrelsens vägledning Läkarens anmälningsskyldighet enligt vapenlagen står att den som har en demenssjukdom kan av medicinska skäl vara olämplig att inneha skjutvapen. Om patienten bedöms kunna fortsätta inneha vapen genomförs individuella uppföljningar var 6-12 månad. Anhöriga bör informeras om olämpligheten att inneha vapen. (se avsnitt, körkort och vapen ). Demens och utvecklingsstörning Personer med utvecklingsstörning lever idag längre vilket gör att fler utvecklar demenssjukdom. De har samma rätt till utredning, diagnos och behandling som andra medborgare. Utredningen genomförs på samma sätt som ovan men behovet att utesluta moment kan bli aktuellt på grund av deras tidigare funktionsförmåga. Diagnostik Efter avslutad utredning är det viktigt att ansvarig distriktsläkare sammanväver resultaten till en slutlig diagnos. Följande frågor bör kunna besvaras: Föreligger ett demenstillstånd? Vilken typ av demenssjukdom är rimligast? Finns det, utöver demenssjukdomen, något tillstånd som kan påverkas för att därigenom förbättra patientens funktionsnivå globalt (somatisk eller psykisk sjukdom, social situation mm)? Föreligger det andra förhållanden som bör beaktas vid en kognitiv svikt? Diagnoskriterier för demenssjukdom För att fastställa diagnos används ICD- 10 diagnoskriterier (se avsnitt, diagnoskriterier enligt ICD-10)som ett stöd. Diagnosregistrering vid Demens Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 4 av 36

5 Alla vårdgivare som är journalförande har en skyldighet att diagnosregistrera. Innan diagnos kan fastställas skall symtomdiagnos registreras. Symtomdiagnos, vid misstänkt demens. Demensdiagnoser R41.8P Andra symtom och sjukdomstecken som engagerar uppfattningsförmågan och varseblivning. Amnesi, minnesvårigheter R41.0 Desorientering ospecifik. Desorientering, konfusion Utesluter Psykogen desorientering (F44) F01 Vaskulär Demens Arteriosklerotisk demens, Multiinfarktdemens Utesluter Alzheimers sjukdom (G30) Senilitet(R54) F03-P Demens UNS Ospecificerad demens, presenil demens, presenil psykos, senil demens, senil psykos. Utesluter Alzheimers sjukdom (G30) Senilitet (R54) G30 Alzheimer sjukdom Senila och presenila former Utesluter Vaskulär demens (F01) Demens (F03-P) Senilitet UNS (R54) G31.0 Lokaliserad hjärnatrofi Ex Frontotemporal demens Kognitiv svikt Efter utredning kan inte alltid demensdiagnos styrkas varpå symtomdiagnosen kvarstår. Kognitiv svikt kan ibland vara början till en demenssjukdom därför är det viktigt att över tid följa upp patientens kognitiva status. Remiss till specialiserade vården När den basala utredningen inte gett tillräcklig information för att fastställa rätt diagnos eller utesluta demensdiagnos bör patienten remitteras vidare till geriatrisk kompetens för vidare utredning. De personer som i första hand är i behov av utvidgad utredning är: Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 5 av 36

6 Yngre personer med demenssjukdom (<65 år) Personer med snabbt progredierande demenssymtom. Atypiska varianter av demenssjukdomar tex. Lewy Body demens och frontallobsdemens. Önskemål om second opinion Personer med svåra beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) Remissen för utvidgad utredning ska innehålla resultatet av den basala utredningen. Inför den utvidgade utredning (se avsnitt, utvidgad utredning) görs LP vid behov på närmsta sjukhus innan besök hos läkare och neuropsykolog. Vårdplanering När den demenssjuke har behov av samordnade insatser från flera aktörer ska en vårdplanering genomföras. Den som uppmärksammar behovet är skyldig att kalla till en planering och de kallade är skyldig att medverka vid den individuella planeringen. Den gemensamma planeringen mellan kommun, primärvård och den demenssjuke sker via Meddix verktyget SIP (samordnad individuell plan). Sjukskrivning Sjukskrivning sker av geriatrik- och rehabiliteringsmottgningen på Sunderby sjukhus under deras pågående behandlingsansvar. När vårdansvaret övergår till primärvården, ansvarar primärvården för fortsatt sjukskrivning. Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 6 av 36

7 Läkemedelsbehandling Omhändertagandet av personer med demenssjukdom innefattar diagnostisering, behandling (inklusive farmakologisk behandling), uppföljning och omvårdnad. Enl. Nationella Riktlinjer för vård och omsorg av personer med demenssjukdom (2010) finns två typer av läkemedel som är godkända för behandling av kognitiva symtom vid Alzheimers sjukdom. Det är kolinesterashämmare, NO6DA, och memantin, NO6DX01. I Norrbotten ska läkemedelskommitténs rekommendationer för demensläkemedel följas. Se rekommendationer av läkemedel i länken Rekommenderade läkemedel Uppföljning av läkemedel Regelbunden uppföljning sker efter insättande av läkemedel. 2 månader Uppföljning med fokus på biverkningar. 6 månader Utvärdering av effekt och ställningstagande till fortsatt behandling 12 månader Utvärdering av effekt och ställningstagande till fortsatt behandling Vid utvärdering av läkemedeleffekten är följande instrument användbart. Utvärdering av demenssymtom Utsättning av läkemedel Vid tveksam eller utebliven effekt kan utsättningsförsök göras, utsättningen sker stegvis enligt anvisningar i Fas 3. Ny utvärdering genomförs efter 4-6 veckor tillsammans med närstående. Man ska överväga återinsättande av läkemedlet om patienten försämras i sin demenssjukdom. Vid utvärderingen kan följande instrument användas. Utvärdering av demenssymtom Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 7 av 36

8 Medicinsk uppföljning inom Primärvården Primärvården ansvarar för att regelbundna och strukturerade medicinska uppföljningar sker årligen. För hemsjukvårdspatienter sker uppföljningen i samarbete med kommunens hälso- och sjukvårdspersonal. Den medicinska uppföljningen syftar till att bedöma sjukdomen och dess konsekvenser samt bedöma patientens behov av åtgärder och tillgodose dessa. Personer med demenssjukdom kräver kontinuitet och helhetssyn och demensutredningen bör i möjligaste mån följas upp av samma person. Vid uppföljningen är SveDem uppföljningsformulär (Uppföljningsformulär) användbar som checklista. Uppföljningens innehåll Allmäntillstånd Uppföljning av läkemedelsbehandling och läkemedelsgenomgång Kognition Funktions- och aktivitetsförmåga Vid behov bedömning av beteendeförändringar Allmäntillstånd Bedömning av patientens allmäntillstånd kan ske genom följande utredningar och skattningsskalor. längd vikt fall, trycksår, undernäring och munhälsa enligt senior alert Uppföljning av läkemedelsbehandling Utvärdering av läkemedelsbehandlingen kan ske genom: Intervju med anhörig/närstående som bedömer förmågan utifrån skattningsskalan, utvärdering av demenssymtom MMSE-SR Klocktest ev. AQT om den används vid utredning. Funktions- och aktivitetsförmåga Uppföljning av funktions- och aktivitetsförmåga genomförs med samma bedömningsinstrument och tester som vid utredningstillfället. Bedömning av beteendeförändringar Vid behov kan bedömning av beteendeförändringar och psykiska symtom ske via bedömningsinstrumentet NPI, Neuropsychiatric Inventory. Skattningsskalan identifierar beteendestörningar vid demenssjukdom. Den genomförs som en intervju med anhöriga/närstående som skattar upplevelsen av personens beteendemässiga och psykiska symtom. Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 8 av 36

9 Uppföljning av biståndsinsatser Sker av biståndshandläggare årligen. Vårdplanering Ifall nya behov framkommer under den medicinska uppföljningen är den som uppmärksammar behovet skyldig att erbjuda patienten en samordnad individuell plan (SIP). Kontakt med kommunen sker genom en kallelse i Meddix Öppenvård. Kallade är skyldiga att medverka vid den individuella planeringen. Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 9 av 36

10 Utvidgad utredning Geriatrik och rehabiliteringsmottagningen på Sunderby sjukhus har ett länsuppdrag och fungerar konsultativt och stödjande till länsdelssjukhus och primärvård. Primärvården ansvarar för den basala demensutredningen och förväntas sköta diagnostisering och behandling av de vanligaste sjukdomarna Alzheimers, vaskulär demens och blanddemens. Remiss till Geriatrik och rehabiliteringsmottagningen, Sunderby sjukhus sker efter att hälsocentralerna genomfört basal demensutredningen och eventuellt genomfört kompletterande utredningar, röntgen och lumbalpunktion. De kompletterande utredningarna genomförs på närmaste länsdelssjukhus. Geriatriker och neuropsykolog kan bidra med konsultation genom videokonferens, per telefon alternativt träffa patienten för mottagningsbesök. De personer som i första hand är i behov av utvidgad utredning är: Yngre personer med demenssjukdom (<65 år) Personer med snabbt progredierande demenssymtom. Atypiska varianter av demenssjukdomar t.ex. Lewy Body demens och frontallobsdemens. Önskemål om second opinion Personer med svåra beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) Remissen för utvidgad utredning ska innehålla resultatet av den basala utredningen och eventuella kompletterande utredningar. (Se basal demensutredning) Geriatrik och rehabiliteringsmottgningen ansvarar för: Utvidgad utredning Diagnostik Behandling och medicinsk uppföljning kan delegeras till primärvården alternativt kvarstår ansvaret på specialist mottagningen. Specialistbedömningar av personer med svåra beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD). Processbeskrivning Undersökningarna som ingår i den utvidgade utredningen bedöms utifrån vad som framkommit i den basala utredningen och vad läkaren bedömer som nödvändigt i det enskilda fallet. Utredningen bör alltid individualiseras. Den utvidgade utredningen kan innehålla följande: Fördjupad anamnes (prioriteras) Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 10 av 36

11 Strukturerade bedömningar, t.ex. MMSE-SR, Klocktest, AQT, (prioriteras) Neuropsykologisk undersökning (prioriteras) (Se avsnitt, neuropsykolog undersökning). Remiss skrivs till Geriatrikmottagningen Sunderby sjukhus. Lumbalpunktion och analys av biomarkörer (prioriteras) Psykisk och fysisk status (prioriteras) Strukturell hjärnavbildning med magnetkamera, MR hjärna (prioriteras) EEG Blodflödesmätning Dat Scan, kan bli aktuellt vid t.ex. Parkinson demens och Lewy body demens Yngre personer med misstänkt demens genomgår oftast en grundlig utredning med såväl neuropsykologisk bedömning som flertalet fysiologiska undersökningar enligt ovan Körkort och Vapen Grundregeln är att personer med demenssjukdom inte ska köra bil. Vid måttlig till svår demens behövs ingen fördjupad bedömning. Vid lindrig demenssjukdom kan bilkörning medges under en period. Vid sådana gränsfall rekommenderas Neuropsykologisk bedömning. Remissen skickas till neuropsykolog vid Geriatrik- och rehabiliteringsmottagningen på Sunderby sjukhus. Läkaren anger på remissen att personen är informerad om att prövning av körkortslämplighet ska ske. För hjälp med körkortsbedömning kan trafikmedicin enheten i Kalix eller arbetsterapeut med norsdsa kompetens på Sunderby sjukhus vara behjälplig. Bedöms man olämplig att köra bil är man sannolikt olämplig att inneha vapen. I Socialstyrelsens vägledning Läkarens anmälningsskyldighet enligt vapenlagen står att den som har en demenssjukdom kan av medicinska skäl vara olämplig att inneha skjutvapen. Om patienten bedöms kunna fortsätta inneha vapen genomförs individuella uppföljningar var 6-12 månad. Anhöriga bör informeras om olämpligheten att inneha vapen. (se avsnitt, körkort och vapen ). Diagnostik Efter avslutad utredning är det viktigt att ansvarig läkare sammanväver resultaten till en slutlig diagnos. Följande frågor bör kunna besvaras: Föreligger ett demenstillstånd? Vilken typ av demenssjukdom är rimligast? Finns det, utöver demenssjukdomen, något tillstånd som kan påverkas för att därigenom förbättra patientens funktionsnivå globalt (somatisk eller psykisk sjukdom, social situation mm)? Föreligger det andra förhållanden som bör beaktas vid en kognitiv svikt? Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 11 av 36

12 Diagnoskriterier För att fastställa demensdiagnos används ICD-10 diagnoskriterier som stöd. Diagnoskoder (enl. KSH 97) inom specialistvården. Alzheimers sjukdom tidig debut F00.0, G30.0 Alzheimers sjukdom sen debut F00.1, G30.1 Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada F00.2, G30.8 Vaskulär demens F01.9 Frontotemporal demens F02.0, G31.0 Lewy Body demens F02.8, G31.8A Demens vid Parkinson sjukdom F02.3, G20.9 Alkoholdemens F10.7A Depression hos äldre F32.8 Konfusion utan demens F05.0 Konfusion med demens F05.1 Lindrig kognitiv störning (minnesstörning), objektiv F06.7 Lindrig kognitiv störning (minnesstörning), subjektiv R41.8A Observation för misstänkt kognitiv störning Z03.2A Demens utan närmare specifikation F03.9 Lindrig kognitiv störning (MCI), F 06.7 Efter utredning kan inte alltid demensdiagnos styrkas varpå diagnosen lindrig kognitiv störning blir aktuell. Ibland visar sig lindring kognitiv störning vara ett förstadium till demens. Patienter som uppfyller kriterier för lindring kognitiv störning bör följas upp var 6 månad av ansvarig klinik. Uppföljningen sker genom läkarbedömning och/eller neuropsykologisk bedömning. Ifall patienten fortfarande är aktiv i yrkeslivet kan det vara motiverat med sjukskrivning i någon omfattning. Återremittering till primärvården. Huvudspåret är att patienten återremitteras till primärvården för vidare behandling och uppföljning efter slutförd utredning. Vid ovanliga atypiska demensdiagnoser kan det finnas ett värde att specialiserade vården fortsätter vara ansvariga för behandling och uppföljning, då blir samarbete med andra vårdaktörer, primärvård och kommun, aktuellt. Sjukskrivning Sjukskrivning sker av geriatrik- och rehabiliteringsmottgningen på Sunderby sjukhus under deras pågående behandlingsansvar. När vårdansvaret övergår till primärvården, ansvarar primärvården för fortsatt sjukskrivning. Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 12 av 36

13 Samverkan med andra aktörer Efter att patienten har fått en demensdiagnos är det viktigt att upprätta ett samarbete med andra vårdaktörer för att säkra patientens vårdprocess och skapa trygghet och säkerhet för den demenssjuke och dess anhörig/närstående. Samverkan med Kommunen När patienten har fått en demensdiagnos erbjuds en tidig social utredning av kommunens biståndshandläggare. Syfte med utredningen är att öka den demenssjukes möjligheter att påverka sin framtida vård och behandling. Efter samtycke med patienten kontaktas kommunen. Anhörigstödet inom kommunen är en viktig resurs för de demenssjukas anhöriga/närstående. Efter att någon i familjen har fått en demensdiagnos är det viktigt att anhöriga/närstående informeras om kommunens anhörigstöd. Samverkan med LSS råd och stöd, landstinget LSS, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade och personer under 65 år, är en rättighetslag och är ett komplement till det som hälso- och sjukvård och socialtjänsten kan erbjuda. Den demenssjuke har rätt att söka insatsen Rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS, därför är det viktigt att den demenssjuke i ett tidigt skede av sjukdomen får information om denna möjlighet. Ansökan ska göras av den enskilde eller dess företrädare. Hälso- och sjukvården kan vara behjälplig vid ansökan/begäran. Samverkan med tandvården Munhälsobedömning och nödvändig tandvård Sedan 1 januari 1999 ansvarar landstinget för uppsökande munhälsobedömning och nödvändig tandvård som riktar sig till äldre med stort behov av vård och omsorg och till fysiskt och psykiskt funktionshindrade. Efter att patienten har fått en demensdiagnos är de berättigade att ansöka om munhälsobedömning och nödvändig tandvård. Läkare, distriktssköterska, socialsekreterare, kurator eller annan personal som har tillgång till journalhandlingar och kan bedöma vård och omsorgsbehovet kan göra en ansökan hos landstinget. Ansökan som ska fyllas i för sökandes räkning. Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 13 av 36

14 Demensutredning i samband med sjukhusvistelse Sjukhuset kan göra följande utredningar för att påskynda patientens basala demensutredning. somatisk status (Blodtryck, neurologstatus, syn, hörsel, psykiskt status) provtagning (Hb, sänka, blodsocker, natrium, kalium, kreatinin, calcium, albumin, TSH, homocystein, urinsticka, längd, vikt, EKG) Remittera till CT- skalle. MMSE-SR Vid utskrivning remitteras patienten vidare till primärvården för fortsatt handläggning och kompletterande utredningar bl.a. anhöriganamnes, kognitiva test och funktions- och aktivitetsutredning. I remissen bör framgå orsaken till varför man misstänker demenssjukdom. Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 14 av 36

15 Neuropsykologisk undersökning vid demensfrågeställning Berörda enheter Neuropsykologen Geriatrik- och rehabiliteringsmottagningen på Sunderby sjukhus. Neuropsykologisk undersökning är en prioriterad del i utvidgad demensutredning på specialistnivå. Undersökningen innefattar intervju med patient och anhöriga, neuropsykologisk testning, klinisk observation, samt återkoppling. Vilka tester som administreras beror på frågeställningen och personens funktionsnivå. Personer med uttalade kognitiva funktionsnedsättningar bedöms snabbare utifrån demensfrågeställning än dem med subtila svårigheter. Psykologen väljer testbatteri utifrån vad som bedöms lämpligt i det enskilda fallet. Vid demensutredning undersöks: Allmänintellektuell funktionsnivå och premorbid nivå Uppmärksamhet, koncentration och arbetsminne Inlärningsförmåga, episodiskt minne och andra delar av minnessystemen Visuell perception och visuospatial funktion Verbala funktioner Exekutiva funktioner Psykisk status Undersökningsinstrumenten är standardiserade och normerade neuropsykologiska test så som Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS- IV), Wechsler Memory Scale (WMS-III), Delis Kaplan Executive Function (D-KEFS), Claeson Dahls test för inlärning och minne, Rey Complex Figure Test, Wisconsin Card Sorting Test m.fl. Testresultatet jämförs med normgrupp vilket ger en profil av starka och svaga funktionsområden. Psykologen värderar hur motivation, personlighet och eventuella psykiska symtom påverkar utfallet. För att avgöra om resultatet speglar en kognitiv försämring behöver personens ursprungliga funktionsnivå beaktas. Premorbid nivå kan uppskattas utifrån utbildnings- och yrkesbakgrund, skolbetyg samt vissa testresultat. Skattningsskalor som används vid klinisk misstanke är t.ex. Beck Depression Inventory (BDI-II), Beck Anxiety Inventory (BAI), Geriatric Depression Scale (GDS-20), MADRS, AUDIT. Den neuropsykologiska undersökningen är en viktig del i demensdiagnostik men används med fördel även som underlag för åtgärder, rehabilitering och vårdplanering. Utlåtande Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 15 av 36

16 Efter undersökningen skrivs ett psykologutlåtande som innefattar kontaktorsak, anamnes, metod, resultat och sammanfattande bedömning. Kvalitativa observationer i testsituationen bör också inkluderas under rubriken resultat. Feedback som en del i behandlingen Utlåtandet följer en struktur som ska förenkla för läsaren att ta del av utredningen. Här kan även ingå förslag på åtgärder och behandling. Många patienter har en begränsad förmåga att ta till sig och använda informationen från utlåtandet i journalen. Därför erbjuder psykologen åtminstone ett återbesök för att återge resultatet muntligt till personen själv och anhöriga. Personen kan också få en skriftlig sammanfattning av de viktigaste resultaten och rekommendationerna om så önskas. Dokumentet formuleras i vardagligt språk och kan visas för anhöriga eller personer som är delaktiga vården. Målet är att resultatet ska komma personen till nytta i vardagen efter att utredningen avslutats. Uppföljning Om undersökningen inte kunnat besvara frågeställningen tillfredsställande blir ofta uppföljning om en viss tid den rekommenderade åtgärden. Vid tidig demens och lindrig kognitiv störning (MCI) är utvecklingen sådan att uppföljning ofta ger bättre svar. Neuropsykologisk undersökning för körkort Undersökningen innefattar samtal/intervju med patient och anhöriga, neuropsykologisk testning och klinisk observation. Remiss för neuropsykologisk utredning är aktuell när läkaren utifrån genomförda bedömningar eventuellt i samverkan med arbetsterapeut inger tveksamhet till körkortsinnehav. Kognitiva funktioner undersöks med utgångspunkt i Transportstyrelsens författningssamling (TSFS), d.v.s. uppmärksamhet, omdöme, förmågan att ta in och bearbeta synintryck, mental flexibilitet, minne, exekutiva funktioner och psykomotoriskt tempo. Känslomässig labilitet och ökad uttröttbarhet beaktas. Apraxi och neglekt ska särskilt uppmärksammas (2010:125 1 ). Läkare anger på remissen att patienten är underrättad om att prövning av körkortslämplighet ska ske. Grundläggande medicinska kriterier ska vara uppfyllda. Undersökningen tar mellan 1-3 timmar. Neuropsykologisk testning inleds med kort testbatteri för äldre respektive yngre patienter med rekommenderade gränsvärden (Lundberg & Lundqvist 2003: 50-53). Testbatteriet har hög specificitet. Det innebär att en stor andel personer som inte uppfyller kraven identifieras samtidigt som en mindre andel felaktigt underkänns. Samtidigt är det en relativt liten del av dem som är olämpliga som fångas upp. Därför är det i många fall väsentligt med fördjupad utredning av personer som presterar över den kritiska gränsen. Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 16 av 36

17 Bedömning av körkortslämplighet är en sammanvägning av anamnes, sjukdomsbild, klinisk observation och testresultat. Förmåga till självreflektion, kompensatoriska möjligheter och tidigare körvana vägs in i bedömningen. Patienten är delaktig och informeras om resultatet i samband med undersökningen och ibland även skriftligt. Det är bra och viktigt att, med patientens tillåtelse involvera anhöriga i samtal om bilkörning och körkortsinnehav. Läkare fattar formellt beslut i körkortsfrågan och skriver eventuellt intyg till Transportstyrelsen. Kort testbatteri för äldre patienter (över 65 år): Mini Mental State Examination, Trail Making Test A, Motor free Visual Perception Test, Blockmönster ur WAIS, datoriserat reaktionstidstest (APT;R med inhibitionskrav) ur APTNEUR, selektiv uppmärksamhet (APT;K-testet, version 0) ur APTNEUR. Kort testbatteri för yngre patienter (under 65 år): Trail Making Test B, APT;R-testet (inhibition), APT;K-testet (version 0), Simultankapacitetstestet ur APTNEUR. Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 17 av 36

18 Körkort och Vapen Läkarens anmälansskyldighet (enl. körkortslagen 10 kap 2) Sedan 1 september 2010 är läkaren skyldig att anmäla körkortsinnehavare som är medicinskt olämplig att ha körkort. Innan anmälan görs ska läkaren underrätta körkortshavaren. 1 februari 2012 trädde ändringar i körkortslagen i kraft. Den innebär att om läkaren vid undersökning eller genomgång av journalhandlingar finner det sannolikt att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort och personen motsätter sig fortsatt undersökning eller utredning ska läkaren anmäla detta förhållande till Transportstyrelsen (s.k. utredningsanmälan ) Anmälan kan grundas på en genomgång av journalhandlingar, d.v.s utan att läkaren själv har träffat patienten. Vid s.k. utredningsanmälan finns det inte något krav om att underrätta körkortshavaren innan en sådan anmälan görs. Anmälan behöver inte göras om körkortshavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra ett körkortpliktigt fordon. Läkaren tar då på sig ett stort ansvar, inte minst för uppföljning att tillsägelsen följs. Transportstyrelsen anser att det krävs en journalanteckning om tillsägelsen och att en uppföljning sker vid återbesök så att läkaren kan vara säker på att personen inte fortsätter att köra. (Källa: ) Första läkarbesöket Grundprincipen är att demens utgör hinder för körkortsinnehav (TSFS 2010:125, 10 kap 3 ). Besked i körkortsfrågan lämnas i samband med att utredningen avslutas och eventuell diagnos fastställs. Fortsatt handläggning av körkort Vid lindrig demens kan undantagsvis innehav av behörigheterna AM, A1, A, B, BE eller traktorkort medges. Demens anses som lindrig om personen, trots påtagligt försämrad förmåga till aktivt yrkesarbete och sociala aktiviteter, ändå har förmågan att föra ett självständigt liv med ett förhållandevis intakt omdöme. I dessa fall ska villkor om läkarintyg föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras med ett intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall (TSFS 2010:125). Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 18 av 36

19 Oavsett demensdiagnos bör lämpligheten att inneha körkort starkt ifrågasättas om personen uppvisar påtagliga nedsättningar i: uppmärksamhet, koncentrationsförmåga psykomotorisk hastighet omdöme, insikt visuospatiala funktioner (orienteringsförmåga, inte klarar Klocktest) arbetsminne (förmågan att hålla information tillgänglig inför nästa handling) semantiskt minne (förvärvade kunskaper) episodiskt minne (t.ex. komma ihåg vart man ska åka) exekutiv funktion (se och förstå sammanhang, planera och genomföra aktiviteter ändamålsenligt och målinriktat) Bedömning av lämplighet för körkortsinnehav på olika nivåer 1. Läkarbedömning Bedömning grundas på a) anamnes, b) egna iakttagelser (se TSFS 10 kap 1 ), basala kognitiva tester (MMSE-SR, Klocktest, kub), d) anhörigrapport (OBS flera studier uttrycker tveksamheter om pålitlighet i anhöriguppgifter om körförmåga), e) ev. EEG undersökning. Beakta övriga undersökningsfynd. Beakta även sömn och vakenhetsstörningar, bruk av psykoaktiv substans och synfunktioner. 2. Neuropsykologisk undersökning med inriktning på körkortslämplighet Remiss för neuropsykologisk utredning görs när kognitiv funktionsnivå inger tveksamhet till körkortsinnehav. Innefattar testning av kognitiva funktioner som nämns i TSFS, d.v.s. uppmärksamhet, omdöme, förmågan att ta in och bearbeta synintryck, mental flexibilitet, minne, exekutiva funktioner och psykomotoriskt tempo. Dessutom ska känslomässig labilitet och ökad uttröttbarhet beaktas. Apraxi och neglekt ska särskilt uppmärksammas (2010:125 1 ). Läkare anger på remissen att patienten är underrättad om att prövning av körkortslämplighet ska ske. Grundläggande medicinska kriterier ska vara uppfyllda. 3. Bedömning av arbetsterapeut Remiss för kompletterande bedömning av arbetsterapeut kan göras för att pröva igenkänning av vägmärken, deltest ur norsdsa (Stroke Driver Screening Assessment). Vapen Bedöms man olämplig att köra bil är man sannolikt olämplig att inneha vapen. I Socialstyrelsens vägledning Läkarens anmälningsskyldighet enligt vapenlagen står att den som har en demenssjukdom kan av medicinska skäl vara olämplig att inneha skjutvapen. Om patienten bedöms kunna fortsätta inneha vapen genomförs individuella uppföljningar var 6-12 månad. Anhöriga bör informeras om olämpligheten att inneha vapen. Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 19 av 36

20 Omhändertagande vid konfusion Inledning Definition och symtom. Konfusion är ett vanligt tillstånd bland äldre patienter. Kärnan i tillståndet kännetecknas av störning i medvetande funktionen där framför allt förmågan till uppmärksamhet är påverkad. Man brukar tala om splittring och grumligt medvetande. Kognitiva förmågor som ofta också är påverkade är minnesförmågan, språkförmågan, varseblivningen och orienteringsförmågan. Konfusion är ett organiskt cerebralt syndrom som också kan ge hallucinationer, vanföreställningar, emotionella störningar samt stämningslägespåverkan och ångest. Symtomen kan yttra sig i irritabilitet, aggressivitet och apati. Autonoma symtom som takykardi, svettningar mm. förekommer, likaså störd dygnsrytm och påverkad vakenhetsgrad. Man talar om hyper- respektive hypoaktiv konfusion där det sistnämnda i regel är mera prognostiskt ogynnsamt. Orsak I regel är det sårbara individer som drabbas t.ex. äldre, dementa, multisjuka och/eller postoperativa patienter vilka har en s.k. sänkt konfusionströskel. Ofta handlar det om en störning i homeostasen som försvårar hjärnas arbete med att hålla samman medvetandet T.ex. rubbning av balansen syre/koldioxid, glukos, elektrolyter, syra/bas, hormon och vitamintillgången eller dehydrering och malnutrition. Ibland är det fråga om förgiftning via läkemedel eller alkohol. Ibland kan orsaken vara effekt av infektion, inflammation, fraktur, trauma, förstoppning, urinretention eller akut buk, CNS-lesion som infarkt, blödning, förhöjt intrakraniellt tryck eller EP. Psykosocial påfrestning orsakar inte så ofta en regelrätt konfusion men däremot kan det förvärra ett konfusionstillstånd ordentligt Diagnos Konfusionen skiljer sig från tillstånd som demens, psykos och depression(vilka delvis symtommässigt överlappar konfusionstillståndet) genom att debuten vid konfusion är relativt akut. Symtomen fluktuerar också ofta rejält över dygnet. Anamnesen med uppgifter om sjukhistoria och omständigheter kring aktuella insjuknandet är grunden för korrekt diagnos. Orsaken till konfusionen är i regel behandlingsbar och konfusionen reversibel. Ibland kan flera tillstånd i samverkan orsaka konfusionen. Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 20 av 36

21 Utredning Det gäller att så snabbt som möjligt hitta utlösande orsaker till konfusionen och om möjligt behandla dessa. Patientens grundsjukdom och tillstånd kan göra det svårt att få bra aktuell anamnes och göra undersökningar. Med tanke på att symtomen fluktuerar kan man behöva lägga tid och energi på att passa på då patienten är relativt tillgänglig. o Heteroanamnes är i nästan alltid nödvändigt. o Läkemedelslistan gås igenom. o o o o Status, kognitivt och psykiatriskt, Status så noggrant fysiskt som är möjligt ska dokumenteras. Patienten undersöks kardiopulmonellt och neurologiskt. Tecken på infektion, trauma, fraktur, akut buk, förstoppning, urinstämma, lever eller njursvikt undersöks. Basala prover är B-glukos, CRP, SR, blodstatus, kreatinin med elektrolytstatus, ca och albumin, hjärtenzymer, leverprover, thyroideastatus, urinsticka, kobolamin och folat. Temp, EKG och saturation. Utifrån observationer men med hög prioritet, blodgas, hjärtlungröntgen och CT-skalle Vid särskild indikation kan S-etanol, toxikologi, odlingar, amylas, kortisol, reumastatus, laktat, Mg, lumbalpunktion och EEG behöva övervägas. Var observant på att lite ovanligare tillstånd som malignt neuroleptikasyndrom, porfyri, SIADH, TGA och depressiv psykos kan vara orsaken. Konfusion som uppträder företrädesvis på morgonen/förmiddagen kan bero på t.ex. lågt blodsocker eller sömnapné under natten. Ibland är det svårt att få någon tillförlitlig heteroanamnes och något bra grepp kring omständigheterna för insjuknandet. Det finns en uppsättning tillstånd som kan orsaka såväl konfusion som sänkt vakenhet hos tidigare tämligen friska patienten. Tillstånd där tidig rätt diagnos och åtgärd är avgörande för utfallet. En hjälp för minnet kan då orden HUSK MIDAS vara: H=Herpesencefalit U=Urinretention S=Status epileptikus K=Korsakow (Wernicke Encefalit) M=Meningit I =Intoxication D=Diabetes A=Andningsinsufficiens S=Subdural/Subarachnoidalblödning Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 21 av 36

22 Åtgärder Omvårdnadsåtgärder Förutom åtgärd mot utlösande orsak är optimal miljö och omvårdnad viktigaste faktorerna för förloppet. Samspelt personal som har beredskap att hantera konfusoriska patienter och en struktur i sitt arbete samt optimerad omvårdnad och omvårdnadsmiljö visar sig i studier vara viktigt för vårdlängden hos denna patientgrupp. Omvårdnadsåtgärderna bör innehålla följande: Regelbunden dokumentation och utvärdering av personens symtom Att auditiv och visuell förmåga optimeras Mat och vätskeintag uppmuntras och dokumenteras Ljus och stillsam stimulans under dagen, sondera patientens personliga omständigheter och historia och försök återknyta till för patienten bekanta saker. Tyst och mörkt under natten Tänk på att personen kan ha svårt att redogöra för symtom som smärta, klåda, muntorrhet etc. Personen lider ofta psykiskt av sitt tillstånd och har svårt att redogöra för detta. Plågsamma känslor av skam, skuld, rädsla och hot är vanliga hos konfusoriska patienter. Farmakologisk behandling Farmakologisk behandling av konfusionsymtomen har i regel underordnad effekt. Sederande och psykoaktiva läkemedel kan både direkt och indirekt förvärra tillståndet genom att patienten initialt blir mera inaktiv och trött, men med lite fördröjning alltmer kognitivt nedsatt, vilket i sin tur kan förvärra konfusionen. Tillfällig sömnbrist kan man försöka avhjälpa med Zopiklon 3,75-5 mg. 300 mg Heminivrin till natten som kan ökas till det dubbla någon timma senare vid utebliven effekt kan övervägas i enstaka utvalda fall där Zopiklon eller Oxazepam provats. Beakta biverkningsprofilen för alla dessa läkemedel. Svår hyperaktivitet, utagerande beteende och aggressivitet kan vara nödvändigt att försöka dämpa med neuroleptika. Symtomen kan innebära hälsorisk för såväl patienten, medpatienter och vårdpersonal. Oftast föreslås Haldol, låg dos 0,5-1 mg som ibland måste ökas flerfaldigt för effekt. Risperdal 0,5-1 mg 1x2 kan som alternativ övervägas. Man rekommenderar nu mera oftast att benzodiazepiner ska undvikas. Dock måste en utvärdering av patientens status och symtom kunna leda till alternativa terapival. I konfusionen kan det ibland finnas påtagliga inslag av psykiatrisk problematik som kan bero på patientens utgångsstatus och vara samverkande med konfusionen och det som utlöst denna. Man bör ge akt på beteenden som tyder på hörselhallucinationer, psykotisk paranoia med systematiska bisarra vanföreställningar, manisk aktivitet, stark ångest eller nedstämdhet. Om något av dessa symtom starkt dominerar en svårhävd konfusion måste man överväga att behandla dessa symtom med preparat och doser avsedda för dylika symtom. Rådslag kan ske med psykiatrin. Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 22 av 36

23 Utvärdering Mycket viktigt att de farmakologiska insatserna kontinuerligt utvärderas och att man sätter ut preparat som inte haft avsedd effekt innan ytterligare sätts in. Farmakologisk behandling ska i regel sättas ut efter att konfusionen hävts. Det är ovanligt men inte unikt att ett konfusionsstatus blir mer eller mindre kroniskt hos en tidigare mera normalt dement patient. Tänkbar förklaring till detta är att patienten drabbas av en strategiskt ogynnsam infarkt i t.ex. hjärnstammen som tillsammans med tidigare kortikala bortfall gör patienten oförmögen att hålla samman medvetandet över en kritisk gräns. Dessa patienter kan om de är relativt unga och kroppsligt vitala behöva omfattande resurser i det fortsatta omhändertagandet. Kontinuerlig sedering kan bli nödvändig för att göra situationen hanterbar även om medicineringen inte på något sätt ska förväntas laga eller skärpa den trasiga medvetande funktionen. Ansvarsfördelning Konfusionssymtom som uppstår i särskilt boende och hemsjukvård i det ordinära boendet bedöms och utreds av kommunens sjuksköterska i samarbete med primärvården. Konfusionssymtom som uppstår i det ordinära boendet, där patienten inte har hemsjukvård, sker utredning, åtgärd och uppföljning av primärvården. Efter bedömning av primärvården där orsak inte kan fastställas övervägs remiss till specialiserade vården. Ansvaret för hälso- och sjukvårds insatser i ordinärt boendet, där patienten har insatser från hemsjukvården, sker i samarbete mellan kommun och primärvård. Medicinsk utvärdering i särskilt boende och ordinärt boende, där patienten har insatser från hemsjukvården, sker i samarbete mellan primärvård och kommunens hälso- och sjukvårdpersonal. Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 23 av 36

24 Omhändertagande vid beteendemässiga och psykiska symtom BPSD står för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid demenssjukdom och är relativt vanliga komplikationer till demenssjukdom en bit in i förloppet. Uppgifter om symtomens vanlighet och när i sjukdomsförloppet de inträder varierar kraftigt. Manifestationerna kan handla om aggressivitet, agitation, skrik, vandring, plockande, monotont beteende, störd dygnsrytm, hyperoralitet, hallucinationer, konfabulationer, vanföreställningar, ångest, nedstämdhet m.m. Orsak Symtomen kan orsakas av olika faktorer och inte sällan olika faktorer i samverkan. Principiellt kan man skilja på symtom enligt följande: Mer eller mindre ofrånkomliga svårigheter för den demenssjuke att samspela med omgivningen p.g.a. symtom som är mycket vanliga vid demenssjukdom som minnesnedsättning, språknedsättning, insiktssvårigheter och misstänksamhet. Dessa svårigheter kan leda till att både den sjuke och omgivningen blir upprörda, agiterade och aggressiva, får ångest och skriker. Dessa symtom är vanligast. Åtgärderna som sätts in är framför allt på omvårdnaden. Aktuell behandling är att modifiera bemötande av den sjuke och att anpassa förväntningarna till vederbörandes förmåga. Psykiatriska symtom har oftast redan funnits i någon omfattning innan demensdebuten men kan också debutera p.g.a. demenssjukdomens inverkan på hjärnan. Det kan röra sig om missbruk, social personlighetsstörning, gränsparanoid personlighet, emotionell labilitet, ångest, fobier, nedstämdhet m.m. Ibland har den sjuke levt med denna sårbarhet och med hjälp av en anpassningsbar omgivning kunnat hantera svårigheterna utan att söka professionell hjälp. När demenssjukdomen bryter ut kan det bli svårt att hantera sårbarheten varvid symtomen eskalerar och blir en del av demensutvecklingen. Ibland är sårbarheten väldokumenterad och sambandet då lättare att förstå. Vid symtom av denna typ finns ibland en farmakologisk möjlighet till förbättring enligt gängse psykiatriska behandlingsprinciper. Ibland är inte farmakologisk behandling möjligt då kan insikten om problemets orsak hjälpa omgivningen att hantera och förstå situationen Beteendestörningar och Psykiska symtom som beror på samverkande somatiska sjukdomsyttringar eller medicinering. Den demenssjuke kan ha svårigheter att redogör för symtom och illabefinnande och istället uttrycka detta genom att manifestera symtom inom BPSD-spektrat. Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 24 av 36

25 Vid dessa symtom finns ofta åtgärder att vidta, såsom smärtlindring och ändring i medicinlistan m.m. Symtom som är svåra, kommer ofta och är svårhanterade beror på att hjärnskadorna, orsakade av demenssjukdomen, selektivt förstör funktioner som normalt inhiberar beteenden. Exempel på beteenden är hyperoralitet, sammanhangslöst kraftigt skrikande, tvångskratt, monoton persevererande aktivitet, impulsgenombrott av skilda slag som kan leda till våldsyttringar m.m. Dessa beteenden kan upplevas mycket skrämmande och ovärdiga för den sjuke och dess omgivning och kan ibland också hota hälsan hos båda parter. Dessa relativt sällsynta symtom kan kräva omfattande och kostsamma insatser på omvårdnadsplanet. Ofta gäller det lite yngre patienter med god somatisk fysik. Då symtomen är svåra och har potentiellt allvarliga konsekvenser tvingas man ibland pröva farmaka utöver vad som normalt anges vid komplikationer till demenssjukdom för att göra situationen så hanterbar och mänsklig som möjligt. Processbeskrivning En gedigen utredning av de bakomliggande orsakerna är en förutsättning för adekvata åtgärder. Utredning ska ske ur ett helhetsperspektiv och genomförs utifrån ett multiprofessionellt arbete i samverkan mellan kommun och landsting. Att arbeta med personer som har beteendemässiga och psykiska symtom ställer höga krav på personalens kompetens. Utredning Utredningen består av: 1. Karläggning och beskrivning av symtomen, i vilka situationer, miljöer och när på dygnet symtomen uppträder. För kartläggning av symtomen använd checklista NPI( The Neuropsychiatric Inventory) i kvalitetsregistret BPSD. 2. Analys av bemötande och den demenssjukes möjligheter att få en personcentrerad omvårdnad (inklusive kartläggning av den sjukes personlighet och psykiatriska sårbarhet innan demenssjukdomen). Tillfredsställs personens behov? Tas hänsyn till personens livsomständigheter och personlighet? 3. Bedömning av omgivningens förmåga att integrera med den demenssjuke personen utifrån vederbörandes förutsättningar 4. Bedömning av omgivande fysisk miljö 5. Medicinsk utredning med fysisk och psykisk status och genomgång av medicinlista Parallellt med kartläggning och analys bör en medicinsk bedömning och genomgång av läkemedel göras, varefter åtgärder sätts in utifrån vad som har framkommit i utredningen. Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 25 av 36

26 Åtgärder Beteendemässiga och psykiska symtom är oftast komplexa och kräver tid och energi för att rätt förstås och för att så kloka åtgärder som möjligt ska kunna sättas in. Några universalrecept finns inte vare sig på omvårdnadsplanet eller farmakologiskt. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att initiala insatser vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom bör vara av icke farmakologisk art, vilket innebär att interaktionen mellan den demenssjuke och personal har stor betydelse för en utveckling av beteendemässiga och psykiska symtom. Omvårdnadsåtgärder Grunden för behandlingen är en personcentrerad omvårdnad och en översyn och anpassning av den fysiska miljön. Bemötande Fysisk aktivitet kan minska symtomen. Kontinuitet hos personalen är viktigt för att förebygga beteendemässiga och psykiska symtom. Omvårdnadspersonal bör ha kunskap om den demenssjukes specifika symtom och behov. Omvårdnadspersonal bör erbjudas kontinuerlig handledning När omvårdnadsinsatser visat sig otillräckliga kan farmakologisk behandling vara ett komplement. Farmakologisk behandling Vid ställningstagande till farmakologisk behandling är det viktigt att bedöma ifall den demenssjuke har mera traditionellt psykiatriska symtom typ depression, ångest eller psykosmanifestationer, vid sidan av de symtom som är mera demensavhängigt (kognitions, perceptions och insiktsnedsättningarna). Dessa psykiska symtom bör man när icke farmakologisk behandling är otillräcklig försöka behandla enl. rutiner med SSRI prepreparat, ångestlindrande preparat eller neuroleptika. Patientens tillstånd bör styra behandlingsvalet och när läkemedel används som anses särskilt olämpliga för äldre bör en tydlig avvägning vara gjord. Läs mer under Hjälpmedel för äldre och läkemedel Vid problem med agitation och aggressivitet där kartläggning, symtomvärdering och personcentrerat bemötande inte har effekt kan insättning av memantin vid Alzheimer enligt Fass prövas. Neuroleptika ska ses som ett sista val när inga andra alternativ återstår. Risperidon i dygnsdos upp till 1,5 mg kan då prövas. Vid tillfälligt svår ångest särskilt nattetid har Klometiazol (Hemineurin) prövats utifrån lång klinisk erfarenhet med effekt på sömn och oro. Försiktighet bör dock iakttas vid behandling med tanke på risken för hypotoni, tillvänjning, fall och konfusion. Om möjligt bör istället för Klometiazol Oxazepam provas kortvarigt då biverkningsprofilen inte är lika uttalad som för Klometiazol. Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 26 av 36

27 Vid de svåraste symtomen som t.ex. impulsgenombrott med risk för skador på personen eller omgivningen och vid svår kronisk konfusion kan neuroleptika (i andra former och doser), antiepileptika eller alternativa sederingar behöva prövas som sista utväg. Ett specialfall av BPSD är Lewy body demens och Parkinsondemens med synhallucinationer där kolinesterashämmare inte har effekt och symtomen är av den omfattningen att man anser sig tvingad att pröva neuroleptika I dessa fall rekommenderas quetipin i låg dos med beredskap till snabb utsättning om personen med demenssjukdom försämras. Synhallucinationer har inte samma neurokemi som hörselhallucinationer. Demenspatienter utvecklar ofta konfabulationstendens och misstänksamhet men mera sällan psykossymtom som bisarra systematiska vanföreställningar eller paranoia. Den signifikant nedsatta njurfunktionen hos många äldre ger en ökad risk för ackumulering av läkemedel. Dosering kan därför behöva ske med tanke på njurfunktionen. Uppföljning Insatt medicinering ska alltid följas upp och uppföljningen dokumenteras. Behandlingarna ska ses som tillfälliga och vid utebliven effekt ska man pröva att sätta ut preparaten. Man bör också pröva utsättning om symtomen försvunnit och status varit stabilt en tid. Neuroleptika bör inte ges i längre period än tre månader innan man försöker sätta at det. Ansvarsfördelning Ansvaret för omvårdnad insatserna inom särskilt boende och hemsjukvård vilar på kommunen. Ansvaret för hälso- och sjukvårds insatser i ordinärt boendet, där patienten har insatser från hemsjukvården, sker i samarbete mellan kommun och primärvård. Primärvården har ansvaret för den medicinska utredningen och behandling inom såväl särskilt boende som ordinärtboende. Ifall Primärvården har behov av ytterligare insatser konsulteras specialistvården. Den medicinska uppföljningen i särskilt boende och ordinärt boende, där patienten har insatser från hemsjukvården, sker i samarbete mellan primärvård och kommunens hälso- och sjukvårdpersonal. Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 27 av 36

28 Diagnoskriterier enligt ICD-10 Kriterier för demens. Det finns belägg för var och en av följande punkter: 1. Minnesnedsättning som är tydligast när det gäller nyinlärning men som i svårare fall kan omfatta hågkomst av tidigare inlärd information. Nedsättningen gäller både verbal och icke-verbal information. Den måste objektivt styrkas av en tillförlitlig berättelse från en anhörig eller annan vårdgivare och om möjligt också av resultatet av neuropsykologiska test eller kvantifierade kognitiva skattningar. Graden av nedsättning stadieindelas som mild, måttlig eller svår. 2. en reducering av andra kognitiva förmågor som visar sig som försämrat omdöme och försämrad tankeverksamhet, t ex. vid planering och organisering, och som försämrad allmän informationsbearbetning. Helst skall belägg för denna reducering fås från en anhörig eller annan vårdgivare och om möjligt också av resultat av neuropsykologiska test eller kvantifierade objektiva skattningar. Det måste också kunna påvisas att det är frågan om en sänkning från en tidigare prestationsnivå. Medvetenheten om omgivningen (d v s frånvaron av grumlat medvetande) är bevarad under tillräckligt lång tid för att symtomen i kriteriet ovan skall kunna manifestera sig på ett otvetydigt sätt. När konfusionstillstånd är pålagrade skall diagnostiseringen av demens uppskjutas. Det finns en nedsättning av emotionell kontroll eller motivation eller en förändring av socialt beteende som ger minst ett av följande symtom: emotionell labilitet irritabilitet apati förändrat socialt beteende För en tillförlitlig klinisk diagnos skall symtomen i kriteriet som angivits högst upp i denna text ha funnits i minst 6 månader, i annat fall kan diagnosen bara bli preliminär. Kriterier för Alzheimers sjukdom Demens vid Alzheimers sjukdom De allmänna kriterierna för demens (ICD-10-kriterierna för demens) måste vara uppfyllda. Anamnes, fysisk undersökning eller särskilda undersökningar ger inga belägg för någon annan möjlig orsak till demenssyndromet (t ex cerebrovaskulär sjukdom, Parkinsons sjukdom, Huntingtons sjukdom, subduralhematom, normaltryckshydrocefalus), systematisk störning (t ex hypothyreos, brist på B 12-vitamin eller folsyra, hyperkalcemi eller alkoholeller drogmissbruk). Demens Dusan Jovic Dusan Jovic 28 av 36