OMVÅRDNAD AV ANHÖRIGA/NÄRSTÅENDE VID ETT DÖDSFALL

Transkript

1 Hälsa och samhälle OMVÅRDNAD AV ANHÖRIGA/NÄRSTÅENDE VID ETT DÖDSFALL EN LITTERATURSTUDIE UR SJUKSKÖTERSKANS OCH ANHÖRIGAS/NÄRSTÅENDES PERSPEKTIV JONSSON MARIE LEVANDER THERESE Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Juni 2010 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 OMVÅRDNAD AV ANHÖRIGA/NÄRSTÅENDE VID ETT DÖDSFALL EN LITTERATURSTUDIE UR SJUKSKÖTERSKANS OCH ANHÖRIGAS/NÄRSTÅENDES PERSPEKTIV JONSSON MARIE LEVANDER THERESE Jonsson M & Levander T. Omvårdnad av anhöriga/närstående vid ett dödsfall. En litteraturstudie ur sjuksköterskans och anhörigas/närståendes perspektiv. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Enligt senast sammanställd statistik avled människor i Sverige år Vem som bör lämna ett dödsbud bestäms i enskilda fall med utgångspunkt i att de anhöriga bör visas hänsyn och omtanke. En sjuksköterska är oftast den person som möter de anhöriga då de får ett dödsbud. Syftet med denna studie var att undersöka hur sjuksköterskan bör hantera ett dödsbud till anhöriga. Studien har genomförts som en litteraturstudie. Studiens resultat grundar sig på tio vetenskapliga artiklar framtagna ur databaserna Pubmed och Cinahl. Resultatet presenterar viktiga grundläggande delar i hur dödsbud bör hanteras. Dessa delar presenteras i följande teman: Kommunikation, information, avsked, miljö och faciliteter. Slutsatser av studien presenterar olika aspekter på hur ett dödsbud till anhöriga bör hanteras. Nyckelord: Anhörig, sjuksköterska, kommunikation, information och död. 2

3 NURSING CARE OF FAMILY WHEN EVENT OF DEATH OCCURS A LITTERATURE REVIEW OF NURSES AND FAMILIES PERSPECTIVE JONSSON MARIE LEVANDER THERESE Jonsson M & Levander T. Nursing care of family when event of death occurs. A literature review of nurses and families perspective. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, According to latest statistics compiled people died in Sweden in Who should deliver the message of death is determined in individual cases on the basis that the families should be shown consideration and kindness. A nurse is usually the person who meets the family when they get the message of death. The purpose of this study was to investigate how nurses should manage the delivery of the death message to the families. The study was conducted as a literature review. The study results are based on ten scientific articles from the databases Pubmed and Cinahl. The result presents important fundamental elements of how message of death should be handled. These elements are presented in the following themes: communication, information, farewell, and environmental facilities. The conclusion of the study presents various aspects of how message of death to families should be handled. Key words: Family, nurse, communication, information and death. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Vems ansvar 5 Sjuksköterskans ansvarsområden 6 När döden inträffat 6 Krisreaktioner 7 Kulturella och religiösa aspekter 7 Kommunikation vid ett dödsfall 8 De anhörigas/närståendes sorg 8 SYFTE 9 METOD 9 Litteratursökning 9 Kvalitetsgranskning 11 Dataanalys 11 RESULTAT 12 Kommunikation 12 Information 12 Miljö och faciliteter 14 Avsked 15 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 17 SLUTSATS 19 REFERENSER 21 BILAGOR 24 Bilaga 1 25 Bilaga 2 32 Bilaga

5 INLEDNING I Sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2005) beskrivs hur en sjuksköterska bland annat bör förhålla sig gentemot sin patient och anhöriga/närstående. Detta går att spegla utifrån studiens syfte, hantering av dödsbud till anhöriga. När en patient avlidit slutar inte vårt arbete som sjuksköterska där, snarare tar en annan form av vård vid. Den vård och omsorg som de efterlevande kan behöva. I kompetensbeskrivningen står det även att en sjuksköterska ska kunna kommunicera med anhöriga på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt. Vi vill med hjälp av den inhämtade kunskapen från vår studie stärka dessa förhållningssätt gentemot anhöriga, i en situation när ett dödsbud förmedlas. Under vår utbildning till sjuksköterskor har det aldrig eller sällan undervisats om hur en sjuksköterska bör förmedla ett dödsbud på ett etiskt och respektfullt sätt. Det resulterar i att döden är ett kunskapsfält med många kunskapsluckor. Med hjälp av detta examensarbete vill författarna bidra till ökad kunskap i bemötandet av anhöriga vid dödsfall. På så sätt kan denna studie ha ett framtida värde för den legitimerade sjuksköterskan eller annan vårdpersonal. BAKGRUND Enligt senast sammanställd statistik över dödsfall avled personer i Sverige år 2007 (Socialstyrelsen, 2009) Detta innebär att på ett eller annat sätt har samma antal dödsbud förmedlats i Sverige år Hur många av dessa dödsbud som förmedlats av vårdpersonal framgår inte av använd statistik. Det är dock mycket viktigt att vårdpersonal är väl medveten om hur dödsbud bör förmedlas och hanteras på ett korrekt sätt. Vems ansvar Enligt 2 1 förordningen (SOSFS 1996:933) är det verksamhetschefens ansvar att se till att någon närstående omedelbart underrättas när en patient avlider, oberoende av plats och tidigare kontakter med hälso- och sjukvård. Frågan om vem som skall lämna dödsbeskedet bör bestämmas i enskilda fall, med utgångspunkt i att de anhöriga bör visas hänsyn och omtanke. Detta innebär att underrättelsen inte behöver lämnas av läkare utan kan även göras av annan personal som tillhör hälso- och sjukvården, präst eller hemtjänsten. Den läkare som fastställt att döden inträffat bör förvissa sig om att någon lämplig person underrättar anhöriga eller närstående om läkaren inte gör detta själv. I de situationer en anhörig eller närstående till den avlidna ej kan nås bör polisen eller socialtjänsten underrättas (a a). Mathisen (2005) beskriver att vid dödsfall på en olycksplats har polisen det formella ansvaret att förmedla dödsbudet. Detta kan dock delegeras till präst eller någon vårdpersonal. Det kan även på vissa sjukhus finnas utarbetade riktlinjer för förmedlande av dödsbud. Detta för att det skall finnas klara direktiv på hur det skall gå till och för att hälso- och sjukvårdspersonal på bästa sätt ska kunna ta sig an de efterlevande på ett bra och planerat sätt. Det ovanstående styrker de faktum att det i enskilda fall kan vara en sjuksköterskas roll att lämna dödsbeskedet. 5

6 Sjuksköterskans ansvarsområde Barnett et al (2007) menar i sin studie gjord i Storbritannien att konsulterande hälso- och sjukvårdspersonal får förmedla dåliga nyheter ofta, inte bara till patienter eller anhöriga utan även till kollegor. Många inom hälso- och sjukvården har inte fått någon formell utbildning i hur man som personal bör ge dödsbesked på rätt sätt. Om detta även stämmer på vårdpersonal i Sverige ses detta som något som bör belysas. Att ta hand om anhöriga och närstående till en avliden människa är en uppgift som hör till sjuksköterskans yrkesroll. Enligt Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor har en sjuksköterska fyra grundläggande ansvarsområden: Att främja hälsa Att förebygga sjukdom Att återställa hälsa Att lindra lidande Att lindra lidande är högst relevant i den mening att anhöriga och närstående känner ett lidande när någon de älskat eller känt avlidit. Kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelsen 2005) tar även upp sjuksköterskans olika kompetensområden och delkompetenser. Ett kompetensområde behandlar områdena: Bemötande, information och undervisning. Delkompetenserna till kompetensområdet är följande: Ha förmåga att Kommunicera med patienter, närstående personal och andra på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt I dialog med patient och/eller närstående ge stöd och vägledning för att möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling Informera och undervisa patienter och/eller närstående, så väl individuellt som i grupp med hänsyn tagen till tidpunkt, form och innehåll Förvissa sig om att patient och/eller närstående förstår given information Uppmärksamma patienter som ej själva uttrycker informationsbehov eller som har speciellt uttalade informationsbehov En summering av ovanstående är att sjuksköterskan skall ha förmåga att kommunicera och informera anhöriga. Detta är något som är ytterst centralt vid hantering av dödbud till anhöriga. När döden inträffat Pattison (2008) förklarar att sjuksköterskan oftast är den första personen som möter de anhöriga efter att en patient avlidit och att hjälpa de anhöriga att förstå proceduren efter döden är en av sjuksköterskans roller. Det är centralt att komma ihåg att vård given till anhöriga och närstående i en sådan situation är väldigt viktig, eftersom klara minnen kring händelsen av den följande vården stannar kvar i minnet under en längre tid. Mathisen (2005) skriver att oavsett om ett dödsfall är väntat eller oväntat, är det en svår uppgift att förmedla dödsbudet till anhöriga. En sjuksköterska bör visa medkänsla, värme och på ett så personligt sätt som möjligt förmedla dödsbudet. Beroende på om ett dödsbud är oväntat eller förväntat finns en del råd att följa. Vid ett förväntat dödsfall, till exempel efter en 6

7 lång tids sjukdom bör man när patienten avlidit veta vilken anhörig eller närstående som skall underrättas. Detta skall ha diskuterats innan och bör finnas nedskrivet. Oavsett om förmedlandet sker via telefon eller på sjukhuset bör det ej användas meningar som han har gått bort eller somnat in, eftersom sådana meningar kan misstolkas. Vid oväntad död, ett plötsligt insjuknande eller olycka bör beskedet ej ges via telefon. Det skall vara i en lugn miljö där både tid och personer som stöttar finns. Stillhet och gråt skall tillvaratas och som förmedlare skall man lyssna aktivt och svara på de frågor som kan komma, så sanningsenligt som möjligt (Mathisen, 2005). Kock-Redfors (2002) tar upp hur sjuksköterskor eller annan vårdpersonal bör vårda anhöriga. I grunden handlar allt om vilket förhållningsätt man själv har gentemot de anhöriga. Allt handlar om att vi inom vården bemöter anhöriga som vi själva skulle vilja bli bemötta, svårare än så är det inte. Krisreaktioner Ett bra omhändertagande i akutskedet underlättar fortsatt krisreaktion (Kock-Redfors 2002) Kock-Redfors (2002) tar upp fyra krisfaser som de anhöriga kan gå igenom vid ett dödfall. Med hjälp av Kock-Redfors (2002) förtydligande av de olika krisreaktionerna är det lättare förstå vad de anhöriga går igenom vid ett dödsfall. Nedan följer en sammanfattning av krisfaserna enligt Kock-Redfors (2002). CHOCKFASEN Kan skifta från kyligt, blockerande likgiltighet till hysteriskt förnekande beteende. Den anhörige kan nästan gå in i ett psykosliknande beteende. Chockfasen kan vara olika länge för olika individer. Kan vara alltifrån några minuter till flera dygn. Information kan tas emot, men tas inte in. De anhöriga hör vad man säger men de förstår inte vad vi menar. REAKTIONSFASEN Under reaktionsfasen som kan vara ett par veckor reagerar de anhöriga på vad som hänt. Reaktionsfasen är olika beroende på vilken personlighet och tidigare erfarenheter som den anhörige har. Även detta är viktigt att tänka på när vi stöttar en anhörig. I reaktionsfasen kan man mötas av ilska. Hot och anmälningar är inte ovanligt. Då är det viktigt att man lugnt låter angöriga reagera utan att komma med motreaktioner. BEARBETNINGSFASEN I denna fas går de anhöriga igenom vad som egentligen hände. Vad sades, vad gjordes. Detta för att kunna förstå och acceptera det som hänt. När de anhöriga gjort detta är de redo för nästa fas. NYORIENTERINGSFASEN Denna fas fortgår under resten av de anhörigas liv. Kulturella och religiösa aspekter Kock-Redfors (2002) skriver vidare att när vi inte längre kan bota den döde kan vi alltid trösta de anhöriga och lindra deras sorgearbete. Näst efter födelsen är döden det viktigaste som händer oss och våra anhöriga under livet. Detta oavsett vilken religion, kultur eller samhällsskikt som vi tillhör. 7

8 Enligt Mathisen (2005) händer det att vårdpersonal ibland står inför nya och okända ritualer vid dödsfall. En sjuksköterska bör så långt det är möjligt anpassa förhållandena kring ett dödsfall med hänsyn till sådana traditioner, men det måste ligga inom ramen för vad som står i svensk lagstiftning. Vid dödsfall i Sverige måste vårdpersonal alltid vara medvetna om att svensk lagstiftning alltid är överordnad rituell hänsyn. I takt med att antalet invandrare ökar medför det att vårdpersonal allt oftare ställs inför frågor och problem som har sitt ursprung i kulturell och religiös natur som den enskilde patienten härstammar ifrån. När det gäller ett ämne som döden kan det till exempel gälla inställningen till obduktion. Därför är det för många patienter viktigt, i den mån som det är möjligt, att inte leva annorlunda på sjukhuset än vad man gör hemma. Hälso- och sjukvårdslagen ger genom sina stadgar utrymme för att en god hälso- och sjukvård särskilt skall bygga på respekt för individens självbestämmande och integritet ( SFS 1982:763). Kommunikation vid ett dödsfall Ett svårt besked till anhöriga kan inte göras lättare genom något speciellt förhållningsätt från meddelaren, utan det kan bara ske om man avviker från sanningen och är mer positiv i samtalet än vad som är lämpligt. Detta är något som absolut inte är lämpligt när en sjuksköterska vårdar anhöriga som fått ett dödsbesked. Det innebär alltså att man meddelar det man vet med de begränsningar kunskapen har. Förutom sanningen skall ett samtal också präglas av respekt och hänsyn till den andre. Efter ett samtal mellan läkare och anhörig kan de anhöriga oftast glömma vad som sagts. Därför kan det ibland bli sjuksköterskans uppgift att ta upp informationen igen och även förklara det patienten inte förstått. Något som är ytterst nödvändigt för att kunna ha ett samtal med de anhöriga är att kunna lyssna. Ett samtal består inte bara av ord utan en viktig del är tystnaden. Kroppsspråket är talande. En anhörig eller patient kan säga en sak men mena en annan (Torstensson Nimby & Arlebrink, 1999). Pattison (2008) har i sin artikel tagit upp tio förslag gällande vårdpersonalens förhållningssätt till kommunikation med de anhöriga. Dessa är följande: Förberedelse försäkra dig om att du har fakta innan du möter de anhöriga. Vad vet de anhöriga? Fråga! Är mer information önskad? Ta reda på hur mycket de anhöriga vill veta. Ge en förvarning av vad du skall berätta för dem, till exempel berätta för de anhöriga att du ska ge dem dåliga nyheter. Tillåt förnekelse. Förklara om de anhöriga önskar förklaring. Lyssna till de anhörigas oro. Uppmuntra till ventilering av känslor. Sammanfatta och planera vad händer härnäst. Erbjud tillgänglighet. De anhörigas/närståendes sorg Barnett et al (2007) förklarar att förmedlande av dödsbesked är en svår uppgift för sjukvårdspersonal. En studie av Purves & Edwards (2005) visar att även sättet som dödsbeskedet ges på kan ha allvarliga effekter på sorg och sorgearbetet. Sorg är den naturliga reaktionen när någon du stått nära avlidit. Hur stark sorgereaktionen blir, beror på vilken relation som fanns till den som avlidit. Sorgen är en genomgripande 8

9 process som ter sig ytterst individuellt. Det finns inget rätt eller fel utan sorgen kan vara olika lång, intensiv eller uttalad för olika människor (Mathisen, 2005). Sorg är en allmänmänsklig reaktion på förlust. Döden innebär för den anhörige ett deltagande, men också ett utanförskap i en många gånger utdragen sorgeprocess, som alltid avslutas med en separation, döden. Vanliga känslor som kan beskrivas av anhöriga är hopp och förtvivlan. Ovissheten som anhöriga har om framtiden gör att fantasier byggs upp för att de anhöriga skall göra sin framtid så uthärdlig som möjligt. Som vårdpersonal är det ytterst viktigt att inte ge besked eller information om det inte finns underlag för det (Albersson & Torstensson Nimby, 1999). SYFTE Syftet med denna studie var att undersöka hur sjuksköterskan bör hantera ett dödsbud till anhöriga/närstående. METOD Studien har genomförts som en litteraturstudie. Enligt Friberg (2006) innebär en litteraturstudie att kartlägga kunskapsläget inom ett visst kunskapsfält. Axelsson (2008) förklarar att när en litteraturstudie görs lär man sig inte bara vad det innebär att söka ny kunskap, hur kunskap kan värderas, utan också hur kunskap ska sammanställas på ett för problemet adekvat sätt. Valet att göra en litteraturstudie är för att med hjälp av tidigare forskning svara på studiens syfte. Under arbetets gång har Friberg (2006) och Willman et al (2006) används som stöd och hjälpmedel. Litteratursökning Litteratursökningen började med ett undervisningstillfälle, för att få bättre insikt i databassökning. Detta för att på bästa sätt finna artiklar som svarade på studiens syfte. PUBMED och CHINAL har använts som databaser. CHINAL är en databas med inriktning på omvårdnadsvetenskap och PUBMED har sitt ämnesområde inom medicinsk vetenskap (Willman et al 2006). Under den primära sökningen användes sökorden: Death, family, hospital, information, breaking bad news. Detta gav träffar, men inte tillräckligt för att nå den önskade mängd data som behövdes för att svara på syftet. I den sekundära sökningen lades nya sökord och MeSH termer till. MeSH termen relatives lades till eftersom närstående har relatives som MeSH term, vilket ledde till fler träffar. Via artiklar som svarade på syftet kunde andra MeSH termer finnas, så som truth disclosure, communication, bereavement och sudden death. Dessa MeSH termer visade sig leda till träffar i kombination med AND eller OR. De artiklar som inkluderades i arbetet skulle vara publicerade mellan år , och vara skrivna på engelska. Kvalitativa och kvantitativa artiklar som svarade på syftet inkluderades. Både artiklar utifrån sjuksköterskors perspektiv och anhörigas perspektiv kring hantering av dödsbud inkluderades, för att svara på syftet. Databassökningar gjorda i Cinahl begränsades 9

10 genom att utesluta artiklar som inte innehöll Full text, Abstract, peer reviewed, research article eller References Available. Begränsningar gjordes även i PubMed, men enbart att artiklarna skulle vara publicerade mellan , och att de skulle ha abstract, peer reviewed och full text. Tabell 1. Databassökning PubMed och Cinahl. Databas PubMed Sökord Antal träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Granskade artiklar #1 Sudden bereavement human+ family+nursing #2 Bereaved+relatives+sudden Death+needs #3 Management+suddenly bereaved #4 Death+family+bad news nurse+communication #5 Truth disclosure+bereavement+ family #6 Sudden death+communication+ Nursing staff #7 Death+nursing staff+emergency #8 Communication+nursing staff+truth disclosure+breaking bad news #9 Bad news+death+family Cinahl #1 Grief+sudden death #2 Mh bereavement+ Mh family #3 News of death+family+sudden bereavement #4 MJ death+mj truth disclosure Totalt Använda artiklar Vid ett tillfälle påträffades en artikel som uppfyllde inklusionskriterierna, men som saknade full text via PubMed. Då denna artikel svarade på studiens syfte beställdes artikeln via Malmö Högskolas bibliotek. De vetenskapliga artiklarna skulle innehålla. Abstract och nyckelord, introduktion, metod, resultat, diskussion, acknowledgement och referenser. Detta enligt Karolinska Institutets: Vad är en vetenskaplig artikel? (Hansson, U Cb, 2006) En vetenskaplig artikel skall redovisa ny kunskap, vara möjlig att granska, varit utsatt för bedömning och ha publicerats på engelska (Segesten, 2006). 10

11 Artiklar som exkluderades var de som belyste förmedlande av dödsbud till föräldrar som mist sitt barn, eller minderårigt barn som mist sin förälder. Detta för att vi vill belysa allmän sjuksköterskans hanterande av dödsbud. Kvalitetsgranskning De vetenskapliga artiklar som svarade på syftet kvalitetsgranskades enligt två modifierade mallar, en kvalitativ och en kvantitativ, av Carlsson & Eiman (2003) se bilaga 2 & 3. Originalmallen anpassades till studiens syfte, detta genom att patienter med lungcancer exkluderades. Den modifierade mallen uteslöt confounders, då confounders inte beskrevs i den metodlitteratur som användes som guide. Då kvalitetsgranskningsmallarna modifierats har detta inneburit att maxpoängen utifrån organmallarna har sänkts. Kvalitetsgranskning gjordes på 12 artiklar för att säkerställa vilka artiklar som höll önskad vetenskaplig standard och detta resulterade i att två artiklar exkluderades och tio behölls för analys. Vilka artiklar som exkluderades och inkluderades i studien baserades på vilken grad artiklarna fått i respektive kvalitetsgranskning (se tabell 2). Tabell 2. Poäng och Gradförklaring enligt Carlsson & Eiman (2003). Max poäng Poäng Procent Grad Kvalitativ kvalitetsgranskning 45p % I % II % III Kvantitativ kvalitetsgranskning 43p % I % II % III När kvalitetsgranskningarna var klara lades de valda artiklarna in i en utförlig matris, för att på ett överskådligt sett redovisa artiklarnas innehåll, sammanlagt tio matriser (se bilaga 1). Dataanalys Dataanalysen inleddes med att båda författarna läste igenom de funna artiklarna. Detta för att överskådligt se artiklarnas innehåll och för att kunna bekanta sig med texten. Därefter inleddes en djupläsning av reslutat och diskussionsdelarna i respektive artikel. Detta gjordes individuellt av de båda författarna. Under djupläsningen markerades meningsbärande enheter med färgkoder som sedan skapade kategorier. Därefter lästes artiklarna gemensamt, genom diskussion och nykategorisering skapades de teman som redovisas i resultatet. Genom att 11

12 använda teman sammanbinds innehållet i ett antal kategorier (Lundman & Hällgren Granheim 2008). Ett tema kan ses som en röd tråd som är viktig och som återkommer i kategori efter kategori. Det framkom fyra tema vilka var; Kommunikation, Information, Miljö och faciliteter, Avsked. RESULTAT Resultatet presenteras i de teman som framkommit under dataanalysen. Kommunikation. Tye (1993) har genomfört en studie på kvalificerade sjuksköterskor i England där deltagarna förklarade att sättet som nyheten om ett dödsfall kommunicerades på kunde ha lång effekt på de anhöriga och att de anhöriga med klarhet kunde komma ihåg specifika ord som användes då dödsbuden gavs. En annan studie genomförd i England av Main (2002) där både sjuksköterskor och anhöriga deltog, beskrivs det att förmedling av dödsbud är något som är utmanande och påfrestande. Men sättet som det utförs på kan underlätta för de anhöriga. Vidare förklaras att majoriteten av de deltagande sjuksköterskorna var dåligt förberedda inför denna uppgift samt att ämnet saknade förankring i deras utbildning. Om en sjuksköterska inte kan förstå de anhörigas kommunikation, verbal eller icke verbal kan detta leda till ökat lidande för de anhöriga (Main, 2002). En spansk studie som belyser sjuksköterskors erfarenheter förklarar att när sjuksköterskor kände sig oförmögna att prestera adekvat verbal kommunikation gentemot anhöriga använde de sig av icke verbal kommunikation, så som till exempel en blick eller fysisk kontakt. Känslan av att vara oförberedd för adekvat kommunikation gentemot de anhöriga är en störande faktor. En sjuksköterska i den spanska studien genomförd av López Socorro et al (2001) beskriver att det kan kännas så här: Du har ingen aning om vad du ska göra många gånger har jag inte sagt ett ord. Jag har gått ut. Jag har lämnat en annan kollega med dem. (s.565) Main (2002) förklarar vidare att en sjuksköterska bör förstå sina egna känslor kring döden för att på bästa kunna möta anhöriga vid ett dödsfall. Detta visas i studien då personal på olika sätt beskrivit deras generella känslor av att vara obekväma kring död och döende och hur detta resulterade i en olust att kommunicera med de anhöriga. Information Information som ges till de anhöriga i anslutning till ett dödsbud kan bli missuppfattat på grund av att de anhöriga kan befinna sig i ett chocktillstånd eller förnekelse, som i sin tur kan leda till att de anhöriga inte kan ta in information som givits eller uppfatta vad som hänt. Detta kan vidare leda till att anhöriga flera månader efter dödsfallet har obesvarade frågor som gör det svårt att gå vidare. Frågorna berör oftast situationer kring den avlidne såsom, vad den exakta orsaken till döden var, om den avlidne kände smärta, vad den avlidnes sista ord var samt skuldkänslor eller sorgereaktioner hos de anhöriga. Detta förklaras av anhöriga i 12

13 Merlevede et al (2004) studie som har genomförts i Belgien. Anhöriga i Mains (2002) studie styrker detta. I Sydafrika genomfördes en studie där anhöriga intervjuades angående deras erfarenheter av att förlora någon de älskat (Brysiewicz, 2008). Även här berättar anhöriga om bristen på avslut, de anhöriga kunde inte finna svar på de frågor som de hade. Deltagande anhöriga i studien förklarade att de behövde vara påstridiga för att få information. En deltagare förklarade att hon kände sig plågad av sina obesvarade frågor. Andra anhöriga uppgav att de på egen hand var tvungna att söka svar på sina frågor. Vidare berättar de anhöriga om olika åtgärder som vårdpersonal kan genomföra för att anhöriga inte skall ha obesvarade frågor. Skriftlig information om praktiska åtgärder som gjorts samt information om vilken sjukvårdspersonal som vårdat den avlidne. Även uppgifter om vart de anhöriga kan vända sig vid eventuella frågor bör ges (a a). Sjuksköterskor på Island fick med hjälp av ett frågeformulär berätta om sin uppfattning och sina erfarenheter av att vårda anhöriga. Sjuksköterskorna menar på att ärliga svar på de anhörigas frågor och en försäkran till de anhöriga om att den bästa vård givits den avlidne, kan reducera känslor av osäkerhet som i sin tur kan förhindra en krissituation. Information som ges kan även bidra till en förklaring på vad som väntas komma och reducera risken att fantasin tar över. De förklarar också att information kan minska stress, ångest och den eventuella desorganiseringen inom familjen. Att informera om exakt vad som gjorts med den avlidne, varför personalen gjort så och på vilket sätt, detta är information som bör ges till de anhöriga för att de själva skall kunna utvärdera vilken vidare information som är behövd. Vidare förklaras att en oväntad död har kapaciteten att lämna människor förkrossade i en utdragen och smärtsam sorgeprocess, där brist på tid och förberedelser för döden lämnar mycket oklart. En lösning för att kunna förbättra sjuksköterskans möjlighet att kunna hantera anhöriga vid ett plötsligt dödsfall är att sjuksköterskan bör ha förståelse och kunskapen om innebörden av förlust och sorg (Hallgrimsdottir, 2000). Anhöriga som konfronteras med ett plötsligt dödsfall visar ett stort behov av att förstå den patofysiologiska process som ledde till döden. Detta förklarar de anhöriga i Merlevede et al (2004) studie när de fick belysa sina behov då de konfronterats med ett plötsligt dödsfall. En studie gjord i Hong Kong (Serena et al, 2002) förklarar att yngre människor som förlorat en anhörig kan behöva mer information på grund av att de saknar erfarenheter kring döden och hur de skall komma vidare och kunna hantera situationen. Tye (1993) föreslår att uppgiften om vem som skall ge information om ett dödsbud till de anhöriga skall göras av någon med adekvat kunskap och färdighet och som tidigare haft kontakt med de anhöriga vilket oftast är en sjuksköterska. Även Main (2002) tar upp att det bör vara personal som de anhöriga känner igen som meddelar och informerar om döden. De deltagande sjuksköterskorna i studien ville inte heller använda sig av ord som död eller döende när de informerade de anhöriga. De skulle istället använda ord som kommer inte att vara med oss mycket längre eller gått vidare. Sjuksköterskorna förklarar vidare att valet att använda andra ord har att göra med deras egna känslor av att använda ord som död och att använda ordet i mötet med anhöriga. Detta kan summeras som att det är lättare att använda 13

14 ord som inte innehåller död. De sjuksköterskor som deltog i studien (Main, 2002) anser också att en sjuksköterska skall kunna ta emot och ge information. En kvantitativ studie gjord i USA av Jurkovich et al (2000) förklarar att sympati, en bra attityd och att det ges möjlighet för frågor är faktorer som anhöriga tycker är viktiga. Detta eftersom det framkom i studien att sättet som de anhöriga fått informationen om dödsfallet på har en livslång påverkan på de anhöriga. De anhöriga som deltog i studien förklarar att uppgiften om vem som skall ge information om ett dödfall bör falla på den personal som är mest villig att spendera tid med de anhöriga och på ett individuellt och adekvat sätt ge information angående den avlidnes kliniska vård och situation. Att ge information om ett dödsfall till anhöriga är inget en sjuksköterska kan göra halvdant eller i förbifarten. Det kan dock vara svårt för sjuksköterskan att ta sig tid att sitta ner hos de anhöriga vilket stöds av Main (2002) då de medverkande sjuksköterskorna i studien menar på att tidsfrågan var ett problem då de övervägde att deras arbetsbörda var sådan att det inte fanns tid över till att tala med de anhöriga. Jurkovich et al (2000) förklarar vidare att situationen då dödsbudet ges skall vara ett tillfälle då vårdpersonal ger tröstande minnen för de anhöriga och professionell tillfredställelse för den som ger dödsbudet. Denna situation kan också vara förvirrande och skapa bittra minnen för alla medverkande parter (a a). Målet för vårdpersonal som skall vårda de anhöriga vid ett dödsbud bör vara att tillgodose stöd i det kritiska skedet av förlusten och att bygga en grund för återhämtning anser Cooke et al (1992) efter att ha genomfört en kvantitativ studie på akutvårdsavdelningar i Wales och England. Ett sätt att ge stöd på enligt Serena et al (2002) är att alla sjukvårdsavdelningar bör ha information som handlar om döden i olika religioner och kulturer. Verbal eller skriven information som alltid skall bli erbjuden de anhöriga vid ett dödsfall. Miljö och faciliteter I Hallgrimsdottirs (2000) studie belyser deltagande sjuksköterskor att det är viktigt att ha faciliteter så som bekväma rum med telefon, förfriskningar och toalett i närheten. Även Tye (1993) styrker detta i sin studie då han menar på att när de anhöriga kommer till avdelningen där den avlidne finns skall de tillgodoses med ett eget rum och något att dricka om så önskas. Att det skall finnas tillgängliga faciliteter på avdelningen styrks även av Jurkovich et al (2000) då de menar att de anhöriga behöver avskildhet och tid för sig själva. Detta tillgodoses inte endast av de tillgängliga faciliteterna utan även av sympatiska vårdgivare som är kapabla att visa empati med de anhöriga och har förståelse för de anhörigas situation. Brysiewicz (2008) har i sin studie med hjälp av deltagande anhöriga funnit att små gester så som att bli erbjuden te eller få frågan om man behöver hjälp med något var högt uppskattat. Den minsta lilla sak som görs för dig är så viktig. Du kommer aldrig att glömma sjuksköterskan som ger dig den koppen kaffe det kan verka vara absolut betydelselöst, men det är bara viktigt. (s228) 14

15 Deltagarna i Serenas, et al (2002) studie hade en annan åsikt då de ansåg att dessa gester inte alltid var hjälpsamma. I en senare studie av Hallgrimsdottir (2004) ansåg majoriteten av de deltagande sjuksköterskorna att det rådde brist på faciliteter så som bra rum för de anhöriga. Även sjuksköterskor i López Socorro et al (2001) belyste bristen på resurser så som tillgängliga rum för de anhöriga. En av sjuksköterskorna berättar: Vi har inga anhörigrum på denna akutvårdsavdelning. Det är fundamentalt att ha en klart definierad yta för de berövade anhöriga, så att de kan dela sådana stunder i annorlunda och bättre förhållanden än de har nu. ( s 566) Avsked Merlevede et al (2004) tar i sin studie upp vikten av att få ta farväl av den döde. Anhöriga i studien ansåg att det var viktigt att få information om vad de skulle få se. Detta för att det framkommit att det är en smärtsam upplevelse för anhöriga att vara helt oförberedda när de skall se den avlidne. Den personal som förbereder de anhöriga om vad de kommer att få se borde även följa med de anhöriga då de skall se kroppen. Det har visats att i de fall där anhöriga blivit avrådda att se kroppen på grund av traumatiska skador har det resulterat i att de anhöriga oftast målat upp en mycket värre bild av skadorna än hur det egentligen var. Självklart skall det vara upp till de anhöriga att välja om de vill se kroppen eller inte. Det är av största vikt att personal oavsett anhörigas beslut respekterar detta. Det har dock visats att om de anhöriga får se den avlidens kropp så hjälper det sorgeprocessen och de anhöriga kan på ett bättre sätt förstå att deras kära har avlidit. När de anhöriga har valt att inte se kroppen bör de vara införstådda med att det kan dröja en längre tid innan de får chansen att se den avlidne igen. Dock skall de anhöriga alltid erbjudas att se kroppen detta enligt Serena et al (2002). Att de anhöriga alltid skall erbjudas att få se kroppen tycker även Tye (1993) är viktigt, och helst redan på avdelningen. Serena et al (2002) menar även att det är viktigt att få se kroppen så länge kroppen är varm och att kroppen skall vara fri från all klinisk utrustning. Vidare förklarar López Socorro et al (2001) att vid tillfället då de anhöriga får lov att titta på kroppen tillför det de anhöriga konkreta bevis på att döden har inträffat och hjälper de anhöriga att förstå att förlusten är verklig. Även när de anhöriga får den avlidnes personliga tillhörigheter kan de lättare inse verkligheten av vad som hänt. Cooke et al (1992) förklarar att det sista minnet är det som de anhöriga oftast minns. Därför är det viktigt att vårdpersonal ger ett fint minne av den avlidne när de anhöriga får se på kroppen. Den avlidnes kropp skall ses som älskvärd och inte som ett livlöst objekt. En sjuksköterska i López Socorros et al (2001) studie berättar: Återupplivningsrummet var fullt med skräp, kläder, blod överallt Det var opresentabelt Dessutom, när jag såg honom ta in de anhöriga innan vi hade fått iordning patienten och allting annat det var horribelt! (s 566) 15

16 Detta framkom när sjuksköterskor i studien identifierade sina negativa reaktioner gällande opassande situationer, skärskilt när patienten och de anhörigas värdighet angående dödsfallet inte var respekterat (a a). DISKUSSION Diskussionen visar på kritisk reflektion samt att kunna förhålla sig och distansera sig till det som producerats. Diskussionen är uppdelad i metod- och resultatdiskussion (Friberg, 2006). Metoddiskussion I studien har både kvalitativa och kvantitativa artiklar använts. Önskan var från början att få enbart kvalitativa artiklar där anhöriga eller sjuksköterskor berättade om hur de blivit mottagna eller hanterat anhöriga vid dödsfall. Men på grund av bristande forskning i ämnet så valdes de artiklar ut som svarade på syftet oberoende om de var kvalitativa eller kvantitativa. Om mer erfarenhet inom forskning och mer tid hade funnits hade önskan varit att göra en empirisk studie med fenomenologiskt perspektiv på anhörigas eller sjuksköterskans upplevelser enligt Rosberg (2008). På grund av bristande forskning i ämnet var det svårt att finna tillräckligt med material inom de årsintervaller som först var planerat, åren Efter de första sökningarna fick årsintervallerna utökas till mellan åren vilket gav ett betydligt bättre sökresultat. Det hade varit av intresse att finna artiklar med en större variation i resultaten. De utvalda artiklarna speglar de fenomen som är önskat att studera ur både sjuksköterskans och de anhörigas/närståendes perspektiv. Detta gav en vid bild hur ett dödsbud skall hanteras gentemot de anhöriga utifrån ett omvårdnadsperspektiv. De valda artiklarna är publicerade i antingen Asien, Nordamerika, Europa eller Afrika. Specifika kriterier för vilket land artiklarna skulle komma från fanns ej. Detta för att det redan i den inledande databassökningen framkom att forskningsfrågan inte var så väl vetenskapligt belyst. Därför inkluderades den forskning som fanns oberoende av publiceringsland. En anledning till att forskningsfältet upplevdes som begränsat under databassökningarna kan ha varit att det vid flera tillfällen enbart gick att läsa abstract som svarade på syftet men inte hela artikeln. Att artiklarna inte var tillgängliga berodde på att de inte var tillgängliga via Malmö Högskolas prenumeration eller för att de var avgiftsbelagda. Vid ett tillfälle svarade abstractet så bra på syftet att artikeln beställdes trots kostnaden. Vid databassökningen användes enbart Cinahl och Pubmed. Detta för att den befintliga kunskapen var störst inom dessa databaser. För att kunna använda databaserna har de studerats och grundligt lärts in hur dessa på bästa sätt bör användas, enligt Malmö Högskolas bibliotek. Medvetenhet finns gällande övriga användbara databaser som varit lämpliga för syftet till exempel PsycInfo, men dessa har valts bort på grund av att den befintliga kunskapen om Cinhal och Pubmed varit övervägande. En övrig påverkande faktor för valet av databaser har varit att enligt Willman et al (2006) är Pubmed den största sökmotorn som kan användas 16

17 när önskan är att söka igenom områden inom hälso- och sjukvård genom Medline, som är den äldsta och mest kända databasen. Cinhal är en annan stor, något yngre databas inom samma område. Valet att använda sig av Carlsson & Eiman (2003) kvalitetsgranskningsmallar grundar sig på att mallarna var lätta att modifiera till studiens syfte. Resultatdiskussion Studiens resultat grundar sig på ett globalt och vetenskapligt material. Intressant i den mening att materialet är globalt kan vara att alla artiklar oavsett publiceringsland eller publiceringsår har likartat och komplimenterande resultat. Detta kan i sin tur ses som en styrka i denna studies resultat. En bärande och tydligt framkommen del i resultatet är vikten av den information de anhöriga bör få i samband med att dödsbudet ges. De anhöriga skall få adekvat och korrekt information ( Kock-Redfors, 2002, Main, 2002, Merlevede et al 2004, Brysiewicz 2008). Det sätt som de anhöriga får information om ett dödsfall på kan ha en livslång påverkan på de anhöriga (Jurkovich et al 2000). Det är därför av största vikt att en sjuksköterska kan ta emot och ge information, men hur och var ska en sjuksköterska lära sig det? För att kunna ge information är kravet även att en sjuksköterska skall ha förmågan att kunna kommunicera på ett professionellt sätt. Anledningen till det valda syftet i studien grundar sig på okunskap i ämnet omvårdnad av anhöriga vid dödsfall. Efter en treårig grundutbildning skall en nyutexaminerad sjuksköterska kunna kommunicera med och informera anhöriga på ett sätt som de inte undervisats i. Eftersom sjuksköterskans yrke bygger på kommunikation och information vore det lämpligt om det i grundutbildningen undervisades i dessa ämnen. Att vara oförberedd och inte kunna prestera adekvat kommunikation i mötet med de anhöriga beskriver Lopéz Socorro et al (2001) som en störande faktor. Ibland kan de anhöriga befinna sig i ett chockat tillstånd i samband med information om ett dödsfall. Detta kan betyda att de anhöriga hör vad som sägs men att de inte förstår betydelsen, vilket i sin tur kan leda till att de anhöriga missuppfattar informationen som ges. Kock- Redfors (2002) vill förtydliga att det är lättare att förstå vad de anhöriga går igenom vid ett dödsfall om vårdpersonalen har kunskap och insikt i de olika krisreaktionerna, där chockfasen är en av dessa fyra reaktioner. Vid chockfasen kan information tas emot men inte tas in, att en sjuksköterska har insikt i detta kan vidare minimera risken för missförstånd eller att den anhöriga söker given information igen. Sjuksköterskan som är medveten om att de anhöriga på grund av att de är i chockfasen inte är mottagliga för information kan då ha ett annat förhållningssätt och anpassa informationsgraden. Kommunikation kan vara både verbal och icke verbal. För att inte öka lidandet hos de anhöriga bör en sjuksköterska förstå både verbal och icke verbal kommunikation (Main, 2002). Detta är oerhört viktigt att komma ihåg när en sjuksköterska möter anhöriga vid ett dödsfall. En sorg eller en förlust av någon man älskat ter sig olika från individ till individ. En del anhöriga kanske skriker ut sina behov medan andra anhöriga i tystnad, genom till exempel 17

18 en blick skriker ut sina behov. Torstensson Nimby & Arlebrink (1999) beskriver detta som att kroppsspråket kan vara talande. De kvantitativa och kvalitativa artiklar som utgör resultatet har speglat studiens syfte utifrån både de anhörigas och sjuksköterskans perspektiv. Det intressanta är samspelet mellan de anhörigas behov och sjuksköterskornas åsikter om vilka omvårdnadsbehov som de anhöriga behövde. Att de anhörigas och sjuksköterskornas åsikter angående omvårdnadsbehoven var så samspelta, kan bland annat kanske bero på att sjuksköterskorna på grund av erfarenhet visste vad de anhöriga behövde. Eller så kan det bero på att när en medmänniska avlider så finns en mänsklig instinkt i hur vi skall vårda anhöriga. Att den mänskliga instinkten kan spela stor roll vid mötet med anhöriga kan eventuellt styrkas med att de artiklar som finns i resultatet härstammar från många olika länder i världen men att de fortfarande belyser samma omvårdnadsbehov trots förmodade religiösa och kulturella skillnader. Länder som representerar resultatet är bland annat Island, Sydafrika och USA. Dock kan detta antagande vara en tillfällighet då det i de använda artiklarna inte framkommit vad de enskilda deltagarna har för nationallitet, kulturella eller religiösa aspekter. Dock är det individens specifika önskemål oavsett religion och kultur som sjuksköterskan bör bejaka. En sjuksköterska skall alltid vara medveten om att svensk lagstiftning alltid är överordnad rituell hänsyn. Sjuksköterskan skall även vara medveten om de fyra grundläggande ansvarsområdena som belyses i Kompetensbeskrivningen för en legitimerad sjuksköterska (2005). Ett av ansvarsområdena är att sjuksköterskan skall lindra lidande. I de fall där svensk lagstiftning inte tillåter specifika religiösa eller kulturella ritualer vid dödsfall så kan lagstiftningen innebära ett ökat lidande för de anhöriga. Detta kan resultera i att sjuksköterskan står mellan svensk lagstiftning och samtidigt skall lindra lidande hos de anhöriga. Här är det viktigt att en sjuksköterska vet vilka lagar och författningar som är aktuella samt kunna förklara för de anhöriga vad som gäller. Adekvat kunskap, färdighet och tidigare kontakt med de anhöriga, samt att kunna visa hänsyn och omtanke är kriterier vårdpersonal bör besitta för att kunna informera om ett dödsbud (Tye, 1993, Main, 2002). Kunskap, tidigare kontakt med de anhöriga, omtanke och hänsyn är något en sjuksköterska kan skaffa sig utan praktisk övning, men färdighet i att kunna informera anhöriga om ett dödsbud kan endast nås genom praktisk inlärning. Praktisk inlärning som ger färdighet kan enbart nås genom att bli handledd av någon som besitter färdighet. Alltså innebär detta att en nyutexaminerad sjuksköterska enligt ovanstående inte är lämpad att informera anhöriga om ett dödsbud, om erfarenhet och färdighet i detta saknas. Dock bör det bejakas att det i förordningen (SOSFS 1996:933) står att vem som bör lämna dödsbud skall bestämmas i enskilda fall, med utgångs punkt i att de anhöriga bör visas hänsyn och omtanke. Slutsatsen kan då dras att uppgiften att lämna dödsbud till anhöriga kan falla på en nyutexaminerad sjuksköterska som saknar färdighet, men på plats ändå kan vara den som är bäst lämpad. I resultatet har det funnits att anhöriga i en studie upplevde brist på så kallat avslut (Brysiewicz, 2008). Med avslut menas att de anhöriga hade kvarvarande frågor efter de fått information om dödsfallet. Resultatet visar även på att det kan vara svårt för sjuksköterskor att 18

19 ta sig tid att sitta ned hos de anhöriga, vidare förklarades det att sjuksköterskorna ansågs detta som ett problem (Main, 2002). Mathisen (2005) påtalar också tidsaspekten då det förklaras att då dödsbud ges bör det finnas tid. Den upplevda bristen på avslut hos de anhöriga kan eventuellt vara ett resultat utav sjuksköterskornas upplevda tidsbrist. Detta samband är dock inget som det finns belägg för i resultatet men som tål att diskuteras. Sjuksköterskan bör enligt Main (2002) förstå sina egna känslor kring döden för att kunna möta anhöriga vid ett dödsfall. Sjuksköterskan bör vidare visa medkänsla, värme och på ett så personligt sätt som möjligt förmedla dödsbud (Mathisen, 2005). Men hur personlig kan en sjuksköterska vara i mötet med anhöriga, och samtidigt behålla ett professionellt förhållningssätt? Ett intressant fynd i resultatet är att det finns skillnader i hur det anhöriga uppfattar små gester så som att bli erbjuden något att dricka eller få frågan om de behöver hjälp med något, då dödsbudet förmedlas. Brysiewicz (2008) menar att detta var högt uppskattat av de anhöriga. Serena et al (2002) menar istället att detta inte alltid ansågs som hjälpsamt av de anhöriga. Detta resultat kan eventuellt grunda sig i att studierna är genomförda i två olika världsdelar där eventuella kulturella skillnader kan påverka resultatet. En annan aspekt som kan vara orsak till denna skillnad i resultatet kan vara att individuella önskemål och behov skiljer sig från individ till individ. Det är därför viktigt att sjuksköterskan alltid i den mån det går bejakar individuella önskemål och behov som de anhöriga har. Slutsats Det har tydligt framkommit i resultatet att det finns återkommande centrala hanteringsåtgärder kring ett dödsbud. För att på ett tydligt sätt visa de centralt återkommande åtgärderna kommer slutsatsen att resultera i förslag till riktlinjer på hur en sjuksköterska bör hantera ett dödsbud till anhöriga/närstående. En sjuksköterska kan med hjälp av nedanstående aspekter få vägledning i hur ett dödsbud till de anhöriga bör hanteras. Kunna kommunicera med de anhöriga. Verbal eller icke verbal kommunikation. Skriftlig information om dödsfallet samt vart de anhöriga kan vända sig vid eventuellt nya frågor En sjuksköterska bör förstå sina egna känslor kring döden, samt ha förståelse för vad som är känt om sorg och förlust En sjuksköterska måste kunna ta emot och ge vidare information Kunna svara sanningsenligt och tydligt på de anhörigas frågor En sjuksköterska som har adekvat kunskap och färdighet och som tidigare haft kontakt med de anhöriga kan vara ytterst lämpad att ge information om ett dödsbud till de anhöriga En sjuksköterska skall kunna visa empati och ha en bra attityd gentemot de anhöriga En sjuksköterska bör visa en förståelse och så långt det är möjligt kunna ta hänsyn till religiösa och kulturella önskemål (Dock inom de stadgar som hälso- och sjukvården ger utrymme för, Svenska lagstiftning är alltid överordnad rituell hänsyn) 19

20 De anhöriga bör ha tillgång till ett eget rum med telefon, förfriskningar och toalett i närheten En sjuksköterska skall ge de anhöriga tid för sig själva och avskildhet, men dock ha uppsikt över dem De anhöriga skall uppmanas att se den avlidne. Dock ska de anhörigas beslut alltid respekteras. I de fall de anhöriga väljer att se den avlidne bör en sjuksköterska informera om vad de anhöriga kommer att få se samt eventuellt följa med som stöd. Innan de anhöriga får se den avlidne skall all klinisk utrustning tas bort och rummet skall vara presentabelt. 20

21 REFERENSER Albersson, M & Torstensson Nimby, G (1999) Psykologiska reaktioner hos den svårt sjuke, närstående och vårdpersonal (1st edition). Lund: Studentlitteratur, s Arlebrink, J (1999) ) Religiösa och kulturella aspekter på döden och döendet. Arlebrink, J (Ed) Döden och döendet: Etiska, existentiella och psykologiska aspekter (1st edition). Lund: Studentlitteratur, s Axelsson, Å (2008) Litteraturstudie. I: Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (Eds) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (1st edition). Lund: Studentlitteratur AB, s Barnett, M M et al (2007) Breaking bad news: consultants experience, previous education and views on educational format and timing. Medical education, 41, Brysiewicz, P (2008) The lived experience of losing a loved one to a sudden death in KwaZulu-Natal, South Africa. Journal of Clinical Nursing, 17, Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad - Studiematerial för undervisning inom projektet Evidensbaserad omvårdnad ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola. Malmö: Malmö högskola, Hälsa och samhälle, Evidensbaserad omvårdnad, Rapport nr 1. Cooke, M W et al (1992) Management of sudden bereavement in the accident and emergency department. British Medical Journal, 304, Friberg, F (2006) Att utforma ett examensarbete. Friberg, F (Ed) Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten.(1:5nd edition). Lund: Studentlitteratur AB, s Hallgrimsdottir, E M (2000) Accident and emergency nurses perceptions and experiences of caring for families. Journal of Clinical Nursing, 9, Hallgrimsdottir, E M (2004) Caring for families in A&E departments: Scottish and Icelandic nurses opinions and experiences. Accident and Emergency Nursing, 12, Hansson, U Cb (2006) Vad är en vetenskaplig artikel? (kort introduktion) Karolinska institutet Universitetsbiblioteket. Jurkovich, G J et al (2000) Giving Bad News: The Family Perspective. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 48, Kock-Redfors, M (2002) Plötslig oväntad död: Att ta hand om anhöriga i akut kris. Sävedalen: Maria Kock och Warne förlag. López Socorro, L et al (2001) Exploring Spanish emergency nurses lived experience of the care provided for suddenly bereaved families. Journal of Advanced Nursing, 35,