Reseberättelse; auskultation/forskning vid Department of Orthopaedic surgery, University of Pittsburgh (UPMC) (av Mattias Ahldén)

Transkript

1 Reseberättelse; auskultation/forskning vid Department of Orthopaedic surgery, University of Pittsburgh (UPMC) (av Mattias Ahldén) UPMC, Pittsburgh Under 2011 tillbringade jag totalt 3 månader vid Department of Orthopaedic Surgery, University of Pittsburgh (UPMC), Pennsylvania. Denna klinik är världsberömd för sin forskning inom sports traumatology, i synnerhet knäledsinstabiliteter och främre korsbandsskador. Chefen för ortopedkliniken, Dr Freddie Fu, samt kollegan Dr Chris Harner, är erkända auktoriteter inom dessa områden. Intensiv forskning bedrivs med både klinisk, biomekanisk samt biologisk inriktning och minst 20 internationella research fellows är aktiva forskare inom dessa verksamheter. Jag fick observera kliniskt arbete i form av mottagning och operation samt även delta i ett par forskningsprojekt. Delar av vissa projekt återstår att avslutas och nya projekt/samarbeten har initierats. De Mottagning med Dr Fu. Inför varje mottagning förbereder Kelly och Paulo en powerpoint presentation som presenterar delar av varje patients anamnes, status, rtg/mr bilder och mätningar (tex laxitet eller mätdata från MR bilder). ämnesområden som både klinik och forskning framför allt behandlade var handläggning av knäledsinstabiliteter samt metoder för att kunna utvärdera laxitet i knäleden (anterior posterior samt rotationell laxitet). Mayo Clinic, Jacksonville Eftersom min sambo Christina Sundal var research fellow vid Department of Neurology, Mayo Clinic, Jacksonville delades min tid mellan Jacksonville, Florida och Pittsburgh under hösten Våren 2011 var jag emellertid mest ledig och tillbringade tiden med vår son Adam, 5 år, och kunde i lugn och ro inskola honom på amerikanskt dagis. Vissa enstaka veckor auskulterade jag också vid Department of Orthopaedics, Mayo Clinic, Jacksonville. Emellertid är den ortopediska verksamheten där förhållandevis begränsad och skiljer sig stort från verksamheten vid Mayo Clinic i Rochester. I Florida dominerar framför allt verksamheten inom artroplastik och tumörkirurgi och verksamheten inom idrottsmedicin och artroskopisk kirurgi är begränsad. Bestickande för verksamheten vid både Mayo Clinic samt UPMC är dock att patienten och doktorn står i centrum; dvs verksamheten planeras utifrån att ortopedläkaren ska kunna använda sin unika fackkunskap till att behandla så många patienter som möjligt utan att vårdkvaliteten blir lidande. Resultatet ger hög produktion med hög kvalitet och gör att all personal är genomgående mycket nöjdare med sin arbetsmiljö än i Sverige, enligt min uppfattning. Anatomy is the key Dr Freddie Fu Dr Freddie Fu är känd som den man som utvecklat (inte uppfunnit) double bundletekniken vid främre korsbandsrekonstruktion. Anatomisk främre korsbandsrekonstruktion som koncept har dessutom initierats och utvecklats av Dr Fu. Anatomisk främre

2 korsbandsrekonstruktion innebär att man i möjligaste mån ska efterlikna patientens egna främre korsband ur anatomisk och biomekanisk synvinkel. En double bundlerekonstruktion kan alltså fotfarande utföras icke anatomiskt! Konceptet anatomisk rekonstruktion i sin yttersta form innebär individualisering av operationen utifrån varje patients unika anatomi, framförallt avseende storlek och lokalisation av Operation med Dr Fu. Ofta 20 personer på salen. footprint, dvs. korsbandets insertionsarea. Detta koncept har utvecklats till att även graftval individualiseras genom att patientens quadricepssena eller allograft ofta används för att fritt kunna anpassa graftstorlek. Detta till skillnad från i Sverige där ju hamstringssenorna dominerar som graft, vilket innebär att mängden graftmaterial ibland kan vara en begränsande faktor för att kunna rekonstruera hela korsbandets footprint. Att återställa normalanatomin är en grundprincip som inte är unik för ledbandsrekonstruktion utan detta synsätt delas även av den moderna ortopediska frakturbehandlingen. Volker Musahl Dr Musahl är ursprungligen av tysk härkomst. Efter att ha tillbringat 2 år som research fellow hos dr Fu erbjöds han möjligheten att göra residency (ST tjänst) inom ortopedi vid UPMC. Detta är ett stort erkännande eftersom möjligheten att få göra residency inom ortopedi vid UPMC är få förunnat och kräver hårt och produktivt arbete. Generellt gäller i USA att antagningsprocessen till ortopedisk residency är mycket kompetetiv. Dr Musahl innehar numer en överläkar och docenttjänst vid UPMC och var den person jag följde mest under min tid där. Hans verksamhet består av både knä, axel och höftkirurgi. Han utför på knä förutom ligamentrekonstruktioner även osteotomier, unikompartmentella knäproteser, broskrekonstruktioner samt menisktransplantationer. Axelkirurgin inkluderar artroskopiska rotatorcuffreparationer och axelproteser. Således mycket bred verksamhet men med hög kvalitet. Forskningsprojekt Nedan följer ett sammandrag av de forskningsprojekt som jag varit engagerad i: Panther summit Pivot shift studie Pivot shift test är den mest specifika kliniska undersökningen för en främre korsbandsskada. Till skillnad från främre draglåda och Lachman s test så adresserar pivot shift test den rotationella laxitet som uppstår i samband med en främre korsbands skada. Pivot shift test har till skillnad från andra test visats ha korrelation till hur patienten mår och även till utveckling av artros. Svårigheten i att använda pivot shift för att mäta outcome består av den stora inter individuella skillnaden vid utförande av pivot shift test, den subjektiva tolkningen av testet samt svårigheten i att objektivt kvantifiera pivot shift. I samband med en stor internationell kongress i Pittsburgh; Panther Summit Meeting, genomfördes huvuddelen av denna studie. Tolv stycken erkända experter inom artroskopisk kirurgi fick utföra pivot shift test på ett kadaver knä vilket vi artroskopiskt preparerat till att ha en främre korsbandsskada och positivt pivot shift test. Samtidigt användes tre stycken metoder/system för att objektivt kvantifiera pivot shift testet. Dessa tre metoder bestod av:

3 1. Elektromagnetisk tracking (mäter translation samt acceleration av tibia relativt femur) 2. Accelerometer (mäter parametrar relaterade till acceleration) 3. Simple image analys (en kliniskt applicerbar och enkel metod för att med hjälp av hudmarkörer och en digitalkamera kunna mäta translation i laterala knäkompartment). Experterna fick även kliniskt gradera pivot shift testet med användande av sedvanlig gradering I III, vilket förstås genomfördes blindat. Samtidigt filmades samtliga kirurgers teknik under utförandet av pivot shift för att objektivt karaktärisera teknik och utförande i efterhand. Samtliga test utfördes och registrerades först när kirurgens utförde pivot shift med användning av sin egna, personliga teknik. Därefter fick kirurgen upprepa testet med standardiserad teknik efter att ha tagit del av en instruktions video. Konklusionen från denna studien var: 1. Standardiserad teknik ger mer enhetliga mät data vid kvantifiering av pivot shift med användande av de aktuella tre mätmetoderna. 2. Parametrar relaterade till acceleration korrelerar bättre till klinisk gradering än parametrar relaterade till translation. 3. Det föreligger stor inter individuell skillnad i utförande och tolkning av pivot shift test. Robotic Knee Tester (RKT) studie RKT är en automatiserad mätning av statisk laxitet i knäet; såväl rotationell statisk laxitet samt anterio posterior laxitet uppmäts. Nackdelen är frånvaro av dynamisk komponent som till exempel vid pivot shift test. Emellertid medför utförandet av undersökningen av en robot att undersökningen genomförs automatiserat och kontrollerat med relativt exakta mätningar av applicerad kraft samt erhållen laxitet. RKT är en robot som transporteras med hjälp av en större trailer och är utvecklad av Dr Thomas Branch, Atlanta. Detta projekt syftar till att mäta knälaxitet hos både friska samt främre korsbands skadade individer. De korsbandsskadade individerna undersöks på både den skadade/opererade sidan samt på den oskadade sidan. Endast patienter som relativt nyligen genomgått slät röntgen undersökning av sina knän kan inkluderas. Detta eftersom ett delprojekt består i att korrelera knälaxitet efter genomgången främre korsbands rekonstruktion till placering av det rekonstruerade främre korsbandet evaluerat med hjälp av röntgen. Undertecknad genomförde hundratals telefonsamtal samt brevutskick efter slutligt godkännande av Etiska kommittén (IRB) i Pittsburgh. Trots detta lyckades vi under sommarmånaden augusti endast rekrytera ca 10 patienter som kunde inkluderas i studien. Denna studie skall därför kompletteras med ett ytterligare undersökningstillfälle under 2012 innan någon data analys kan påbörjas.

4 Sammanfattning Undertecknad med Mauricio och Thiago från Sao Paulo; några av många internationella researchfellows Sammanfattningsvis har min vistelse vid UPMC varit givande ur klinisk, forskningsmässig samt inte minst privat synvinkel. Samarbetsviljan hos våra amerikanska kollegor har generellt varit god och stämningen är oftast mycket positiv. Även om miljön är stimulerande kan arbetsbelastningen bli hög, speciellt om man stannar längre tid än mina intermittenta 3 månader. Tack vare hög produktivitet blir dock resultatet givande, som exempel kan nämnas de nedanstående listade publikationerna som är ett direkt resultat av min tid vid UPMC, med visst tillägg av arbete i Florida. Det samarbete som initierats mellan University of Pittsburgh och Göteborgs Universitet kommer att fortsätta och även innebära samarbetsmöjligheter för andra doktorander vid avdelningen för ortopedi vid Göteborgs universitet. Mattias Ahldén Publikationer som ett resultat av vistelsen vid UPMC 1. Ahlden M, Araujo P, Hoshino Y, Samuelsson K, Middleton KK, Nagamune K, Karlsson J, Musahl V (2012) Clinical grading of the pivot shift test correlates best with tibial acceleration. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. doi: /s Ahlden M, Hoshino Y, Samuelsson K, Araujo P, Musahl V, Karlsson J (2011) Dynamic knee laxity measurement devices. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. doi: /s Araujo PH, Ahlden M, Hoshino Y, Muller B, Moloney G, Fu FH, Musahl V (2012) Comparison of three non invasive quantitative measurement systems for the pivot shift test. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. doi: /s Hoshino Y, Araujo P, Ahlden M, Moore CG, Kuroda R, Zaffagnini S, Karlsson J, Fu FH, Musahl V (2011) Standardized pivot shift test improves measurement accuracy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. doi: /s Musahl V, Hoshino Y, Ahlden M, Araujo P, Irrgang JJ, Zaffagnini S, Karlsson J, Fu FH (2012) The pivot shift: a global user guide. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. doi: /s

5