Material: 100 patienter som opererats för primär främre korsbandsrekonstruktion ingår i studien. Randomiserad studie

Transkript

1 Vetenskaplig rapport FO NYA BEHANDLINGSALTERNATIV VID KORSBANDSSKADA Jon Karlsson Göteborgs universitet, Institutionen för de Kliniska Vetenskaperna Bakgrund och syfte med projektet Bakgrund och syfte med projektet Nya metoder för att rekonstruera det främre korsbandet finns idag, och de utvecklas alltjämnt i syfte att förbättra behandlingen. Artros är fortsatt ett stort bekymmer, en fortfarande olöst fråga. Artroskopisk korsbandsrekonstruktion (titthålskirurgi) har blivit den dominerande metoden, och inte minst har användning av hamstringssenor ökat markant (över 90% i det svenska korsbandsregistret). Internationellt är dock den centrala tredjedelen av knäskålssenan (BPTB) fortfarande ett vanligt kroppseget material, som används för att ersätta det skadade främre korsband, även om man i Sverige gått över till att använda hamstringssenor alternativt quadricepssenan i ökat utsträckning, enligt Svenska Korsbandsregistret ( Syftet med studien är att jämföra resultatet på kort (2 år) och lång (5 år) sikt efter främre korsbandsrekonstruktion med två olika operationstekniker ( double-bundle versus single-bundle tekniker), avseende klinisk undersökning, knäfunktion, knäledskinematik, samt radiologisk undersökning av placering och eventuell vidgning av borrhål samt utveckling av förslitningsförändringar i knäet på längre sikt, det vill säga utveckling av förslitning (artros). Kortfattad teori- och metoddiskussion Kortfattad teori- och metoddiskussion De senaste åren har man börjat rekonstruera korsbandet med en s.k. anatomisk metod genom att operera in två skänklar. På detta sätt kan den normala anatomin efterliknas. Metoden kallas för dubbel tunnel tekniken ( double-bundle ) och har visat ge lovande resultat. Emellertid finns det i dagsläget endast få randomiserade studier tillgängliga, samtliga innehållande få patienter. Få studier finns som har undersökt vilken effekt en korsbandsrekonstruktion har på knäkinematiken, dessa är vanligen gjorda statiskt, dvs. utan rörelse i knäleden eller på kadaver och tar därmed inte hänsyn till muskelaktiviteten. En korsbandsskada orsakar en förändring av knäkinematiken, och det har inte visat sig som att rekonstruktion av korsbandet återställer den helt. En viktig orsak till ett sämre resultat efter operation är kvarstående rotationsinstabilitet. Denna rotationsinstabilitet kan ej mätas med laxitetsmätare och beror på att single-bundle teknik rekonstruerar endast en del av det skadade korsbandet, den antero-mediala (AM) delen. Med double-bundle tekniken finns det bättre förutsättningar att rekonstruera hela korsbandet, återskapa de två normala anatomiska delarna av korsbandet. Projektets viktigaste resultat och effekter Projektets viktigaste resultat 1. Förändring av knälaxitet/knästabilitet över tid efter främre korsbandsrekonstruktion Material: 100 patienter som opererats för primär främre korsbandsrekonstruktion ingår i studien. Randomiserad studie Metod: 50 patienter opererades med BPTB (knäskålssena) graft och 50 med ST (hanstring/semitndinosus/gracilis) graft i en randomiserad, kontrollerad studie. Patienterna undersökts på ett standardierat sätt pre-operativt, 6 mån, 12 mån, 24 mån och 84 mån (7 år) avseende laxitetsmätning (KT-1000 artrometer, Manual Lachman test och Pivot Shift test). Utöver detta genomgår patienterna en röntgenundersökning med avseende på artros i knäet 84 månader(7 år) efter primär operationen. Mätning enligt Kellgren-Lawrence skala av en oberoende radiolog Det viktigaste resultatet av denna del av studien är att knälaxiteten är oförändrad över tid, oavsett vilken graft som används. Med andra ord ger hamstringsgraft lika säkra resultat som att använda knäskålssenan. Studien har dessutom visat att det föreligger ingen signifikant skillnad i artrosutveckling i knäleden 5-8 år efter ingreppet. Detta resultat är nytt och betydelsefullt, då det visar att hamsringssena/senor är lika säkra avseende laxitet/stabilitet och funktion. Dessutom att användning av knäskålssenan inte ökar risken för artrosutveckling på sikt 2. Jämförelse mellan av olika sengraft (patellarsenegraft versus hamstringsgraft) vid främre korsbandsrekonstruktion I denna studie ingick 1100 patienter som opererats för primär främre korsbandsskada med korsbandsrekonstruktion. Endast 2 operatörer har opererat samtliga patienter i syfte att standardisera operationstekniken. Sammanlagt 650 patienter har opererats med BPTB (knäskålssena) graft och 450 har opererats med ST (hamstrngsgraft/semitendinosus/gracilis) graft. Patienterna undersöktes 3 år och år efter ingreppet avseende funktion, aktivitetsnivå, laxitetsmätning och självskattning. Vidare görs en komplikationsregistrering under samma tid. Långtidsuppföljningen syftar till ökad kunskap om eventuell artrosutveckling på längre sikt i en stor kohort Det har visat sig både vid den medellånga uppföljningen och långtidsuppföljningen att det föreligger ingen skillnad i det postoperativa resultatet på medellång och lång (10-12 år) sikt mellan de olika graftvalen, BPTB (knäskålssena) och ST (hamstringssena/semitendnosus/gracilis) graft. Båda graften är således bra alternativ. Ej heller föreligger någon skillnad

2 avseende utveckling av artros. Efter 10 år finns lindriga till måttliga tecken till radiologisk (oftast ej symtomgivande) artros hos nästan 30% av de opererade patienterna 3. Utvärdering av resultatet efter en främre korsbandsrevision (omoperation) med ST/G (hamsting/semitendinosu/gracilis) graft från motsatta knäet Sammanlagt 55 patienter som reopererats (korsbandsrevision) efter en ny främre korsbandsskada ingår i studien. Patienterna matchas med avseende på ålder, kön, andra skador, aktivitetsnivå och andra viktiga basvariabler mot patienter som opererades för en primär främre korsbandsskada. Hos patienter som re-opererats togs ST/G graft från det motsatta knät, medan hos de patienter som genomgick en primär främre korsbandsrekonstruktion togs ST/G på samma sidas knä. Samtliga patienterna undersöktes pre-operativt, 6, 24 och 60 månader avseende funktion, aktivitetsnivå, laxitetsmätning och självskattning. Oberoende undersökare vid samtliga mätningar. Vid långtidsuppföljningen undersöktes även för utvedkling av artros. Studierna har visat att resultatet är signifikant sämre efter en revisionsoperation än efter en primär rekonstruktion. Risken för artros ökar även signifikant 4. Utvärdering av double-bundle teknik vid främre korsbandsrekonstruktion, randomiserad kontrollerad studie med jämförelse med "single-bundle" teknik Sammanlagt 112 patienter har opererats en främre korsbandsrekonstruktion ingår i studien. Två-års uppföljning är genomförd och publicerad, för närvarande pågår 5 års uppföljning, inte minst med avseende på artrosutveckling och jämförelse av de 2 metoderna Patienterna har randomiseras till antingen single-bundle teknik (n=56) eller double-bundle teknik (n=56; power beräkning har gjorts). 15 patienter i varje grupp har dessutom genomgått RSA (standardiserad radiostereometri) undersökning med avseende på kinematiken (det finstilta samspelet mellan tibia och femur) i knäet för utvärdering av rotationsinstabilitet. Ökad rotationsinstabilitet kan ge upphov till ökad risk för artros. Patienterna undersöks pre-operativt, efter 6 mån 24 mån och 60 mån avseende funktion, aktivitetsnivå, laxitetsmätning med manuell Lachman, KT-1000 och pivot shift och samt självskattning. RSA undersökningen görs pre-operativt, samt vid 6 mån, 12 mån, 24 mån och 60 mån. Standardiserad röntgenundersökning görs vid 5 år. Studie visar att Double-bundle tekniken (som är teknisktnågot mer komplicerad) återställer kinematiken i knäleden helt. Det föreligger ingen skillnad med avseende på kliniska resultat i det tidiga post-operativa resultatet mellan singlebundle teknik och double-bundle teknik. Båda teknikerna är således valida alternativ. Däremot vid längre uppföljning står sig "double-bundle" tekniken bättre, med mindre risk för pivot shift/rotationsinstabilitet och mindre risk för utveckling av artros. 5. Utveckling av nya metoder att mäta rotationsinstabilitet (i-pad applikation och accelerometer) I ett internationellt samarbete med Universiteten i Pittsburgh, Bologna och Kobe (Japan) utvecklas en helt ny i-pad applikation som syftar till att kunna mäta (med en noggrann metod) rotationslaxitet och rotationsinstabilitet i knäleden, med en rörlig bild som fångas av en i-pad. Undersökningen kan således göras på en vaken patient på ett mottagningsrum alternativt i idrottssammanhang. MDenna metod ändrar helt förutsättningarna att göra dynamiska mätningar av knäleden. Resultatets relevans för idrotten Resultatets relevans för idrotten Ungefär 7000 korsbandsskador sker i Sverige årligen. Drygt 3600 operationer genomförs enligt korsbandsregistret. Den absoluta majoriteten av dessa skador uppstår i samband med idrott, speciellt fotboll, skidåkning och övriga idrotter av liknande slag. Det finns idag (trots intensiva försök till förebyggande träning) ingen enskild skada, som har så negativ inverkan på idrott och idrottsutövare som korsbandsskador. Kostnaderna är höga och framför allt 4 frågor återstår att lösa. De viktigaste är 1/ förebyggande, uppemot hälften av dessa skador kan förebyggas. 2/ när skall operationen göras, dvs. akut/semiakut operation ger bättre resultat. De övriga 2 frågorna, som fortfarande saknar svar i stor utsträckning studeras i detta forskningsprojekt, dvs. 3/ individualiserad behandling; det är känt att risken för skada är större hos unga kvinnor och 4/ ny anatomisk operationsteknik. Den nya double-bundle tekniken skapar möjligheter till bättre resultat, speciellt avseende rotationsstabilitet. Betydelsen för idrotten är avgörande avseende möjligheten till bättre resultat efter korsbandsrekonstruktion, med bättre rotationsstabilitet och därmed ett stabilare knä och mindre risk för artros på längre sikt. Populärvetenskaplig sammanfattning av projektresultaten De senaste åren har man börjat rekonstruera korsbandet med en mer anatomisk metod genom att operera in två, men något mindre korsband istället för ett större. Forskare anser att på detta sätt kan den normala anatomin efterliknas mer än vid den traditionella tekniken. Metoden kallas för dubbel tunnel tekniken ( double-bundle ) och har visat ge goda resultat i vissa studier. Emellertid finns det i dagsläget endast få randomiserade studier tillgängliga, samtliga innehållande få patienter. Uppföljningstiden är också kort. Det finns ingen som helst kunskap om metoderna skiljer sig åt med avseende på utveckling av förslitningsförändringar s. k. artros på längre sikt. Det är därför av stort intresse att noggrant utvärdera en ny teknik över en längre tid innan det fullt ut kan rekommenderas. Alternativa operationsmetoder för att rekonstruera det främre korsbandet finns idag, och de utvecklas kontinuerligt i syfte att förenkla och förbättra behandlingen. Artroskopisk korsbandsrekonstruktion har blivit den dominerande metoden, framför allt har användandet av hamstringssenor ökat. Internationellt är dock den centrala tredjedelen av knäskålssenan

3 (BPTB) fortfarande det vanligaste kroppsegna materialet som används för att ersätta ett skadat främre korsband även om man i Sverige gått över till att använda böjsenor från baksidan av knäet mer och mer (ungefär 80-90% enligt Svenska Korsbandsregistret ( Oavsett operationsteknik, så är fixation med metall interferenskruvar vanligast. Fördelen med metallskruv är att den är stadig och därmed tillförlitlig. Tänkbara nackdelar är den kan trasa sönder sutur och graft, orsaka vidgning av borrhål, samt medföra lossning av benplugg vid infästningen. Andra skäl till att metallskruven blivit ifrågasatt är svårigheter att ta bort den vid en eventuell re-operation samt att den kan orsaka artefakter om MRI-undersökning skulle bli aktuell postoperativt (8). Detta har resulterat i ett intresse att använda absorberbara skruvar. Idagsläget finns det få studier som jämfört de två typerna av skruvar avseende klinisk utvärdering, post-operativa komplikationer eller radiologiskt resultat. En korsbandsskada orsakar en förändring av knäkinematiken, och det är osäkert om en rekonstruktion av korsbandet återställer den. Få studier finns som har undersökt vilken effekt en korsbandsrekonstruktion har på knäkinematiken, dessa är vanligen gjorda statiskt, dvs utan rörelse i knäleden eller på kadaver och tar därmed inte hänsyn till muskelakviteten. Radiostereometrisk undersökning (RSA) har framförallt använts för att utvärdera knälaxiteten, men blir mer och mer vanlig för att studera kinematiken i olika leder. Genom att implantera skeletala landmärken i form av tantalum-markörer kan man få en detaljerad beskrivning av små förändringar i knät På senare år har patientens bedömning tillskrivits allt större betydelse vid utvärdering av det post-operativa resultatet. Det finns ett tydligt samband mellan patientens nöjdhet med det postoperativa resultatet och förmågan att delta i olika fysiska aktiviteter. Detta gäller aktiviteter i dagliga livet så väl som i arbetslivet och fritiden. Patientens symptombeskrivning har också ett klart samband med hur de anser sig kunna klara av olika fysiska aktiviteter I den postoperativa utvärderingen efter en korsbandsrekonstruktion tillskrivs ofta laxitetsmätningen stor betydelse för resultatet, i synnerhet betraktas KT-1000 artrometer som obligatoriskt för att studier ska accepteras i internationella. Ofta kvarstår en ökad laxitet jämfört med det oskadade benet, men med ett tydligt stopp. Trots det bedöms en sidoskillnad på = 3 mm som ett lyckat post-operativt resultat. En orsak till ökad laxitet kan vara skador på meniskerna som åtgärdats i samband med operationen. Det generella ledspelet mellan individer skiljer sig också mycket åt En annan viktig orsak till ett sämre resultat efter operation är att det kvarstår rotations-instabilitet. Denna rotationsinstabilitet kan ej mätas med Lachman test eller KT-1000, och beror sannolikt på att single-bundle teknik rekonstruerar endast en del av det skadade korsbandet, d.v.s. den antero-mediala (AM) delen och ej den postero-laterala (PL) delen. Med double-bundle tekniken finns det bättre förutsättningar att rekonstruera hela korsbandet, återskapa de två normala anatomiska delarna av korsbandet och därmed minska eller eliminera risken för rotations-instabilitet i knäet (13). Pivot shift är ett kliniskt test av knälaxiteten som även tar hänsyn till rotationsinstabiliteten. Detta test är emellertid ganska svårt att både utföra och kvantifiera. Med RSA är det troligtvis möjligt att kvantifiera skillnaden i roationsinstabilitet mellan såväl friskt och skadat knä som mellan knän opererade med antingen single-bundle eller double-bundle teknik. Övrigt Är projektet avslutat? Nej Kvar att göra inom forskningsprojektet - Framtida forskning Flera delprojekt pågår. Dessa syftar till att studera olika operationsmetoder med avseende på resultat på kort, medellåg och lång sikt De 2 förstnämnda målen avser funktion, riskt för komplikationer och reruptur. långtidsuppföljningarna syftar till att studera risken för utveckling av artros. Korsbandsskada är en kostsam skada för individen, idrottsklubben och samhället. Av denna anledning kommer vi i framtiden att studera hälso-relaterad livskvalité och hälsoekonomi. Det sistnämnda med hänsyn till den ökade kostnad som en korsbandsskada skapar. Den nya anatomiska korsbandsrekonstruktionen med bl a "double-bundle" teknik ser lovande ut avseende knäledens funktion och möjlighet att minska risken för artrosutveckling. Vår framtida forskning inom detta fält kommer att inrikta sig på 1. Långtidsstudier efter användning av olika graft med hänsyn till artrosutveckling 2. Kinematik, rotationslaxitet, rotationssatabilitet 3. Utveckling av i-pad applikation 4. Funktionsbedöming, olika graftval, tidig versus sen operation 5. Hälsoekonomi Bilder, tabeller och diagram (bifogas som pdf) Uppladdad fil: Fem nyckelord Korsband, ruptur, rekonstruktion, anatomisk, prevention Redovisning av publicering Typ Titel, tidskrift, volym

4 An emerging cell-based strategy in orthopaedics: Endothelial progenitor cells Kivanc Atesok, Tomoyuki Matsumoto, Jon Karlsson, Takayuki Asahara, Anthony Atala, Mahmut Nedim Doral, Rene Verdonk, Ru Li, Emil H Schemitsch Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy : 20: 2012 Evaluation of Anterior Cruciate Ligament reconstruction using hamstring tendon autografts, with special emphasis on gender-related differences in outcome Mattias Ahldén, Ninni Sernert, Lars Ejerhed, Jon Karlsson, Jüri Kartus Scand J Medicine and Science in Sports 21: : 2012 Variability in two-year outcomes for leg muscle power and hop performance after Anterior Cruciate Ligament injury and reconstruction: A prospective study Roland Thomeé, Camille Neeter, Pia Thomeé, Alexander Gustavsson, Jesper Augustsson, Bengt I Eriksson, Jon Karlsson Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy : 20: 2012 Dynamic knee laxity measurement devices Mattias Ahldén, Yuichi Hoshino, Kristian Samuelsson, Paulo Araujo, Volker Musahl, Jon Karlsson Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy : 20: 2012 Clinical grading of the Pivot Shift test correlates best with tibial acceleration Mattias Ahldén, Paulo Araujo, Yuichi Hoshino, Kristian Samuelsson, Kellie K Middleton, Kouki Nagamune, Jon Karlsson, Volker Musahl Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy : 20: 2012 The Pivot Shift: A global user guide Volker Musahl, Yuichi Hoshino, Mattias Ahldén, Paulo Araujo, James J Irrgang, Stefano Zaffagnini, Jon Karlsson, Freddie H Fu Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy : 20: 2012 Rotatory knee laxity tests and the Pivot Shift as Tools for ACL treatment algorithm Volker Musahl, Sebastian Kopf, Stephen Rabuck, Roland Becker, Willen van der Merwe, Stefano Zaffagnini, Freddie H Fu, Jon Karlsson Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy : 20: 2012 Standardized Pivot Shift test improves measurement accuracy Yuichi Hoshino, Paulo Aaujo, Mattias Ahldén, Charity G Moore, Ryosuke Kuroda, Stefano Zaffagnini, Jon Karlsson, Freddie H Fu, Volker Musahl Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy : 20: 2012 The role of static and dynamic rotatory laxity testing in evaluation ACL injury Volker Musahl, Romain Seil, Stefano Zaffagnini, Scott Tashman, Jon Karlsson. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy : 20: 2012 The Swedish National Anterior Cruciate Ligament Register; a report of baseline variables and outcome of surgery for nearly patients Mattias Ahldén, Kristian Samuelsson, Jüri T Kartus, Ninni Sernert, Magnus L Forssblad, Jon Karlsson American Journal of Sports Medicine ; 40: 2012 Rotatory knee laxity Mattias Ahldén, Kristian Samuelsson, Volker Musahl, Jon Karlsson Clinics in Sports Medicine 32; 37-46: 2012 Trends in surgeon preferences on Anterior Cruciate Ligament reconstructive techniques Kristian Samuelsson, Daniel Andersson, Mattias Ahldén, Volker Musahl, Jon Karlsson Clinics in Sports Medicine 32; : 2012 Management of knee injuries: What consensus within a large community of Orthopaedic surgeons? Federico Cabitza, Vincenza Ragnone, Paolo Arrigoni, Pietro Randelli, Jon Karlsson Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 21; : 2013 Level of Evidence in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A systematic review Kristian Samuelsson, Neel Desai, Erik McNair, Carola can Eck, Freddie H Fu, Mohit Bhandari, Jon Karlsson American J Sports Medicine 41; : 2013

5 Return to sports after Anterior Cruciate Ligament reconstruction in women Roland Thomeé, Charlie Lundh Petersen, Lina Carlsson, Jon Karlsson Sport Orthopaedie Sport Traumatologie 29; 22-28; 2013 Increased risk of injury following red and yellow cards, injuries and goals in FIFA World Cups Jaakko Ryynänen, Jiri Dvorak, Lars Peterson, Hannu Kautinen, Jon Karlsson, Astrid Junge, Mats Börjesson Br J Sports Med 47; : 2013 Foul play is associated with injury incidence: An epidemiological study of three FIFA World Cups ( ) Jaakko Ryynänen, Astrid Junge, Jiri Dvorak, Lars Peterson, Hannu Kautianen, Jon Karlsson, Mats Börjesson Br J Sports Med 47; : 2013 The effect of changes in the score on injury incidence during three FIFA World Cups Jaakko Ryynönen, Astrid Junge, Jiri Dvorak, Lars Peterson, Jon Karlsson, Mats Börjesson Br J Sports Med 47; : 2013 The UEFA injury study: 11-years data concerning 346 MCL injuries and time to return to play Matilda Lundblad, Henrik Magnusson, Jon Karlsson, Markus Waldén, Jan Ekstrand Br J Sports Medicine 47; : 2013 A prospective randomized study comparing Double- and Single- bundle techniques for ACL reconstruction Mattias Ahldén, Ninni Sernert, Jón Karlsson, Jüri Kartus Am J Sports Medicine 41; : 2013 Evidence to support the interpretation and use of the anatomic anterior cruciate ligament reconstruction checklist Carola van Eck, Karin Grävare Silbernagel, Kristian Samuelsson, Volker Musahl, Niek van Dijk, Jon Karlsson, James Irrgang, Freddie H Fu J Bone Joint Surgery 95(20); e : 2013 Timing of surgery of the Anterior Cruciate Ligament: A systematic review Daniel Andernord, Jon Karlsson, Volker Musahl, Mohit Bhandari, Freddie H Fu, Kristian Samuelsson Arthroscopy ; 29; 2013 Prevention of Anterior Cruciate Ligament injuries in Sports. Part I, review of risk factors in male athletes Eduardo Alentorn-Geli, Jurdan Mendiguchia, Kristian Samulesson, Volker Musahl, Jon Karlsson, Ramon Cugat, Greg D Mayer Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 22; 3-15: 2014 Prevention of non-contact Anterior Cruciate Ligament injuries in sports: Part II: Systematic review of preventive programs in male athletes Eduardo Alentorn-Geli, Jurdan Mendiguchia, Kristian Samulesson, Volker Musahl, Jon Karlsson, Ramon Cugat, Greg D Mayer Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 22; 16-25: 2014 Individualized ACL surgery Paulo H Araujo, Mauricio Kfuri Junior, Bruno Ohasi, Yuichi Hoshino, Stefano Zaffagnini, Kristian Samuelsson, Jon Karlsson, Freddie H Fu, Volker Musahl Knee Surgery Sports Traumatolgoy Arthroscopy 22; : 2014 Outcomes after ACL reconstruction with focus on older patients. Results from the Swedish National Anterior Cruciate Ligament Register Neel Desai, Haukur Björnsson, Kristian Samuelsson, Jon Karlsson, Magnus Forssblad Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 22; : 2014 Anatomic Anterior Cruciate Ligament (ACL) reconstruction: A Global Perspective Kellie K Middelton, T Hamilton, James J Irrgang, Jon Karlsson, Christoffer D Harner, Freddie H Fu Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy 22; : 2014 Surgical predictors of early revision after Anterior Cruciate Ligament reconstruction. Results from the Swedish National knee Ligament Register on 13,102 patients Daniel Andernord, Haukur Björnsson, Max Petzold, Bengt I Eriksson, Magnus Forssblad, Jon Karlsson, Kristian Samuelsson American Journal of Sports Medicine 42(7); : 2014 Results from the Swedish National Anterior Cruciate Ligament Register Joanna Kvist, Jüri Kartus, Jon Karlsson, Magnus Forssblad Arthroscopy, 30(7); : 2014

6 Redovisning av deltagande med muntlig presentation Typ Titel Plats/namn/datum