Problem med minne, tänkande och känsloliv efter stroke

Transkript

1 Stroke = slaganfall Problem med minne, tänkande och känsloliv efter stroke Störning av blodcirkulationen i ett område av hjärnan som leder till skada på hjärnvävnaden Thomas Lindén Leg läkare, neurologi/psykiatri Docent i neurologi, gästprofessor Symptombaserad definition Akut insättande fokal eller global störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar eller leder till döden och där orsaken inte är uppenbarligen annan än vaskulär. Stroke Folksjukdom, drabbar ca / år Ökar med stigande ålder, medel 75 år Ca 20% i arbetsför ålder WHO s definition A global disease Stroke Tredje vanligaste dödsorsaken Vanligaste orsaken till handikapp hos vuxna Ca lever med följder 1

2 / /år Incidens i Sverige enl WHO Symtom - stroke Symtomen är beroende av var skadan är belägen och av dess utbredning Tal (uttryck) Motorik Känsel Syn Ålder Truelsen et al. Eur J Neurol 2006, 13: Hörsel Tal (förståelse) Vanliga symtom vid stroke - motorik Halvsidig förlamning, ansiktsförlamning, I undantagsfall bägge sidorna (hjärnstammen) Koordinationssvårigheter, sväljningssvårigheter Armen ofta mer drabbad än benet På lång sikt: Smärta, tonusökning- spasticitet OBS! kontrakturprofylax Vanliga symtom vid stroke- känsel Känsel halvsidigt känselbortfall Beröring, smärta, temperatur Känna igen föremål med känseln Betydelse för motorik Central smärta Vanliga symtom vid stroke - syn Halvsidigt synbortfallhomonym hemianopsi Oförmåga att känna igen föremål med synen Visuell agnosi Dubbelseende Vanliga symtom vid stroke vänster hjärnhalva /dominant hemisfär Logiska, analytiska Språk afasi pann- och tinglob Räkneförmåga Praxis apraxi att inte kunna samordna motoriken till komplexa handlingar 2

3 Vanliga symtom vid stroke höger hjärnhalva/ icke-dominant hemisfär Neglekt Helhetsuppfattning Figur- och formuppfattning Orientering i rummet Kroppsuppfattning Neglekt (förnekande) Utredning viktig Ischemisk Storkärlssjuka Småkärlssjuka För att maximalt minska patientens risk för nytt stroke, måste vi på strokeenheten ta reda på: Mekanismen Vilken typ av stroke har patienten fått? Riskfaktorer Vilka egenskaper hos patienten kan man påverka för att minska risken? Stroke Hemorrhagisk Kardioembolisk Särskild faktor Hypertoni Särskild faktor Kryptogen Dissektion Vaskulit Koagulation Sinustrombos Migrän Droger/läkemedel Kärlmissbildning Moya-moya Amyloidos Läkemedel Tumör Jood et al, SahlSIS, 2007 Hjärninfarkt - Ischemisk Stroke Hjärninfarkt- åderförkalkning i stora artärer Tilltäppning av en av hjärnans artärer 85% av alla stroke Oftast artärer på halsen tex Carotis artären Kärl-till-kärl embolisering 3

4 Hjärninfarkt- kardiell emboli Hjärninfarkt- småkärlssjuka Blodproppar bildade i hjärtat följer med blodstömmen upp till hjärnan Förmaksflimmer vanlig orsak till proppbildning i hjärtat Lokal förträngning eller blodproppsbildning pga ateroskleros i små kärl eller sk lipohyalinos Hjärnblödning En av hjärnans artärer brister 10% av alla stroke Hjärnblödning- intracerebral blödning Hypertoni Bakomliggande tumör AVM Cavernöst hemangiom Amyloidos Behandling vid stroke Urakut - lösa upp propp, ibland operera tömma ut blödning Akutvård sjukhus - minska skadan, skapa förutsättningar för optimal läkning, förebygga komplikationer- strokeenehet Förebygga ny stroke och annan kärlrelaterad händelse Rehabilitering stimulera/ styra plasticitet Trombolys vid ischemisk stroke Samma princip som vid hjärtinfarkt rtpa alteplase Actilyse, Intravenös infusion Löser upp fibrinnätverket i blodproppen Återställa blodflödet snabbt Minska hjärnskadan 4

5 Intraarteriell behandling Mekanisk trombektomi eller Intraarteriell trombolys i vissa fall och på vissa sjukhus Utförs som en vanlig digital subtraktionsangiografi (DSA), men med speciella mikrokaterar och andra verktyg Görs av interventionell neuroradiolog I beredskap (varierande) sedan 1993 Strokeenhetsvård Övervakning Förebygga, snabbt identifiera och behandla komplikationer Snabb utredningförhindra återfall Tidig rehabiltering Slaka optimala läkningsförhållanden Hur skräddarsyr man? Sekundärprevention att förhindra nästa stroke Ta reda på sjukdomsmekanismen Kartlägg riskfaktorerna Behandla dem! Verka för hälsobefrämjande livsstil Stärka individen Få med patienten Öka följsamhet i behandling Blodtrycksbehandling Akut Ej evidens sänka högt blodtryck (<180/110) Senare Viktigt för risk! Sikta på 130/80 mmhg ACE > +diuretika > ARB Trombocythämmare Grunden Minskar risk för proppbildning Acetylsalicylsyra (ASA) Trombyl 75 mg x 1 Klopidogrel 75 mg x 1 Dipyridamol (Persantin Depot) 200 mg x 2 5

6 Hur hitta kardiell embolikälla? Förmakslimmer kan vara intermittenta Telemetri Upprepade EKG Känna på puls- oregelbunden? Tum-EKG i screening Ultraljud transtorakalt och/eller transesofagalt Antikoagulans vid förmaksflimmer Minskar risk för ny stroke från 12% till 4% per år Blödningsrisk låg om välskött behandling Demens, missbruk, dåligt behandlad hypertoni, påtaglig fallrisk ökar risk för blödningskomplikationer Underdiagnostik 200K av 300K har diagnos Underbehandling! Med NOAK når vi nog fler Riskfaktoranpassning Blodtrycksänkande läkemedel Behandla diabetes Rökstopp Hälsosam livsstil jämför med primärprevention Personer som haft stroke/ TIA är en högrisk-grupp särskilt motiverat att arbeta med riskfaktorer Lipidsänkande läkemedel Statiner: Simvastatin, Lipitor, Crestor mfl Sänker kolesterolet i blodet Minskar risk för ny stroke hos patienter med hjärninfarkt. NNT~120 Mekanism oklar - sannolikt genom att bromsa ateroskleros, stabilisera plack. NO? Ökar ~ risk för ny blödning vid hemorrhagisk stroke Sammanfattning: sekundärprevention Risk för ny stroke varierar beroende av Stroke-svårighetsgrad Bakomliggande sjukdomsmekanism Behandlingsval styrs av bakomliggande sjukdomsmekanismen riskfaktorer Individuell anpassning Informerad, motiverad, uthållig patient Hur stor är risken? Risken att få ny stroke efter en stroke eller TIA är ca 5% / år Med ASA minskar risken 20-30% ASA->Klopidogrel ytterligare 10% Antithrombotic Trialists Collaboration; BMJ

7 Hur stor är risken? Snabb behandling minskar risken Stroke-återinsjuknanden Om du själv fick stroke vad skulle vara svårast? 20 dagar innan läkemedel 1 dag innan läkemedel EXPRESS-studien (OXVASC); Rothwell 2007 Epileptiska anfall i akutskedet Orsakade av den akuta hjärnsjukdomen som orsakar oordning i nervcellernas urladdningar Ett symtom på den akuta hjärnsjukdomen inte epilepsisjukdom. Ofta ett enstaka Kan vara partiella eller generella Många viker spontant någon min innan man hinner ge behandling Stesolid, Ativan, Proepanutin om anfallet inte viker Osynliga funktionshinder Resultatet av strokesjukvård mäts i fysisk funktion Viktigast för Patienter är problem med - Trötthet - Depression och - Kognitiv funktion Viktigast för anhöriga är problem kring Depression och Personlighetsförändring Vårdpersonal tror att vikigast är: Fysiska funktionshinder Språkstörning Stroke kognitiva funktionshinder Kognitivt skadade rehabiliteras sämre Adams GF, Lancet 1963 Råd och stöd till kognitivt skadade och deras vårdare ofta försummat Ebrahim S, Int Disabil Stud Många studier har beskrivit kognitiva skador efter stroke Gemensamma diagnossystem saknats ,4 Kognitiv nedsättning efter1½y Ur Göteborg 70+ Ålder minst st Exkluderade: Allvarlig annan sjukdom Dement Institutionsboende 26 4, stroke pop amnesi afasi apraxi agnosi abstrakt 6,8 Linden+ Neuroepidemiology

8 Svår kognitiv nedsättning En suddig bild Allvarliga kognitiva svårigheter uppfyller ibland inte kriterinerna för demens (Kotila 1986, Ritchie 1988). Om man bara ser på demens, kommer man att underskatta problemet med kognitiv svikt (Bowler&Hachinski 1995). Moorhouse&Rockwood, 2008 Semantiskt gungfly Screening I Arteriosklerotisk demens Masseffekt Multi-infarkt-demens Jellinger 2008 Enkelt Snabbt Spritt Vaskular demens (VaD) Vaskulär kognitiv nedsättning (VCI) Vasculär kognitiv sjukdom (VCD) Cognitive-impairment-no-dementia (CIND) Post-stroke-demens (PSD) Subkortikal vaskulär dements (SCVD) Blandad vaskulär demens Vascular contribution 60s 70s 80s 90s 2000s? Minne+ Språk+ Alz-modell Screening II Snabbt Enkelt Multimodalt Validerat Rekommenderat Brett Vaskulär Demens/VCI Exekutiva problem Uppmärksamhet Psykomotoriskt tempo Affektlabilitet Kognitiva profiler Apraxi Afasi Depression Alzheimers sjukdom/mci Anterograd amnesi Spatiala svårigheter Gång och motor OK 8

9 Riskfaktorer för VaD Behandling av VaD Traditionella stroke RF Hypertension Förmaksflimmer Metaboliskt syndrom Cerebral hypoperfusion Ortostatism Hippokampusatrofi Nutritition Genetik Román 2005 Symptomatisk Donepezil Galantamine Prevention PROGRESS ACEI+DU 34% SYST:EUR -19/1000 Antagligen p.g.a. färre stroke Depression efter stroke Post-stroke depression Upptäckt 1977 Folstein 1977 Systematic review of 51 observational studies: Omkring1/3 depressiva Variationer i metod gör jämförelser svåra Hackett SLSR 3 mån 1 år 3 år 5 år o SLSR 2011 (Wolfe) o 3m, 1,3,5år; n=3689 o 52% depression någonsin o 49-55% depr >1 o 15-20% nya var gång PSD - Orsaker Biologiska faktorer Avbrutna aminerga projektioner; cortico-striatal, fronto-striatal, prefronto-subcortikal Strategiska infarkter Höger hemisfär, vänster anterior, vänster basala ganglier, inferio-frontal Samband mellan hemisfärsida för stroke och depression: sammanvägd analys Carson et al. Lancet 2000 (July 8): 356: Perth Community Stroke Study Robinson et al Katastrofreaktion på plötslig allvarlig förlust av funktioner Tidigare depressiv personlighet avtäcks Oxfordshire Community Stroke Project 9

10 Dubbelriktat samband Stroke Depression Depression Stroke Stroke unit series (n=171) 20 (12.2%) depressiva 2-item PHQ: > Känner sig nedstämd > Tappat intresset (Lindén, opubl.) Kan man behandla? Systematic Review on Pharmacologic Treatment Hackett+. Stroke No evidence for effect FINNSTROKE Study Kotila+. Stroke Active program after discharge Open patient rehab Activities in patient association Less w depression at 3 and 12 mån Effekt av strokevårdens organisation på depression efter 1½ år % Klassisk avdelning Strokeenhet Särkämö+, Brain (2008), 131, 866^876 0 All depression (Lindén, opubl.) 10

11 TMS bevisat effektivt mot depression DCS positiva studier Icke-invasivt Säkert Låg kostnad rtms och tdcs PSD och fysisk aktivitet Träning förbättrade depressiva symptom Fortsatte förbättras efter träningsperioden Validering i PSD! Ångest efter stroke Per cent Åström (1996), Stroke Lincoln+ (2013), Disability & 10 Rehabilitation months 4 months 6 months 5 years Ångest efter stroke Thomas Lindén Ångestsjukdomar, inklusive fobier och tvångssyndrom, är vanliga efter stroke. Högre förekomst av ångest hos strokepatiener kan inte förklaras av samtidig depression Gruppskillnader i ångestförekomst var större hos dem utan depression Prevalence (%) Prevalence (%) Stroke (n=99) ** *** NON-DEPRESSED *** *** ALL STROKE *** *** *** PD OCD GAD Any anxiety Control (n=657) *** PD OCD GAD Any anxiety Stroke Control Emotionalism Affektinkontinens: behandling Affektinkontinens 10-20% kliniskt uppenbar Triggas av känslomässiga stimuli syn, hörsel, tankar, tal Mestadels beskedligt och kräver enbart information och samtal (även anhörig) Ibland svårt och behandlingskrävande Studie (År) Behandlingsgrupp N 50% minskad gråt Andersen et al (1993) Citalopram vs /13 placebo 16 2/13 Brown et al (1998) Fluoxetine vs. 10 7/9 placebo 10 0/

12 30-70% (1-8) Glader+ 2002, Appelros Största problemet hos 40% Ingles Samma fenomenologi vid MS, TBI, VE Påverkar rehabilitering Glader Påverkar negativt livslängden Fatigue Ej del av depressionssjukdomen Envist 2Y+ Relation till kondition och fysisk aktivitet oklar Duncan Upplevs som personlighetsförändring 30-40%% Caeiro+ Cer Dis 2013 Separat från depression Ihållande, åtminstone bortom 4 mån Apati Caeiro Take-home message Incidens 30 ( ), Prevalens 100 Letalitet (död < en mån) 20% 1/3 beroende i 12 mån Risk ny stroke ca 5% per år Depression- drabbar 50% Slagrördhet 20% Fatigue 50% Epilepsi ca 5-10% Tid är hjärna trombolys < 4½h Trombektomi Strokeenhetsvård! Sekundärprofylax: Alla Hypertoni Livsstil Embolisk Antikoagulans Primär ischemisk Trombocythämning Statin Rehabilitering 12