Anknytning i teori och praktik

Transkript

1 Anknytning i teori och praktik Pia Risholm Mothander prm@psychology.su.se En utvecklingsteori om behovet av nära känslomässiga relationer - från vaggan till graven Alla älskar steori Utgångspunkt i klinisk verklighet Inkluderar olika teoretiska perspektiv Möte mellan kvalitativ och kvantitativ forskning En psykobiologisk utgångspunkt Den evolutionära selektionen barn som riktar sbeteenden mot sina omvårdare får i högre grad skydd. Det nyfödda barnets omogna hjärna klarar inte ett självständigt fungerande Familjens mikrokultur förmedlar miljörelaterad kunskap Målriktade beteendesystem som hakar i varandra Behov av närhet / attachment Behov av avstånd utforskande/ exploration Behov av att erbjuda omvårdnad bindning/ bonding Grundläggande Alla barn knyter an Grundläggs under det första levnadsåret Befästs under det andra och tredje levnadsåret, representeras kognitivt i inre arbetsmodeller (IAM) Mönstret är initialt relationsspecifikt och relaterat till spersonens fysiska och psykiska tillgänglighet Späd- och småbarnsår (ca 0-3 år) Överlevnad. Föräldern är en dold reglerare av barnets behov. Gradvis diskriminering. Den kognitiva utvecklingen möjliggör organisering av erfarenheter. Balans mellan trygg bas och säker hamn utvecklas till trygghetscirklar. Den kvalitativa organiseringen av en srelation befästs i de inre arbetsmodellerna (IAM). 1

2 En eller flera spersoner? Barn kan under småbarnsåren knyta an till ett mindre antal personer Kvaliteten beror på de vuxnas erbjudande Anknytningsrelationerna är hierarkiskt ordnade Kliniska implikationer? Mammor och pappor, vårdnadskonflikter Adoption, barnomsorg Inre arbetsmodeller och försvar Baserat på barnets samspel med spersonen utvecklas IAM av sig själv och andra. IAMs återspeglar alltså faktiska erfarenheter, ej fantasier. IAM bygger på både på omedvetna förspråkliga och på medvetna språkliga minnen "Finns andra tillgängliga när jag behöver skydd? Vad kan jag förvänta mig av andra? Barnet har en trygg IAM är enhetliga och koherenta. Medvetna och omedvetna aspekter går i samma riktning Barnet har en otrygg Multipla inkoherenta IAM aktiverar försvar Defensivt uteslutande information om omvårdarens otillgänglighet utesluts som skydd mot ångest. Barnet är missnöjt och klängigt. Defensiv förskjutning av uppmärksamhet från närhet till avstånd. Barnet fokuserar instrumentella handlingar och saker. Trygg/otrygg Metaanalyser visar att i västvärlden 60 % trygg 40 % otrygg kulturell variation mellan förekomst av undvikande och ambivalent/motspänstig Otrygg är en riskfaktor inte psykopatologi! Förskoleåldern Ett målriktat partnerskap utvecklas, en organiseras på en högre kognitiv nivå. Upplevd trygghet. Generalisering. Förhandling. Kontakt på distans. 2

3 Anknytning under skolbarnstiden Representationer av en trygg bas och en säker hamn, konsolideras tillsammans med andra erfarenheter, förväntningar och förmågor. Anknytningen blir mer sofistikerad, mer abstrakt och mindre beroende av fysisk närhet och kontakt. Trygg eller otrygg blir mer del av personligheten än en specifik relation Organiserad/desorganiserad Organiserad = trygg och otrygg (undvik. eller ambivalent mönster) Desorganiserad Inget mönster. Beteendestrategin bryter samman till följd av förvirring, motsägelsefullhet eller rädsla Desorganiserad Den extrema formen av otrygg A fear without solution FR-paradox (Main & Hesse) Hotfulla beteenden Oförklarliga skrämmande beteende Abdikerad omvårdnad (Solomon; Lyons-Ruth) Föräldern är oförmögen att reglera ner barnets rädsla Barnet blir övergivet när det visar rädsla Organiserad/desorganiserad Re-analyser av data visar ca 15 % D- i en normalpopulation. D- värderas utifrån förekomst av beteenden i samband med separation och återförenande som motsägelsefulla, felriktade beteenden, freezing, stilling eller förvirrade beteenden. D- är en allvarlig riskfaktor! Utvecklas mot en rädslofylld (fearful) Kontrollerande/omvårdande Kontrollerande/bestraffande Konsekvenser av Desorganiserad Stressystemet förblir påslaget Minskad återhämtningsmöjlighet leder till uppgivenhetsstress. Dygnskurvan för utsöndring av kortisol förändras Hjärnans synapsbildning störs (overpruning); reducerad förmåga till att modulera subkortikala tillstånd Från hyperarousal till dissociation Allvarlig deprivation Rumänska barnhemsbarn ca Internationella adoptioner ca USA Canada Nederländerna Stor Britannien 3

4 ERA-projektet (Rutter m fl) BEIP-projektet (Zeanah m fl) Övergående symtom; kvasi-autism Kognitiva svårigheter Emotionella svårigheter, diffus tillgivenhet (RAD) Faktorer av betydelse för barnens utveckling Längden på institutionsvistelse Begåvning Temperament Adoptivhemmets kvalitet Fosterhem bättre än institution Det första levnadsåret ett viktigt fönster!!!! Sammanfattning Longitudinella individuella sambandsmönster från barndom (SSP) till vuxendom (AAI) finns t.ex. Minnesotaprojektet (Sroufe, 2005). Intergenerationellt samband från graviditet till barns Otrygg är en riskfaktor men desorganiserad är en allvarlig riskfaktor för psykopatologi Allvarlig tidig deprivation leder till bestående risker i utveckling Anknytningsmönster går att förändra! Psychodynamic Infant-Parent Psychotherapy (Fraiberg, m.fl.) Look for both ghosts and angels in the nursery (Lieberman) History is not destiny!! (Fonagy) Barn-Föräldrapsykoterapi Fokus på förälderns lyhördhet och barnets känslomässiga signaler Terapeuten är känslomässigt och fysiskt tillgänglig, öppen för asymmetrin i relationen Terapeuten hjälper föräldern att erbjuda barnet ett utrymme där relationsproblematiken kan bearbetas genom lek och samspel Terapeuten fungerar som en trygg bas för föräldern under behandlingen Watch, Wait and Wonder (Cohen m.fl.) Förälder och barn tillsammans på golvet. Terapeuten i bakgrunden. Föräldern uppmanas att följa barnets initiativ. Terapeuten validerar genom sin uppmärksamma närvaro. Ibland filmning under ca 15 minuter, därefter tittar förälder och terapeut på filmen tillsammans. Diskussion. Utfallsprövning av WWW och PPT (Cohen, m.fl, 1999; 2002) Symtomminskning efter avslutad behandling (18 ggr, 5 mån, barn mån) Lägre grad av föräldrastress Mindre påträngande fld beteende Mindre synliga konflikter WWW gruppen lägre grad av mammadep. Barnen bättre kogn. utv och regleringsförmåga 6 mån efter avslutad behandling fortsatt förbättring, Fldstress lägre i WWW än PPT. 4

5 Utfallsprövning av fld-barninterventioner Det är lättare att påverka föräldrars lyhördhet än barns Less is more (van IJzeendoorn). Korta föräldrainsatser för lyhördhetssträning med video bäst resultat. Less is more and more is better (Berlin). Vad är bäst för vem. Är lyhördhet detsamma som att ha ett reflekterande medvetande? Det gemensamma arbetet stärker den terapeutiska relationen. Arbetet måste hela tiden bygga på terapeutens explicita och implicita löfte om lyhördhet för patientens behov. Litteratur Bowlby, J. (2010) En trygg bas. Ny sv. upplaga N&K Broberg, m fl (2006) Anknytningsteori. N&K Broberg, m fl (2008) Anknytning i praktiken. N&K Cassidy & Shaver. (2008) Handbook of Attachment. Guilford Press Havnesköld & Risholm Mothander. (2009) Utvecklingspsykologi. 3:e omarb. upplagan. Liber 5