Läkemedel på lista. Sara Eriksson

Transkript

1 Läkemedel på lista Sara Eriksson Institutionen för farmaci, Uppsala Universitet Samhällsfarmaci, HT Högskolepoäng Handledare: Tobias Renberg, Uppsala Universitet Per Nordlander, AstraZeneca

2 Abstract Introduction Drug formulary committees develop guidelines to assist prescribes which medications to use. The committees work for a rational, efficient, safe and cost-effective use of medicines within their county. Aim This thesis aims to explore the drug committee proceedings with respect to differences in the recommended drugs for each list of recommended pharmaceuticals, with special focus on the pharmaceuticals recommended for diabetes, asthma and chronic obstructive pulmonary disease. What the drug committees perceive as their main goals and how they work to fulfil them will also be investigated. Methods 10 drug formulary committees from different parts of Sweden were interviewed. The interviews were semi-structured. The answers were analyzed with content analysis. Results The drug formulary committees primary try to control the prescription of medicines within their own county with their list of recommended medicines. By developing treatment recommendations, based on the work carried out by local expertise groups, the prescribers are more prone to implement the recommendations in their daily work thus reducing the costs for pharmaceuticals in the county. Conclusion It is very important that the drug formulary committees are allowed to continue their work creating the recommendation lists. Although there are small differences in the recommendations, which may not always be justified on medical ground, these are relatively modest. The reason why the local lists need to remain is that the work behind the lists is what makes the drug formulary committees so successful.

3 Innehållsförteckning 1. Bakgrund Lagen om läkemedelskommittéer Representerade kompetenser Kommittéernas syfte och huvuduppgifter Läkemedelsförskrivning Är behandlingen kostnadseffektiv? Hur läkemedelskommittéerna påverkar förskrivningen Läkarnas uppfattning om kommittéerna Läkemedelkommittéerna och kostnaden för läkemedel Beslutsfattande Genomslagskraft Lokalt eller regionalt? Kostnadsansvar och incitamentsavtal Förskrivningsmål Presentation av astma, kronisk obstruktiv lungsjukdom och diabetes Astma- sjukdomsförlopp och behandling KOL- sjukdomsförlopp och behandling Diabetes sjukdomsförlopp och behandling Syfte Metod Litteratursökning Kvalitativ studie Frågeframställning Analys av data Resultat Syn på mål... 29

4 4.2 Centrala begrepp Förverkligande av mål Vägen mot målen Uppföljning Diskussion Slutsats Författarens tack Källförteckning Appendix Appendix

5 1. Bakgrund För att lättare förstå studien är det bra att ha historiken till hur läkemedelskommittéerna skapades. Nedan följer historiken kring läkemedelkommittéernas tillkomst. Det finns även ett bakgrundsmaterial kring de sjukdomar jag har valt att fokusera på för att ge en bild av hur vanligt förekommande sjukdomarna är och hur mycket de kostar samhället varje år. Numera är läkemedelsbehandling den dominerande behandlingsstrategin inom svensk sjukvård. Kostnaderna för läkemedel har ökat stadigt under lång tid. (Rosén och Beerman, 1999). En årlig kostnadsökning på 10 procent för läkemedel har skapat många debatter och åtgärdsförslag, trots det har framgångarna varit begränsade. (Socialstyrelsen, 2004) Skälet till de ökade läkemedelskostnaderna är, bortsett från den åldrande populationen och den ökade läkemedelsanvändningen det medför, introduktionen av nya dyra läkemedel som antingen ersätter gamla behandlingsalternativ eller kompletterar aktuella behandlingar. Den ökade läkemedelsanvändningen beror också på att läkemedel utvecklats mot åkommor som tidigare inte varit behandlingsbara samt på grund av indikationsglidning, det vill säga att patienter som egentligen inte är målgruppen för behandlingen behandlas trots det. Ytterligare en orsak till de ökade läkemedelskostnaderna är att man numera behandlar, enligt rekommendationer, riskfaktorer till exempel hypertoni. (Socialstyrelsen, 2004) Läkemedel botar, lindrar och förebygger sjukdom men kan även leda till läkemedelsrelaterad sjuklighet. Läkemedelsrelaterad sjuklighet kostar samhället ansenliga summor årligen. (Björkman et al, 2002) Under 1960-talet började läkemedelskommittéer bildas vid de stora sjukhusen runt om i Sverige (Erntoft, 2008). Den första kommittén grundades vid Karolinska Institutet. Från 60- talet och framåt har läkemedelskommittéernas roll ökat markant. Läkemedelskommittéernas syfte i tidigt skede var att rensa i slutenvårdens läkemedelssortiment. Successivt inriktades arbetet mot övrig läkemedelsförskrivning. Efter att öppenvårdsförskrivningen inkluderades i arbetet har allmänläkarna varit läkemedelskommittéernas huvudsakliga målgrupp (Sjöqvist et al, 2002). En stor hälso- och sjukvårdsutredning genomfördes under 1990-talet (SOU 1995:122). Denna undersökning resulterade i ett flertal förslag, bland annat Reform på recept. Denna reform

6 ledde i sin tur till att propositionen 1996/97:27 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning mm skrevs. (Proposition 1996/97:27) Av propositionen framgår att en förstärkning och förbättring av informationen kring läkemedel till förskrivare föreslås genom en lagstiftning om läkemedelskommittéer. Meningen med förslaget med denna lag var att säkerställa att både privata och offentliga vårdgivare omfattas av kommittéernas arbete samt att generera stramare föreskrifter för arbetet med rationell läkemedelsanvändning. Kommittéerna skulle arbeta som ett rådgivande organ för läkemedelsfrågor. (Proposition 1996/97:27) I propositionen föreslås att läkemedelskommittéerna ska ha tillgång till information om hur förskrivningsmönster och förskrivningsorsaker ser ut. Med hjälp av denna information kan sedan analyser göras med syfte att förbättra läkemedelsanvändningen. Data kan sedan analyseras på aggregerad nivå vilket innebär att varken patient eller förskrivare kan identifieras. Kommittéernas sammanställning och analys ska vara inriktad mot att studera förskrivningsmönster och följsamhet till rekommendationerna. Landstingets intresse är av ekonomisk karaktär. Kommittéernas syfte är att spela en viktig roll i länken mellan myndigheter, läkemedelsindustrin, läkemedelscentraler, apotek och förskrivarna. (Proposition 1996/97:27) Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000, fick redan 1994 uppdrag av regeringen att granska läkemedelskommittéernas arbete och deras resultat. HSU 2000 konstaterar i sin rapport att efter att kommittéerna sanerat effektivt bland de förskrivna preparaten på sjukhusen ställdes höga förväntningar på kommittéernas fortsatta arbete. Resultatet av kommittéernas fortsatta arbete har dock visat varierande resultat. Ett skäl till att vissa kommittéer inte hade lika stora framgångar var att kostnadsansvaret för läkemedel i öppenvården inte varit sammanfogat med sjukvårdshuvudmännens budget fastslog SOU 1995:1222. (Proposition 1996/97:27) Alla läkare i Sverige har i normalfallet fri förskrivningsrätt. För förskrivarna är det ett omfattande och krävande arbete att vara uppdaterad inom läkemedelsforskningen. Läkarkåren har därför ett stort behov att få producentobunden information kring nya läkemedel och forskningens framsteg. Här spelar läkemedelskommittéerna en betydande roll. Kommittéernas

7 rekommendationer kommer att vara rådgivande och inte bindande för förskrivaren. (Proposition 1996/97:27) Förutsättningarna för att kommittéerna ska få en ökad genomslagskraft är att kostnadsansvaret för läkemedel överförs till landstingen och att förskrivningsdata över läkemedelsanvändningen förbättras. (Proposition 1996/97:27) I propositionen föreslås det att kommittéernas uppföljning av förskrivningsmönster bör vara lagstadgad. Alla kommittéer bör få tillgång till sammanställningar av förskrivningar genererade av olika förskrivningskårer. Det ska inte spela någon roll om förskrivaren är privatpraktiserande eller offentligt anställd. Den information som ska tillhandahållas kommittéerna är vilka preparat som förskrivits, på vilken indikation förskrivningen skett och vilken grupp av förskrivare som står bakom ordinationen. Med hjälp av denna information ska kommittéerna kunna identifiera var ytterligare behov av information eller utbildningsinsatser är nödvändiga. Organisation, hur det inre arbetet ska utföras och sammansättning av kommittéerna, föreslås regleras av varje enskilt landsting. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket ska tillsammans följa upp kommittéernas arbete för att få en hög kvalité på läkemedelsförskrivningen. Landstingen är ansvariga för att läkemedelskommittéerna finansieras på ett stabilt och rimligt sätt medan statliga myndigheter ansvarar för att kommittéerna förses med bra kunskapsunderlag. (Proposition 1996/97:27) Målet för kommittéerna är således att verka för en säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning, vilket bör framgå av lag 1996:1157. (Proposition 1996/97:27) 1.2 Lagen om läkemedelskommittéer Proposition 1996/97:27 ledde till att lagen om läkemedelskommittéer stiftades. Lagen består av sex paragrafer. 1. Enligt lagen om läkemedelskommittéer är varje landsting skyldigt att ha en eller flera kommittéer. Landstingen beslutar själva om antalet och vilket organ som ska tillsätta kommittén. Även antalet ledamöter och mandattid beslutas av landstinget. 2. Varje kommitté ska företrädas av personer med farmaceutisk och medicinsk expertis.

8 3. Läkemedelskommittéerna ska arbeta för en rationell och tillförlitlig läkemedelsanvändning genom rekommendationer till hälso- och sjukvården. Rekommendationerna från kommittéerna ska grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet. 4. Uppgifter om läkemedelsförskrivningar ska lämnas till kommittéerna från Apotekens Service Aktiebolag. I de fall läkemedelskommittén uppmärksammar brister i läkemedelsanvändning ska de föreslå åtgärder och utbildningar för att avhjälpa bristerna. 5. Kommittéerna är skyldiga att samarbeta med andra kommittéer, berörda myndigheter, universitet och högskolor i den omfattning som krävs. 6. Ett reglemente med föreskrifter om kommittéernas arbete och arbetsformer ska utfärdas av landstingen. (Lag 1996:1157). 1.3 Representerade kompetenser Läkemedelskommittéernas representanter har hög medicinsk och farmaceutisk kompetens. Den vanligaste kommittémedlemmen är en specialistläkare (Erntoft, 2008). Inom varje kommitté finns även minst en farmaceut representerad. Trots att en av de viktigaste uppgifterna för läkemedelskommittéerna är utbildning saknas i allmänhet pedagogisk kompetens (Socialstyrelsen, 2004). 1.4 Kommittéernas syfte och huvuduppgifter Läkemedelkommittéernas främsta syfte är att arbeta för tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning. Detta ska uppnås genom rekommendationer, utbildning och andra insatser riktade till hälso- och sjukvården. Kommittéernas rekommendationer ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Varje kommitté utfärdar stadgar om arbetsformer och sin verksamhet. ( ) Anledningen till att det finns minst en läkemedelskommitté i varje landsting är att varje landsting ansvarar för sina egna resurser och att sjukvårdsorganisationen även kan skilja sig mellan de olika landstingen (Socialstyrelsen, 2004).

9 Läkemedelskommittéerna har många uppgifter där den mest tidskrävande är att framarbeta regionala terapirekommendationer. Då ny kunskap inom läkemedelområdet tillkommer reviderar kommittéerna sina rekommendationer. Efter att ha utarbetat terapirekommendationer förankras dessa hos förskrivarna i regionen. Kommittérna arbetar fortlöpande med rekommendationer kring nya läkemedel och arbetar fram strategier för hur dessa ska introduceras i vården. Även upphandlingar av läkemedel engagerar kommittéerna. De har även ett ansvar för att känna till pågående kliniska studier i landstinget. (Se exempelvis: Norrlands läns landsting) Kommittéarbetet har till viss del utvecklats från preparatrekommendationer till terapirekommendationer. Innebörden av en preparatrekommendation är att ett visst preparat rekommenderas då förskrivaren valt att behandla med en viss läkemedelsgrupp. En behandlingsrekommendation innefattar även behandlingskriterier, behandlingstid, behov av uppföljning och kriterier för att terapin ska ändras. (Socialstyrelsen, 2000) Ytterligare en viktig uppgift är att följa utgången av rekommendationerna, det vill säga det egna arbetet, se tabell 1. Avvikelser noteras och strategier för åtgärder föreslås. Även biverkningsrapportering följs upp. Kommittéerna sammanställer även riktlinjer för säker läkemedelshantering. (Se exempelvis: Norrlands Läns Landsting)

10 Tabell 1. Läkemedelsuppföljningar i olika landsting, Källa: IHE rapport 2003:1. Landsting Följsamhet till Kostnadsutveckling Kostnadsutveckling Följsamhet till rekommendations- för alla läkemedel för vissa grupper av rekommenderade Lista läkemedel volymer av läkemedelsgrupper Östergötland X X X X Norrbotten X X X Jönköping X X X X Värlmland X X X Västernorrland X X X X Västerbotten X X X X Uppsala X X X Kalmar X X Skåne X X X X Sörmland X X X Kronoberg X X X Blekinge X X Halland X X X X Västra X X Götaland Örebro X X X Västmanland X X Gävleborg X X X Dalarna X X X Jämtland X Gotland X X X Läkemedelskommittéerna ansvarar för att utbilda förskrivarna med producentobunden läkemedelsinformation. Även alllmänheten får producentobunden läkemedelsinformation från läkemedelskommittéerna för att stimulera till en god patientinformation. Pris- och rabattförhandlingar för slutenvården är ytterligare en fråga som berör kommittérrna då de medverkar i förhandlingarna. Slutligen deltar även läkemedelskommittéerna i prioriteringsöverläggningar för olika vårdprogram. (Se exempelvis: Norrlands Läns Landsting) Kommittéerna bestod år 2000 oftast av mellan ledamöter som sammanträder två till fem gånger per termin. Arbetsutskotten träffas så ofta som upp till en gång i veckan. Större delen av förberedelsearbetet sker i expert/terapigrupper. (Socialstyrelsen, 2000)

11 1.5 Läkemedelsförskrivning Läkemedelsanvändningen påverkas av flera faktorer, där förekomsten av olika sjukdomar är en självklar faktor. Sjukdomsförekomsten påverkas starkt av åldersfördelningen i samhället. Under det senaste seklet har också många sjukdomar som tidigare inneburit fara för liv och hälsa blivit enkla att förebygga eller behandla. Det har även tillkommit nya svårbehandlade sjukdomar som till exempel AIDS. För att överhuvudtaget kunna behandla en sjukdom med läkemedel krävs dels att sjukdomen upptäcks men också att den diagnostiseras korrekt och är behandlingsbar. I vissa fall kan behandlingen bestå av en kortare läkemedelskur medan vissa sjukdomar kan kräva livslång medicinering som exempelvis vid diabetes. (Socialstyrelsen, 2004) God läkemedelsanvändning definieras ofta som att rätt diagnos ställs och att sjukdomen sedan behandlas med rätt läkemedel i rätt dos under korrekt behandlingstid. Detta innebär emellertid inte att samma läkemedel i en bestämd dos alltid är det rätta för alla individer. Det föreligger stora interindividuella skillnader vad gäller läkemedelsdos vilket den enskilde läkaren måste ta hänsyn till. Däremot ska majoriteten patienter behandlas enligt standardmodeller som skapats med hjälp av välgjorda vetenskapliga studier. Socialstyrelsen har sedan 90-talet utvecklat kvalitetsindikatorer för att kunna skilja på lämplig och olämplig behandling. Den enskilde förskrivaren är vid varje patientmöte hänvisad till den kunskap han/hon besitter vid förskrivningstillfället. Detta gäller inte minst kunskapen om den farmakologiska behandlingen. För att upprätthålla denna kunskap krävs att förskrivaren erhåller adekvat information kring ämnesområdet. Analyser visar att en effektiv informationskälla kring läkemedel är läkemedelsindustrins representanter. Läkemedelskommittéerna, som står för producentoberoende information, har etablerat liknande metoder men begränsas av en mycket stramare budget. (Socialstyrelsen, 2004) 1.6 Är behandlingen kostnadseffektiv? För att bedöma om en behandling är kostnadseffektiv måste den jämföras med en annan behandling. Bedömning av svaret på frågan om pengarna kunnat användas på ett bättre sätt eller inte avgör kostnadseffektiviteten. Kostnadseffektiviteten ser även olika ut beroende på ur vems synvinkel man tittar, förskrivarens, patientens, samhällets etc. Ur förskrivarens

12 perspektiv är en läkemedelsbehandling kostnadseffektiv om patienten upplever rimlig effekt och om behandlingen inte utnyttjar sjukvårdens resurser orimligt mycket. Kostnadseffektivitet för den enskilde patienten innebär en behandling som botar alternativt lindrar sjukdomen snabbt och effektivt med få biverkningar och inte medför en för hög kostnad (Socialstyrelsen, 2004). Den totala kostnaden vägs mot den nytta som behandlingen ger. Användningen av läkemedel kan även innebära besparingar i form av minskad sjukskrivning, färre eller kortare sjukhusvistelser, färre operationer och så vidare ( ). 1.7 Hur läkemedelskommittéerna påverkar förskrivningen För att förskrivare ska veta vilket preparat de ska skriva ut krävs tillförlitlig information. Läkemedelskommittéerna tillhandahåller producentobunden information grundad på evidensbaserad kunskap (Anell & Svarvar, 2000). Detta sker genom olika typer av aktiviteter. Det vanligaste stödet består av kommitténs baslista. Även förskrivningsstatistik, läkemedelsinformatörer, utbildningar och nyhetsbrev är stöd som förskrivarna erbjuds (Nordling et al, 2003). Genom att förskrivarna får denna information får de ökade möjligheter att göra rationella läkemedelsval. Detta leder till såväl ökad patientsäkerhet som ökad kostnadseffektivitet. För att utvärdera läkemedelkommittéernas fortbildning kan exempelvis förskrivningsmönster studeras (Socialstyrelsen, 2004). Utvärdering av fortbildningen i läkemedelsfrågor görs oftast med enkätmetodik (Anell & Svarvar, 2000). En studie från södra Sverige indikerar att även när den förskrivna volymen läkemedel minskar fortsätter kostnaderna att öka till följd av förskrivning av nya dyra läkemedel. De förskrivare som hade lägst kostnadsförskrivningsprofil var allmänläkarna. Följsamheten till baslistan varierade mellan olika läkemedelsgrupper, generellt sett följde allmänläkarna baslistan bäst. (Håkansson et al, 2001) 1.8 Läkarnas uppfattning om kommittéerna Förskrivarnas uppfattning av läkemedelskommittéerna har undersökts ett flertal gånger. Resultaten från undersökningarna tyder på att förskrivarna generellt är positivt inställda till kommittéerna. Företagsekonomiska institutionen vid Stockholms Universitet gjorde år 2001 en enkätundersökning kring förskrivarnas attityder till kommittéerna. En stor majoritet av läkarna svarade att de hade stor tilltro till kommittéerna och att kommittéernas

13 rekommendationer påverkade läkemedelsförskrivningen. Nästan 30 procent svarare att de använde baslistan 1 minst en gång varje vecka. Studien visade att genom åren har förtroendet för läkemedelskommittéerna ökat och baslistorna har använts mer och mer. Studien visade även att allmänläkare var mer positivt inställda än övriga specialistläkare (Mattson & Riml, 2001). En studie från 2000 visade på liknande resultat. 90 procent kände till att det fanns rekommenderade läkemedel och att listorna följdes ganska eller mycket ofta. 90 procent svarade att de hade ett stort eller ganska stort förtroende för kommittén. (NEPI, 2001) 1.9 Läkemedelkommittéerna och kostnaden för läkemedel Kostnadsökningstakten har, efter införandet av lagen om läkemedelskommittéer, bromsats. Totalkostnaden för läkemedel har däremot inte minskat. Under 1990-talet ökade kostnaderna för läkemedel med mellan % årligen. Under början av 2000-talet hade denna ökningstakt minskat till 6-9 %. Denna minskning berodde till stor del på reformen för generisk substitution. Lagen om läkemedelskommittéer har förmodligen också bidragit till denna uppbromsning. Det spekulerades även i om dämpningen av kostnadsutvecklingen berodde på att färre läkemedel introducerades på marknaden under dessa år. Förskrivningen av nyintroducerade läkemedlen har sannolikt begränsats på grund av läkemedelskommittéernas restriktiva hållning till nya, och därmed också dyra, läkemedel. (Socialstyrelsen, 2004) Analyser visar att läkemedelskommittéerna sannolikt påverkat förskrivningsmönstren, åtminstone inom vissa terapiområden. Oftast har detta skett efter att läkemedelskommittéerna anordnat utbildning inom det aktuella terapiområdet. De substanser som rekommenderats av kommittéerna har ökat sin försäljning i samtliga landsting. Läkemedelskommittéerna har ett samhällsekonomiskt ansvar att läkemedelskostnaderna inte skjuter i höjden. (Socialstyrelsen, 2004) Det finns undersökningar som visar att förskrivare med kontakter till industrin, till exempel i form av träffar med konsultenter, tenderar att förskriva mer kostsammma läkemedel. Fortbildning för förskrivare finansieras ofta av läkemedelsindustrin då ett kontinuerligt behov av vidareutbildning föreligger, som inte alltid tillgodoses av arbetsgivaren. Den producentobundna informationen har i många fall varit otillräcklig varför industrin fått en stor

14 genomslagskraft med sina egna utbildningar. (Orlowski & Wateska, 1992) Det huvudsakliga uppdraget som läkemedelkommittéerna skapades för var att verka för en säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning enligt lag 1996:1157. Sedan lagen instiftades har begreppet kostnadseffektiv framförallt syftat till att åstadkomma lägsta möjliga kostnad för behandlingen i förhållande till effekten. Det finns dock tre olika perspektiv som kommittéerna fattar sina beslut utifrån; läkemedelskostnaden, kostnaden för läkemedel respektive annan sjukvård och kostnaden för läkemedel sett mot insatser som är sjukdomsförebyggande. Detta kan för kommittéerna vålla en målkonflikt. Ska de rekommendera en dyrare läkemedelsbehandling som ger en kortare sjukdomsfrånvaro eller ska de rekommendera den billigaste läkemedelsbehandlingen? (Socialstyrelsen, 2004) Sjukvården har belastats med stora kostnader beroende på bristande kvalitet i läkemedelsanvändningen. Framförallt överbehandling, med även underbehandling, orsakar många kostsamma sjukhusinläggningar. Det är framförallt äldre multisjuka patienter som drabbas procent av alla akutinläggningar beräknas bero på läkemedel. Av dessa inläggningar skulle hälften kunna förebyggas genom en bättre läkemedelsbehandling. (Socialstyrelsen, 2004) 1.10 Beslutsfattande Läkemedelskommittéerna utser expert- eller terapigrupper som beslutar om baslistans 1 innehåll. Om ingen expert- eller terapigrupp finns tillgänglig rörande den aktuella indikationen tillfrågas lokal expertis. Förslag arbetas fram av expert- och terapigrupperna men det formella beslutet fattas i kommittén. I regel beslutar kommittén som expert- och terapigruppen föreslagit (Erntoft, 2008). Det beslutsgrundande materialet erhålls vanligtvis från 1.Baslista Läkemedelsverket, = den lista där rekommenderade Statens beredning läkemedel för anges. medicinsk Kan även utvärdering kallas REK-lista. och från Socialstyrelsen. När ordförandena i kommittéerna intervjuades svarade hälften att de använde produktinformation från tillverkaren 30 procent använde andra kommittéers baslistor (Socialstyrelsen, 2004).

15 1.11 Genomslagskraft Generellt sett har läkemedelskommittéernas arbete haft en större genomslagskraft i småstadsregionerna. Flera förklaringar kan tänkas ligga bakom detta fenomen. I mindre städer är det i regel kortare avstånd mellan förskrivarna och den lokala läkemedelskommittén, de personliga relationerna mellan förskrivarna och kommitténs medarbetare är också tätare. Läkartätheten är större i storstadsregioner och specialistvården är mer utvecklad i dessa regioner. Avstånden mellan den enskilde förskrivaren och kommittén är längre. I storstadsregionen är marknadsföringsinsatserna intensivare vilket leder till att fler nya och dyra läkemedel förskrivs i högre grad jämfört med småstadsregioner. Det kan därmed vara svårare för läkemedelskommittéerna att nå ut med sitt budskap. För att utvärdera genomslaget för läkemedelkommittéernas baslistor gjordes en utvärdering av läkarnas förskrivningsmönster inom vissa läkemedelsgrupper (Socialstyrelsen, 2004). Riktlinjer som enbart inriktas på kostnader får generellt mindre genomslag än riktlinjer som påverkar kvalitén i vården (Denig, 1994) Lokalt eller regionalt? Kommittéerna uppger att det främsta hindret för dem när det gäller att nå fram till förskrivarna är de begränsade resurserna. Det är bristen på både tid och pengar som skapar problem. Det är svårt att hitta kompetenta personer med både viljan och tiden att arbeta med läkemedelsfrågor. (Socialstyrelsen, 2004) Under de senaste åren har stor tonvikt lagts vid den hälsoekonomiska aspekten av läkemedel. Detta betraktelsesätt ställer ökade krav på läkemedelskommittéerna. Bristen på hälsoekonomer är ett av de praktiska hinder som försvårar implementeringen av ett hälsoekonomiskt tänkande. Det har diskuterats om kommittéerna borde ha en hälsoekonomisk representant. Med hänsyn tagen till bristen på hälsoekonomer är en lösning på denna problematik att den hälsoekonomiska kompetensen finns representerad på nationell nivå. Från och med den 1 oktober 2002 har Läkemedelsförmånsnämnden, numera Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, en viktig funktion ur denna synvinkel (Socialstyrelsen, 2004).

16 Som tidigare nämnts är lokal utbildning riktade till förskrivare anordnade av läkemedelskommittéerna en av framgångsfaktorerna för kommittéernas genomslagskraft. Lokala utbildare med kontakter med förskrivarna skapar en relation dem emellan. Det är nödvändigt att landstingets ekonomiska resurser, gränser mellan olika sjukvårdsnivåer och hur organisationen är uppbyggd tas i beaktande. (Socialstyrelsen, 2000) En analys av kommittéernas arbete visar att de flesta kommittéer gör sina egna analyser och värderingar av företrädesvis nya läkemedel. I arbetet med val av kemiska substanser till baslistorna har man troligtvis mycket att vinna på att samarbeta. Framförallt skulle detta samarbete gynna de mindre kommittéerna som har mer begränsade resurser. En början på ett sådant samarbete har redan trätt i kraft då alla kommittéer enades om att rekommendera simvastatin vid behandling av hyperlipidemi. (Socialstyrelsen, 2004) När det gäller tidsaspekten kring rekommendation av nya läkemedel finns ett problem. Rekommendationer och riktlinjer från myndigheter tar oftast alldeles för lång tid medan läkemedelsindustrin däremot är redo med information om sitt preparat redan vid lanseringen. (Socialstyrelsen, 2004) 1.13 Kostnadsansvar och incitamentsavtal Kostnadsansvaret för förskrivna läkemedel inom öppenvården fördes över från staten till landstingen Syftet med överföringen av kostnadsansvaret var att stimulera till ett ökat kostnadsansvar hos förskrivarna. Förskrivarna uppmuntrades till att prioritera läkemedelsförskrivningarna på samma sätt som de prioriterar övriga vårdinsatser (Jansson & Anell, 2006). Innan det decentraliserade kostnadsansvaret infördes saknades det incitament att vidta åtgärder, för både landsting och de enskilda förskrivarna, att försöka minska kostnaderna för läkemedel. Öppenvårdsläkemedel betraktades i princip som en oändlig resurs. (Nordling et al, 2003) Samtliga OECD-länder kämpar med stigande läkemedelskostnader i varierande grad. Ingen effektiv modell som effektivt dämpar kostnadsutvecklingen har kunnat identifieras, dock har vissa återkommande verktyg identifierats. Dessa verktyg utgörs av läkemedelsbudgetar och generisk förskrivning (Bergström, 2004). Erfarenhet från Storbritannien och Tyskland

17 indikerar att en decentraliserad läkemedelsbudget initialt minskar ökningen av läkemedelskostnader eller till och med minskar läkemedelskostnaderna (Jansson & Anell, 2006). Det har funnits oklarheter i de ekonomiska förutsättningarna för läkemedelsfinansiering, som var menade att gälla långsiktigt, vilket har bidragit till att utvecklingen med den decentraliserade läkemedelsbudgeten har gått relativt långsamt. Utöver det så har landstingen och staten omförhandlat villkoren för stadsbidraget ett flertal gånger vilket också bidragit till svårigheter med att implementera den nya decentraliserade läkemedelsbudgeten. (Nordling & Anell, 2006) Landstingen har identifierat tre hinder som försvårar decentraliseringen av kostnadsansvaret till vårdcentraler och sjukhuskliniker. Det första hindret utgörs av att det är svårt att få med privatläkare, på samma villkor som de offentligt anställda har, gällande läkemedelsförskrivning. Detta är framförallt ett problem i landsting med en stor andel privatpraktiserande landsting. Hinder två är att enheter med eget kostnadsansvar måste vara av betryggande storlek för att fullt ut kunna bära kostnadsansvaret. Tredje hindret är att det krävs förutsättningar för listningssystem och kapiteringsersättning för att göra rättvisa budgetar till vårdcentralerna. (Nordling & Anell, 2006) Landstingen har hanterat kostnadsansvaret för öppenvårdsläkemedel på olika sätt hittills. Under år 2002 valde fyra landsting att arbeta efter en förskrivningsbaserad modell som innebär att varje vårdenhet ansvarar för sina egna läkemedelskostnader. Motiven till att använda den förskrivningsbaserade modellen är att ansvaret utgår från de direkt påverkbara kostnaderna. Sex landsting utgick från en befolkningsbaserad modell. Denna modell bygger på att primärvården tar ansvaret för förskrivningen av allmänläkemedel och sjukhusen ansvarar för alla specialläkemedel. Vad som klassificeras som allmänläkemedel kan skilja landstingen emellan men uppgår till ungefär 70 % av landstingets totala läkemedelskostnad. Ett av argumenten för att välja den befolkningsbaserade modellen är att skapa en bättre dialog mellan öppen- och slutenvården. De återstående elva landstingen hade inte beslutat om någon modell (Nordling & Anell, 2006). Landsting med den befolkningsbaserade modellen fördelar vanligen budgeten för allmänläkemedel efter statsbidragsmodellen medan specialläkemedel fördelas enligt historiska uppgifter (Nordling et al, 2003).

18 Tio landsting hade även utvecklat incitamentsavtal med avsikt att skapa en effektivare läkemedelsförskrivning, se tabell 2. Avtalen syftade till att förbättra följsamheten till läkemedelkommittéernas rekommendationer, att öka kvalitetsarbetet kring förskrivning av läkemedel samt att påskynda utvecklingen av det decentraliserade kostnadsansvaret för läkemedel. I sex landsting baserades avtalen helt på hur väl följsamheten är till förskrivningsmålen. I ett landsting byggde avtalet på följsamheten till baslistan och i tre landsting krävdes både följsamhet till baslistan och till förskrivningsmålen. Vid god följsamhet till avtalen gavs en ekonomisk ersättning (Nordling & Anell, 2006). Kostnadsansvar och incitamentsavtal kräver att berörda vårdgivare har potential att påverka verksamheten (Nordling et al, 2003) Förskrivningsmål Läkemedelskommittéerna utger i 15 landsting årliga förskrivningsmål, se exempel i tabell 3. Målen kan specificeras i läkemedelskvoter där det anges hur stor andel som ska vara ett visst läkemedel. Kvoterna berör läkemedelsgrupper så som statiner, protonpumpshämmare och ACE-hämmare (Nordling & Anell, 2006). Målen formuleras för att följa upp läkemedelsförskrivningen genom av mäta såväl kvalitet som resursfördelning och effekter av olika insatser (Wettermark et al, 2006). I de fall där förskrivningsmålen följs finns en stor besparingspotential. Målen är inte bara av ekonomisk karaktär utan de syftar även till att höja kvalitén på läkemedelsförskrivningen (Landstinget i Gävleborg).

19 Omeprazol av PPI Generiskt lamotrigin Halland 3 <20% >80% >80 % >80 % >90% Västerbotten 4 <25% >90% >75% >90% >90% Sörmland 5 <25% >90% >80 % >80 % >75 % Kalmar 6 <25% >85 % >75 % Tabell 2. Förskrivningsmål hos sex olika landsting. Landsting Kvot ARB/ACEhämmare Generiskt gabapentin Generiskt simvastatin Gävleborg 1 <35% >90% >80 % Jönköping 2 <20% >60% 1./ Besökt: Besökt: Besökt: Besökt: Besökt: http:// full%20version%20med%20beräkningsgrunder.pdf. Besökt: Presentation av astma, kronisk obstruktiv lungsjukdom och diabetes Nedan ges en kortfattad beskrivning kring de sjukdomar som studien avhandlar Astma sjukdomsförlopp och behandling Sjukdomsförlopp Astma är en inflammatorisk sjukdom som påverkar luftvägarna. Återkommande episoder av andnöd, hosta och ronki är karakteristiskt för sjukdomen. Astmasjukdomen kan variera över tid varför den inte kan klassas som en enhetlig sjukdom. Enligt nya svenska studier är prevalensen av astma ungefär 10%, av dessa har cirka hälften lindrig astma. Incidensen är högst hos små barn och minskar med ökande ålder, bland vuxna beräknas incidensen ligga på 2/1000 per år. Incidensen har legat stabil de senaste två decennierna medan prevalensen ökat markant under 1900-talet. Under senaste tiden har dock en utplanning av prevalensen

20 noterats. Behovet av slutenvård för astmatiker har minskat radikalt tack vare dagens astmaläkemedel. (Läkemedelsverket, 2007) Den totala samhällskostnaden för astmasjukdomen beräknas till sex miljarder kronor per år. Det ger en genomsnittlig kostnad på kr per patient och år. En tredjedel av dessa kostnader representeras av sjukvård och läkemedel medan två tredjedelar kommer från sjukskrivning och förtidspensionering. Läkemedelskostnaden har stigit markant de senaste åren, samtidigt har slutenvårdskostnaderna minskat radikalt under och 1990-talet. Sammantaget har detta inneburit stora hälsoekonomiska vinster för samhället. (Läkemedelsverket, 2007) Diagnos Vanligen ställs diagnosen astma efter en samlad bedömning där anamnesen spelar en viktig roll. Närvaro av allergi är en viktig faktor att undersöka. Spriometri, lungfunktionskontroll, är det viktigaste diagnostiska instrumentet. Den vanligaste differentialdiagnosen hos vuxna är KOL. (Läkemedelsverket, 2007) Behandling Behandlingen inriktas på att patienten ska uppleva symtomfrihet och känna sig obegränsad i sin vardag. Ofullständig behandling leder till nedsatt livskvalité, sämre sömn och en begränsad livsföring. Glukokortikoider för inhalation utgör en hörnsten i behandlingsarsenalen. Glukokortikoider ger minskade astmasymtom, förbättrad lungfunktion, färre astmaanfall, ökad livskvalité och minskad risk för mortalitet (Läkemedelsverket, 2007). Läkemedelsgruppen glukokortikoider representeras av fem olika substanser, se tabell 3. Tabell 3. Läkemedel vid astma. Källa: FASS Besökt Aktiv substans Exempel på läkemedel Beklometason Becotide, AreoBec Budesonid Pulmicort, Giona Flutikason Flutide, Flixotide Mometason Asmanex Ciklesonid Alvesco

21 Kortverkande beta-2-stimulerare, vilket leder till bronkdilation, används som anfallskupering och för att förebygga kortvariga besvär. Om kortverkande beta-2-stimulerare används mer än två gånger per vecka är det ofta en indikation på att astmasjukdomen är underbehandlad (AstraZeneca. 2010). Exempel på bronkdilaterande medel visas i tabell 4. Tabell 4. Bronkdilaterande läkemedel. Källa: Besökt Aktiv substans Verkningstid Exempel på läkemedel Terbutalin Korttidsverkande Bricanyl Salbutamol Korttidsverkande Ventoline Formoterol Långtidsverkande med snabb Oxis insättningstid Salmeterol Långtidsverkande Seretide Kombinationspreparat Vid underhållsbehandling av astma är den gynnsamma effekten av inhalationssteroid kombinerad med långtidsverkande beta-2-agonist väldokumenterad. Bättre lungfunktion, minskat antal exacerbationer och mindre dag- och nattsymtom är positva effekter av kombinationsbehandling. Kombinationsbehandling är indicerat från steg tre i behandlingstrappan för astma, se bild 1. (Läkemedelsverket, 2007) Bild 1. Behandlingstrappan vid astma. Källa: Läkemedelsverket, ICS = inhalationssteroid LABA = långverkande β2-agonist LTRA = leukotrienantagonist CS = kortikosteroid

22 KOL sjukdomsförlopp och behandling Sjukdomsförlopp Sjukdomen är en inflammatorisk lungsjukdom som karakteriseras av luftvägsobstruktion. Den i särklass vanligaste orsaken till kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL, är rökning. Sjukdomen KOL visas med en sänkt kvot för den forcerde utandningsvolymen dividerat med vitalkapaciteten. Nedsättningen av lungfunktionen är irreversibel. Symtomen karakteriseras av långvarig eller upprepade perioder av hosta, ronki och andnönd. I tidigt skede av sjukdomen kan symtom saknas (Läkemedelsverket, 2009). Antalet patienter med KOL i Sverige beräknas, enligt populationsbaserade studier, ligga mellan till personer beroende på vilka diagnoskriterier som tillämpas. Sjukdomen är ovanlig före 40-års ålder, med ökat ålder ses ökad incidens (Läkemedelsverket, 2009). Läkemedelsbehandling Målet med behandlingen är att minska symtomen, förbättra livskvalitén, förebygga exacerbationer, bibehålla lungfunktionen och öka den fysiska presationsförmångan. (Läkemedelsverket, 2009) Många patienter svarar bra på behandling med bronkdilaterare då det ofta finns inslag av reversibel luftvägsobstruktion. Även de patienter som inte uppmäter någon betydande FEVökningen efter inhalation kan känna en akut symtomlindring. Bronkdilaterarna utgörs av antingen kortverkande β 2 -stimulerare eller kortverkande antikolinergikum. För att förebygga exacerbationer har inhalationssteroider en viss effekt. En bättre effekt ses dock vid kombination av inhalationssteroider och långverkande β 2 -agonist. När målsättningen är att förebygga exacerbationer bör därför alltid en kombination av långverkande β 2 -stimulerare och inhalationssteroid ges. Kombinationsbehandlingen har, utöver den förstärkta skyddseffekten mot exacerbationer, bättre effekt på symtom, livskvalité och lungfunktion jämfört med de enskilda komponenterna. (Läkemedelsverket, 2009)

23 Hälsoekonomisk värdering av läkemedelbehandling vid astma och KOL Den sammanlagda försäljningssumman för astma- och KOL-läkemedel motsvarar 1,8 miljarder kronor, se tabell 5. Av dessa kostnader betalar patienterna en fjärdedel via egenavgifter. Närmare 60 % av försäljningen representeras av inhalationsläkemedel i pulverform. Under de senaste åren har vissa förändringar i förskrivningen skett. Förskrivningen av kombinationsläkemedel har ökat kraftigt. En nedgång av inhalationssteroider och långverkande beta-2-stimulerare har samtidigt observerats. Detta är helt naturligt då kombinationspreparaten består av dessa beståndsdelar. (TLV, 2007) Tabell 5. Försäljningsstatistik från Källa: TLV 2007 Läkemedelsgrupp 2006 års försäljningsvärde (Mkr) Luftrörsvidgande medel för inhalation 966 Inflammationsdämpande inhalationsmedel 536 och antikolinergika Luftrörsvidgare i övriga former 14 Övrigt 278 Totalt 1794 De samhällsekonomiska kostnaderna för astma och KOL uppskattas till flera miljarder. Kostnaderna orsakas av besök hos både öppen- och slutenvården i form av planerade besök, sjukhusinläggningar och akutbesök. Dessutom tillkommer kostnader för exempelvis sjukfrånvaro och minskad produktivitet. Läkemedelsbehandling vid astma har en stark dokumentation för att behandlingstrappan är kostnadseffektiv. Det vetenskapliga stödet för läkemedelsbehandling vid KOL är något svagare. Långverkande luftrörsvidgare, antikolinergika och inhalationssteroider är dock kostnadseffektiva jämfört med ingen behandling alls. (TLV, 2007) Diabetes sjukdomsförlopp och behandling Sjukdomsförlopp Sverige har i dagsläget personer med typ 2-diabetes vilket ger en prevalens på 4 %. Sjukdomen uppstår oftast i vuxen ålder och påverakas av både livsstil och genetiska faktorer. Forskare förutspår att prevalensen av diabetes kommer öka till följd av förändrade

24 levnadsvanor (TLV, 2010). Diagnosen diabetes mellitus ställs genom blodglukostest på fastande mage. Ett värde på 7.0 mmol/l eller mer tagna vid två skilda tillfällen krävs för diagnos (SBU, 2009). Vid typ 2 diabetes har bukspottkörteln fortfarande en viss förmåga att utsöndra insulin, dock ej i tillräcklig mängd exempelvis vid måltid. Även cellernas förmåga att känna av insulinet kan vara nedsatt varför mer insulin än normalt krävs. Cellerna kan även producera för mycket glukos. Tidigare har främst äldre personer drabbats av typ 2 diabetes men nu ses en trend då debutåldern har sänkts. En majoritet har typ 2 diabetikerna har någon form av hjärtkärlsjukdom. Endast en minoritet är normalviktiga, dessa patienter skiljer sig från den normala typ 2 diabetikern genom en sämre insulinfrisättning och med mindre utpräglad perifer insulinresistens. (TLV, 2010) Läkemedelsmarknaden Diabetesläkemedel sålde under 2008 för ungefär 1,2 miljarder kronor. Av denna summa svarade insulinerna för 925 miljoner medan perorala diabetesmedel sålde för 260 miljoner. (TLV, 2010) Läkemedelsbehandling Inledningsvis uppmanas typ 2 diabetiker förändra sin livsstil. För majoriteten av patienterna räcker detta inte, utan blodsockersänkande läkemedel krävs ofta som komplement till livsstilsförändringarna. Behandlingsstrategin vid diabetes är att bibehålla hög livskvalité och förebygga komplikationer både ur ett kort- och långsiktigt perspektiv. (SBU, 2009) För typ 2 diabetiker är förstahandsvalet metformin. Om ej tillräcklig glukoskontroll uppnås läggs sulfonureider till. Även insulin kan läggas till om både metformin och sulfonureider inte ger önskvärt resultat. Många upplever biverkningar av sulfonureider varför kombinationen av endast metformin och insulin är vanlig. Vid terapisvikt, biverkningar eller intolerans kan inkretiner (DDP-4-hämmare och GLP-1-analoger), glitazoner, akarbos eller meglitinider sättas in (SBU, 2009). Ett urval av läkemedelsalternativen vid diabetes typ 2 visas i tabell 6. (SBU, 2009)

25 Tabell 6. Läkemedelsalternativ till insulin vid diabetes. Källa: FASS Läkemedelsgrupp Läkemedelssubstans Läkemedel Biganuider Metformin Metformin Sulfonureider Glibenklamid, glimepirid, glipizid Daonil, Mindiab Amaryl, α-glukosidashämmare Akarbos Glucobay Glitazoner Rosiglitazon, pioglitazon Actos, Avandia DPP-4-hämmare Sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin Januvia, Onglyza Galvus, Meglitinider Repaglinid, nateglinid NovoNorm, Starlix GLP-1-analog Exenatid Byetta Eftersom många patienter upplever besvarande biverkningar är det vikigt att det finns flera olika behandlingsalternativ tillgängliga. Därför anser TLV att alla dessa preparatgrupper är mer eller mindre kostnadseffektiva (TLV, 2010). 2. Syfte Detta examensarbete syftar till att utforska läkemedelskommittéernas arbete med avseende på skillnader i rekommenderade läkemedel på respektive baslista, det vill säga hur skillnader uppkommer på rekommendationslistorna runt om i landet. Tabell 7 illustrerar hur situationen ser ut gällande rekommendationer vid diabetes typ 2. Tabell 7. Skillnader i rekommendationer vid diabetes typ 2. Källa: Respektive kommittéers hemsidor. Läkemedelskommitté Biganuider SU-prep Meglitinider Alfa glkosidashämmare Glitazoner GLP-1 analoger DPP-4 hämmare Gävleborg x x x Dalarna x x (x) (x) (x) (x) (x) Stockholm x x Västmanland x x Värmland x x Uppsala x x Örebro x x (x) (x) (x) (x) (x) Gotland x x Östergötland x x (x) (x) Jönköping x x Kalmar x x Skåne x x Blekinge x x (x) (x) (x) (x) Kronoberg x x (x) (x) (x) (x) Västra götaland x x (x) (x) (x) (x) Halland x x (x) (x) (x) (x) Västernorrland x x (x) (x) (x) (x) Jämtland x x Västerbotten x x (x) (x) (x) (x) (x) Norrbotten x x Sörmland x x

26 Jag har valt att inrikta mig på indikationerna diabetes typ 2, astma och KOL för att konkretisera min frågeställning under intervjuerna. Vad läkemedelskommittéerna uppfattar som sina mål och hur de arbetar för att uppnå dem kommer också analyseras. För att få en djupare inblick i kommittéarbetet kommer fem olika infallsvinklar att studeras. Dessa är: Mål Vad anser kommittéerna är deras huvuduppgift? Centrala begrepp Vad betyder begreppen för kommittén? Måluppfyllelse Vad gör kommittéerna för att uppfylla målen? Arbetssätt Hur arbetar läkemedelskommittéerna och hur har arbetet förändrats över tid? Uppföljning Hur följs arbetet upp och hur kan resultatet skilja sig runt om i landet? Avgränsningar För att avgränsa arbetet har jag valt att fokusera på tre huvudindikationer som utgörs av astma, KOL och diabetes typ 2. Dessa indikationer valdes eftersom de alla tre är relativt vanliga sjukdomar spridda i hela Sverige. För att få med både den yngre och den äldre delen av populationen har jag fokuserat på indikationer som är spridda i olika åldersklasser. Alla de tre valda terapiområdena förknippas med höga samhällskostnader då sjukdomarna är dyra ur både ett läkemedelbudgetsperspektiv och ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. 3. Metod 3.1 Litteratursökning För att få förståelse för varför läkemedelskommittéerna bildades och deras huvudsakliga arbetsuppgifter är det viktigt att undersöka bakomliggande fakta.

27 Initial litteratursökning utfördes för att få en bred kunskapsgrund inom området. Rapporter från TLV, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och Sveriges kommuner och landsting studerades. 3.2 Kvalitativ studie En kvalitativ studiedesign valdes då det ger chans till dialog mellan intervjuare och respondent. Studien genomfördes med olika medlemmar i läkemedelskommittéerna runt om i Sverige, med tonvikt på Mälardalsregionen på grund av tidsmässiga skäl. Vissa kommittémedlemmar valdes medvetet med utgångspunkt i personliga kontakter medan övriga medlemmar valdes utifrån kommittéernas rekommendationer. För att få hela Sverige representerat genomfördes även en telefonintervju som komplement. Telefonintervjuer är inte att föredrar då kroppsspråket inte kan avläsas och det är svårare att skapa en personlig kontakt (Kvale, 1997). Urval Den utvalda studiepopulationen är alla utbildade apotekare eller läkare med relevant specalistkompetens inom de utvalda sjukdomsområdena. Dessa yrkeskategorier valdes för att få en bred bild av det fenomen som syftades till att undersökas samt att majoriteten av kommittéerna utgörs av just läkare eller apotekare. Studiepopulation Av Sveriges 21 läkemedelskommittéer har 10 intervjuats. Vid varje intervju deltog en representant från respektive läkemedelskommitté. Nio av intervjuerna utfördes genom personliga besök och en intervju skedde via telefon. Intervjuerna varade i mellan minuter. Dessa valdes ut så att så stor del av Sverige som möjligt blev representerat från Malmö i söder till Umeå i norr. Majoriteten av de intervjuade läkemedelskommittéerna är belägna i Mellansverige. Detta dels för att majoriteten av befolkningen bor där men också av praktiska skäl. Ett brev gick ut till de utvalda kommittéerna. Brevet adresserades antingen till ordföranden i kommittén, sekreteraren eller till en ledamot. Av brevet framgick att deltagandet var frivilligt och att svaren skulle vara anonyma. Alla utom en kommitté valde att deltaga i studien.

28 De kommittéer som valde att delta fick, i förväg, tillsänt sig ett informationsbrev, se appendix 1. Intervjun följde ett i förväg skapat frågeformulär även om tilläggsfrågor ställdes under intervjun, antingen för att klargöra respondentens svar eller för att ytterligare fördjupa informationen i det aktuella ämnet. 3.3 Frågeframställning Frågorna indelades i två avdelningar, generella frågor och specifika frågor kring de valda terapiområdena, se appendix 2. Frågorna konstruerades enligt den halvt strukturerade modellen (Lantz, 2007). Frågeformulären utformades så att de som intervjuades kunde prata relativt fritt inom problemområdet. Specifika frågor utformades inom de valda terapiområdena för att ge en fördjupad förståelse inom ett praktiskt tillämpningsområde. Genom att ha personliga intervjuer ges tillfälle att ställa följdfrågor vid behov. 3.4 Analys av data Alla intervjuer spelades in digitalt och transkriberades. Därefter gjordes en kvalitativ analys med meningskoncentrering. Detta innebär att man gör en innehållsanalys av materialet och tolkning av intervjuinnehållet. Med denna analysmetod kan man systematiskt extrahera data ur en vardaglig text (Kvale, 1997). Analysen syftar till att söka trender och mönster, reducera datamängden, skapa kategorier och slutligen dra slutsatser. Analysen innebär att man går igenom textmassan enligt ett förutbestämt schema som innehåller fem steg. I steg ett läser man igenom texten för att skaffa sig en allmän känsla för innehållet. Steg två går ut på att skapa meningsenheter som de uttrycks av den intervjuade. I steg tre försöker man fånga det tema som är dominerande i meningsenheten som formulerades i steg 2. Det fjärde steget innebär att man ställer frågor riktade mot meningsenheterna med utgångspunkt i undersökningens specifika syfte. En deskriptiv utsaga skapas i det femte steget där intervjuns centrala tema sammanförs i en enhet. Hela processen syftar således att utifrån en, relativt sett, stor lös textmassa extrahera, och reducera, det hela till koncisa formuleringar (Kvale, 1997).

29 4. Resultat Alla kommittéer tilldelades en bokstav för att kunna särskilja citaten och för att skydda respondenternas anonymitet. 4.1 Syn på mål De intervjuade läkemedelskommittéerna svarar väldigt enhetligt på vad deras mål är. De gemensamma nämnarna i svaren var att läkemedelsanvändningen ska vara säker, effektiv, kostnadseffektiv och rationell. Arbetet ska baseras på evidensbaserad kunskap. Rationell och kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning enligt evidensbaserad kunskap. Kommitté C 4.2 Centrala begrepp Rationell läkemedelsanvändning I lagtexten står det att läkemedelskommittéerna ska arbeta för en rationell läkemedelsanvändning, ett begrepp som kan uppfattas som lite otydligt. För att ge en bild av vad begreppet innebär har alla intervjuade läkemedelskommittéer fått förklara vad begreppet rationell läkemedelsanvändning betyder för dem. Ett vanligt förekommande svar var rätt läkemedel till rätt patient i rätt dos för korrekt ställd diagnos i rätt tid. Om flera läkemedelsalternativ är möjliga ska det alternativ med bäst dokumentation och som är billigast väljas. om vi bedömer att det finns flera läkemedel som har samma medicinska ändamålsenlighet då tittar vi på priset. Kommitté E Av svaren framkom det att begreppet rationell läkemedelsanvändning även tolkades som att man ska utgå ifrån patienten och ge en individanpassad läkemedelsbehandling. Ett flertal av de intervjuade svarade att miljöaspekten ibland kan avgöra vilket läkemedel som väljs.