UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTMANLAND.

Transkript

1 MATSMÄLTNINGSORGAN nystatin Mycostatin flukonazol Flukonazol* virushämmande (lokal behandling) NaF munsköljv Dentan 0,2% (daglig sköljning) måttligt ökad risk NaF tuggummi Fluorette makrogol komb Movicol* bulkmedel (ej vid opioidbehandling) sterkuliagummi Inolaxol Läkemedelsbulletinen UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTMANLAND Basläkemedel Rekommendationer vid preparatval för vuxna utgivna av Läkemedelskommittén i Västmanland Utbytbara läkemedel enligt Läkemedelsverkets utbyteslista (111130) markeras med * Riskläkemedel för äldre markeras med Läkemedel utan förmån markeras med EF Läkemedel med begränsad förmån markeras med (F) A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning lokalanestetika medel vid mun- och tandsjukdomar antibiotika 1:a hand fenoximetylpenicillin Kåvepenin* lidokain-epinefrin Xylocain Dental Adrenalin prilokain felypressin Citanest Dental Octapressin refluxsjukdom, magsår komplement vid terapisvikt efter ca 3 dygn metronidazol Flagyl 2:a hand pantoprazol Pantoprazol* omeprazol Omeprazol* vid Helicobacter pylori-eradikering esomeprazol, amoxicillin, klindamycin Dalacin antimykotika klaritromycin Nexium HP alternativt antiemetika Omeprazol*+Flagyl+Klacid aciklovir kariesskydd kräm kräm Vectavir Anti EF hög risk metoklopramid Primperan meklozinklorid Postafen laxermedel perorala osmotiskt verkande medel laktulos Laktulos* makrogol Forlax* från ordföranden Tema BAS- NaF+äppelsyra sugtabl Xerodent saliversättning (ej läkemedel) spray Proxident EF gel Oralbalance EF salivstimulerande NaF+äppelsyra Xerodent smärtlindring (Se avsnitt N, nervsystemet; analgetika; lätt till måttlig smärta) isphagulaskal Vi-Siblin tarmirriterande medel Na-pikosulfat Cilaxoral inför rtg./coloskopi Phosphoral rektala sorbitol Na-dokusat Klyx sorbitol Na-citrat mm Microlax antidiarroika loperamid Loperamid* antiinflammatorisk behandling rektala mesalazin supp mesalazin Asacol* hydrokortison prednisolon rektalsusp Pentasa* Colifoam Pred-Clysma LÄKEMEDELSLISTA 2012 Ny basläkemedelslista Årets första utgåva av Läkemedelsbulletinen ägnas nästan uteslutande åt den nya baslistan, som utkommer i februari, efter långt och gediget arbete i de olika expertgrupperna. Vi kan se tillbaka på ett år, då följsamheten till våra rekommendationer har blivit om möjligt ännu bättre. Eftersom vi är övertygade om att råden från våra experter är kloka bör detta också innebära en god kvalitet i läkemedelsbehandlingen. Detta bekräftas i Öppna jämförelser, där Västmanland ligger väl till i de flesta läkemedelsindikatorer. Som pricken över i har vi samtidigt haft en god ekonomisk utveckling. Läkemedelskostnaderna har visserligen börjat öka igen sedan de väsentliga vinsterna av reformer och patentutgångar hämtats in, men de totala kostnaderna per capita ligger lågt i Västmanland. Denna kombination av hög kvalitet och god ekonomisk hushållning är något vi skall bygga vidare på. Sveriges läkemedelskommittéer har jämfört baslistorna över landet och konstaterat att skillnaderna är små. Nationella riktlinjer följs väl och skillnaderna är nyanser som kan bero på lokala terapitraditioner inom ramen för aktuell evidens. Likväl är det lokala förankringsarbetet viktigt. Årets baslista innehåller inga revolutionerande nyheter. En förändring är, att de långverkande insulinanalogerna (Lantus och Levemir) tagits bort från listan för att markera att de inte tillhör förstahandsvalen vid insulinberoende diabetes. Smärtbehandling blir allt svårare, inte minst när det gäller äldre patienter som kan vara känsliga för många av preparaten. Marknadsföringen av vissa nya patenterade analgetika är intensiv, men enligt vår bedömning tillför de för flertalet patienter inte något utöver de förstahandsval som finns på listan. Helhetsgreppet när det gäller behandling avspeglas i att fysisk aktivitet och rökstopp införts inom ytterligare diagnosområden, där evidensen är särskilt god. Den nationella läkemedelsstrategin, som sjösatts under 2011, kommer förhoppningsvis att konkretiseras under året. För landstingens del handlar det bland annat om att förbättra formerna för introduktion och uppföljning av nya läkemedel. På nationell nivå och på litet längre sikt kan vi hoppas på generisk förskrivning, bättre elektroniska förskrivarstöd och tydligare prissättnings- och prioriteringsmodeller än vad som finns idag. Regeringen satte i december ner foten när det gäller stimulansmedel till landsting och kommuner. Ribban för minskad förskrivning av antibiotika har sänkts, för vår del gäller i år en minskning om 12 recept/1000 invånare och år (=3% av förskrivningen), vilket känns rimligt och uppnåeligt. Ytterligare mål som gäller läkemedel till äldre har stakats ut: - Minskning av olämpliga läkemedel (långverkande bensodiazepiner, antikolinerga, tramadol och propiomazin) med 10%. - Minskning av D-interaktioner med 10%. - Minskning av läkemedel mot psykos med 10% (gäller apodos-patienter). 325 mkr ligger i potten för landsting och kommuner att dela på. I vårt landsting pågår redan ett intensivt arbete med läkemedelssäkerhet hos äldre och regeringens pengasatta mål innebär en fortsättning på detta arbete. Viktigt bland rader av regeringsmål med utlovade belöningar är att inte tappa greppet om vårt kontinuerliga kvalitetsarbete att inte lägga alla äggen i regeringskorgen utan fortsätta vårt ihärdiga arbete för en evidensbaserad och hälsoekonomiskt god läkemedelsanvändning i vårt landsting. Öppna jämförelser 2011 Nationella läkemedelsstrategin Patientsäkerhetssatsning inför 2012 INGE ERIKSSON Ordförande, Läkemedelskommittén inge.eriksson@ltv.se ÅRGÅNG 13 NUMMER 1 FEBRUARI 2012

2 Riskläkemedel för äldre Äldre och Läkemedel Demensläkemedel Patentet för Exelon (rivastigmin), förutom depotplåstret, har under 2011 gått ut. För de övriga två kolinesterashämmarna, Aricept (donepezil) och Reminyl (galantamin), förväntas patentet gå ut under våren Då ingen har någon fördel före den andra så väljer vi att behålla alla på listan även i år, med undantag för Exelon depotplåster. Bieffekterna är framförallt gastrointestinala och om ett preparat inte fungerar på grund av dessa biverkningar så kan man med fördel prova ett annat. Indikationen för dessa medel är lätt till måttlig Alzheimerdemens. För kapslar Exelon finns även parkinsondemens som indikation. Ebixa (memantin), som är en NMDA-receptorantagonist, kvarstår även den som tidigare på baslistan. Indikationen är måttlig till svår Alzheimerdemens men har också BPSD som indikation. Indelning av demensgrad kan grovt göras med MMT-poäng där mer än 20 poäng kan betraktas som lätt demens, 10 till 20 poäng måttlig demens och slutligen under 10 poäng svår demens. Det finns såväl nationellt som lokalt fortfarande en underförskrivning av demensläkemedlen. Efter att patenten för kolinesterashämmarna gått ut förväntas prisskillnaden mellan dessa och memantin bli relativt stor. Dessa två faktorer gör att alla demensläkemedel även under 2012 undantas från DEKAL (decentraliserat kostnadsansvar av läkemedel). Långvarig smärtbehandling hos äldre Under året har vår expertgrupp arbetat med att föra ut kunskap angående läkemedelsbehandling vid långvarig smärta hos äldre. I september anordnade Läkemedelskommittén ett smärtseminarium. Till detta seminarium lanserade vi ett smärtkort Behandling av långvarig smärta hos äldre. Under rubriken Analgetika i Basläkemedelslistan för 2012 hänvisas till detta smärtkort. Huvudbudskapet är att man, vid nociceptiv smärta, då inte Paracetamol ger tilläcklig smärtlindring skall som tillägg gå direkt till stark opioid. De medelstarka opioiderna tramadol och kodein är riskläkemedel för äldre. Förstahandsmedlet är morfin och vid gravt nedsatt njurfunktion kan man välja oxikodon. Man bör i första hand använda perorala medel, starta med låga doser och använda depotberedningar. Plåster skall användas först när patienten har sväljningssvårigheter d.v.s. i andra hand. Rekommendationerna bygger på Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre och Läkemedelsverkets smärtlindring i livets slutskede. Expertgrupp Äldre och läkemedel: GUNNAR DAHLBERG gunnar.dahlberg@ltv.se Samverkansdokument kognitiva symtom/ Demens Nationella riktlinjer för demens Smärtlindring i livets slutsked Kvalitetsindikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Smärtkort 2

3 Levnadsvanor För att tydliggöra våra rekommendationer i Baslistan har symboler införts enligt nedan. Herr-går-man Ordinerad Fysisk Aktivitet - OFA Förbud att röka Rekommendation om rökstopp Före initiering av, och i kombination med läkemedelsbehandling, bör man beakta icke-farmakologisk behandling. Över hälften av alla svenskar har minst en ohälsosam levnadsvana och 20 % av sjukdomsbördan i Sverige anses bero på detta. Det finns idag evidens för fysisk aktivitet som behandling av livsstilsrelaterade sjukdomar. Redan 2011 tillkom rekommendation om Fysisk aktivitet-ofa (ordinerad fysisk aktivitet) på Baslistan under rubrikerna diabetes, hjärta - kretslopp samt andningsorganen där även rökstopp angivits. Till Baslistan 2012 har diabetes och hjärta - kretslopp kompletterats med rekommendation om rökstopp. Ordinerad Fysisk Aktivitet har lagts till vid ångest och depression i samråd med berörda expertgrupper. En klinisk översikt under rubriken Livsstil och psykisk ohälsa publicerades i Läkartidningen 2011:36. Där konstateras att en lagom Ordinerad Fysisk Aktivitet - OFA dos fysisk aktivitet dämpar depression, ångest och upplevd stressnivå med en tung vetenskaplig evidens som stöd. Fysisk aktivitet/träning bör därför ingå i behandlingsarsenalen vid stressrelaterad psykisk ohälsa. Expertgrupp Levnadsvanor: M AT T I A S D A M B E R G mattias.damberg@ptj.se Läkartidningen 2011:36 FYSS Rekommendation om rökstopp OFA 3

4 Diabetes och Endokrinologi Diabetes Den nya baslistans rekommendationer gäller behandling vid typ 2- diabetes. Bra levnadsvanor är grunden i behandlingen. Alla patienter med typ 2-diabetes bör få råd om livsstilsfaktorer regelbunden fysisk aktivitet, lämplig kost, rökstopp samt vid övervikt betydelsen av viktnedgång. Sträva efter bästa möjliga blodglukosnivå (HbA1c) redan från debuten av typ 2-diabetes. Beakta risken för hypoglykemi (lågt blodsocker) hos personer med långvarig diabetes, känd hjärt-kärlsjukdom samt hos äldre. För mer utförliga kommentarer om behandlingsriktlinjer och behandlingsmål se Nationella riktlinjer för diabetesvården samt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid typ 2-diabetes. Bra blodglukossänkande behandling räcker inte för att förebygga komplikationer vid typ 2-diabetes. Optimal behandling av blodtryck och blodfetter är också av yttersta vikt. Perorala diabetespreparat Metformin är liksom tidigare förstahandsmedel vid behandling av typ 2-diabetes om inte intolerans eller kontraindikationer föreligger. Metformin ska inte ges vid njursvikt (beräknat GFR < 60 ml/min), leversvikt eller tillstånd som innebär risk för vätskebrist eller vävnadshypoxi på grund av ökad risk för utveckling av livshotande laktatacidos. Metformin ska inte heller ges om det finns risk för snabb försämring av njurfunktionen. Denna risk är stor vid hög ålder. I öppna jämförelser, mätperiod 2010, låg Västmanland sämre än rikssnittet vad gäller andel patienter över 80 år med diabetes som behandlas med metformin och har nedsatt njurfunktion, definierat som GFR < 60ml/min. Patienten bör informeras om att tillfälligt avbryta metforminbehandlingen vid allvarlig sjukdom och i situationer som innebär risk för vätskebrist, t.ex feber, kräkningar, diarré. Undvik samtidig behandling med ACE-hämmare och/eller NSAID. Vid uppehåll med metformin måste blodsockret följas upp. Glimepirid (SU-preparat) är liksom tidigare andrahandsalternativ. SU-preparat är kontraindicerade vid allvarligt nedsatt njur- eller leverfunktion på grund av risk för svåra, långdragna hypoglykemier. Sulfonureider (SU-preparat) eller insulin kan läggas till om målen för glukoskontroll inte uppnås med enbart metformin. Insuliner NPH-insulin är förstahandsalternativ när medellångverkande insulin är indicerat. Alla tre på marknaden förekommande NPH-insuliner är från 2012 med på baslistan. Vid nyinsättning av NPH-insulin förordas att det billigaste NPH-insulinet väljs. Vid receptförnyelse bör man beakta förutsättningarna för ett byte inom NPH-gruppen. Om byte bedöms möjligt med bibehållen patientsäkerhet bör det NPH-insulin som har lägst pris väljas. Ett allmänt byte rekommenderas inte i nuläget. Både Insuman Basal i SoloStar (förfylld injektionspenna) och Humulin NPH i KwikPen är nu avsevärt billigare än Insulatard i FlexPen. Priset för Insulatard cylinderampuller för flergångspenna är ungefär detsamma som för engångspennorna Insuman Basal SoloStar och Humulin NPH KwikPen. Vid otillräcklig blodglukoskontroll med NPH-insulin kan behandling med tvåfasinsulin (blandinsulin/mixinsulin) eller flerdosinsulinregim vara möjliga alternativ, framför allt vid höga plasmaglukosvärden efter måltid trots bra kost. Långverkande insulinanaloger (Lantus och Levemir) är inte ett förstahandsval vid typ 2-diabetes och har därför tagits bort från baslistan. De är ungefär dubbelt så dyra som NPH-insulinerna. Långverkande insulinanaloger kan övervägas om behandling med NPHinsulin ger upprepade hypoglykemier. Lantus och Levemir har begränsad subvention vid typ 2-diabetes med begränsning till patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. a 4

5 Övriga diabetesläkemedel Först i tredje hand eller vid intolerans för något av de ovan nämnda bör något av de övriga diabetesläkemedlen (GLP-1-analoger, DPP- 4-hämmare, glitazoner, akarbos eller meglitinider) övervägas. GLP-1-analoger och DPP-4-hämmare utgör ett tredjehandsalternativ och kan prövas i enstaka fall. Effekten bör noga utvärderas. Om behandlingsmålet inte nås bör läkemedlet sättas ut och behandlingsregimen omprövas. GLP-1-analoger och DPP-4-hämmare saknar långtidsdata vad gäller effekt, säkerhet eller påverkan på utvecklingen av diabeteskomplikationer. Osteoporos Behandling av osteoporos med läkemedel ska baseras på en sammanvägd bedömning av framtida frakturrisk och inte enbart på bentäthetsmätning. Orsaker till sekundär osteoporos bör uteslutas vid klinisk bedömning med anamnes, undersökning och rutinprover. För vägledning angående frakturrisk, se länk till FRAX. Bisfosfonat, alendronat, är liksom tidigare förstahandsalternativ vid hög frakturrisk. För patienter med gastrointestinal intolerans och/eller svårigheter att följa behandlingsregimen med alendronat kan zoledronsyra (Aclasta) efter individuell bedömning övervägas. Aclasta ges som intravenös infusion en gång per år. Beakta kontraindikationer. Vid nedsatt njurfunktion bör speciell hänsyn tas inför ordination av osteoporosläkemedel. Vid behandling med benspecifika läkemedel rekommenderas kalcium och D-vitamin som basbehandling. I första hand Calcichew-D3. Kalcipos-D är ett dyrare alternativ men kan övervägas i andra hand om sväljtablett önskas. Den slutliga versionen av Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar beräknas vara klar under våren Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har slutfört en utredning och konstaterar att atypiska lårbensfrakturer kan uppkomma vid behandling med bisfosfonater, främst hos patienter som behandlats under lång tid mot osteoporos. Frakturerna är ofta bilaterala. Patienter som behandlas med bisfosfonater bör uppmanas att kontakta sjukvården vid symtom på smärta i lår, höft eller ljumske. Den optimala behandlingstiden med bisfosfonater mot osteoporos är inte fastställd. Behovet av fortsatt behandling bör utvärderas kontinuerligt baserat på en individuell nytta-risk-bedömning för varje patient, i synnerhet efter en behandlingstid på fem år eller mer. Vid peroral behandling med bisfosfonater är risken för bisfosfonat-relaterad käknekros mycket låg enligt en genomgång 2009 av europeiska läkemedelsmyndigheten. Upprätthållande av god munhygien och rutinundersökningar hos tandläkare är av vikt vid behandling med bisfosfonater och patienten bör informeras om att rapportera eventuella symtom från munhålan såsom tandlossning, värk eller svullnad. Expertgrupp Diabetes-Endokrinologi: L E N A B I X O lena.bixo@ltv.se Nationella riktlinjer för diabetesvård Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer FRAX Mage tarm Rekommenderade läkemedel i baslistan för 2012 inom indikationsområdet mage-tarmsjukdomar är i stort sett oförändrade jämfört med 2011 men det finns några punkter att kommentera. Indikation refluxsjukdom respektive magsår För denna indikation har pantoprazol satts före omeprazol. Bakgrunden är följande. Läkemedelsverket informerade i mars 2010 om att samtidig behandling med klopidogrel och protonpumpshämmarna (PPI) omeprazol eller esomeprazol bör undvikas då det föreligger en farmakokinetisk interaktion mellan dessa läkemedel. Både omeprazol och esomeprazol har en hämmande effekt på CYP 2C19. Det är inte möjligt att utesluta en ökad risk för allvarliga händelser på grund av minskad klopidogreleffekt vid samtidig behandling med dessa protonpumpshämmare men den kliniska betydelsen av interaktionen är i nuvarande kunskapsläge inte entydig. Det finns andra protonpumpshämmare (lansoprazol, pantoprazol och rabeprazol) utan påvisad farmakokinetisk interaktion och därför bör man överväga att använda någon av dessa när behov av samtidig behandling med klopidogrel och en protonpumpshämmare (PPI) föreligger. Rekommendationen från Läkemedelsverket kvarstår fortfarande (se länk nedan). Vi valde därför att lägga till en av dessa PPI som alternativ till omeprazol på baslistan för I år har vi valt att låta pantoprazol stå före omeprazol i listan. Skälen är ovanstående samt att prisjämförelser på de vanligaste förskrivna förpackningsstorlekarna av pantoprazol respektive omeprazol inte visar några prisskillnader. Omeprazol är förstahandsval vid behandling under graviditet. Omeprazol är förhållandevis välundersökt och klassificeras i Fass som kategori A (Resultat från tre prospektiva epidemiologiska studier (>1000 exponerade) tyder inte på skadliga effekter av omeprazol på graviditeten eller på fostrets/det nyfödda barnets hälsa. Omeprazol kan användas under graviditet). 5

6 Det finns mindre evidens kring säkerhet för pantoprazol under graviditet även om flera rapporter under senare år inte kunnat visa några säkra skillnader i detta avseende i jämförelse med omeprazol. I Fass klassificeras pantoprazol i kategori B3 (adekvata data från behandling av gravida kvinnor med pantoprazol saknas.) Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter. Risken för människa är okänd. Pantoprazol ska användas under graviditet endast då det är absolut nödvändigt). Därför rekommenderar vi att vid behandling med PPI till kvinnor i fertil ålder och särskilt under graviditet i första hand välja omeprazol. Fortsatt ökning av PPI-förskrivning Såväl här i Västmanland som i övriga regioner/landsting sker en ökande förskrivning av protonpumpshämmare (DDD/1000 invånare) se Bild 1. Västmanland hör till de landsting i vilket förskrivning av PPI hör till de högsta se bild 2. De exakta orsakerna till ökningen är inte helt kartlagda men flera tänkbara förklaringar kan finnas. En är en ökad användning (inte minst hos äldre) som profylaktisk behandling vid behandling med NSAID och andra potentiellt ulcerogena läkemedel. Det är därför viktigt att regelbundet omvärdera behovet av ulkusprofylax så att inte PPI blir kvar utan att indikation längre föreligger! En annan tänkbar orsak är att prov -förskrivning av PPI ibland används som ett diagnostiskt hjälpmedel vid dyspeptiska symtom. Effekten av PPI vid dyspepsi saknas såvida inte patienten dessutom har inslag av refluxsymtom. Därför är det viktigt att utvärdera effekten efter några veckor sätt ut PPI vid utebliven effekt! Tänk på att utsättningssymtom ( rebound ) som en följd av tillfälligt ökad syrasekretion kan förekomma vid abrupt utsättande av PPI efter långvarig behandling (ref. Reimer C. Et al, Gastroenterology Jul;137(1):80-7.) Både patient och doktor kan uppfatta detta som återkomst av sjukdomen och återuppta behandlingen. Utsättning av PPI bör ske över 4-6 veckor. Råd vid utsättning av PPI finns i FAS-Ut 3. Övrigt. När det gäller laxermedel så ändrades ordningen i 2011-års baslista mellan de olika klasserna av preparat (osmotiskt verkande, bulkmedel etc.) i syfte att rekommendera de för tarmen skonsammaste i första hand. I 2011-års baslista lades dessutom en varning för bulkmedel vid samtidig opiatbehandling till på grund av risken för obstruktion. Dessa förändringar kvarstår i 2012-års baslista. Antiinflammatoriska läkemedel vid proktit. Vi har valt att gruppera de rektala preparaten som innehåller mesalazin i olika beredningsformer för att tydliggöra de olika alternativen med suppositorier och rektalsuspensioner så både Asacol och Pentasa finns med som produktnamn. Expertgrupp mage-tarm LARS LÖÖF lars.lööf@ltv.se KENAN CEJVAN sammankallande kenan.cejvan@ltv.se Läkemedelsverket om interaktion PPI och graviditet Fas-Ut Bild 2 Recept per invånare Bild 1 60 PPI DDD per tusen inv och dag Västmanland Riket Källa: Socialstyrelsens läkemedelsregister 6

7 Blod Klopidogrel är en av nyheterna på 2012 års basläkemedelslista under rubriken blod. Redan i förra årets lista togs klopidogrel med under rubriken sekundärprofylax vid stroke/tia där vi tidigare rekommenderat Asasantin som förstahandsval och lågdos ASA som andrahandsval. På grund av många nackdelar med Asasantin (tvådos, huvudvärk, magbesvär mm) använde många kliniker istället lågdos ASA som förstahandsalternativ. ProFESS-studien visade att klopidogrel är likvärdigt med Asasantin utan att ha flera av dess nackdelar och strokeläkarna använder nu nästan uteslutande klopidogrel, som dessutom är ett betydligt billigare alternativ sedan patentutgången för Plavix (80% billigare än Asasantin). När det gäller patienter med hjärtsjukdom så rekommenderas klopidogrel som primär- eller sekundärprofylax vid ASA intolerans. Förra året introducerades Ferinject som iv järnpreparat. På medicin- och kvinnokliniken har Ferinject i princip ersatt alla andra parenterala järnpreparat, även många vårdcentraler har börjat använda preparatet. Fördelarna med preparatet är flera. Man behöver inte ge testdos då man använder sig av maltos istället för dextran som skyddande hölje runt järnet och därmed är risken för allergisk reaktion mycket liten. Man kan ge upp till 200 mg som iv injektion och maximalt 1000 mg som iv infusion under 15 minuter. Den högre dosen kan vara tilläcklig för att med en enda dos ersätta hela järnbristen. Konakion finns fortfarande enbart som injektionsvätska men vätskan går bra att använda peroralt i samma dos. Expertgrupp Blod. M A R I A E C K E R R O T maria.eckerrot@ltv.se a Tandvård Inga ändringar av våra rekommendationer är aktuella. Under året har Socialstyrelsen publicerat nationella riktlinjer för vuxentandvård, där vi kan ta fasta - bland annat - på de råd som gäller för behandling med antibiotika. Som en del av vår patientsäkerhetssatsning gäller att minska onödig antibiotikaförskrivning, även inom tandvården. Ca 7 % av antibiotikarecepten förskrivs av tandläkare. Vi har också medverkat i arbetet med att uppdatera Tandvårdens läkemedel ett samarbetsprojekt mellan flera landsting. En uppdaterad upplaga beräknas färdig till mars b Expertgrupp odontologi: CHRISTINE ERNOW christine.ernow@ltv.se Nationella riktlinjer för vuxentandvård Tandvårdens läkemedel 7

8 menderas 24-timmars mätning av blodtrycket. För personer äldre än 80 år är målblodtrycket < 150/90. Det finns endast en större studie på denna åldersgrupp som visat att antihypertensiv behandling minskar risken för stroke och död. Att försöka sänka trycket ytterligare hos äldre ökar risken för ortostatism och fall. Man bör kontrollera blodtrycket även i stående hos äldre och skörare personer, det är inte ovanligt att det systoliska trycket faller ner mot 100mmHg vilket i så fall bör föranleda minskad medicinering Flera studier har visat att behandling med betablockerare vid hypertoni ger ett sämre skydd mot stroke än andra hypertonimedel, varför vi rekommenderar ACE-hämmare, ARB, tiazid och kalciumantagonist som förstahandsmedel. ACE-hämmare och ARB kan med fördel kombineras med såväl tiazid som kalciumantagonist. ACE-hämmare och ARB minskar dessutom risken för utveckling av diabetes och är njurskyddande. Som tiazid rekommenderas den fasta kombinationen med kaliumsparande amilorid; Normorix mite. Då den blodtryckssänkande effekten av tiazider är föga dosberoende och risken för metabol påverkan ökar med stigande doser, bör den lägre dosen (Normorix mite) användas. Som alternativ tiazid rekommenderar vi även Salures (bendroflumetiazid) som är ett väl beprövat läkemedel. Man behöver dock ofta kombinera en ren tiazid med kaliumtillskott eller ännu hellre något läkemedel som motverkar kaliumförluster. Alternativ till kaliumsubstitution kan vara exempelvis Amilorid 5 mg, Spironolakton 25 mg, ACE-hämmare eller losartan. Man bör vara medveten att många förutom kaliumförlust utvecklar en hyponatremi som kan vara besvärande med muskelsvaghet och andra symtom till följd. Åtskilliga akuta vårdtillfällen beror på saltrubbningar och där finns även en mortalitetsrisk eller kroniska nervskac Hjärta och kretslopp Hypertoni Hypertoni är ett mycket vanligt tillstånd bland den vuxna befolkningen och ökar i förekomst med stigande ålder. Troligen är fler än vuxna västmanlänningar drabbade. Många äldre utvecklar en systolisk hypertoni på grund av minskad elasticitet i de stora artärerna samtidigt som det diastoliska blodtrycket kan minska beroende på en minskad återfjädring av artärväggen under den diastoliska fasen. Hypertoni ökar inte bara risken för hjärt-kärlsjukdom utan även demens. Hypertoni definieras som blodtryck 140/90 uppmätt vid flera tillfällen. Individens samlade risk för hjärt-kärlsjukdom (diabetes, blodfetter, rökning, övervikt, ålder och ärftlighet) skall avgöra om blodtrycksbehandling skall erbjudas. Livsstilsåtgärder som rökstopp, ökad fysisk aktivitet, viktminskning, stresshantering och minskning av högt alkoholintag är basen för all blodtrycksbehandling. Viktminskning 5-10 kg, ökad motion samt minskat salt- och alkoholintag kan ofta minska blodtrycket 5-10 mm Hg eller mer. Lipidsänkande behandling bör alltid övervägas vid hypertoni. Endast procent av läkemedelsbehandlade hypertonipatienter i Sverige når målblodtrycket <140/90 enligt SBU. Lägre målblodtryck för exempelvis diabetiker har på senare tid ifrågasatts då man i den omfattande ACCORD-BP studien inte kunde visa några hälsomässiga vinster att sträva mot <130/80. Risken för besvärande symtom av ortostatism ökar också vid en mer aggressiv terapi främst hos fragila äldre patienter. För att nå målblodtryck fordras oftast en kombinationsbehandling med preparat ur flera olika läkemedelsgrupper. I större studier brukar majoriteten behöva mer än två olika preparat. För en säkrare diagnostik, och för att undvika över- och underbehandling, rekom 8

9 dor via pontin myelinolys. På plussidan kan dock påpekas att tiazider motverkar skeletturkalkning genom att minska kalkutsöndringen i njurarna. Kvinnor som behandlas med tiazid har mindre risk att ådra sig frakturer. Loopdiuretika bör undvikas på grund av dålig dokumentation vid hypertoni. Slentrianmässig förskrivning av loopdiuretika till äldre ökar risken för elektrolytrubbningar, hypotoni, yrsel och inkontinensproblem och bör därför förbehållas hjärtsviktspatienter med vätskeretention. Där bör behandlingen vara tillfällig eller titreras till lägsta effektiva dos. Som kalciumantagonist rekommenderas förutom amlodipin även felodipin. Det finns inte några större farmakologiska eller prismässiga skillnader mellan dessa preparat. En fördel som felodipin har är att den även finns tillgänglig i så låg dos som 2,5 mg, den dosen av amlodipin finns inte tillgänglig i Sverige och många generikavarianter av amlodipin 5 mg saknar skåra och är då svåra att dela. Det finns en mycket omfattande dokumentation om dessa preparats användbarhet och tolerabilitet. Den vanligaste biverkan är benödem framför allt vid högre doser. Byte till ACE-hämmare, ARB eller tiazid bör prövas i första hand om inte dosreduktion löser problemet. Betablockerare är som tidigare nämnts numera andrahandsmedel vid hypertoni men om patienten samtidigt har ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbning, hjärtsvikt eller migrän kan den med fördel användas. Många hypertonipatienter har ett starkt sympatikuspåslag och kan uppleva symtomförbättring av betablockad. Betablockare kan liksom kalciumantagonister väl kombineras med ACE-hämmare eller ARB för att nå målvärden. Bisoprolol eller metoprolol är de betablockerare som rekommenderas. Både ACE hämmare och ARB finns som generika. Enalapril och ramipril har som ACE hämmare omfattande dokumentation och losartan är den ARB som rekommenderas. Andra ARB som valsartan och kandesartan är väl beprövade, valsartan finns redan nu som generika och kandesartan kommer under Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och ARB vid hypertoni bör undvikas. Ischemisk hjärtsjukdom Acetylsalicylsyra (ASA) för trombocythämning ges till alla med genomgången hjärtinfarkt eller angina pectoris. Vi rekommenderar enbart att Trombyl i styrkan 75mg används då risken för magblödningar ökar betydligt vid högre doser utan att man får någon ytterligare positiv effekt. Vid gastrointestinala biverkningar av ASA rekommenderas klopidogrel. Det finns inte längre någon prisskillnad mellan ASA och klopidogrel varför klopidogrel numera kan ses som ett vettigt alternativ även vid långtidsbehandling. I CAPRIE-studien visades att singelanvändning av klopidogrel var effektivare än ASA som sekundärprofylax efter stroke, ischemisk hjärtsjukdom eller vid perifer kärlsjukdom. Den särställning som ASA haft kommer troligen att utmanas av klopidogrel framöver. Kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel ges under ett år efter hjärtinfarkt och kan ibland på speciella indikationer med försiktighet användas längre tider. Blödningsrisken ökar dock väsentligt vid kombinationsbehandling och är jämförbar med warfarinets. Långtidsbehandling med kombination ASA + klopidogrel som sekundärprofylax vid claudicatio eller hjärt-kärlsjukdom skall därför undvikas. Behandlingstillägg med kalciumantagonister som amlodipin till betablockerare som metoprolol och långverkande nitrater kan ge symtomlindring vid svår angina pectoris, men bör förbehållas patienter där revaskularisering med PCI inte är aktuell. Behandling med kalciumantagonister eller långverkande nitrater har inte visats ge mindre risk för hjärtinfarkt eller död hos patienter med kärlkramp. Även vid ischemisk hjärtsjukdom är lipidsänkande behandling av största betydelse (se nedan). Som anfallskupering rekommenderas Nitrolingual spray. Fördelar med sprayen är bland annat hållbarhet, antal doser och att det fungerar bra även för muntorra patienter. Nitromex har försvunnit från marknaden men ett par nya nitroglycerinpreparat finns nu tillgängliga som resoribletter. Sekundärprofylax till patienter med ischemisk hjärtsjukdom med ACE-hämmaren ramipril har visats reducera risken för nya hjärtinfarkter och död och bör därför prioriteras även om inte hypertoni föreligger (HOPE). Hjärtsvikt Många patienter med hjärtsvikt behandlas fortfarande enbart med diuretika, trots att det finns en omfattande dokumentation som visat att både symtom och prognos avsevärt förbättras av behandling med ACE-hämmare och betablockerare. Dessa utgör därför basen för behandlingen och måldos bör eftersträvas. Enalapril eller ramipril initieras med låga doser (2,5 resp. 1,25 mg) med måldos 20 resp. 10 mg dagligen som endos inom 2-3 månader. Kalium och kreatinin bör kontrolleras ett par veckor efter insättande och efter doshöjning. Även betablockerare startas med låg dos och dosen dubbleras varannan till var fjärde vecka. Bisoprolol har startdos 1,25 2,5 mg x 1 och måldos 10 mg x 1. Karvedilol har startdos 6,25 mg x 2 och måldos 25 mg x 2. Metoprolol som togs med i baslistan förra året har startdosen 12,5-25 mg, med måldosen 200 mg. Både ACE-hämmare och betablockerare bör kunna initieras inom primärvården. Behandling med loopdiuretikum (furosemid) skall användas så länge patienten visar tecken på vätskeretention. Lägsta möjliga dos skall eftersträvas, då behandlingen ofta ger större kreatininstegring än behandling med ACE-hämmare. 9

10 Patienter med symtomgivande hjärtsvikt trots behandling med diuretika, ACE-hämmare och betablockad förbättras ofta av tillägg med Spironolakton 12,5-25 mg dagligen som dessutom visats ge förbättrad prognos. Kombination av dessa preparat fordrar regelbunden kontroll av njurfunktion och kaliumnivåer, då risken för hyperkalemi och kreatininstegring är påtaglig. Digitalisglykosid bör endast användas som frekvensreglering vid förmaksflimmer och samtidig hjärtsvikt. Digitalisintoxikation är vanligt förekommande hos äldre och preparatet bör ges i låg dos och undvikas helt vid nedsatt njurfunktion. Hos patienter med ACE-hämmarintolerans rekommenderas losartan. Losartan är inte lika väl dokumenterat vid hjärtsvikt som hypertoni. Nyare studier har visat att man får signifikant bättre resultat med 150 mg dagligen mot tidigare rekommenderade 50 mg. Man bör åtminstone försöka eftersträva dygnsdoser på 100 mg för att få bästa kliniska effekt. Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och ARB kan vara aktuell vid svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), vilket även Socialstyrelsen rekommenderar. Sådan behandling bör startas på specialistmottagning då den riskerar att ge njurpåverkan och andra svårstyrda biverkningar. Stor återhållsamhet med NSAID är mycket viktigt vid hjärtsviktsbehandling, då dessa kan ge vätskeretention och kreatininstegring och inte sällan utlöser lungödem. Även behandling med ASA (>160 mg/dag) kan ha en negativ påverkan på hjärtsvikten och bör undvikas vid tendens till vätskeretention. Svår hjärtsvikt trots optimal läkemedelsbehandling kan numera - om skänkelblock föreligger (QRS-bredd mer än 120 ms) - framgångsrikt behandlas med biventrikulär pacemaker (CRT). Denna typ av patienter bör remitteras till specialistmottagning för bedömning. Lipidsänkande behandling Lipidsänkande behandling med simvastatin mg är en mycket kostnadseffektiv läkemedelsbehandling som minskar risken för både hjärtinfarkt och stroke. Snart finns även atorvastatin som generika och utgör då ett gott alternativ, därför har vi kompletterat baslistan så att vi nu rekommenderar även atorvastatin. För högriskpatienter med diabetes, genomgången hjärtinfarkt eller angina pectoris är målvärdet för totalkolesterol <4,5 mmol/l och för LDL-kolesterol 2,5 mmol/l. Att nå dessa eller tom lägre målvärden är lättare med atorvastatin i doser upp till mg. Med rosuvastatin (Crestor) kan man nå marginellt lägre LDL nivåer. Vid jämförande studier mellan atorvastatin och rosuvastatin har man dock inte kunnat påvisa några relevanta kliniska vinster. Den kraftiga prisskillnaden mellan generiska statiner och Crestor gör att detta preparat endast bör användas vid intolerans mot atorva- eller simvastatin. Kolesterolupptagshämmaren Ezetrol saknar fortfarande dokumentation avseende mortalitet och morbiditet varför det endast bör aktualiseras då patienten inte tolererar statinbehandling. Det kan vara värt att ifrågasätta indikationen för lipidsänkande behandling hos äldre patienter med samtidigt behandling med många andra läkemedel eller allvarlig komorbiditet. Hud Nytt för i år på basläkemedelslistan är Aldara (imikvimod) Indikationen är aktinisk keratos där diagnosen är säkerställd kliniskt eller med hjälp av biopsi för PAD. Behandlingen är utvärtes, tre gånger i veckan under fyra veckor och kan vid behov upprepas efter en paus på fyra veckor. Det är viktigt att informera patienten om den kraftiga reaktionen i huden som behandlingen leder till. Hudområdet som behandlas får inte vara för stort. Ansiktet kan vid utbredda aktiniska förändringar delas in i fyra kvadranter varvid ett område i taget behandlas. Man avråder från efterbehandling med lokala steroider då dessa kan minska det inflammatoriska svaret och därmed också effekten. Istället kan vid behov Microcid kräm användas. Aktiniska keratoser är mycket vanligt förekommande i befolkningen och prevalensen ökar. Diskussioner pågår nationellt och internationellt i vilken omfattning dessa ska behandlas. Expertgrupp Hud: M A R G A R E T H A M O D É N margaretha.moden@ltv.se Samverkansdokument Hudkliniken d Expertgrupp Hjärta - Kärl: S T E L L A N B A N D H stellan.bandh@ltv.se Kompletterande nationella riktlinjer för hjärtsjukvård och stroke 10

11 g Gynekologi Nytt p-piller, nya läkemedel mot PMS, menorragi och endometrios men inga ändringar i baslistan. Under 2011 har inte så många nya läkemedel registrerats inom området gynekologi. I stället har en trend börjat skönjas att industrin registrerar nya indikationer för befintliga preparat. Förra årets nykomling bland kombinerade p-piller Qlaira har registrerat indikationen riklig menstruationsblödning hos kvinnor som önskar oral antikonception. Förskrivet av läkare ingår det i högkostnadsskyddet på denna indikation. Kombinerade p-piller har använts länge på den indikationen, men studier som verifierar vad vi tror oss veta och gärna jämförande studier är förstås välkomna. Det nya gestagen som ingår i Qlaira, dienogest har också registrerats för behandling av endometrios under namnet Visanne. Det torde vara dyrare än befintliga gulkoppshormon och är inte rabattberättigat men är säkert ett alternativ till GnRH-analoger och verkar endast måttligt reducera endogena östrogennivåer. Premalex har registrerats på indikationen premenstruellt spänningssyndrom. Det rör sig om en serotoninupptagshämmare, och substansen är identisk med Cipralex (escitalopram), Premalex ingår ej i högkostnadsskyddet. Att SSRI-preparat används vid behandling av de psykiska komponenter som ingår i PMS är ju väl känt, men inga av dessa är tidigare registrerade i Sverige på den specifika indikationen. Eftersom originalpreparatet är dyrt kan det finnas anledning överväga använda generika om man tänker sig behandla PMS med dessa läkemedel. Tredje generationens kombinerade p-piller har haft det besvärligt under hösten då en dansk undersökning åter satt fokus på att dessa piller har en ökad risk för djup ventrombos. Dubbelt så dyra och dubbelt så farliga som en stor kvällstidning skrev, citerande professorn vid Köpenhamns universitet. Ett av dessa piller, Yaz har marknadsförts som något säkrare då det gäller att förhindra oönskade graviditeter jämfört med andra p-piller och några undersökningar antyder att det faktiskt är på det viset. Möjligen kan det förklaras med att Yaz är ett 24/4 piller, dvs uppehållet mellan de aktiva hormontabletterna under menstruationsveckan är endast 4 dagar jämfört med 7 hos konventionella p-piller. Kanske blir konsekvenserna vid slarv mindre med denna dosering. Under året har ytterligare två storsäljare på preventivmedelssidan begärt utträde ur förmånssystemet. Det gäller Neovletta och Cerazette, båda finns med på baslistan. Anledningen är att befarad generika och parallelimport gör det oförmånligt för originalpreparatet att vara med i systemet eftersom det då blir utbytbart. Vill patienten ha ett likvärdigt rabatterat piller blir det till för doktor och barnmorska att lära sig nya preparatnamn som Abelonelle, Prionelle, Rigevidon i stället för Neovletta. Även för Cerazette lär det komma generika och parallellimport under För ungdomar under 25 år i Västmanland har förändringen ingen betydelse eftersom preventivmedel subventioneras till denna åldersgrupp oavsett om de ingår i förmånen eller ej. Kostnaden för landstinget efter förändringen är försumbar i dagsläget på grund av den ringa prisskillnaden originalgenerika men kan ändras med tiden. Slutligen till det nya kombinerade p-pillret, Zoely. Det är ett kombinerat p-piller med naturligt östradiol liksom i Qlaira men med ytterligare ett nytt gestagen; nomegestrol. Det är en 24/4 karta där de aktiva tabletterna har en fast kombination östrogen-gestagen. Nomegestrol är mycket likt kroppseget progesteron och meningen med de nya kombinerade p-pillren är att med så naturliga hormoner som möjligt minimera risken för leverpåverkan och djup ventrombos. Dock har vi ännu inte någon evidens för att detta är fallet. SHBG ökningen är också lägre med Zoely jämfört med tredje generationens p-piller, men det gör också att man har mindre positiva effekter på akne. Det var också en skillnad (om en obetydlig) till Zoelys nackdel när det gällde viktsuppgång. Vad gällde bortfallsblödningen blev den signifikant mindre efter en tids användning med amenhorré hos uppåt 25 % av användare efter ett år. Stänkblödningar i början av behandlingen var dock vanliga. Zoely kommer inte att prisförhandlas och kommer att sakna förmån. Expertgrupp Gynekologi: O L O F V I N TERSKOG olof.vinterskog@ltv.se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 11

12 Urologi Inga ändringar i våra rekommendationer är aktuella. Under året har SBU publicerat en rapport om godartad prostataförstoring med avflödeshinder. När det gäller läkemedel granskas alfablockerare och enzymhämmare. Övriga läkemedel som används t ex antikolinergika har inte tagits med i utvärderingen då dokumentationen inte uppfyllde kriterierna för genomgången. SBU:s slutsats när det gäller läkemedelsbehandling: Den genomsnittliga effekten av läkemedel är blygsam, även om enskilda patienter kan ha nytta av dem. Dessa kan dock inte i förväg identifieras, varför det är av stor betydelse att noggrant och systematiskt följa upp effekterna av en påbörjad medicinering. Det finns också flera naturläkemedel som tycks ha viss effekt, men underlaget här är mer begränsat. Läkemedel används i första hand för patienter med måttliga besvär. SBU konstaterar också att behandlingspraxis för godartad prostataförstoring varierar i de olika landstingen och skiljer sig åt när det gäller läkemedelsanvändning, antal operationer och val av kirurgiska ingrepp. Dessa skillnader och de bakomliggande orsakerna behöver analyseras ytterligare. Expertgrupp Urologi: FA R H O O D A L A M D A R I farhood.alamdari@ltv.se SBU om godartad prostataförstoring med avflödeshinder. Infektioner Ett preparat är utbytt på rekommendationslistan för Aciklovir har ersatt valaciklovir för behandling av herpesvirusinfektioner. Valaciklovir finns också med under Venereologiavsnittet, för behandling av genital herpes simplex. Då valaciklovir nu finns tillgängligt som generika har priserna sänkts. Vid behandling av herpes simplex är det billigare än aciklovir. En ytterligare fördel med valacikovir är att det doseras två gånger dagligen i stället för acikovirs fem. För närvarande kostar en kur valaciklovir för 5 dagars behandling av herpes simplex strax under 70 kronor. Vid behandling av herpes zoster blir det ca 30 % dyrare med valaciklovir (131 jämfört med 102 kr), men antalet doseringstillfällen minskar från fem till tre. I Regeringens och SKL:s fortsatta patientsäkerhetssatsning för 2012 har målet för antibiotikaförskrivningen reviderats något. För 2012 har vi nu samma mål som för 2011, alltså att minska förbrukningen med 10 % av skillnaden mellan aktuell förskrivning och det långsiktiga målet på 250 recept per tusen invånare. Det innebär att vi från nuvarande nivå på 367 recept per tusen invånare ska minska med 12 recept till 355 recept per tusen invånare. I år får förskrivningen av antibiotika en ökad betydelse för primärvården i länet, i och med att Vårdval har låtit den utgöra en kvalitetsindikator med ett ekonomiskt incitament för de olika mottagningarna. Familjeläkarna kommer att få regelbunden uppföljning av egen förskrivning under året. JAN SMEDJEGÅRD Ordförande Strama Västmanland jan.smedjegard@ltv.se Behandling av vanliga infektioner i öppenvård Patientsäkerhetssatsningen j 12

13 m n Rörelseapparaten och Smärta Smärtbehandling blir alltmer komplicerad, inte minst med hänsyn tagen till att flera av preparaten inte är lämpliga att använda till äldre. Smärttrappan för äldre har minskat till två steg, där rekommendationen för äldre numera är att gå direkt till starka opioider om inte konventionell behandling med paracetamol hjälper. Se även Läkemedelskommitténs nyligen framtagna kort för smärtbehandling av äldre. Det är små ändringar när det gäller smärta och rörelseorganens sjukdomar. De tre generiska NSAID-preparaten finns kvar, med ändrad ordning på listan. Vi lyfter upp naproxen, som inte har samma negativa kardiovaskulära bieffekt som diklofenak och ibuprofen. Diklofenak är miljömässigt sämst av de tre. Cox-2-hämmarna har diskuterats men anses inte platsa på baslistan. De är betydligt dyrare än traditionella NSAID och deras användningsområde bör begränsas till patienter med ulcusanamnes, för att subventionen skall gälla Även Tradil (dexibuprofen) diskuterade, men bedöms inte bättre än traditionella NSAID men betydligt dyrare, dexibuprofen är en enantiomer av ibuprofen. Beträffande gikt görs inga förändringar, men vi vill påminna om vikten av att välja rätt kolkicinpreparat. Kolkicin APL 0,25 mg finns som färdig beredning och bör väljas. Colchicin 500 µg är däremot licenspreparat och därmed betydligt krångligare att använda. Om långvarig profylaktisk behandling med Kolkicin blir nödvändig, krävs en enskild licensmotivering på Colchicin 500 µg (Focus Pharmaceuticals Ltd). Se länken nedan till internetmedicin för diff-diagnoser och doseringsrekommendationer. Vid nociceptiv smärta är paracetamol fortfarande standardpreparat. Det finns en slow-release-beredning (Alvedon 665 mg), men den är dyrare än konventionella paracetamolpreparat och vinsten att gå från 4 till 3 doseringstillfällen vid maxdos är relativt begränsad. Alvedon finns också i en munlöslig beredning, som kan vara en fördel för patienter med svårigheter att svälja tabletter. Dessa båda alternativ kan väljas till enstaka patienter men försvarar inte en plats på baslistan. Behandling av måttlig smärta är ett problem, då få alternativ finns. Preparaten förblir desamma men delas i årets lista upp i kortverkande och långverkande. Tramadol förskrivs i mycket stor utsträckning i Västmanland och missbruksproblematiken är väl känd. Om tramadol behövs förordas kort behandlingstid och små för packningar. Alternativet Citodon innebär ingen fördel på grund av metaboliseringen av kodein till morfin. Eftersom metaboliseringen varierar mellan individer är behandlingseffekten ojämn och morfin kan vara ett alternativ om opioideffekt eftersträvas. Norspan finns som ett alternativ, men preparatet är dyrt och beredningsformen gör att det endast lämpar sig för kontinuerlig behandling då jämn koncentration och få doseringstillfällen eftersträvas. Plåster bör främst användas till patienter som inte kan svälja tabletter. Norspan har idag en mycket hög förskrivning i Västmanland. Vid svåra smärtor är det starka opioider som gäller. Morfin är förstahandspreparat. Trots detta förskrivs idag mer oxikodon än morfin i Västmanland. Marknaden för oxikodon är komplex. Slutenvården har upphandlat OxyContin till ett lågt pris. På recept är preparatet dock betydligt dyrare än morfinpreparaten. Oxikodongenerika har funnits men dragits in efter en patenttvist. Flera företag har registrerat oxikodonpreparat som inte är utbytbara men som kommer att vara betydligt billigare än OxyContin. Vi kommer att informera om hur generikasituationen för oxikodon ser ut, eftersom det finns stora vinster att göra för landstinget. Expertgrupp rörelseapparaten: INGE ERIKSSON; sammankallande inge.eriksson@ltv.se MILAD RIZK milad.rizk@ltv.se Smärtkort Internetmedicin - gikt 13

14 Neurologi Vissa förändringar i rekommendationerna för migrän är införda, men inga preparatbyten. Det handlar endast om en förändrad ordning, där vi satt alla perifert verkande preparat under 1:a handsval, och triptanerna som 2:a handsval. Ordningen mellan NSAID-preparaten är ändrad, då vi förordar naproxen före diklofenak, se även kommentarer från smärtgruppen. Under indikationen restless legs har vi tagit bort ropinirol, det är likvärdigt med pramipexol och något dyrare, jämfört med pramipexolgenerika. OBS! Vid förskrivning av pramipexol för restless legs skriv Pramipexol på receptet. Originalpreparatet Sifrol är inte utbytbart mot generika och kostar 3 gånger så mycket i styrkan 0,18 mg, som är den mest förskrivna. För de högre styrkorna är kostnaden 6 gånger så hög. TLV kommer under våren att presentera sin genomgång av dessa produkter, det är då troligt att, om inte priset på Sifrol sänks att det hamnar de utanför förmånssystemet. Läkemedelsverket har under året publicerat en workshop med nya rekommendationer för behandling av epilepsi. Observera också att TLV omprövat subventionen av Lamictal, Topimax och Neurontin. För alla dessa preparat finns generika tillgängliga, men på grund av utbytbarhetsreglerna har de inte varit utbytbara, och därför har originalen kunnat ligga kvar på en hög prisnivå. I och med TLV:s genomgång har tillverkarna av Neurontin och Lamictal meddelat att de sänker priset till den maxnivå TLV angivit. Topimax kommer att förlora subventionen från och med 1 januari 2013, förutom på styrkan 15 mg. Generika med topimarat finns tillgängliga, patienterna bör ställas om på dessa under Även Lyrica har omprövats, och fått begränsad subvention vid neuropatisk smärta och generaliserat ångestsyndrom, däremot ingen begränsning vid behandling av epilepsi. Expertgrupp Neurologi: TA HIR OSMAN tahir.osman@ltv.se Behandlingsrekommendationer vid epilepsi TLV om epilepsiläkemedel Psykiatri Det nya i årets läkemedelslista är att sänkt maxdos av Citalopram och Cipralex i visa fall rekommenderas. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s arbetsgrupp för farmakovigilans har granskat en RCT multicenterstudiestudie som studerat EKG-förändringar hos friska vuxna personer. Resultaten visar att citalopram ger en dosberoende QT förlängning i synnerhet vid doser om 60 mg dagligen. QT förlängningen kan leda till allvarlig hjärtrytmrubbning. Sammanfattande rekommendationer vid förskrivning av citalopram: Den maximala dosen är 40 mg per dygn, doser om 60 mg ska inte användas. För äldre och patienter med nedsatt leverfunktion är den maximala dosen20 mg dagligen. Gradvis sänkning av doser over maxdos rekommenderas. Citalopram skall inte ges tillsammans med andra läkemedel som kan ge QT förlängning. Citalopram ska inte användas till patienter med känd förlängning av QT-intervallet eller QT-syndrom. Försiktighet tillråds för patienter med hög risk att utveckla torsade de pointes (till ex patienter med obehandlad hjärtsvikt som nyligen haft hjärtinfarkt, bradykardi eller som har en predisposition för hypokalemi eller hypomagnesemi pga samtidiga sjukdomar eller läkemedel). Patienter bör uppmanas att kontakta sjukvården omedelbart om de upplever symtom på onormal hjärtrytm. För escitalopram är den maximala dosen sänkt för vuxna över 65 år till 10 mg dagligen. Expertgrupp psykiatri: A D I N A V E L I C A adina.velica@ltv.se Läkemedelsverket: Citalopram sänkt maxdos 14