Systematiskt förbättringsarbete

Transkript

1 Rikskonferens JANUARI 2013, GÖTEBORG D Systematiskt förbättringsarbete Jens Regnér Advisor! SIQ - Institutet för Kvalitetsutveckling

2 Vad orsakar egentligen allt strul? Alla problem/fel i er verksamhet orsakas i grunden av två saker? Jens Regnér

3 Kommunikation

4 Vem skulle du satsa på i VM? Adam Bertil Cesar David Träffar Missar

5 Vem skulle du satsa på i VM? Adam Bertil Cesar David

6 Önskvärd variation? Påverkbar? Exempel från Skatteverket Variation i rättslig bedömning -ingen alls Variation i inflödet -behöver vi känna till och agera utifrån Variation i arbetssätt -minskad variation leder till ökad effektivitet och kortare handläggningstider Variation i tjänstens utformning/produktion -handlingsutrymme behövs för att tillhandahålla en tjänst utifrån kundens behov

7 Robust process = Skapar stabila, konsekventa och förutsägbara resultat Christian Olsson Huvudprocess Styrbara faktorer Lyhördhet Helhetssyn Mentalt (Motivation, Målmedvetenhet, Envishet) Teknik (Mat, sömn) (Skor) Processvariation = Hans serie i VM i Paris 2003: Resurser in Fysiska förutsättningar Område/Infrastruktur Inspiration Mentor (Tränare - Fungerar som återkopplare för möjliggöra ständiga förbättringar, fininställa processen) Filosofi/Värderingar Jens Regnér Att hoppa tresteg Resultat Störfaktorer Vind Regn Sol Temperatur Banan Skador (Mentalt*) (Konkurrens) (Publik) Klappar händerna i takt 17,72* 17,52 17,50 17,52 17,34 15,33*

8 Fiskbens/Ichikawa/Orsak-verkan -diagram Ichikawa diagram för bakning Färsk Degvätska Mjölk Vatten Råg Mjöl RÅVAROR BEREDNING Mäta mjöl KNÅDNING Övr. Sort Färskt Värme Vete Förv. Kvalitet Jäst Socker Förvaring Färsk Diverse Salt Kryddor Degspad Värme Recept Lösa jäst Våg Mått Mått Metod Kalibrering Krydda Recept Kontroll Degens utseende Koncistens Maskinellt Inställning Kraft Manuellt Skål Redskap Bakbord GOTT BRÖD Tid Plats Placering Skål Låg Degstorlek Drag Plåt Bakduk Fals Hög Jäsning 1 Tidtagning Form Plåt Tidur Jäsning 2 Pensling Temp Termostat Riktning Ugnsvärme Kontroll Recept JÄSNING GRÄDDNING SVALNING Tid Recept På Bakduk Tid Under På galler

9 Samma process Samma motivation? Galärslav? Tävlingsroddare

10 Kompetens KOMPETENS förmåga och vilja att utföra en uppgift genom att tillämpa kunskap och färdigheter. Följande innebörd har lagts bakom orden: Förmåga = erfarenhet, förståelse och omdöme att omsätta kunskap och färdigheter; Vilja = attityd, engagemang, mod och ansvar; Kunskap = fakta och metoder att veta; Färdigheter = kunna utföra i praktiken att göra

11 Övning Vad påverkar elevens kompetens?

12 Klass 9A Engagerat ledarskap och HUR:et påverkar i vilken grad vi tar tillvara människors och verksamheters fulla potential!

13 Huvudprocess: Att utveckla kompetens Att utveckla innehåll för kurs Att utveckla eleven (t.ex. Att utföra utv.samtal) Att utveckla pedagogiken Att utveckla och planera lärarresurs (t.ex. Att tillsätta vikarie) Att planera och genomföra kurs Att utveckla klassen Att göra individuell bedömning (t.ex. Att genomföra nationella prov Att kontinuerligt dokumentera prestation Jens Regnér

14 Hur hårt skall vi styra processerna?

15 Gårdagens lösningar är dagens problem Ett huvudvillkor för framgång är att samtliga personer i en skolklass, vilka äro lussmittade, samtidigt underkastas behandling. Avlusning i norsk skola I skolor med skolsköterska har detta blivit en av dennas uppgifter och icke den oviktigaste, då en nedlusning i hög grad oroar barnet, stör dess sömn, framkallar utslag

16 Timglasmodellen Problem Alla tänkbara orsaker Grundorsak till problemet Alla tänkbara lösningar Optimal lösning att införa Jens Regnér

17 Förbättringshjulet Fortsätt mäta & följa upp Definiera problemet Inför och sprid det nya arbetssättet Utvärdera resultatet Lär Studera Gör Genomför åtgärden i liten skala Planera Identifiera och analysera orsaker till problemet, föreslå åtgärd Beskriv Nuläget / Mät

18 Förbättringshjulet Inför och sprid det nya arbetssättet Utvärdera resultatet Fortsätt mäta & följa upp Lär Studera Gör Genomför åtgärden i liten skala Definiera problemet Planera Identifiera och analysera orsaker till problemet, föreslå åtgärd Beskriv Nuläget / Mät

19 Varför behöver vi förbättra oss? Varför skall vi förbättra oss?

20 Den värdeskapande processen? Op 1 Fixa Yield (1) Yield (2) Yield (3) Den synliga fabriken Produktion av delar Test Test Förmontering Slutmontering Test Defekt Defekt Defekt Fixa Fixa Fixa Den dolda Skrot Skrot Skrot fabriken

21 Uppfylla kundens förväntningar

22 Kundfönstret Kundens förväntningar Vårt kundlöfte Vår produkt Jens Regnér

23 Reducera antalet problem Tillfällig topp Antal problem Historisk kronisk kvalitetsnivå Systematisk arbetsmetodik > Genombrottsperiod Ny nivå efter genombrott Tid

24 Förbättringshjulet Fortsätt mäta & följa upp Definiera problemet Inför och sprid det nya arbetssättet Utvärdera resultatet Lär Studera Gör Genomför åtgärden i liten skala Planera Beskriv Nuläget / Mät Identifiera och analysera orsaker till problemet, föreslå åtgärd

25 Förbättringsarbete Definiera och mät nuläge, om vi inte vet var vi är idag, är det svårt att veta vilken väg vi ska gå för att nå målet.

26 Antal fel Medelvärdet = 10 Variationsvidd = 18 Antal fel Medelvärdet = 10 Variationsvidd = 18 5 Antal fel Medelvärdet = 10 Variationsvidd = 18 5

27 Spridningsdiagram

28 Uppdelat spridningsdiagram

29 Sambandsdiagram

30 Metoden - Fem Varför? Denna metod ger ett sätt att snabbt fastställa grundorsaker. Utgå från problemformuleringen och fråga varför? fem gånger. Exempel Problemformulering: Kunder klagar på att de får vänta för länge på svar i telefon när de ringer under lunchtid. Varför uppstår detta problem? Det tar längre tid för de tillfälliga växeltelefonisterna att koppla upp samtalen. Varför tar det längre tid för de tillfälliga växeltelefonisterna? De tillfälliga växeltelefonisterna kan inte jobbet lika bra som de ordinarie. Varför kan inte de tillfälliga växeltelefonisterna jobbet lika bra? De får ingen utbildning eller hjälp för att eliminera skillnaderna i erfarenhet, utan de får öva upp sig själva i arbetet. Varför får de ingen utbildning eller hjälp Ingen har hittills insett att detta behövs. Varför har ingen insett att detta behövs? Det finns inget systematiskt sätt att identifiera utbildningsbehov.

31 Exempel från skola i USA

32 Exempel från skola i USA

33 Exempel från skola i USA

34 Paretodiagram Fel som gjorts i 400 beställningar

35 Paretodiagram

36 Förbättringshjulet Fortsätt mäta & följa upp Definiera problemet Inför och sprid det nya arbetssättet Utvärdera resultatet Lär Studera Gör Genomför åtgärden i liten skala Planera Beskriv Nuläget / Mät Identifiera och analysera orsaker till problemet, föreslå åtgärd

37 Exempel från skola i USA

38 Systematisk problemlösning Möjliga orsaker Lösningar Prio Problemet Grundorsak

39 Prioritera lösningar Hög effekt Lösning 4 Lösning 1 Lösning 3 Lösning 7 Lösning 6 Låg effekt Lösning 5 Lösning 2 Låg genomförbarhet Hög genomförbarhet

40 Exempel från skola VAD! VEM! NÄR! PLAN! Xxxx xxx xxxx xxxx! PROBLEM! Xxxx xxx xxxx xxxx xxx xxx xxx xxxx xxxx! Standardisera! Studera resultatet! Planera för ständiga förbättringar! S A D Definiera systemet! P Analysera! nuläget! Pröva en förbättringsåtgärd! Utred orsaker till problem! VAD! VEM! NÄR! TEORI!

41 Obalans i förbättringshjulet? I teorin A S P D I verkligheten D S A P A S P D S A D P

42 Integrerad verksamhetsutveckling Förbättringsarbete Operativ verksamhet/ processer Strategi Ledningsarbete Mätsystem

43 Förbättringsprocessen!

44 När brister förbättringsarbetet? Vision Kunskap Motivation Resurs Vision Kunskap Motivation Resurs Handlings-" plan Handlings-" plan Förbättring Förvirring Vision Kunskap Motivation Resurs Handlings-" plan Ångest Vision Kunskap Motivation Resurs Handlings-" plan Gradvis förändring Vision Kunskap Motivation Resurs Handlings-" plan Frustration Vision Kunskap Motivation Resurs Källa: American Productivity and Quality Center Handlings-" plan "Falska starter"

45 Tack så mycket!" och lycka till " Jens Regnér Advisor! SIQ - Institutet för Kvalitetsutveckling" jr@siq.se" "