Handläggning av svårläkta sår

Transkript

1 Handläggning av svårläkta sår Bakgrund Ojämlik handläggning av patienter med sår i Västra Götaland, många patienter får fel eller ingen behandling. Fokus har ofta varit på sårvård. Otydligt gränssnitt mellan primärvård, kommunal vård och sjukhusspecialiteterna Allmänläkarnas ansvar varierar Syfte Förbättra omhändertagandet av patienter med svårläkta sår i primärvården, specialistvården och den kommunala hälso och sjukvården Likvärdig vård i hela Västra Götalandsregionen 1

2 Bred inbjudan Inbjudan har skickats till alla sektorsråd, diabetesrådet och Strama. Mål Minska antalet sår, förhindra recidiv Minska antibiotikaförskrivning Förbättra vårdprocessen för patienter med svårläkta sår Minska antalet amputationer 2

3 Vårdgivarwebben länk Fokus Diagnostik Behandling av bakomliggande orsak Förhindra antibiotikaförskrivning på fel indikation Förebygga sårrecidiv Förebygga sår Akuta sår Känd yttre orsak Akut utlöst inflammation Kontrollerad inflammation Sårläkning 3

4 Svårläkt sår Inre multifaktoriell skada Långvarig inflammation Okontrollerad inflammation Långsam eller utebliven läkning Förutsättning för läkning Adekvat syresättning av vävnaden Adekvat nutrition av vävnaden Frånvaro av tryck Frånvaro av infektion Frånvaro av död vävnad Frånvaro av kontamination eller främmande kropp Bensår Lill Marie Persson Persson Överläkare Sårscentrum Skaraborgs sjukhus 4

5 Bensår ett vanligt symtom Bensår Definition Sår nedanför knänivå som inte läkt eller förväntas läka inom sex veckor. Bensår i Skaraborg individer med sår 800 kända i sjukvården 3000 individer med läkta sår 5

6 Behandlingsmål Läkt sår! Sårvård! Vilka var problemen? Bristande kunskap om och intresse för bensår Många olika vårdgivare Få patienter hade diagnos Fokus på såret istället för på orsaken till såret Ett stort antal förband var i omlopp Industrin hade stort inflytande på val av förband Täta omläggningar Långa sårläkningstider Sårrecidiv var regel, snarare än undantag Vad innebär multidisciplinär vård? Samarbete! Mellan professioner Mellan olika specialister Med andra vårdgivare 6

7 Basal kunskap ska finnas Hög kompetens i hela vårdkedjan genom gemensam kunskapsplattform Sårwebben Målen med vår behandling idag Förebygga sår Läka såret Förhindra återfall 7

8 Systematiskt arbetssätt Se hela patienten! Ställ diagnos! Behandla orsaken till såret! Behandla ödem Smärtlindra Undvik felaktig antibiotikaanvändning Behandla såret! Kompetens och ansvar Läkarens ansvar Diagnostik Utredning Behandling av bakomliggande orsak Remittera rätt patienter till rätt specialistmottagning Ordination av behandling och dos kompression Ordination av läkemedel Prevention av nya sår och sårkomplikationer Sjuksköterskans ansvar Omvårdnad Val av lämpliga sårförband Kompression Måttagning för kompressionsstrumpor Prevention av nya sår och sårkomplikationer Uppföljning 8

9 Såromläggarens ansvar Omvårdnad Följa ordination Dokumentera Rapportera förändring Budskap 1: Se hela patienten! Patienten anamnes Ålder Allmäntillstånd, vikt, längd, BMI Tidigare sjukdomar Aktuella sjukdomar Aktuell medicinering Rökning Smärta Fysisk aktivitet Nutrition Social situation 9

10 Budskap 2: Alla sår ska ha en diagnos! Diagnostik Anamnes, såranamnes, kärlanamnes Allmänt status, kärlstatus, sårstatus Lab Kärlstatus arteriellt Palpabla pulsar? Arteriell doppler Ankel armtrycksindex Annan arteriell undersökning 10

11 11

12 Perifer tryckmätning Ankel/Brachialindex = Ankeltryck Armtryck 12

13 Perifer tryckmätning ABI (ankel/brachialindex) > 0,9 1,4 Normalt 0,8 0,9 Måttlig arteriell insufficiens 0,6 0,7 Betydande arteriell insufficiens </= 0,5 Kritisk ischemi > 1,4 Misstänk falskt höga tryck Falskt höga tryck Grav arterioskleros Kraftiga ödem Skleros i huden Kärlstatus venöst Venös doppler Venös Duplex 13

14 14

15 Diagnostik Varför viktigt med venös doppler i primärvården? Skilja ut patienter med djup insufficiens skall/kan behandlas i primärvården med livslång kompression Duplex behövs för att säkerställa om ytlig insufficiens föreligger (eller vid oklarhet) Om ytlig venös insufficiens remiss för operationsbedömning Venöst bensår 15

16 Venös insufficiens Minskat venöst återflöde pga reducerad venös pumpfunktion Icke tättslutande klaffar medför backflöde Trycket i vensystemet ökar Kapillärerna blir genomsläppliga Inflammation, nedsatt syresättning Förändringar i huden och subkutana vävnaden Venöst bensår Status Palpabla pulsar Fina distala tryck Ankel armtrycksindex >0.9 Åderbråck Pittingödem Pigmenteringar Lipodermatoskleros Ej svarta nekroser Fibrin vanligt Eksem Sår vid vristen Sår ytligt Ödem 16

17 Varicer, eksem och sår Pigmenteringar Inflammatoriskt ödem 17

18 Eksem 18

19 Fibrin Atrophie blanche Lipodermatoskleros 19

20 Arteriella bensår Arteriellt bensår Orsak Arteriell insufficiens, arterioskleros Förträngning eller stopp i en eller flera artärer Minskad genomblödning i vävnaden Syre och näringsbrist i huden Vävnadsnekros Sår Arteriellt sår Status Fotpulsar svaga eller saknas Sänkt systoliskt tryck Sänkt ABI < 0,9 Långsam kärlåterfyllnad Blek fot vid högläge Ofta distala sår Utstansade, djupare dåligt granulerande Ibland blottade senor Svarta nekroser är vanligt Omgivande hud är tunn och hårlös Smärta, som lindras av lågläge 20

21 Svart nekros 21

22 Arterio venöst bensår Sår hos diabetiker Venösa Arteriella Neuropatiska Neuro ischemiska sår Nekrobiosis lipoidica Småkärlssjukdomar Inflammatoriska Allergisk vasculit Rheumatiskt sår Pyoderma gangraenosum Icke inflammatoriska Atrophie blanche Hypertensivt sår Hydrostatiskt sår Sår med rheologisk orsak Necrobiosis lipoidica 22

23 Vaskulit Pyoderma gangraenosum 23

24 Hypertensivt sår Hydrostatiskt sår Necrobiosis lipoidica 24

25 Cancersår Basaliom Skivepitelcancer Malignt melanom Ulcererande tumör Vid misstanke om malignt melanom följ SVF Hudmelanom Basaliom Morbus Bowen 25

26 Skivepitelcancer Skivepitelcancer i svårläkt sår 26

27 Malignt melanom 27

28 Malignt melanom metastas B cellslymfom Budskap 3: Behandla orsaken till såret! 28

29 Venös insufficiens Ytlig Kompression Varicerkirurgi (inkl. perforanter) Djup Livslång kompression Arteriell insufficiens PTA ev stentinläggning By pass Arteriella bensår remissindikation kärlkirurgi Alla patienter med kritisk ischemi dvs ankeltryck < 50 mm Hg eller ABI < 0,5. Alla patienter med diabetes och icke läkande sår eller gangrän och med patologiskt index eller icke komprimerbara kärl. ABI < 0,9 Arteriella sår som inte läker där ischemin är mindre uttalad men påvisbar. ABI 0,6 0,9. Arteriovenösa sår där arteriella insufficiensen försvårar adekvat kompressionsbehandling. 29

30 Venösa bensår remissindikation kärlkirurgi Alla patienter med åderbråcksorsakade bensår där venös dopplerundersökning av vena poplitea uteslutit klaffläckage. Patienter med klaffläckage i vena poplitea, där såren inte läker eller ständigt recidiverar. Sår med icke komprimerbara kärl, där ABI inte kan fastställas kliniken avgör diagnos. Bensår remissindikation Hud Oklar sårdiagnos o/e terapiresistenta sår Djup venös insufficiens med svår behandlade ödem Svårkontrollerbar smärta Sår lämpade för hudtransplantation/pinch graft Atypiska sår (småkärlssjukdom, lymfödem och tumörer) Länk till remissblanketten 30

31 VANLIGA TECKNEN/ UTSEENDE När det finns förutsättningar för tryck som ger ischemi och man själv inte kan minska på trycket genom att ändra läge. Exempel: Orörligförlamad/gammal och svag Gips Nedsatt känsel LOKALISA TION SÅR ANAMNES OCH STATUS UTREDNING VANLIGA TECKEN/ UTSEENDE Remiss till Diabetesfotmottagning LOKALISA TION SÅR ANAMNES OCH STATUS UTREDNING VENÖST SÅR Pigmenterad hud/eksem Fibrinbelagt Grunt/ytligt sår Sällan nekroser Underben Varicer Djup klaffinsufficiens Ankelödem Tidigare trombos Tyngdkänsla i benen Dov smärta som tilltar i stående Sällan nekroser Ankel/arm index 0,9 eller högre FOTO! PRIMÄR INFEKTION (som orsak till sår) Ovanligt utseende Atypisk lokalisation SÄRSKILDA INF TIONER, Exempel: Efter vistelse i tropikerna I samband med erysipelas Remiss till INFEKTIO N ARTERIELLT SÅR Djupa utstansade sår Torrt sår med dålig granulering Vävnadsnekros med synliga senor Omgivande hud tunn och hårlös Fot eller underben Föregås ofta av tryck/trauma Kall fot Fot vitnar vid lyft och blir hyperemisk vid sänkning Långsam kapillär återfyllnad efter tryck Fotpulsar svaga /inga (doppler) Ankel/armindex < 0,7 (< 0,5 grav ischemi) Vilosmärtan i foten förbättras i lågläge? inga tecken på venös insufficiens Stela kärl + uttalat ödem eller fibros kan ge falskt höga värden: ankel/arm index doppler FOTO! CANCER SÅR Ev. stansbio psi ARTERIELLT/ VENÖST BLANDSÅR Lednära/protes nära eller protes? FOTO! Atypiskt utseende/lokalisation Grunt/ytligt sår initialt Läker inte Var som helst även på underben Oftast inte smärta trots sår Progredierar oavsett åtgärd Remiss till HUD OBS! Malignt melanom? ALDRIG stansbiopsi Atypiskt utseende Ödem vanligt Sänkta distala tryck Sänkt ankel/ arm index oftast 0,7 0,9 Ytlig venösinsufficiens/varicer Djup klaff insufficiens Den arteriella eller den venösa delen kan vara dominer ande Remiss till HUD AKUT FOTO! SÅR VID REUMATISKA SJUKDOMAR Solitär vasculit Blå/cyanotisk sårkant Atypisk lokalisation REUMATISKA SÅR: Orsak vasculit, Ingen arteriell eller venös insufficiens. Har RA Mycket smärtsamt Remiss Reumato log MULTIFAKTORIELLT BLANDSÅR Typiska kännetecken saknas T.ex. rörelsehindrad gammal pat med hjärtsvikt, njursvikt och eller reumatisksjuk dom Minst 2 eller flera faktorer misstänks bidra till dålig sårläkning Oftast måttlig påverkan på arteriell eller venös cirkulation FOTO! NEUROPATISKA SÅR: Djupa utstansade sår med underminerade kanter Sår relaterade till felställningar eller sprickbildningar Under framfoten i anslutning till sprickbildning eller vid clavus VASCULITSÅR Palpabel purpura ytliga kärl Haemorrhagiska blåsor Nekroser Ofta bakomliggande sjukdomsorsak Mycket smärtsamt Remiss till HUD/ Reumato log FOTO! FOTSÅR VID DIABETES TRYCKSÅR Tår och hälar Nedsatt sensibilitet i foten Oftast ingen smärta Ofta varm och torr fot Ofta sår på tryckställen Om uttalade ödem görs venös kärlundersökning Remiss till Rehab medicin (SittsårsmottagnIngen) Oregelbundna gulsmetiga vulstiga sårkanter Var som helst. Vanligt på benen FOTO! PYODERMA GANGRENOSUM Ingen arteriell insufficiens Mycket smärtsamt Remiss till HUD ISCHEMISKA SÅR: Ischemitecken på foten förutom sår. Ofta kombinerat med neuropati Tår, laterala fotranden, hälar Remiss AKUT till Infektion/Akut mottagning FOTO! HYPERTENSIVT SÅR Fibrinbelagt Grunt/ytligt Oregelbundet Blå/cyanotisk sårkant Blåviolett fläck( ar) som övergår i nekros Nedre delen av benet Debut plötsligt Smärtsamt Remiss till HUD FOTO! om sår på foten TRYCKSÅR NEDSATT KÄNSEL? Kategori 1. Hel hud, lokaliserad rodnad som inte bleknar vid tryck. Kategori 2. Delhusskada epidermis, blåsa eller ytligt Kategori 3. Fullhudsskada, går inte under fascian Kategori 4. Omfattande skada vävnadsnekros eller svart nekros Tryckutsatta ställen Ev. remiss till kirurg/ortoped för sårrevision ATROPHI BLANCE Vitaktiga ärrliknande hudområden med högröda papler och sår Oftast vid vristen FOTO! Mycket smärtsamt Remiss till HUD TRYCKSÅR VID SPINALSKADA Ischemi vanligt p.g.a. tryck och nedsatt känsel Känner inte smärta (vid tryck eller infektion) Autonomdysfunktion inte alltid feber vid infektion Atypiska symtom Prevention viktig även sekundärt! OBS! Ankel/ar m tryck Undersökning av venösa systemet sår nedanför knäled som inte läkt eller förväntas läka inom 6 veckor DIAGNOS bakomliggande orsaker Särskilda observandum för olika typer av sår som är eller misstänks bli svårläkta För att få en preliminär diagnos inför utredning/remittering: Flöden för bedömning och diagnos Flöde: Diagnos av svårläkta sår FOTO! FOTO! FOTO! U 1 U 1 U 1 U 1 U 1 U 2 U 2 U 2 U 2 U 2 FEBER U1 Flöde: Diagnos av ovanligare typer av svårläkta sår FÖRKLARINGAR U 1 U 2 d Definition bensår: Om såret sitter på nedre delen av benet/foten bör U1 och U2 göras för att utesluta cirkulatoriska orsaker. (Förekommer fina pulsar behövs inte U1. Vid ödem rekommenderas U2) 31

32 Budskap 4: Rätt lokalbehandling! Sårwebben 32

33 Bensår i Skaraborg Multidiciplinär handläggning Systematiskt angreppssätt Gemensam kunskapsplattform Utbildningar Epidemiologiska studier Studier Olle Nelzén, Alexandra Forssgren Orsak till bensår i Skaraborg 33

34 FOU rapport Svårläkta sår hos äldre 34

35 Mölndals stad Sårbehandling i gemensam vårdprocess Ortopedi SU/Mölndal och Mölndals Stad Susanne Asteberg, Lena Karlsson, Agnetha Folestad Kartläggning av sårförekomst i hemsjukvården Utveckla vårdprocess med fokus på: Diagnos Behandling, remissvägar Rätt lokalbehandling Dokumentation och rapportering Utbildningar av samtliga sjuksköterskor och undersköterskor Uppföljning 35

36 Prevalens av sår 119/965 (12.3%) 63/997 (6,3%) Tidsåtgång för såromläggning 148 h/vecka 71 h/vecka Såromläggning med >45min/förbands-byte 119 (14%) 17/ 0/63 (0%) Sår utan diagnos 53/119 (45%) 18/63 (29%) RiksSår Svenskt nationellt kvalitetsregister 36

37 Lästips! SÅR Christina Lindholm (ny upplaga 2018 aug) Vårdhandboken Sårbehandling katalog över sårprodukter 2017/2018 Sårwebben Svårläkta sår hos äldre, prevention och behandling. SBU rapport