Behovsanalys och brukardialog 2016

Transkript

1 Behovsanalys och brukardialog 2016 Hudsjukdomar inklusive hudsår, med fokus på långvariga svårläkta sår Handläggare: Charlotte Lindqvist Verksamhet: Ledningsstaben Datum: Diarienummer: HSN

2 Innehållsförteckning Förord... 4 Definitioner och begrepp Sammanfattning och slutsatser Övergripande sammanfattning av behovsanalysen Sammanfattning brukardialogberedning Utvecklingsområden Bakgrund, syfte och genomförande Uppdragsbeskrivning Syfte Avgränsningar och presentation av behovsgruppen Brukardialogberedning Metod Långvariga svårläkta sår Inledning Förekomst och sjuklighet på nationell nivå Ekonomiska aspekter Bensår Fotsår hos patienter med diabetes Trycksår Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser Diagnostik Behandling Kompressionsbehandling Kirurgisk behandling Behandling av infekterade svårläkta sår Behandling av trycksår Smärtbehandling Resultat av omvärldsbevakning och kartläggning Förekomst av nationella/internationella riktlinjer Svårläkta sår Trycksår Kvalitetsregister RiksSår Senior alert Förekomst av vårdprogram, vårdprocessprogram och kunskapsstöd inom Region Östergötland samt Sydöstra sjukvårdsregionen

3 4.3.1 Sårwebben Vårdprogram Sydöstra sjukvårdsregionen Östgötafakta Rutin för trycksår Vårdens organisation Projekt inom Region Östergötland, gällande organisation Vårdproduktion Upphandling av förbandsmaterial Resultat av dialog med verksamheterna Primärvården Dialog med företrädare från primärvården Specialistsjukvården Dialog med företrädare från specialistsjukvården Kommunerna Goda exempel kring sårvård Sårcentrum Blekinge Studie gällande sårmottagning på Åtvidabergs vårdcentral Projekt vid Boxholms vårdcentral Resultat av intervjuer med patienter och närstående Resultat av intervjuer Reflektioner Referenser och källhänvisning Bilagor Bilaga Bilaga

4 Förord Behovsanalysen bygger på två delar, där aktuell forskning och litteratur, vårdprofessionens bedömning och brukarperspektivet vägs in. Den första delen baseras på information från verksamhetsföreträdera, aktuella rapporter inom området och befintlig statistik. För denna del ansvarar tjänsteman på ledningsstaben. Den andra delen belyser patienters och närståendes erfarenheter och tillförs genom brukardialogberedningens arbete. Brukardialogberedning 5 har haft i uppdrag att genom intervjuer och fokusgrupper inhämta kunskap om behovsgruppens erfarenheter och upplevelser av hälso- och sjukvården, utifrån ett brukar och närståendeperspektiv Tack! Brukardialogberedning 5 vill ge ett stort varmt tack till de intervjupersoner som delat med sig av sina erfarenheter, upplevelser och tankar. Beredningen vill även rikta ett stort tack till sakkunniga inom området som delgivit oss sin kunskap och sina erfarenheter och bistått med sin tid. Ett extra tack även till er som hjälpt oss att komma i kontakt med intervjupersoner. Brukardialogberedning 5: Madeleine Johansson (C), ordförande Anna Nilsson (M), vice ordförande Anita Grundström (S) Klas Corbelius (S) Bibbi Swärd (M) Gudrun Skoog (MP) Margareta Fallsvik (L) Charlotte Lindqvist, tjänstemannastöd och ansvarig tjänsteman för behovsanalysen 4 (41)

5 Definitioner och begrepp Arteriell insufficiens: Otillräcklig artärfunktion. Artärer: Blodkärl som transporterar syrerikt blod från hjärtat till alla vävnader i kroppen. Dysfunktion: Bristfällig funktion. Erysipelas: Infektion med en avgränsad rodnad, värmeökad hudförändring, som orsakas av en speciell typ av bakterier. Etiologisk: Orsak och uppkomst av sjukdom. Granulationsvävnad: Ny vävnad med frisk röd färg, innehåller nya blodkärl med lättblödande knoppar. Ibland blir det för mycket vävnad. Heterogen: Olikartad, brokig. Indikation: Skäl till att använda. Infektion: Ett kliniskt tillstånd med inflammation förorsakat av en invasion av mikroorganismer i vävnaden. Inflammation: De synliga tecknen på inflammation är rodnad, smärta, ömhet, svullnad och värmeökning. Den första reaktionen på en vävnadsskada. Intervjuperson: De patienter och närstående som beredningen har träffat för intervju. Kompressionsbehandling: Behandling med tryck. Kontraindikation: Tecken som talar emot något. Nekros: Död vävnad. Neuropati: Nervskada som bland annat kan leda till känselbortfall eller muskelförtvining. Patient: Den person som på grund av sjukdom eller jämförbart tillstånd har kontakt med hälso- och sjukvården för att få någon form av råd, behandling eller omvårdnad. Perifer: Yttre, del som ligger långt ifrån centrum av kroppen. Perifer cirkulation: Blodflöde i de kroppsdelar som befinner sig längst bort från hjärtat. Pinch graft: Transplantation av små hudöar som är utskurna, från lårets framsida och placerade i ett sår. Prevalens: Andel individer i en population som har en given sjukdom eller ett givet tillstånd. Preventiv: Förebyggande. Profylax: Förebyggande behandling. Punktprevalens: Andelen sjuka individer, i en viss sjukdom vid en given tidpunkt. Recidiv: Återfall. Sacrum: Korsbenet, trekantigt ben som ingår i bäckenet. Skjuv: När olika vävnadslager förskjuts i förhållande till varandra. Sårrevision: Borttagning av död vävnad. 5 (41)

6 Trombos: Blodpropp. Varicer: Åderbråck, vener med klaffar som inte sluter tätt. Vener: Blodkärl som transporterar syrefattigt blod från vävnaden till hjärtat. Venös insufficiens: Otillräcklig funktion av venerna att transportera syrefattigt blod till hjärta. Åderförkalkning: förträngning av artärer. 6 (41)

7 1 Sammanfattning och slutsatser 1.1 Övergripande sammanfattning av behovsanalysen Vård av patienter med långvariga svårläkta sår är ett komplext och krävande område för vårdpersonalen och vården. Det krävs specialiserade kunskaper av vårdpersonalen, en aktiv egenvård för patienten och ett systematisk och aktivt förebyggande arbete både när gäller att motverka att sår uppstår, samt mot att de återkommer. Det är av stor betydelse för läkningsförloppet att samma person sköter såret under hela behandlingstiden och att samma vårdpersonal följer upp och utvärderar såret och behandlingen. Att få ett bra samarbete med patienterna samt att patienterna är delaktiga och införstådda i hur vården fungerar är av stor vikt. Patienter med svårläkta sår vårdas inom flera olika delar av sjukvårdssystemet vilket betyder stor risk för skillnader i vårdrutiner, diagnostik och omvårdnad. Både från patienter men även från hälso- och sjukvården ses generellt en stor samstämmighet kring vilka områden som ligger till grund för frustration och problem i vårdflödet, detta kan dock ses från olika perspektiv men grundar sig i mångt och mycket i samma områden. Efter vad som framkommit i dialog med verksamheten, och som även får stöd på nationell och internationell nivå, är bensår ett område där det ofta saknas systematiskt omhändertagande och vårdförlopp. Patienter med svårläkta sår anses tillhöra en lågprioriterad grupp ur medicinsk synpunkt. Detta kan till viss del vara beroende på svårigheterna med att överblicka de många olika faktorer som bidrar till eller försvårar såret och läkningsprocessen. Oftast är såren ett uttryck för bakomliggande sjukdom såsom perifer arteriell och/eller venös kärlsjukdom, diabetes eller inflammatorisk sjukdom. Därför är det viktigt att beakta samsjuklighet när man behandlar svårläkta sår vilket bidrar till svårigheten med behandlingen. Behovet av att ha en strukturerad och långsiktig planering för vård av långvariga svårläkta sår framkommer både i dialog med verksamheter och vid samtal med patienter och närstående. Verksamheter som har en medvetenhet kring sin sårvårdsmottagning och ett strukturerat behandlingsförfarande med kontinuitet och få involverade personer kring såromläggningarna vittnar om en stor nöjdhet både hos personalen och hos patienterna samt minskade kostnader och minskade vårdtider. Möjligheten att kunna arbeta i multiprofessionella team lyfts här som extra värdefull. Möjligheten att arbeta strukturerat med sårvårdsmottagningar i primärvården samt ha ett länsövergripande sårcentrum lyfts som förbättringsområden då denna behovsgrupp upplevs svårbehandlad och behovet av extra kunnig personal ses. För att kunna ge adekvat behandling av svårläkta sår krävs noggrann diagnostik av bakomliggande orsak och en effektiv behandling som också är hållbar över tid. Då det är många som behandlar patienterna finns stor risk att ingen har helhetsbilden och tar ansvaret för patientens sårvård. Kontinuitet i och ansvar för behandlingen är betydelsefull för sårläkning. Bristande kunskaper vid diagnosticeringen av svårläkta sår kan leda till att patienterna behandlas utan adekvat diagnos och detta kan i värsta fall förvärra såren. Samverkansfrågan och behovet av bättre samarbetet mellan olika verksamheter är centralt både från patienternas perspektiv samt från hälso- och sjukvården. Att denna patientgrupp är lågprioriterad och har låg status blir tydligt i samtliga vårdnivåer. God vård för patienter med svårläkta långvariga sår anses främst hänga på att det finns eldsjälar som brinner för och ser behovsgruppen. Att få en personcentrerad vård där patienten är en medaktör och tillåts vara delaktig i sin vård och behandling är en målbild som behöver vara genomgående i hela organisationen och på alla nivåer. Patienter vittnar om ett stort ointresse och nonchalans från vårdpersonal och att patienternas intressen och behov inte tas till vara. Personliga relationer och personkännedom lyfts på många håll som en anledning till att samarbetet fungerar, det blir lättare att be om hjälp om man har en personlig relation till den man ska be om hjälp. Detta är även en förklaring till att samverkan och samarbete förefaller fungera lättare och mer friktionslöst i mindre kommuner eller på mindre sjukhus. Ett bättre samarbete och upparbetade strukturer för nätverkande skulle i många fall underlätta samverkan. Diskussioner angående läkarnas medverkan i vården och att den lämnar mer att önska lyfts både från patienter och från vårdgivare på samtliga vårdnivåer. Att läkare främst ser detta som en omvårdnadsdiagnos 7 (41)

8 och därför överlåter det till sjuksköterkor och undersköterskor kan såklart ses som positivt och utvecklande för dessa som då blir lyfta i sin profession, men för att uppnå en multiprofessionell vård med bästa möjliga förutsättningar för patienten behöver läkarrollen förtydligas. Att vårdpersonal uppdaterar sin kunskap och erbjuds kontinuerlig utbildning ökar troligen kvaliteten i vården. Forskningsunderlag och evidens som finns tillgänglig är mycket begränsad och ytterligare forskning kring behandling samt val av omläggningsmaterial, behövs för att utveckla vården och omvårdnaden för denna patientgrupp. Det finns många diskussioner och delade meningar mellan olika vårdgivare kring vem som har bäst kompetens och kunskap gällande sårvårdsbehandling även om det på många håll finns en stor ödmjukhet för varandras specialiteter och kunskaper. På många håll förefaller bristen på samarbete och insikt i varandras professionaliteter gå hand i hand. Kompetens kring sårvård och behovet av extrautbildning lyfts av en övervägande del av verksamheterna och behandling av långvariga svårläkta sår beskrivs av vårdpersonalen som en mycket specifik kompetens där den "studiebara" kompetensen bara är en del av den reella kompetensen. Magiska fingrar, ett brinnande intresse och "öga" för sår är delar som beskrivits av flera. I Östergötland, såväl inom Region Östergötland samt hos andra aktörer, finns på flera håll en mycket stor kompetens och kunskap inom detta område. Utöver detta ses även ett brinnande intresse för sårvårdsbehandling samt en enorm vilja från personalens sida att tillhandahålla god vård med helhetstänk och med patientens bästa i centrum. Det saknas dock i stort strukturer för att sprida denna kunskap och kompetens varvid det blir upp till enskilda eldsjälar att bedriva vården i sin absoluta närhet. Att upparbeta strukturer för att ta till vara på, öka och sprida denna kompetens och intresse torde ge mycket goda avspeglingar i vården av patienter med långvariga svårläkta sår. 8 (41)

9 1.2 Sammanfattning brukardialogberedning 5 Under intervjuerna med de patienter som beredningen träffat framträder tydligt en bild av det kämpande det innebär att ha ett långvarigt svårläkt sår och hur viktigt det blir för patienterna med ett gott omhändertagande och vårdprocess kring behandlingen av deras sår. Att ha långvariga svårläkta sår har kraftig påverkan på den enskilda personens livskvalitet och dagliga liv. Patienterna beskriver hur svårläkta sår påverkar det sociala livet med minskade möjligheter att delta i sociala sammanhang och svårigheten att fortsätta med de aktiviteter man tidigare ägnat sig åt. Berättelser om hur nära relationerna påverkas, bland annat sexuellt, då patienten upplever sina sår som obehagliga samt då såren vätskar och blöter ner i sängen har framkommit. Beskrivningar om hur patienterna eller deras anhöriga får byta lakan flera gånger varje vecka på grund av att såren vätskar och hur samtliga mattor fått tas bort då det rinner sårvätska om benen när patienterna är uppe och går, är exempel på bilder som målats upp under intervjuerna. Det är av stor vikt att vården förstår i vilken utsträckning livskvaliteten påverkas för denna patientgrupp och att vården bedrivs med ett helhetstänk kring patienter och deras anhöriga. Det som framkommer tydligt vid intervjuerna är den stora skillnaden på upplevelsen av kvalitet på vården och omhändertagandet, för de patienter som varit på hudkliniken alternativt på en vårdcentral med en strukturerad sårmottagning, jämfört med de patienter som varit inom andra verksamheter. Utifrån ett personcentrerat förhållningssätt beskriver patienter hur de framförallt inom verksamheter som inte har ett specifikt fokus på sårbehandling upplever en nonchalans från personalen. Upplevelsen av att inte bli tagen på allvar och att såren inte är prioriterade framkommer tydligt. Att inte få vara delaktig i sin vård och att personalen inte vill höra patienternas åsikter och tankar kring sina sår hörs upprepade gånger. De patienter som varit inskrivna på en vårdcentral med specifik sårmottagning, alternativt de patienter som varit inskrivna på hudkliniken är generellt mycket nöjda med sin vård. Inom dessa verksamheter beskriver patienterna att det finns vårdpersonal med stor kunskap, som är intresserade och som vill arbeta med sår samt att patienten får träffa en eller maximalt ett par stycken olika personer som lägger om såren. Kontinuiteten och att träffa samma sjuksköterska eller undersköterska ses som mycket positivt och som en stor trygghet. Flertalet patienter beskriver dessa som eldsjälar som bär upp vården. Bristande kunskaper hos vårdpersonalen är återkommande vid flera intervjuer samt bristande samverkan mellan olika vårdgivare. Bristande samverkan beskrivs ofta genom att patienterna upplevt att de får olika behandlingar på olika ställen och att såren läggs om på olika sätt och med olika material, samt att vårdgivarna inte förefaller prata med varandra. Detta har beskrivits som frustrerande då patienterna inte själva då litar på vem som egentligen kan mest och vem som ger den bästa vården. Patienterna vittnar om att sårvården har dålig status inom sjukvården samt att patienterna många gånger upplever ett ointresse eller till och med en ovilja från personalens sida att hjälpa till med sårvård. Under flera intervjuer har framkommit hur patienterna behövt kämpa i vården för att få hjälp med sina sår. Viljan av att ansvarig läkare är mer aktiv i sårvården lyfts av flera patienter. Det finns en ojämlikhet i vården kring patienter med långvariga svårläkta sår beroende på vilken vårdcentral och vilken vårdgivare patienterna träffar. Vården behöver organiseras så att kontinuitet kan säkerställas för samtliga patienter. Statushöjande och prioriterande av behovsgruppen behövs också. De flesta patienter upplever sig inte ha fått någon skriftlig information och i flera fall även dålig muntlig information kring sår, sårvård och planering. Inte heller råd gällande förebyggande faktorer för att undvika sår, alternativt att få tillbaka sår, förefaller ges i någon större utsträckning. Detta kan indikera att vården bör bli bättre på att informera om förebyggande faktorer samt om ökad risk för sår vid en del sjukdomar såsom till exempel venös insufficiens och diabetes. Detta kan i förlängningen även leda till positiva effekter kring att patienter snabbare söker vård om de får ett sår. 9 (41)

10 1.3 Utvecklingsområden Vården av patienter med långvariga, svårläkta sår är ytterst komplex och omfattar flera diagnoser samt flera professioner och kliniker som bör samverka för en optimal vård och behandling. Detta försvårar framtagandet av utvecklingsområden då organisationen och vården av patienter i behov av sårvård behöver ses över i sin helhet i hela regionen för att uppnå en god och jämlik vård över länet. Gemensamma riktlinjer Behovet av att ha gemensamma riktlinjer för vård av patienter i länet framkommer tydligt. Regionen har sedan tidigare sårwebben men implementeringen av denna inom regionen, samt uppdateringar av materialet, har varit bristfällig. Inom regionen finns ute i verksamheterna flera lokala PM, informationsmaterial och vårdprogram framtagna men utan samstämmighet över länet vilket försvårar jämlik vård. Det finns även ett behov av riktlinjer och rekommenderat tidsspann för när patienten ska remiteras vidare från primärvården till specialistvården för ny bedömning och ställningstagande till eventuell förändring av behandlingen. Multiprofessionell samverkan mellan vårdgivare Det finns ett behov av bättre samverkan mellan bland annat vårdcentraler, specialistsjukvården och hemsjukvård för att förtydliga vårdansvaret för patienten och undvika att patienten faller mellan stolarna i sin vårdkedja. Ett behov finns även att understödja att arbetet kring patienterna sker enligt gemensamma riktlinjer eller rekommendationer. Samverkan kan exempelvis ske vid gemensamma träffar, nätverk eller multiprofessionella team. Strukturerad sårvård inom primärvården Primärvården ska vara första instans vid vård av långvariga sår men vården ser i dagsläget mycket olika ut i länet. Det finns ett behov av att öka förståelsen av vikten med att arbeta multiprofessionellt och med teamarbete på vårdcentralerna i länet och säkerställa att läkaren har en aktiv roll i vården. Läkarmedverkan och intresse hos läkarkåren för sårproblematik lyfts som ett område där förbättringspotential finns. Läkarrollen behöver förtydligas i vården kring denna patientgrupp. En utökad möjlighet att få tillgång till specialiserade bedömningar ute i primärvården nära patienten är ytterligare ett sätt. Strukturerat arbetssätt med kontinuitet Det finns ett behov av att säkerställa att patienter med långvariga svårläkta sår får en kontinuitet i sin vård samt ett strukturerat arbetssätt. Ett exempel för detta kan vara att applicera regelverket för fast vårdkontakt för att patienterna ska veta säkert vem som är ansvarig för vården av deras sår. Vården bör följas upp och utvärderas samt jämföras med andra aktörer för att öka och utveckla kvaliteten samt minska vårdtider och därmed kostnader, här kan kvalitetsregister ses som ett alternativ. Kompetensutveckling inom området Det finns ett behov av att öka statusen kring sårvård samt öka kompetensen inom detta område. Kompetens är en förutsättning för att ge patienter en god långsiktig och hållbar sårvård. Ett exempel för att underlätta detta är att understödja funktioner som kan främja likvärdig vård i länet, till exempel genom nätverk och samarbete mellan vårdgrannar. Det finns även ett behov av fortsatt forskning inom sårvårdsområdet, till exempel genom forskarplatser i primärvården. Att erbjuda likvärdig utbildning inom Regionen, förslagsvis även i samarbete med kommunerna är ett sätt att likställa kunskapen och kompetensen kring denna behovsgrupp. Underlätta och förbättra informationsspridning till patienter Patienter upplever att informationen som ges kring svårläkta sår är bristfällig. Det finns därför ett behov av att säkerställa att likvärdig, uppdaterad, lättförståelig och korrekt information finns att dela ut till patienter. Att information finns tillgänglig på andra språk är lika viktigt inom denna behovsgrupp som för övriga patienter inom vården med annat modersmål än svenska. Definiera och implementera personcentrerad vård i praktiken Patienterna ska i denna behovsgrupp, liksom i övriga, vara medaktör i sin vård och känna sig delaktiga. Anhöriga ska, när de så önskar, involveras/inkluderas i vården och få den uppbackning som krävs för att de ska känna sig trygga och involverade (41)

11 2 Bakgrund, syfte och genomförande 2.1 Uppdragsbeskrivning Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) ska utifrån ett medborgarperspektiv verka för en god hälsa hos befolkningen, att invånarna erbjuds en god vård på lika villkor samt att vården ges utifrån befolkningens behov. Behovsanalysen är en strategiskt viktig utgångspunkt för en styrning utifrån behov. HSN väljer årligen ut ett antal sjukdomsgrupper och/eller behovsgrupper som bedöms angelägna att analysera. Behovsanalyserna syftar till att identifiera befolknings- och patientbehov som underlag för HSN:s vidare ställningstagande i uppdrag till vårdleverantörerna. HSN har beslutat att under 2016 genomföra en behovsanalys inom området hudsjukdomar inklusive hudsår med följande motivering: Huden är kroppens största organ men ibland bortglömt. Patienter med hudsjukdomar eller hudsår är inte så känd men är omfattande i antal. Hudsjukdomar och hudsår kan medföra smärta och begränsningar i livet för den drabbade. Sårvård vid bensår och andra hudsår är ofta långvarig och då kostsam. Många vårdaktörer är inblandade, bland annat hemsjukvården, hudmottagningen och vårdcentraler. Livskvalitet, hälsa och samhällsekonomi påverkas av om insatser sätts in och samordnas på bästa sätt. Hur sker samverkan på bästa sätt? Inom regionen förekommer olika arbetssätt där vissa vårdcentraler har särskilda sårmottagningar. Det är oklart om vården är likvärdig över länet. Beredningen för behovsstyrning har ansvar för den politiska samordningen av behovsanalysen. Samtliga behovsanalyser följer en gemensam disposition för att säkerställa en bred och tydlig beskrivning av behovs-/sjukdomsgruppens behov. Behov inom hälso- och sjukvård definieras här som gapet mellan en förekommande ohälsa hos befolkningen och ett mål för ett önskvärt hälsoläge. 2.2 Syfte Behovsanalysens syfte är att ge en god nulägesbild av situationen för personer med svårläkta sår i Östergötland och att kartlägga sjukdomsgruppens behov. Behovet definieras här som skillnaden mellan nuläget och det önskvärda läget. För att få fram behovet görs en sammanvägning av aktuell forskning och litteratur, professionens bedömning och brukarperspektivet. Behovsanalysen baseras därför på information från verksamhetsföreträdare, aktuella rapporter inom området och befintlig statistik. Brukares/patienters och anhörigas erfarenheter tillförs genom brukardialogberedningens rapport. Till behovsanalysen har relevanta referenspersoner knutits vilket tillför viktig kunskap och perspektiv på behovsanalysens område. 2.3 Avgränsningar och presentation av behovsgruppen Hudsjukdomar är den gemensamma benämningen på sjukdomar som kännetecknas av symptom från huden. Det finns flera hundra olika sjukdomar. Hudsjukdomar är vanliga och patienter med hudsjukdomar står för ca 6 % av patienter som söker i primärvården (1). Huden är vårt till ytan största organ. Hudsjukdomar omfattar en lång rad tillstånd, varav några tillhör våra vanligaste sjukdomar såsom eksem, psoriasis och hudcancer. Behovet av hudsjukvård, främst inom hudtumo rprocessen o kar. Antalet äldre blir fler och antalet med hudtumörer blir fler. En regelbok för vårdval i öppen specialiserad hudsjukvård har tagits fram och godtagits i september Hudtumörer är en av orsakerna till svår sårproblematik. I Östergötland finns en väl genomarbetad hudtumörsprocess varvid denna del av behovsgruppen förefaller väl täckt. Med hänvisning till det ovan nämnda har behovsgruppen avgränsats till att beröra långvariga svårläkta sår. Denna avgränsning har gjorts då formuleringen kring området tydligt pekar ut denna grupp som behovsgruppen även om rubriken på behovsanalysen indikerar ett vidare område. Inom definitionen långvariga svårläkta sår ryms bensår, fotsår hos diabetiker samt trycksår äldre än 6 veckor. Det finns på nationellt håll mycket arbete gjort angående trycksårsprevention, och inom Regionen finns både pågående arbete och framtagande av rutin kring detta. Även inom diabetesområdet finns tydliga riktlinjer 11 (41)

12 och ett strukturerade vårdprocesser. Med hänvisning till detta har valet gjorts att fokusera denna behovsanalys främst på området bensår med venös eller arteriell orsak. Kommunernas perspektiv ingår inte i behovsanalysens uppdrag och den vård och omvårdnad av patienter med långvariga svårläkta sår som bedrivs i kommunens regi av kommunal personal kommer således inte att finnas med inom ramen för denna analys. Läkaransvaret för denna patientgrupp faller dock under primärvårdens ansvar varför det varit intresset att ta del av kommunernas bild av hur samarbetet med regionen fungerar, detta har gjorts och redovisas tydligare under avsnitt Brukardialogberedning 5 Hälso- och sjukvårdsnämnden har fem beredningar för brukardialog, vars uppgift är att genom dialog med medborgare/patienter bidra med underlag till behovsanalysen. Varje beredning består av 7 personer och en tjänsteman i form av sekreterare/processtöd. Hälso- och sjukvårdsnämnden har beslutat att under 2016 ge brukardialogberedning 5 (kallad beredningen) i uppdrag att för en dialog med brukare inom området för behovsanalysen. Beredningen har haft 10 intervjutillfällen med personer bosatta i såväl större som mindre kommuner i Östergötland samt i alla länsdelar. Av dessa har en intervju gjorts via telefon. Sammantaget så har beredningen pratat med 14 personer, 7 kvinnor och 7 män. 4 av dessa personer deltog som närstående under intervjutillfället. De intervjuade har varit i medelåldern eller äldre med majoriteten över pensionsålder. 2 av de intervjuade har varit i arbetsför ålder. Inbjudan till intervjuerna har gått ut genom vårdcentraler, samt hudkliniken. Det kriteriet som fanns för att kunna inkluderas var att patienten haft eller hade pågående sår som var äldre än 6 veckor. 2.5 Metod Inom ramen för behovsanalysen har intervjuer och studiebesök genomförts inom Regionens verksamheter såsom ortopeden, infektion, hudkliniken, geriatriken, hand och plastikkirurgen, kärlkirurgen samt flera vårdcentraler i primärvården. Insamlande av verksamheternas åsikter och arbetssätt vid besök har kompletterats med en kortare enkät som utgått till länets vårdcentraler i privat regi, för att sammanställa hur många vårdcentraler som arbetar utifrån ett strukturerat arbetssätt kring sårvårdsbehandling. Kunskap kring området har ytterligare inhämtats via litteraturstudier. Även samtal med två stycken Medicinskt Ansvariga Sjuksköterkor från två olika kommuner har gjorts för att få en ytterligare bild av hur kommunerna upplever samarbetet med Region Östergötland. Syftet med beredningens arbete är att få ta del av och öka sina kunskaper om patienternas föreställningar, attityder, värderingar och upplevelser av hälso- och sjukvård. Intervjuer är den metod som brukardialogberedningarna oftast använder sig av, eftersom det ger en djupare förståelse av hur patienterna upplever, känner och tycker. Detta är en kvalitativ metod och det går därmed inte att dra generella statistiska slutsatser av intervjumaterialet. Den kvalitativa metoden möjliggör däremot att beskriva komplexa och/eller komplicerade fenomen och processer. Den kvalitativa metoden ger också möjlighet att förklara varför individen reagerar på ett visst sätt och möjliggör även i högre grad att se individen utifrån ett helhetsperspektiv. Varje intervju har genomförts av två politiska ledamöter med stöd av en sekreterare. Under intervjuerna har en samtalsguide/fråge guide (bilaga1) använts som underlag för att diskutera områden som; hälsa och livskvalitet, delaktighet, samverkan samt förväntningar inför framtiden. Under intervjuerna fördes anteckningar vilka utgör analysmaterialet. Dessa kategoriserades sedan enligt de huvudkategorier som tagits fram i intervjuguiden. Beredningen har trots bred spridning av inbjudande brev haft svårighet att hitta ett större underlag med patienter att intervjua. En aspekt som lyfts av patienter, vid verksamheter, har varit att det hade varit en fördel om frågorna skickats ut i enkätform. Detta både på grund av att patienterna har svårt att avsätta tid för intervju samt att patienter upplevt en motvilja eller obehag kring att bli intervjuad personligen. För att inhämta grundkunskap inom området har beredningen träffat sakkunniga från hälso- och sjukvårdens olika enheter från specialiserad hudsjukvård, primärvård med specifik sårmottagning samt primärvård utan specifik sårmottagning (41)

13 3 Långvariga svårläkta sår 3.1 Inledning I engelskspråkig litteratur används begreppet chronic ulcers fo r bensår, fotsår hos patienter med diabetes samt trycksår. I Sverige har begreppet kroniska sår ersatts med begreppet svårläkta sår (1). Benämningen bensår syftar till att man har ett hudsår lokaliserat på benet nedanför knät. Benämningen syftar alltså inte, per automatik, till att involvera skelettet. Svårläkta bensår definieras vanligen som ett hudsår nedanför knä som inte läkt inom 6 veckor. I detta begrepp innefattas också ofta fotsår som inte läkt inom samma tidperiod. Bensår brukar definieras som sår på underbenet lokaliserat mellan knä och fotknölar. Fotsår definieras som sår nedanför fotknölarna beroende på störning i den arteriella cirkulationen i benet eller på grund av neuropati (nervskador). I denna rapport separeras inte fotsår från bensår specifikt utan uppdelningen görs istället mellan specifika diabeteskorrelerade sår och bensår orsakade av rubbningar i cirkulationen. Trycksår är en lokal skada i hud och/eller underliggande vävnad, vanligtvis över benutskott, och är ett resultat av tryck, eller tryck i kombination med skjuv (när olika vävnadslager förskjuts i förhållande till varandra, exempelvis när en persons huvudända höjs, och personen glider ned i sängen.) När trycket påverkar cirkulationen får hudens celler inte den näring och syre som de behöver, och kan inte göra sig av med restprodukter. Då uppstår trycksår Förekomst och sjuklighet på nationell nivå Sår på ben och/eller fot orsakas ofta av eller förvärras av en bakomliggande rubbning i cirkulationen. Efter 65 års ålder ökar förekomsten markant, och i och med att befolkningen idag lever längre är detta ett tillstånd som förväntas öka (2). Stigande ålder räknas som den viktigaste riskfaktorn för att drabbas av ett svårläkt sår. Mörkertalet, d.v.s. de som inte söker sjukvård för behandling av sina bensår antas vara stort (3). Det saknas aktuella och tillförlitliga uppgifter om exakta siffror på hur många personer som har svårläkta sår i Sverige. I äldre studier beräknades punktprevalensen till 0,1-0,3 procent av den svenska befolkningen. Epidemiologiska undersökningar varierar i siffror men ungefär ½ till 1 % av västerländsk befolkning har ben eller fotsår. SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) erbjuder varje år kommuner och landsting att delta i en nationell mätning kring förekomst av trycksår hos patienter på sjukhusavdelning, äldreboende samt hemsjukvård. Vid mätningen våren 2016 visade sig 13,4 procent av alla patienter i mätningen ha ett eller flera trycksår. För patienter med trycksår som bedöms vara riskpatienter är andelen betydligt högre, 37 procent. Trots olika insatser på såväl nationell som regional och lokal nivå ligger andelen trycksår i Sverige på en stabil nivå sedan Ekonomiska aspekter Höga kostnader för personal och omläggningsmaterial är samhällskonsekvenser av bensår (2). Omkostnaderna för bensår beräknas till 1-2% av EUs totala hälso- och sjukvårdsbudget (3). Flera kostnadsberäkningar har gjorts i Sverige där totalkostnaden, uppräknat med konsumentprisindex, uppskattas till drygt 2,5 miljarder för 2013 gällande alla svårläkta sår under knänivå (2). Veckokostnaden för en patient med bensår beräknas vara mellan kronor, varav kostnaden till största del är personalåtgång för omläggningar och kompressionslindning (2). Kostnaderna för bensår beräknas stiga som en följd av det blir fler äldre, samt att fler får diabetes (3). Vad gäller trycksår, har studier gjorts, främst på internationell nivå, för att beräkna kostnader. Bland annat har man i Storbritannien uppskattat kostnaderna för vård av patienter med trycksår till 4 % av den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten. Av detta är 90 procent kopplat till sjuksköterskornas arbetstid. I Jönköpings läns landsting gjordes 2006 en beräkning av kostnaderna för trycksår i Jönköpings läns landsting. Beräkningar gjordes av personalåtgång samt material och den totala kostnaden för trycksår inom Jönköpings läns landsting hamnade då på 53 miljoner kr per år (41)

14 3.1.3 Bensår Risken för bensår ökar med stigande ålder samt med annan samsjuklighet som påverkar allmäntillståndet. Merparten av de patienter som behandlas inom sjukvården i Sverige är äldre och många har associerade sjukdomar som diabetes, hjärt- kärlsjukdom med bensvullnad. Ökande risker för svårläkta sår är rökning, stillasittande, kraftig övervikt och störningar i näringsupptag. Det finns flera bakomliggande orsaker till bensår, de vanligaste orsakerna är venös insufficiens som står för ca 50-60% av såren. Därefter kommer arteriell insufficiens 15-20%. Övriga sår utgörs främst av multifaktorella sår, diabetessår, annan småkärlssjukdom samt tumörsår Venös insufficiens I venerna transporteras blodet uppåt till hjärtat, mot tyngdlagen. Till sin hjälp att föra blodet uppåt har kroppen vadmuskelpumpen. Vadmuskelpumpen pressar blodet i benen uppåt när muskeln aktiveras, exempelvis när man går upp på tå. När muskeln slappnar av finns det klaffar som förhindrar att blodet strömmar tillbaka. När venernas klaffar är skadade och läcker sker ett backflöde av blod ner i benet. Detta leder till ett ökat ventryck i kärlen vilket ofta visar sig som vidgade slingrande kärl på benen (åderbråck), med bensvullnad och hudförändringar såsom eksem och sår på benen som följd. Venös insufficiens kan vara ytlig eller djup men den ytliga formen är vanligast. Bensvullnad är den överlägset vanligaste läkningshämmande faktorn för bensår. Vid konstaterat åderbråck är kompressionsbehandling den primära preventiva åtgärden för att förhindra sår. Gällande förebyggande insatser för att motverka att patienten får tillbaka sina sår är det viktigt med fortsatt livslång kompressionsbehandling efter läkning av venöst bensår, om inte den bakomliggande orsaken till insufficiensen åtgärdats operativt. Informationen om kontinuerlig kompression är avgörande för att minimera risk för recidiv. Livsstilsgenomgång är viktigt vid alla typer av bensår där rådgivning och stöd bör tillämpas vid behov för rökavvänjning och fysisk aktivitet Den bakomliggande utredningen och diagnostiken är avgörande för ställningstagande till rätt behandling. Åtgärder som främjar cirkulationen kan uppnås med kompressionstekniker, läkemedelbehandling samt en rad olika kirurgiska tekniker. Det venösa såret är oftast smärtsamt. Högläge lindrar smärtan men ånga patienter besväras också av störd nattsömn (1) Arteriell insufficiens En annan vanlig orsak till sår på underbenen är nedsatt cirkulation i benens stora och medelstora artärer, vilka transporterar syrerikt blod ut i vävnaderna, så kallad arteriell insufficiens. Detta orsakas vanligen av åderförkalkning eller av blodproppar. Välkända riskfaktorer för detta är rökning, höga blodfetter och högt blodtryck. Såret är ofta smärtsamt, främst nattetid då foten är i plant läge. Livsstilsgenomgång är viktig, där rådgivning och stöd bör tillämpas vid behov för rökavvänjning och fysisk aktivitet. Det kan vara aktuellt med allmän profylax med blodfettsänkande och blodproppshämmande medicinering. Att sluta röka är också helt nödvändigt. Erfarenhet visar att om cirkulationen kan normaliseras så läker de flesta sår, men det finns få studier inom detta område. Det finns flera kirurgiska metoder för att ta bort förträngningar i kärl eller för att leda cirkulationen runt hinder i kärlen Fotsår hos patienter med diabetes Det finns i huvudsak två typer av fotsår, de som beror på arteriella störningar eller de neuropatiska som beror på nervskador, dessa ses ofta i kombination (1). Den så kallade diabetesfoten inkluderar sår, infektioner och förstörelse av djupare vävnadslager associerade med neuropati (nervskador) och kärlsjukdom i benen (3). Cirka hälften av alla amputationer görs på patienter med diabetes (3). Neuropati är, tillsammans med missbildningar av fot samt yttre våld, den vanligaste faktorn för utveckling av fotsår hos personer med diabetes (3). Nervskadorna kan vara både på nerver som styr känsel och på nerver som styr motoriken (1). Nedsatt känsel kommer smygande, vilket gör att personen inte i tid reagerar på nedsatt och/eller utslagen känsel i huden (41)

15 Den viktigaste riskfaktorn för amputation och fördröjd läkning av fotsår är förekomsten av kärlsjukdom. Den åderförkalkande processen skiljer sig inte åt mellan personer med eller utan diabetes, men hos personer med diabetes debuterar dessa i allmänhet tidigare och drabbar ofta mindre kärl långt ut i vävnaderna (perifert). Förebyggande är det viktigt att ha en systematik kring åtgärder för att minska risken för uppkomst av fotsår. Till dessa åtgärder hör inspektion av fötter vid återbesök, regelbunden fotvård och patientutbildning vad det gäller egenvård samt inspektion av fötter Trycksår Tidigare användes ofta liggsår i vardagligt tal, men nu används vanligtvis benämningen trycksår för dessa skador. Ett trycksår orsakas av att cirkulationen i ett område av huden har försämrats på grund av tryck. Om en del av huden utsätts för ett ihållande tryck påverkas cirkulationen i området snabbt. När cirkulationen blir allvarligt påverkad får hudens celler inte den näring och syre de behöver, och kan inte göra sig av med restprodukter. Tryck uppstår av personens kroppstyngd mot underlaget. Kroppsdelar där ben ligger nära hud, såsom hälar och korsben, är speciellt utsatta. Sår kan även uppstå vid skjuv eller om ett föremål trycker mot huden. Friska och rörliga personer känner obehag av den försämrade cirkulationen och byter då ställning, till exempel sätter sig annorlunda på stolen eller lägger sig bekvämare i sängen. För personer som har svårt att röra sig finns en risk för att trycket blir långvarigt. Vilket tryck som behövs för att ett sår skall uppstå beror dels på tryckets kraft, dels på hur länge vävnaden utsätts för tryck. Känsligheten för tryck varierar mellan olika individer och i olika vävnader. Skjuv uppstår till exempel när en persons huvudända höjs, och personen glider ned i sängen. Motsvarande gäller i stol/rullstol. När huden är varm och fuktig glider den inte mot underlaget trots att kroppen i övrigt är i rörelse neråt. Blodkärlen knickas eller tänjs ut och cirkulationen upphör eller försvåras (4). Trycksår skiljer sig mycket från andra svårläkta sår i och med att merparten i princip skulle kunna förhindras med hjälp av preventiva åtgärder. Trycksår är en av de vanligaste vårdskadorna och ett prioriterat område för bland annat SKL som tagit fram program för prevention och behandling. Enligt internationella riktlinjer (se vidare avsnitt 4.1.2), klassificeras trycksår i 4 olika kategorier. Nedan följer en kortfattad presentation av dessa; Kategori 1; Rodnad som inte bleknar vid tryck. Intakt hud med rodnad på avgränsat område, vanligen över benutskott, som inte bleknar vid tryck. Kan indikera att personen är i riskzonen att utveckla ett djupare trycksår. Kategori 2; Delhudsskada. Ett ytligt öppet sår. Kan också vara en intakt eller öppen/sprucken blåsa. Kategori 3; Fullhudsskada. Underhudsfett är synligt, men ben, sena eller muskler syns ej. Kategori 4; Djup fullhudsskada. Involverar ben, sena eller muskel. En tryckskada som kan ha uppstått redan i hemmet, på akutmottagningen eller på röntgenavdelningen kanske inte debuterar förrän patienten kommer till vårdavdelningen respektive hemmet eller äldreboendet efter sjukhusvistelsen. (3) Detta kan leda till diskussioner mellan olika vårdgivare kring vem som är ansvarig för att patienten får en vårdskada. Det är därför av stor vikt att identifiera trycksår som är förvärvade och att analysera dessa för att få kunskap om varför trycksåret har uppkommit samt vilka åtgärder som har satts in. En framgångsfaktor för att minska andelen trycksår är riskbedömning, hudbedömning och förebyggande insatser. 3.2 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser Den främsta läkningshämmande faktorn för bensår är ödemutveckling, vilket i sig leder till spontan uppkomst av sår. Tidig ultraljudsundersökning samt eventuell operation är betydande behandlingar för att förebygga sårutveckling. Vidare framhålls rådgivning och stöd, rökavvänjning samt att främja fysisk aktivitet som viktiga komponenter (3). En operativ behandling kan för patienter med venösa bensår och åderbråck helt lösa bensårproblematiken samt minska behovet av sårprofylax med kompressionsbehandling (3). Hudtransplantation är också en möjlighet efter att såret kirurgiskt rensats upp (2) (41)

16 3.3 Diagnostik Det är av största vikt att fastställa orsak och uppkomst till såret. Ben- och fotsår får inte betraktas som en enskild diagnos. De är symtom på andra sjukdomstillstånd. Dessa bakomliggande sjukdomar måste diagnostiseras och behandlas för att såren ska kunna läka. På grund av detta ska samtliga sår som inte börjar läka efter ca 6 veckors behandling utredas noggrant angående bakomliggande sjukdomar. Utredningen ska påbörjas inom primärvården (5). Diagnostik, dokumentation och uppföljning fram till sårläkning krävs för optimal behandling. För bästa behandlingsresultat bör en såransvarig sköterska stå för kontinuiteten i behandlingen, som kan sträcka sig över månader. Utredning för eventuell arteriell insufficiens skall göras på alla patienter med ben- och fotsår innan behandling. 3.4 Behandling Det vetenskapliga underlaget för behandlingen av svårläkta sår är mycket begränsat. För majoriteten av åtgärderna behövs mer forskning av god vetenskaplig kvalitet. Framför allt inom gruppen sköra/äldre ses ofta flera sjukdomar och läkemedel samtidigt, något som kan inverka på sårläkningen. Det finns visst vetenskapligt underlag för att operation av åderbråck kan minska återfall av venösa bensår hos äldre samt att åderbråckskirurgi som behandling av venösa bensår sannolikt är kostnadseffektivt. Kostnadseffektiviteten av övriga insatser är svår att bedöma. Det finns idag ingen samstämmighet om vilken som är den bästa behandling men vedertaget är kompression väsentlig för läkning av venösa bensår (3). De behandlingsalternativ som finns är oftast enbart rekommendationer. Då det är typiskt för svårläkta sår att sårbilden kontinuerligt förändras, måste behandlingen omprövas. Det finns dock vissa generella rekommendationer avseende behandlingen som gäller oavsett sårtyp. Bland annat vad gäller rengöring och upprensning av sår med hjälp av tvättning samt mekanisk rengöring med sax och pincett till dess att frisk vävnad nås (blödning). Omvårdnad av patienter med svårläkta sår bör inkludera smärtlindring, underlättande av sömn, god näringstillförsel, rökstopp, rörelseträning, psykosociala åtgärder, patientundervisning samt preventiva insatser för att förhindra att nya sår uppstår. Fotsår hos diabetiker kan ofta kräva speciella insatser som till exempel specialistteam vid särskild fotmottagning. Samarbete med läkare inom olika specialiteter och inom vårdteamet är av avgörande betydelse för behandlingseffekten. Sjuksköterska bör koordinera omvårdnadsåtgärderna. En principiellt lämplig arbetsfördelning är den, att läkare genomför klinisk undersökning och ställer etiologisk diagnos, medan läkare och sjuksköterska tillsammans utformar behandlingsplan och väljer lämplig lokalbehandling och kompression (1). Patienter med svårläkta sår vårdas inom flera olika delar av sjukvårdssystemet vilket betyder stora skillnader i vårdrutiner, diagnostik och omvårdnad. En äldre studie från Östergötland visade på att det förekom en stor mängd olika förbandsmetoder. Detta har medfört svårigheter för den öppna vården att följa givna behandlingsföreskrifter för patienter som blivit utskrivna från den slutna vården då vårdcentralerna och apoteken inte kunnat leverera alla de förband som ordineras till patienter från den slutna vården (6) Kompressionsbehandling Kompressionsbehandling är den viktigaste behandlingen vid venösa bensår och en viktig del av behandlingen av bensår oavsett diagnos. Det finns flera olika medicinska kompressionstekniker där lindor, strumpor och övertrycksbehandling är de vanligaste metoderna. Kompressionslindor används vanligen som behandling, kompressionsstrumpor som prevention och övertrycksbehandling som komplement vid otillräcklig effekt av ovanstående. Trycket i kompressionsbehandlingen kan vara av olika grad. All kompressionsbehandling ska ordineras av läkare och anpassas efter allmäntillstånd, diagnos och arteriella cirkulation. För att ordinera högkompression krävs en god arteriell cirkulation. Vid ordination av strumpor används samma princip. Även ordination av kompressionsstrumpor skall göras av läkare (41)

17 Det finns många typer av kompressionslindor, varje sort med sin specifika egenskap. På grund av att det finns så många olika sorters lindor och som ger olika kompressionseffekt blir det ännu viktigare att noga bedöma och ta ställning till vilket kompressionstryck man vill uppnå och välja utifrån detta. Kompressionsbehandlingen kan användas vid de flesta typer av svårläkta sår på underbenen med undantag för grav arteriell insufficiens då kompression är kontraindicerat. Även diabetes och fotsår svarar ofta bra på kompressionsbehandling. Kompressionsbehandling är en viktig medicinsk behandling som ska ordineras, provas ut och följas upp, behandlingen kräver väl fungerande rutiner vad gäller ordination, utprovning och uppföljning. Vinsten med en bra kompressionsbehandling är kortare läkningstid och mindre risk för sårrecidiv. Det finns på sårwebben, av hudkliniken framtagna rutiner för utskrivning av kompressionsstrumpor från specialistklinik. Dessa gör gällande att kompressionsstrumpor med högre kompressionsgrad kan erhållas som kostnadsfritt hjälpmedel. I undantagsfall kan även strumpa med den lägsta kompressionsklassen erhållas kostnadsfritt. Kommunen har kostnadsansvar för kompressionsstrumpor ordinerade av läkare, arbetsterapeut eller fysioterapeut till patienter med hemsjukvård i ordinärt boende. När specialistklinik ordinerar bär aktuell klinik kostnadsansvaret. Om patienten inte har något hemsjukvårdsbehov har vårdcentralen kostnadsansvaret. Det finns i nuläget ej tydligt fastställt hur stort antal strumpor patienten kan få utskrivet kostnadsfritt, utan enbart att förskrivande enhet står för kostnaden. När landstinget ansvarade för kompressionsstrumpor (t o m ) var två strumpor per ben och år kostnadsfritt för patienten. Ytterligare strumpor fick patienten själv betala för Kirurgisk behandling Kirurgisk behandling av venös insufficiens har radikalt omvärderats under senare år. Vid en venös insufficiens är målsättningen att behandla varicier (åderbråck) eller att öppna upp hinder om det finns till exempel efter tromboser (blodproppar). Patienter utan djup insufficiens kan botas med operation och slipper i bästa fall framtida kompressionsbehandling. Erfarenheten är att varicerbehandling minskar risk för bensårsrecidiv samt att bensåren läker snabbare jämför med enbart kompressionsbehandling. Detta finns dock ännu ingen stödjande evidens för. Vid en arteriell insufficiens är målsättningen med behandlingen att förbättra blodflödet till benet och sårområdet för att underläta läkningen. Det finns flera kirurgiska metoder för att ta bort förträngningar i kärl eller för att leda cirkulationen runt hinder i kärlen, till exempel med ballongvidgning och stentinläggning eller med bypass operation för att koppla förbi ett artärhinder. Ju längre patienten haft sitt bensår desto längre tid tar läkning och ju större risk för recidiv. Ju tidigare patienten blir utredd och behandlad för sin underliggande cirkulationsrubbning desto större r chans att snabbt bli långsiktigt sårfri. Hudtransplantation utgör ett värdefullt terapeutiskt alternativ vid alla typer av sår med granulationsvävnad. Det bör övervägas främst vid mycket stora sår, vid sår med långsam läkning och vid smärtsamma sår (1). Pinch graft är ytterligare en metod där små hudöar transplanteras och placeras i ett sår för att påskynda läkning. Denna metod kan utföras polikliniskt i primärvården, men detta görs i mycket liten utsträckning. Trycksår behandlas i första hand inte kirurgiskt, utan genom avlastning, antibiotika, sårrevision (borttagning av död vävnad) och omläggning. Ofta sker detta inom primärvården. Även mycket stora trycksår kan självläka genom ovan nämnda behandling, och kirurgi är ett sistahandsalternativ. I en minoritet av fallen, där annan behandling inte ger avsedd effekt, kan plastikkirurgiska ingrepp bli aktuella. Hud flyttas då från en annan del av kroppen till såret, och ofta mejslas även de ben som trycker på hudens insida ned för att minska belastningen på huden Behandling av infekterade svårläkta sår Svårläkta sår är alltid koloniserade med bakterier och ska i första hand inte behandlas med antibiotika, vare sig lokalt eller peroralt (läkemedel som ges via munnen), utan med lämpliga omläggningsmaterial, tätare kontroller och ödembehandling. Antibiotika ska ges endast vid infektion orsakad av erysipelas, djupa infektioner vid arteriella sår och vid fotsår hos diabetiker, samt vid kliniska tecken på infektion såsom till exempel feber eller hjärtklappning (41)

18 Patienter med erysipelas ska alltid behandlas med systemisk antibiotika. Det är visat att det endast är 4 % av patienterna med svårläkta sår, som utvecklar erysipelas och alltså behöver systemisk antibiotika. I praktiken är dock antibiotikaförskrivningen mycket utbredd med hotfull utveckling av resistens. De nationella rekommendationer som finns för antibiotikabehandling av infekterade bensår är utarbetade i ett samarbete mellan Läkemedelsverket och Strama (Samverkan mot antibiotikaresistens). Informationen är tillgänglig på Region Östergötland via Hudklinikens sårwebb, som nås via Region Östergötlands intranät, med en sammanfattning av innehållet och en länk till originaldokumentet. Jod Jod har använts under decennier och anses, i låga doser, snabbt kunna inhibera ett stort spektrum av bakterier, svampar, och virus, inklusive MRSA(Meticillin Resistenta Staphylococcus Aureus). Trots att det inte finns stödjande studier, används dessa produkter med god klinisk effekt. Jod rekommenderas framför allt till illaluktande, starkt vätskande sår med nekrotisk vävnad under kortare tid (7). Silver Silver är en ädelmetall med, sedan mycket lång tid, känd antimikrobiell effekt. Syftet med silverförband är att silvret ska minska mängden bakterier i såret och därmed påskynda läkningen. Antalet väl utförda jämförande behandlingsstudier är begränsade och tillförlitlig dokumentation saknas för användning av silverförband till infekterade svårläkta sår. Däremot finns fallstudier och enstaka studier som stödjer kortare tids lokalbehandling med silver. Silverbehandling kan övervägas på svårläkta vätskande sår med infektionstecken under kortare tid (två till fyra veckor) efter läkarordination (7,8). Det saknas kunskap om långtidseffekter av silveranvändning avseende påverkan på miljö och utveckling av resistenta bakterier, samt vilken betydelse detta har för folkhälsan(8). Silverförband för behandling av kroniska sår har tidigare används i Region Östergötland. Men silverförband har ifrågasatts på grund av att anses finnas en risk att bakterier utvecklar resistens mot silver och att det dessutom kan vara kopplat till antibiotikaresistens, samt att användning av tungmetaller kan medföra risker för människors hälsa, djur och natur. Med anledning av ovanstående har silverförband tagits bort från Region Östergötlands centralförråd. Enligt gällande PM ska silverförband ordineras av läkare verksamma inom specialiteter såsom BRIVA, hudmottagning eller infektionsklinik, ska ske under kort tid, 2-3 veckor och utvärderas genom dokumenterad systematisk uppföljning. Övrigt Exempel på övrig behandling av infekterade sår kan vara larvterapi, behandling med negativt tryck och honung. Larver har använts för behandling av svårläkta sår under århundraden. Studier visar att larver är ett effektivt alternativ till systemisk antibiotika vid behandling av infekterade sår (7). Negativt tryck/vakuumbehandling används ofta inom thoraxkirurgi men väl utförda jämförande behandlingsstudier på infekterade svårläkta ben- och fotsår utan samtidig antibiotikabehandling saknas i princip helt. Resultat från fallstudier och enstaka andra studier stöder att kortare tids lokalbehandling (7). Honung tillskrivs en antiinflammatorisk och antibakteriell effekt och har länge använts för att påskynda sårläkning men omfattande studier avseende behandling med honung vid infekterade sår saknas eller har motstridiga resultat (7) Behandling av trycksår Vid alla kategorier av tryckskada gäller att avlasta det tryckutsatta stället. Detta sker med hjälp av tryckavlastande/tryckfördelande underlag såväl i sittande som liggande ställning. Regelbundna lägesändringar gäller även vid avancerade tryckreducerande underlag. Lokalbehandling av trycksår är beroende av sårets kategori, djup och lokalisation. Sårets djup och lokalisation samt patientens allmäntillstånd avgör risken för infektion. Vid sår i sacrum är risken för infektion stor. Kompletterande behandling med näringstillskott bör ges för att påskynda läkningen (1) Smärtbehandling Smärta är ett vanligt, men ofta underbehandlat, symtom hos personer med bensår. Flera studier visar att sjuksköterskor inte konsekvent bedömer smärta hos dessa patienter trots vetskapen om att smärta finns. Valet av skala bör anpassas utifrån patientens specifika situation och behov. Skalorna har god klinisk 18 (41)

19 relevans under förutsättning att patientens självskattning ligger till grund för mätningen. Smärta kan inte mätas, endast uppskattas, och det är bara den enskilde patienten som kan skatta sin smärta (2). Läkaren är en mycket viktig del i behandlingen av svårläkta sår och absolut vad gäller adekvat smärtbehandling (41)

20 4 Resultat av omvärldsbevakning och kartläggning 4.1 Förekomst av nationella/internationella riktlinjer Svårläkta sår Det finns rådande nationella och internationella samstämmiga dokument inom området. Nationella rekommendationer finns i till exempel läkemedelsboken, vårdhandboken och European Wound management Association. Det finns dock inga rena riktlinjer framtagna. I Skottland har det tagits fram riktlinjer för ett strukturerat handhavande av kroniska venösa bensår, de så kallade SIGN- riktlinjerna (9). Dessa kliniska riktlinjer har utarbetats multiprofessionellt och skulle kunna användas även i Sverige (2). Vid svårläkta sår är smärta ett relativt vanligt symtom och det är av största vikt att smärtbehandling fungerar optimalt. Det finns flera framtagna mätinstrumentet för att skatta smärta (2). De rekommenderade endimensionella skalorna är: -Numerisk skala (NRS) innebär att patienten väljer en siffra mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara smärta). Patienten kan ange siffran verbalt, markera siffran på en linjal eller sätta ett kryss på en pappersskala. -Verbal beskrivande skala. Patienten skattar smärtan med beskrivande ord, adjektiv. Skalan kan bestå av sju eller fyra ord som beskriver smärtans intensitet. -Visuell analog skala. Patienten anger sin smärta antingen med en markör eller ett kryss utmed en exakt 10 cm lång linje, med ändpunkterna "ingen smärta = 0" till "värsta tänkbara smärta =10" Trycksår Det finns internationellt framtagna kliniska riktlinjer för trycksårsprevention och behandling. Det har gjorts en sammanfattning av evidensbaserade riktlinjer inom området genom ett 4-årigt samarbetsprojekt mellan European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) och American National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Dessa innehåller en detaljerad analys och diskussion kring tillgänglig forskning, kritisk värdering av slutsatser och kunskap inom området. Målet för det internationella samarbetet var att utveckla evidensbaserade rekommendationer för prevention och behandling av trycksår som skulle kunna användas av vårdpersonal över hela världen. De slutliga riktlinjerna baseras på tillgänglig forskning och expertkunskap hos EPUAP, NPUAP och internationella intressenter (10). Det finns en kortversion av riktlinjerna som innehåller en sammanfattning av de kliniska riktlinjerna finns översatt till svenska. De kortfattade riktlinjerna innehåller en beskrivning av följande områden; Beskrivning av riskbedömning, bedömning av huden, hudvård, näring som trycksårsprevention, lägesändring för att förebygga trycksår, tryckavlastade underlag samt beskrivning av patienter i operationssal. 4.2 Kvalitetsregister RiksSår RiksSår är det nationella kvalitetsregister där data för patienter med svårläkta sår registreras. Registret har funnits sedan 2009 och syftet är att underlätta strukturerad diagnostik, behandling och kontinuitet i sårvård. Rikssår mäter läkningstid i relation till diagnos och behandling samt antibiotikabehandling. Registreringen i registret sker vid två tillfällen: den första registreringen gäller diagnos och behandlingsstrategi och den andra registreringen avser uppföljning när såret läkt eller om patienten utgått ur registret t.ex. avlidit. Genom registreringarna kan faktiska förhållanden belysas som exempelvis hur många patienter som behandlas hos de olika vårdgivarna och deras resultat. Enheter kan jämföra sina resultat med andras. Rapporterna kan användas för att se vilka direkta förbättringsområden som finns för den aktuella enheten. I RiksSårs regi startades 2015 en patientförening för patienter med svårläkta sår. Den nystartade patientföreningen omfattar även anhöriga. Föreningen finns ännu inte lokalt förankrade i Östergötland men företrädare för föreningen går att nå via rikssårs hemsida (11) (41)

21 I Östergötland har Rikssår fått ett dåligt genomslag och i början av 2016 var det enbart 3 vårdcentraler i länet som registrerade aktivt i registret. Detta har minskat ytterligare under året varvid det inte är aktuellt att här redovisa någon statistik från detta register Senior alert Detta är ett kvalitetsregister där varje person som, 65 år eller äldre och har kontakt med vård eller omsorg, registreras vad gäller riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår, munhälsa och blåsdysfunktion. Syftet med Senior alert är att förbättra det förebyggande arbetet, registrera riskbedömningar samt registrera de åtgärder som vidtas (12). Inom Region Östergötland gjordes under 2016 års första del 2000 riskbedömningar. Av dessa bedömdes 30 % ha ökad risk för trycksår och av dessa fick 92 % planerade åtgärder. Nedan ses en sammanfattning av de fem vanligaste insatserna. 4.3 Förekomst av vårdprogram, vårdprocessprogram och kunskapsstöd inom Region Östergötland samt Sydöstra sjukvårdsregionen Sårwebben Sårwebben uppkom som ett resultat av att de fleråriga diskussioner som varit gällande eventuella sårvårdsplatser på US strandade och inte längre var aktuella. Sårwebben finns på intranätet LISA under hudkliniken. Syftet är att vägleda och lära vårdpersonal hur man på ett korrekt sätt bedömer och handlägger vårdtagare med svårläkta bensår, trycksår och/eller risk för trycksår. Webbsidan är utarbetad på Kärnsjukhuset i Skövde men är modifierad för att vara tillämplig i Region Östergötland. Hudkliniken är ansvarig för sidan och för att hålla den uppdaterad. Sårwebben innehåller i nuläget enbart information kring bensår. På sårwebben finns bland annat rekommenderade behandlingsplaner, smärtbehandling, flödesschema samt remissförfarande (5) Vårdprogram Sydöstra sjukvårdsregionen På uppdrag av Samverkansnämnden för Sydöstra sjukvårdsdistriktet tillsattes hösten 2001 en regional sårvårdsgrupp, med medlemmar från regionens alla sjukhus, för att utforma ett vårdprogram för olika 21 (41)

22 svårläkta sårtyper. Tanken var att detta vårdprogram skulle blir ett instrument för hälso- och sjukvårdpersonalen för att skapa logiska och enhetliga behandlingsrutiner för svårläkta sår, samt att samarbetet mellan den slutna och öppna vården skulle förenklas. Programmet innehåller en allmän information om sårläkningsprocessen, vårdprogram för bensår, trycksår, diabetesfotsår, brännskador och atypiska sår. Det innehåller även en indelning av förbandskategorier utifrån verkningsmekanismer. Vårdprogrammet utkom första gången 2005 och uppdaterades sedan Programmet gäller till och med december Programmet ligger på Lisa under Hand och plastikkirurgen, men nås via länk från sårwebben samt via den samlade sidan riktlinjer/vårdprocessprogram och vårdprogram (6) Östgötafakta Utifrån kunskapsstödet Jönköpingsfakta har Region Östergötland tagit fram Östgötafakta inom flera områden, bland annat inom hudområdet. Östgötafakta är ett kunskapsstöd som utgår utifrån symtom/diagnos och innehåller kortfattad utredning, nivådiagnostik (gränssnitt mellan primärvården och slutenvården), behandling och uppföljning. Östgötafakta kommer att koordineras med det nationella kunskapsstöd som utarbetas under Syftet är att skapa förutsättningar för en bättre och mer jämlik vård samt att säkerställa bästa möjliga tillgängliga kunskap vid varje patientmöte. Inom området hud finns flera delar bland annat bensår och hudtumörer framtagna Rutin för trycksår Målet för det förebyggande trycksårsarbetet i Region Östergötland är att ingen patient ska drabbas av trycksår under sin vårdtid. Region Östergötlands arbetar i nuläget med framtagandet av en övergripande riktlinje som utgår från de internationella kunskapssammanställningarna. Rutinen beskriver hur vårdverksamheter ska arbeta för att förebygga trycksår genom beskrivning bedömning, åtgärder och utvärdering. Riktlinjen innefattar inte behandlingsstrategier som smärtbehandling och lokalbehandling av trycksår. 4.4 Vårdens organisation Samsjuklighet är vanligt inom patientgruppen vilket gör att det är vanligt att åtgärder från flera specialistområden behövs för att optimera förutsättningarna för sårläkning. Tidigare har ofta hudklinikerna haft huvudansvaret för intensifierad utredning vilken omfattat sår- och smärtbehandling med bedömning av kärlkirurg, röntgenolog, ortoped, reumatolog och endokrinolog. De senaste åren har stora regionala förändringar skett med kraftig minskning av vårdplatser på hudklinikerna. Samtidigt har sårmottagningar på vissa håll införts i primärvården, som idag har huvudansvaret för dessa patienter. Personer med svårläkta sår vårdas inom hela hälso- och sjukvården, i den kommunala hemsjukvården och i sina egna hem. Hur organisationen av sårbehandling ser ut i landet varierar mycket. Att patienterna är spridda inom olika verksamheter leder till att många vårdgivare behandlar få patienter, detta betyder att det finns risk för stora skillnader i vårdrutiner, diagnostik och omvårdnad. Det saknas idag en nationell helhetsbeskrivning av hur vården av patienter med svårläkta sår är organiserad, varför det föreligger en ojämlikhet i vården av dessa patienter, både vad gäller omhändertagande, diagnossättning, kontinuitet och uppföljning. Kontinuitet och strukturerad behandling är avgörande för en säker och god vård av patienterna med svårläkta sår samt för att undvika antibiotikaförskrivning (3). Det finns stora kunskapsluckor när det gäller vårdorganisationens betydelse för patienter med svårläkta sår och det finns ingen nationell helhetsbeskrivning av hur vården av patienter med svårläkta sår är organiserad (3). Det gäller till exempel betydelsen av specialistmottagningar, utbildning, kommunikation, samordning och kontinuitet. För svårläkta sårtyper krävs diagnostik av bakomliggande orsak och en effektiv behandling som också är hållbar över tid (3) (41)

23 4.4.1 Projekt inom Region Östergötland, gällande organisation Projekt gällande patienter med kroniska sår på Universitetssjukhuset i Linköping. Problemet med att sårpatienter är en heterogen och komplex grupp som ses på så gott som alla avdelningar inom slutenvården är välkänt sedan lång tid och 2010 bedrevs ett projekt i Region Östergötland gällande patienter med kroniska sår på US (Universitetssjukhuset i Linköping). Detta projekt startades till viss del på grund av denna patientgrupp inte hade en tydlig processägare vilket ledde till att patienterna som kom akut till sjukhuset till stor del skrevs in på avdelningar i stort sett slumpartat då det inte fanns något tydligt uppdrag kring vem som skulle vårda vilken typ av sårpatient. En projektgrupp startades med syfte att föreslå en struktur, ansvarsfördelning och plan för att effektivt säkra god vård av patienter med kroniska sår på US. Under projektet gjorde bland annat inventeringar av antal inlagda patienter på US med sår samt en översyn kring vilka av dessa patienter som ansågs kunna vårdas på en specifik sårvårdsenhet. I januari 2010 fanns totalt 65 patienter (15 % av totalt antal inneliggande patienter) med sår på US, av dessa bedömdes 14 kunna vårdas på specifik sårvårdsenhet. Projektgruppen identifierade bland annat följande behov; - Utsedd ansvarig processägare för sårvård på US - Särskilda sårvårdsplatser - Samlat multidisciplinärt omhändertagande av sårvårdsplatser - Förbättra kompetensutveckling och utbildningsinsatser - Samverkan mellan distriktssköterskor och kommunala sjuksköterskor vid utskrivning av patient Den lösning som bedömdes ge mest patientnytta och vara mest kostnadseffektiv var en heltäckande och landstingsövergripande lösning som innefattade samverkan mellan slutenvård, öppenvård, primärvård och kommun. Samt ett multiprofessionellt kunskapscentrum där de olika länsdelarnas behov kunde tillgodoses. Man såg behovet av en möjlighet till en samlad sluten och öppenvård med kompetenta medarbetare som drevs av ett uttalat intresse av sårvård. På grund av flera olika orsaker strandade detta projekt och blev aldrig aktuellt att omsätta i verksamheterna. Sårvårdsplatser på Vrinnevisjukhuset i Norrköping Även på Vrinnevisjukhuset har under mycket lång tid diskussioner förts kring vem som ska ha ansvaret för patienter med svåra sår. Det har gjorts flera utredningar angående detta och beslutet har nu fattats att inrätta specifika sårvårdsplatser på infektionskliniken. Syftet med detta är att få till bättre förutsättningar för samverkan mellan olika aktörer inom sjukhuset samt med primärvård och hemsjukvård. Vinster i sårvården beträffande bättre kontinuitet och fördjupad kunskap hos personalen är också skäl som t5as upp. Dessa platser kommer i första hand användas till de patienter som läggs in med såret som orsak. Infektionskliniken kommer att ha det övergripande medicinska ansvaret för vårdtillfället medan grundsjukdomen behandlas av den klinik där kunskapen finns. Sjuksköterskor på infektionskliniken kommer att ha huvudansvar och vården kommer utföras av i huvudsak sjuksköterskor och undersköterskor. Planeringen i nuläget är att öppna upp dessa under vården Vårdproduktion Det har varit mycket svårt att få fram siffror kring hur stort antal patienter med svårläkta sår som finns inom Region Östergötland. Detta beror till viss del på att många patienter med svårläkta sår registreras med ospecificerade diagnoskoder. Det är också mycket olika hur vårdpersonalen registrerar sårvård i journalsystemet Cosmic. En del verksamheter uppger att den dynamiska mallen för sårvård används medan andra väljer ut specifika sökord såsom exempelvis sår, ödem, sårvård och så vidare. Andra skriver besöken enbart som löpande text under vissa sökord till exempel sår/bensår. Den statistik som kunnat plockas ut, gällande alla vårdkontakter för de vanligaste diagnoskoderna inom behovsgruppen hittills under 2016, har inte specificerats för att kunna urskilja exakt antal patienter men siffrorna indikerar tydligt att; - Vad gäller bensår registreras en anmärkningsvärd stor mängd med diagnoskoden bensår som ej klassificerats annorstädes. Detta tyder på att man inte tydligt diagnossatt orsaken till bensåret. - Endast ett fåtal av patienterna med trycksår inom Region Östergötland diagnossätts utifrån trycksårsgrad utan registreras övervägande med koden trycksår ospecificerat. Vad gäller trycksår mäts varje år trycksårsfrekvens inom slutenvården i Region Östergötland. Vid 2016 års mätning hade 15,4 % av de inneliggande patienterna trycksår. Detta att jämföra med 13,4 % för riket (41)

24 Andel personer vid tidigare års mätningar av inneliggande patienter. Som kurvan visar har andelen trycksår minskat, sedan mätningarna startades 2011, i jämn takt fram till Senaste två åren ses dock återigen en ökning. Mätningen visar även att en mycket begränsad andel av patienterna i Region Östergötland (ca 13 %) får en bedömning av huden inom 24 timmar efter inskrivning på sjukhus. För att få kunskap om varför trycksåren uppstår och vilka åtgärder som görs, genomfördes journalgranskningar hos de patienter som hade fler än tre trycksår eller allvarliga trycksår. Totalt granskades 18 journaler. Granskningen visade att endast en tredjedel av patienterna fått en riskbedömning genomförd inom ett dygn från ankomst till sjukhus, för att påvisa om patienten var i risk att utveckla trycksår. Övriga patienter fick en riskbedömning under vårdtiden eller vid prevalensmätningen, där nästan alla föll ut i risk. Endast två patienter hade fått en hudbedömning utförd inom ett dygn från ankomst till sjukhus. Granskningen visade också att av de 18 patienterna utvecklade 12 patienter trycksår under vårdtiden. De andra sex patienterna hade trycksår när de kom in till sjukhus, men utvecklade dessutom nya trycksår under vårdtiden. Granskningen visade också på stora brister i dokumentationen där både innehåll och struktur saknades. Det är också svårt att följa hur trycksåren utvecklas under vårdtiden. 4.6 Upphandling av förbandsmaterial Det finns en stor mängd olika förbandstyper på marknaden och förbandet ska väljas efter sårets tillstånd och patientens förutsättningar. Detta gör valet av förband mycket svårt och komplext. För att kunna välja ett lämpligt lokalförband måste man ha kunskap om sårläkningsprocessen och viss grundläggande produktkunskap Både Landsting och Kommuner ansvarar för förskrivning och kostnad för förbruknings- och förbandsmaterial. Ansvaret följer den sjukvårdshuvudman som har hälso- och sjukvårdsansvar för patienten. Det finns en administrativ riktlinje som godkänts av Region Östergötland och länets kommuner som beskriver vem som har kostnadsansvaret gällande diverse förbruknings och omläggningsmaterial. Denna gör gällande att kommunen har kostnadsansvar för standardförband. Vad standardförband är har definierats i ett länsgemensamt PM som ses över årligen. Diskussioner pågår i nuläget för att ytterligare förtydliga detta. För så kallade specialförband står ordinerande verksamhet kostnaden för specialförband. Vid framtagandet av Sårvårdsprogram för Sydöstra sjukvårdsregionen 2009 fick sårvårdsgruppen även i uppdrag att se över regionens sårvårdsprodukter och undersöka om dessa kunde enhetligas inom regionen. Alla förbandstyper som inhandlades i sjukvårdsregionen vid denna tidpunkt granskades och indelades i programmet enligt olika kategorier utifrån verkningsmekanismer. Regionens upphandlingsgrupp har precis avslutat en upphandling gällande sårvårdsprodukter. De nya avtalen träder i kraft (41)