Svårläkta ben-, fot- och trycksår

Transkript

1 (8) Lokalt vårdprogram för personal i hälso- och sjukvården inom vårdsamverkan Södra Älvsborg Sidan 1 av 8

2 Innehållsförteckning 2 (8) Innehållsförteckning...2 Inledning/Syfte...3 Vårdstandard...3 Ansvar...3 Läsinstruktioner för vårdprogrammet... Kontaktuppgifter för vårdprogrammet... Svårläkta ben- och fotsår... Utredning... 6 Fastställande av sårdiagnos... 8 Behandlingsplaner ben- och fotsår... 1 Trycksår...26 Förebyggande åtgärder för riskpatient Mål Behandlingsplan trycksår Läkningshämmande faktorer...33 Specifika sårbehandlingar...3 Kompressionsbehandling... 3 Antibiotikabehandling vid sårinfektion Lokal sårbehandling... 0 Smärtbehandling... 3 Ordlista... Referens-/länkförteckning...7 Bilagor Bilaga 1 - Vårdstandard Bilaga 2 - Patientinformation: Mat för dig som har bensår/trycksår Bilaga 3 - Patientinformation: Varför ska jag linda mitt ben? Bilaga - Remissinnehåll Bilaga - RBT-skalan (RiskBedömning Trycksår) Bilder/illustrationer Fotografier publiceras med tillstånd av kliniker eller universitet. Upphovsrätt beskrivs nedan och/eller vid respektive foto. Bild nr, MD M. Lindgren, Hälsouniversitetet, Linköping Bild nr 6-7, Prof T. Defloor, Ghent University, Belgium Sidan 2 av 8

3 Inledning/Syfte 3 (8) Syftet med vårdprogrammet är att uppnå bästa möjliga vård och omsorg för patienten med svårläkta sår och dennes närstående. Med svårläkta sår menas sår som inte har läkt eller beräknas läka inom sex veckor. För att uppnå detta krävs en behandlingsprocess där medicinsk bedömning, diagnostik, behandling, omvårdnad, egenvård och prevention samordnas. Målgruppen för detta lokala vårdprogram är all personal inom hälso- och sjukvård i Södra Älvsborg, d.v.s. inom kommunal hälso- och sjukvård, primärvård samt specialistvård. Vårdprogrammet är samordnat med lokala, regionala och nationella riktlinjer inom området. Idén till strukturen för detta vårdprogram är hämtat från Sårwebben [1], en webbplats om sårbehandling som är publicerad av Bensårscentrum, Kärnsjukhuset i Skövde. Sårwebben är utarbetad inom ramen för samarbetsprojektet EKLär - Effektiv kunskapshantering och lärande i kunskapsintensiva verksamheter [1]. Innan publikation av vårdprogrammet inhämtades samtycke från Bensårscentrum, SkaS. Vårdstandard Målsättningen med vårdprogrammet är att patienter med sår ska få en kvalitativt god vård oavsett vårdform. Vilka metod- och resurskrav som krävs av respektive vårdgivare för att nå det målet framgår av fastställd vårdstandard, se bilaga 1. Vårdprogrammet Sårbehandling har fastställts av: Christer Wettervik Ordförande Vårdsamverkan ReKoSjuhärad Ansvar Teamarbete mellan olika yrkesprofessioner kring patienter med svår sårproblematik, har en avgörande betydelse för ett lyckat resultat. Ofta behöver omläggningsteknik kompletteras med medicinsk kunskap och omvårdnadskompetens. Läkaren har det övergripande ansvaret för diagnostik, utredning, läkemedel samt behandling av bakomliggande sjukdomar och, i samråd med övriga teamet, ordination av lokalbehandling. Läkaren har likaså övergripande ansvar för uppföljning. Sjuksköterskan har ansvar för patientens omvårdnad och att omvårdnadsinsatser dokumenteras i journalen och följs upp. Sidan 3 av 8

4 Läsinstruktioner för vårdprogrammet (8) Vårdprogrammet beskriver endast kortfattat stegen i utredning, diagnosställande och behandling av svårläkta ben- och fotsår samt trycksår. För fördjupning i ämnet ges läsanvisningar under ett flertal rubriker. I möjligaste mån hänvisas till redan befintliga riktlinjer vilket medför att du som läsare leds till olika källor på Internet. För att kunna dra nytta av innehållet och ta del av all information behöver du därför tillgång till dator med Internetuppkoppling vid läsning av dokumentet. I vårdprogrammet förekommer länkar. De länkar som leder till andra webbsidor anges med två klamrar och en siffra, exempelvis [1], och öppnas i ett nytt fönster. Ibland kan en varningstext komma upp som lyder: Vissa filer kan innehålla virus eller på andra sätt vara skadlig för datorn. Det är viktigt att länken kommer från en säker källa. Vill du öppna filen?. Tryck då OK för länkarna i dokumentet är kontrollerade. Övriga länkar leder till rubriker inom dokumentet. Fungerar inte länken, pröva att hålla nere Ctrlknappen och vänster-klicka på länken med muspekaren. Vårdprogrammets utgångspunkt är innehållsförteckningen där rubriker i fetstil, Svårläkta ben- och fotsår och Trycksår, är startsida för respektive ämnesområde. Följ de steg som anges på respektive startsida (inramad text) för att navigera vidare i dokumentet. Varje avsnitt avslutas med en länk tillbaka till innehållsförteckningen. Kontaktuppgifter för vårdprogrammet Vid frågor om vårdprogrammet eller dess innehåll hänvisas till vårdprogrammets kontaktpersoner. För kontaktuppgifter, se ReKo Sjuhärads webbplats på adress: [2] under rubrik Vårdprogram/Sårbehandling. Övriga medarbetare Lars Arenlind, överläkare hudmottagningen SÄS Borås Detlef Hess, överläkare/processägare Diabetes, medicinkliniken, SÄS Borås Christer Drott, överläkare kirurgkliniken, SÄS Borås Rolf Jungnelius, överläkare/verksamhetschef, klinik för hud/std, infektion, vårdhygien och öron-näs-halssjukdomar, SÄS Borås Richard Gunterberg, överläkare, ortopedkliniken, SÄS Borås Tillbaka till innehållsförteckningen>>> Sidan av 8

5 Svårläkta ben- och fotsår (8) Vid sårbehandling av svårläkta ben- och fotsår ska orsaken till såret vara utredd. Definitionen för svårläkta sår är sår som inte har läkt eller beräknas läka inom sex veckor. Oavsett om såret är orsakat av yttre trauma eller underliggande sjukdom är det nödvändigt att ställa en etiologisk diagnos. För att kunna göra detta måste en bedömning ske, inte bara av såret, utan av hela patienten och dennes omgivning. Ställd diagnos är avgörande för fortsatt behandlingsstrategi. Följ rekommenderade steg för utredning och handläggning: Diagnos/orsak till såret är inte fastställd Gå vidare till utredning Primär utredning är gjord och orsak till såret är fastställd Gå vidare till Behandlingsplaner Sidan av 8

6 (8) Utredning Utredning omfattar: Anamnes/Status Sårstatus/Inspektion Undersökning Utredningen ger förutsättning för bedömning och ställande av Fastställande av sårdiagnos Anamnes/status Anamnesen bör omfatta frågeställningar såsom: Hereditet? Bensvullnad? Minskar den efter nattvilan? Varicer? Tidigare sår - vilket ben? Orsak? Tidigare djup ventrombos? Tidigare benödem vid graviditet, operation eller fraktur? Tidigare arteriell eller venös kirurgi? Kardiell insufficiens - aktuell medicinering? Hypertoni - aktuell medicinering? Claudicatio intermittens? Rökning? Diabetes - aktuell medicinering? Känselnedsättning? Kollagenos, exempelvis RA? Anemi? Malign sjukdom? Övriga sjukdomar? Övriga mediciner? Kostvanor / näringsintag / viktminskning? Medverkan, rörlighet? Sidan 6 av 8

7 Aktuellt sår Uppkomst? Samband m trauma, ökad svullnad eller annat? Duration? Sårutveckling? Smärta? Smärta vid högläge eller lågläge? Pågående behandling? Vilken? 7 (8) Sårstatus/Inspektion Vid inspektion av såret notera: lokalisation sårbädd - granulation, fibrin, nekros, torr sårkant - jämn/ojämn, uppdriven, rodnad/missfärgad, underminerad, öm sekretion - färg, lukt, mängd omgivande hud - ödem, eksem, torr, fjällande, vätskande, maceration, rodnad, missfärgning, lipodermatoskleros, atrofi blanche, pigmentering, värmeökning sårstorlek perifier kyla eller blekhet klinisk sårinfektion? Undersökning Mät såret och rita av. Fotografera såret om möjlighet finns, gärna digitalt. Palpera arteria dorsalis pedis och arteria tibialis posterior. - Mät ankel- och armtryck [3] med ultraljudsdoppler. Beräkna ankel-armtrycksindex [3]. - Eventuella blodprover: Hb, P-glucos, S-albumin, CRP, B-SR. - Utför sårodling endast vid kliniska tecken på infektion. Specifikt vid fotsår hos diabetiker: Undersök fotstatus [], se även checklista (pdf) (Regionintern länk) []. Gå vidare till Fastställande av sårdiagnos Till innehållsförteckning>>> Sidan 7 av 8

8 (8) Fastställande av sårdiagnos Resultatet av Anamnes/Status, Sårstatus/Inspektion och Undersökning ger förutsättning för bedömning och ställande av Sårdiagnos Kännetecken vid: Venöst sår Arteriellt sår Diabetiskt fotsår Arteriovenöst blandsår Övriga sår Till innehållsförteckning>>> Sidan 8 av 8

9 (8) Kännetecken vid venöst sår Vanligt förekommande fynd i anamnes/status Dov smärta som tilltar i stående. Ytlig venös insufficiens - varicer. Djup klaffinsufficiens p.g.a. tidigare trombos eller medfödd avsaknad av klaffar. Nedsatt rörlighet - dålig effekt av vadmuskelpump. Bensvullnad som minskar vid högläge. Järninlagring - brunaktig missfärgning på underbenet. Lipodermatoskleros - förhårdnad under huden distalt på underben, förlust av elasticitet, ibland initialt röd och öm (inflammatorisk lipodermatoskleros). Atrofi blanche - vita ärrliknande områden. Torr, fjällande hud. Eksem (ibland vätskande) på benen. Vanligt förekommande fynd i sårstatus Sår lokaliserade till nedre tredjedelen av underbenet, ofta just ovan fotknölarna. Stora sår, kan bli cirkumferenta (sträcka sig runt benets omfång). Ytliga sår, ofta fibrinbelagda. Sällan svarta nekroser. Ankel-armtrycksmätning visar Ankel/armtrycksindex normalt, d.v.s. 0,9 eller högre. Vid lägre index finns risk för att ateroscleros ska kunna störa kompressionsbehandling och läkning. OBS! Uttalat ödem och förhårdnad i huden kan leda till överskattning av ankeltrycket. Om patientens status stämmer överens med ovanstående kännetecken, se rekommenderad behandlingsplan vid: Venöst sår Läs mer Vårdhandboken [3], avsnitt Omvårdnad och behandling/sårbehandling/venösa bensår Internetmedicin - Venös insufficiens och Venösa Bensår [6] Till innehållsförteckning>>> Sidan 9 av 8

10 Kännetecken vid arteriellt sår Vanligt förekommande fynd i anamnes/status Ofta anamnes på claudicatio intermittens ( fönstertittarsjuka ). Smärtor i liggande, symtomlindring vid sänkt extremitet. Hud- och muskelatrofi. Långsam kapillär återfyllnad vid kompression. Avblekning vid höjt ben. Svaga/inte palpabla fotpulsar. Observera att symtom kan vara försvagade vid diabetes. 10 (8) Vanligt förekommande fynd i sårstatus Såren ser ofta torra och utstansade ut. Svarta nekroser, ibland blottade senor, ibland gangrän. Såren är ofta djupare än venösa sår. Såren sitter i allmänhet apikalt på tår men kan även vara lokaliserade till fotrygg och underben. Ofta på utsatta ställen som är känsliga för tryck och skav. Ankel-armtrycksmätning Ankelarmtrycksindex mindre än 0.9, oftast mindre än 0.7. OBS! Arterioskleros kan ge falskt höga ankeltryck p.g.a. stela kärl (ses därför ofta vid diabetes). Om patientens status stämmer överens med ovanstående kännetecken, se rekommenderad behandlingsplan vid: Arteriella sår Läs mer Vårdhandboken [3], avsnitt Omvårdnad och behandling/sårbehandling/arteriella bensår Internetmedicin - Arteriell insufficiens [6] Till innehållsförteckning>>> Sidan 10 av 8

11 (8) Kännetecken diabetiska fotsår Diabetiska fotsår kan vara orsakat av neuropati och/eller angiopati. Nedan kännetecknen förekommer därför enskilt eller i kombination. Vanligt förekommande fynd i anamnes/status (förutom diabetes) Neuropati Nedsatt sensibilitet i foten (sensorisk neuropati). Fotdeformitet (motorisk neuropati). Avsaknad av behåring, torra fötter, sprickbildning (autonom neuropati). Angiopati Se Kännetecken Arteriella sår. Vanligt förekommande fynd i sårstatus Vid neuropati Sår på belastade ytor så som fotsula och tår. Sår mellan tårna. Såren ofta utstansade, underminerade. Hårda sårkanter. Vid angiopati Sår distalt på tår eller hälar. Nekros. Ankel-armtrycksmätning Lätt sänkt ankel-/armtrycksindex [3] Om påtagligt sänkt ankel-/armtrycksindex betraktas såret som arteriellt. OBS! Diabetiker kan ha falskt höga ankeltryck p.g.a. stela (inte komprimerbara) kärl. Om patientens status stämmer överens med ovanstående kännetecken, se rekommenderad behandlingsplan vid: Diabetiska fotsår Läs mer Regionalt vårdprogram/riktlinjer 2008 Diabetesfoten (pdf) [7] Diabeteshandboken [] Till innehållsförteckning>>> Sidan 11 av 8

12 Kännetecken vid arteriovenöst blandsår Vanligt förekommande fynd i anamnes/sårstatus Kännetecken från både arteriellt och venöst sår. Ödem vanligt förekommande. Sänkta distala tryck. Såret kan ha atypiskt utseende och atypisk lokalisation. Ankel-armtrycksmätning Sänkt ankelarmtrycksindex, oftast , ibland lägre. 12 (8) Om patientens status stämmer överens med ovanstående kännetecken, se rekommenderad behandlingsplan vid: Arteriovenösa blandsår Läs mer Internetmedicin - Arteriell insufficiens [6] Internetmedicin - Venös insufficiens och Venösa Bensår [6] Till innehållsförteckning>>> Sidan 12 av 8

13 (8) Övriga sår Omfattar sår med annan orsak än rent venös/arteriell insufficiens eller neuropati. I denna grupp ingår bland annat nedanstående: Vaskulit (leukocytoklastisk vaskulit) Reumatiska vaskulitsår Pyoderma gangränosum Necrobiosis lipoidica Primär atrofi blanche (livedo vaskulopati) Hypertensiva sår (angiodermitis nekrotikans, Martorell s sår) Cancer-sår Sårbildande Lichen ruber CREST-syndrom (med sår) OBS! Många av dessa sår sköts främst av hudspecialist. Till innehållsförteckning>>> Sidan 13 av 8

14 Behandlingsplaner ben- och fotsår 1 (8) För att följa en rekommenderad behandlingsplan krävs att en Utredning gjorts samt att fastställande av sårdiagnos har utförts Behandlingsplan vid: Venöst sår Arteriellt sår Diabetiskt fotsår Arteriovenöst blandsår Övriga sår OBS! Patienter med bensår eller trycksår behandlas främst av distriktsläkare inom primärvården i samverkan med distriktssköterskor inom primärvård/kommun. Följ rekommenderade behandlingsplaner och remittera vid behov till sjukhusspecialist enligt angivna riktlinjer. Till innehållsförteckning>>> Sidan 1 av 8

15 (8) Behandlingsplan vid venöst sår Behandlingsmål Målen är att uppnå snabbast möjliga sårläkning samt långsiktig sårfrihet. Vid fullgod kompressionsbehandling bör det venösa såret vara läkt inom 6 månader. Åtgärd/information Ta ställning till vilken kompressionsbehandling som är lämplig och påbörja behandling. Ta ställning till vilken lokal sårbehandling som är lämplig. Vidta omvårdnadsåtgärder vid venöst sår. Ta ställning till eventuell smärtbehandling. Ta ställning till om patienten ska remitteras vidare, se indikationer för remiss nedan. Viktigt att observera vid venöst sår Recidivrisken är hög och alla patienter med venöst bensår bör därför bedömas utifrån möjligheten till venös kirurgisk åtgärd. Patienten ska rekommenderas fortsatt kompressionsbehandling med kompressionsstrumpa efter läkning för att motverka recidiv, om inte kärlkirurgisk åtgärd har betydligt förbättrat de venösa förhållandena. Det går att odla fram bakterier vid alla sår, men det är sällan dessa bakterier ger upphov till klinisk infektion vid venösa bensår. Var därför restriktiv med förskrivning av antibiotika. Se vidare under rubriken antibiotikabehandling. Om såret vätskar mycket beror det oftast på otillräcklig kompression. Omvårdnadsåtgärder/egenvård Högläge vid vila: Motivera patienten att alltid lägga benen högt (över hjärtats nivå) på kuddar när han/hon vilar i säng. Vid sittande bör patienten inte ha benen i kors eller hängande. Lägg i stället upp benen så högt som möjligt på en pall, stol eller liknande. Aktivitet/rörelse: Att gå och röra sig är bra då används vadmuskelpumpen. Vid stillasittande; motivera patienten att vicka på fötterna och pressa ner fotsulorna mot golvet. Uppmuntra till rökstopp - Rökavvänjning [6]. Hudvård. Smörj torr hud med mjukgörande kräm. Ödem i huden leder ibland till eksemreaktion. Vid klåda kan steroidkräm behövas. Observera förändringar i omgivande hud. Använd inte vidhäftande förband om patientens hud är skör. Fot- eller benbad kan vara indicerat vid vätskande eksem eller vid torr, fjällande hud. Kostråd se patientinformationen Mat för dig som har bensår/trycksår, bilaga 2. Motivera patienten till följsamhet vad gäller ordinerad kompressionsbehandling. Se patientinformation Varför ska jag linda mitt ben?, bilaga 3. Sidan 1 av 8

16 (8) Indikationer för remiss - venöst sår Remiss till kärlkirurg För bedömning av eventuell kirurgiskt behandlingsbar venös insufficiens (inte vid djup insufficiens). Patienten ska dock: - vara operabel ur kardiopulmonell och annan synvinkel - vara motiverad till kirurgisk intervention. Vilka uppgifter ska remissen innehålla? Se Remissinnehåll, bilaga. Remiss till kärlkirurg skrivs av läkare och skickas till: Kirurgmottagningen Södra Älvsborgs Sjukhus Borås Remiss till dermatolog Sår som inte visar tendens till läkning inom 3 månader trots adekvat behandling. Vid djup venös insufficiens med svårbehandlade ödem. Vid svårigheter att polikliniskt få till stånd en fungerande lokalbehandling och/eller kompression. Vid sår lämpade för pinch-graft, det vill säga stillastående sår och/eller smärtsamma sår. Såret måste dock vara rent och granulerande. Vid misstanke om kontaktallergi - remiss för epikutantest. Vilka uppgifter ska remissen innehålla? Se Remissinnehåll, bilaga. Remiss till hudspecialist skrivs av läkare och skickas till: Hudmottagningen Södra Älvsborgs Sjukhus Borås Till innehållsförteckning>>> Sidan 16 av 8

17 (8) Behandlingsplan vid arteriellt sår Behandlingsmål Snar sårläkning och bästa symtomlindring. I de fall såret inte går att läka inriktas behandlingen på att lindra symtom. Åtgärder/Information Ta ställning till om patienten ska remitteras vidare, se indikationer för remiss nedan. Vid eventuellt högt blodtryck, minska den antihypertensiva behandlingen så att blodtrycket ligger på övre gränsen av det acceptabla. Alla patienter med arterioskleros bör ha Trombyl 7 mg x 1 samt Simvastatin 0 mg x 1. Ta ställning till smärtbehandling. Kontrollera blodsocker och behandla eventuell diabetes. Uppmuntra till rökstopp - rökavvänjning [6]. Ta ställning till vilken lokalbehandling som är lämplig och påbörja behandling. Vidtag omvårdnadsåtgärder vid arteriellt sår. Särskilt att observera vid arteriellt sår Patient med nedsatt arteriell cirkulation får inte lindas utan läkarordination. Se vidare under rubrik Kompressionsbehandling. Omvårdnadsåtgärder/egenvård Lågläge av fotändan av sängen för att lindra nattlig vilovärk. Lågläge kan åstadkommas genom att t.ex. sätta 10 cm klossar under huvudändans sängben. Fysisk aktivitet. Uppmuntra gärna patienten att, om möjligt, vara uppe och gå/promenera. Se även förslag på träningsprogram vid Bensår [8]. Tryckavlasta. Vid sår på fötterna kan ortopediska skor behöva prövas ut. Hudvård. Håll huden mjuk och smidig. God fothygien är viktig. Inspektera huden, framför allt på fötterna, regelbundet för tidig upptäckt av eventuella nya sår. Undvik vidhäftande förband om huden är skör. Kostråd - se patientinformation Mat för dig som har bensår/trycksår, bilaga 2. Indikationer för remiss - arteriellt sår Remiss till kärlkirurg Patient med sår och kliniska tecken på nedsatt arteriell cirkulation bör remitteras för kärlkirurgisk utredning. Patienten ska dock: vara gångare eller förväntas bli gångare alternativt kunna använda benet som stöd vid förflyttning från säng till stol inte vara gravt demenssjuk eller sängbunden kunna medverka till rehabilitering vara operabel ur kardiopulmonell eller annan synvinkel själv vara motiverad att genomgå kirurgisk intervention. Sidan 17 av 8

18 (8) Vilka uppgifter ska remissen innehålla? Se Remissinnehåll, bilaga. Remiss till kärlkirurg skrivs av läkare och skickas till: Kirurgmottagningen Södra Älvsborgs Sjukhus Borås Remiss till diabetesfotmottagning Om patient har diabetes i botten ska remiss till diabetesfotmottagning utfärdas samtidigt som remiss skrivs till kärlkirurg. Underlag för remiss till SÄS diabetesfotmottagning finns i primärvårdens och sjukhusens journalsystem/intranät. Remiss skrivs av läkare och skickas till den för patienten geografiskt närmsta mottagningen: Diabetesfotmottagningen, Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås Diabetesfotmottagningen, Södra Älvsborgs Sjukhus, Skene Diabetesfotmottagningen, Alingsås lasarett, 1 83 Alingsås Remiss till Ortoped Patient med svåra sårsmärtor och/eller fulminant gangrän där kärlkirurgisk intervention inte är möjlig - för ställningstagande till amputation. Vilka uppgifter ska remissen innehålla? Se Remissinnehåll (bilaga ). Tydliggör i remiss att kärlkirurgisk bedömning är gjord. Remiss till ortoped skrivs av läkare och skickas till: Ortopedmottagningen, SÄS, Borås Ortopedmottagningen, Alingsås lasarett, 1 83 Alingsås Remiss till Smärtenhet Vid svår smärta som svarar dåligt på analgetika (inkl opioider) kan remiss skrivas till smärtenheten. Remisskrivande läkare ska vara beredd att fortsätta förskrivning av den behandlingsregim som utprovats på smärtenheten. Remiss till smärtenheten skrivs av läkare och skickas till: S21 Smärtteam Anestesiklinikens smärtenhet Södra Älvsborgs Sjukhus Borås OBS! Vid infektion och allmänpåverkan remitteras patienten akut till AVC, SÄS Borås. I övriga fall till någon av ovanstående instanser. Sidan 18 av 8 Till innehållsförteckning>>>

19 (8) Behandlingsplan vid diabetiskt fotsår Behandlingsmål Målet är att uppnå snabbast möjliga sårläkning eller, där så inte är möjligt, bästa symtomlindring. Åtgärd/information Ta ställning till om patienten ska remitteras till diabetesfotmottagning, se indikationer för remiss nedan. Behandla diabetessjukdomen genom fininställning av insulin (vilket ofta kräver övergång till insulin hos tidigare tablettbehandlad diabetiker). Ta ställning till röntgenundersökning vid misstanke om osteomyelit. Remiss för röntgen skrivs parallellt med remiss till diabetesfotmottagningen. Behandla med antibiotika vid uppenbar infektion - se val av antibiotika. OBS! Sårodla innan eventuell antibiotikabehandling påbörjas. Påbörjad antibiotikabehandling korrigeras vid behov efter odlingssvar. Ta ställning till vilken lokalbehandling som är lämplig och påbörja behandling. Ta ställning till om ortopedtekniska hjälpmedel behöver utprovas och förskrivas för att avlasta såret. Se indikationer för remiss nedan. Ge patientinformation: Ta hand om dina fötter (regionintern länk) [] och kostråd - se patientinformationen Mat för dig som har bensår/trycksår, bilaga 2. Uppmuntra till rökstopp rökavvänjning [6]. Särskilt att observera vid diabetiska fotsår Infektionssymtom är, vid fotsår hos diabetiker, ibland mer diffusa, men måste tas på största allvar då infektionen snabbt kan progrediera. Smärta är oftast inget uttalat symtom. Smärta hos diabetiker med neuropati kan vara tecken på djup infektion. Misstänk Charcot-fot vid svullen, rodnad, smärtande fot där det inte är uppenbart att det rör sig om en DVT, gikt eller djup infektion. Diagnosen ställs med hjälp av slätröntgen i kombination med kliniskt status. Det är viktigt att ställa diagnosen tidigt och avlasta tidigt för att minimera risken för framtida felställningar och handikapp. Indikationer för remiss Remiss till diabetesfotmottagning Om såret inte förbättras och visar tendens till läkning inom tre veckor skriver PAL remiss till diabetesfotmottagningen i Borås, Skene eller Alingsås. Underlag för remiss till diabetesfotmottagningarna finns i primärvårdens och sjukhusens journalsystem/intranät. Blankett finns även som bilaga till SÄS processriktlinje Diabetes mellitus, se rubrik Läs mer nedan. Sidan 19 av 8

20 (8) OBS! Vid misstanke om Charcot-fot skickas remiss omedelbart till diabetesfotmottagning för snabbt omhändertagande. Vid djupa infektioner och gangränrisk ska patienten omgående till sjukhus för behandling. Djup infektion Kontakta infektionskliniken dagtid, övriga tider skickas patienten med akutremiss till AVC, SÄS Borås. Akut benischemi: Kontakta kirurgkliniken dagtid, övriga tider skickas patienten med akutremiss till AVC, SÄS Borås. Vid misstanke om osteit ska röntgenremiss skickas parallellt med remissen till diabetesfotmottagningen. Remiss skrivs av läkare och skickas till den för patienten geografiskt närmsta mottagning: Diabetesfotmottagningen, Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås Diabetesfotmottagningen, Södra Älvsborgs Sjukhus, Skene Diabetesfotmottagningen, Alingsås lasarett, 1 83 Alingsås Remiss till ortopedisk verkstad Vid felbelastningar av fötterna kan patienten vara i behov av avlastande behandling. I Alingsås finns OTA vissa dagar, men remiss ska alltid faxas till OTA Borås. Underlag för remiss till OTA (pdf) finns på SÄS intranät []. Ange de NDR-kriterier som nämns och förklaras i remissmallen. Remiss utfärdas av läkare och skickas till: Ortopedteknik Södra Älvsborgs Sjukhus Borås Remiss till medicinsk fotvårdsspecialist Se lokalt vårdprogram Diabetes, bilaga 10; Indikationer för medicinsk fotvård [2] Remiss får utfärdas av läkare eller diabetessköterska med 10 p vidareutbildning i diabetologi. Remissmall finns i JIII (primärvården) och Melior (sjukhus). Kontakta respektive områdes vårdcentral för information om vilka fotvårdsterapeuter de har avtal med. Läs mer Regionalt vårdprogram/riktlinjer Diabetesfoten (pdf) [7] Diabetes mellitus-att utreda och hantera fotkomplikationer-processriktlinje (pdf) [] (regionintern länk) Diabeteshandboken, Kapitel 27, Diabetesfoten [] Sidan 20 av 8 Till innehållsförteckningen>>>

21 (8) Behandlingsplan vid arteriovenöst blandsår Mål Snar sårläkning, bromsad progress eller bästa symtomlindring. I de fall såret inte går att läka inriktas behandlingen på att lindra symtom. Åtgärd/information Ta ställning till vilken sårtyp som är dominant och påbörja behandling utifrån en lämplig kombination av behandlingsplan arteriella sår och behandlingsplan för venösa sår. Indikationer för remiss Utreds i första hand av kärlkirurg. Se respektive behandlingsplan Indikationer för remiss Arteriella sår Indikationer för remiss Venösa sår Till innehållsförteckningen>>> Sidan 21 av 8

22 (8) Övriga Sår Vaskulit (leukocytoklastisk vaskulit) Orsak Vaskulit är en reaktion i kärlväggar med inflammation, ibland dessutom blödning eller nekros. Reaktionen utlöses ibland i samband med annan sjukdom, infektion och/eller läkemedelsintag. Utseende Små blödningar med ömhet symmetriskt utsått i huden, oftast på underbenen, knottror, blåsor eller nekroser, rodnade, ömma sårkanter. Behandling Avlägsna utlösande faktorer, lokal eller systemisk kortisonbehandling, azathioprin eller cyklosporin. Indikationer för remiss Övriga sår, se nedan. Reumatiska vaskulitsår Orsak Samband med svår eller långdragen reumatisk ledsjukdom. Utseende Enstaka smärtsamt sår på fotrygg, vrist eller underben med blåaktig kant, ofta fibrinbeläggning på sårytan. Behandling Cyklosporin. Indikationer för remiss Övriga sår, se nedan. Pyoderma gangränosum Orsak Orsaken är okänd, ofta finns det ett samband med inflammatorisk tarmsjukdom, ledsjukdom eller blodsjukdom. Ibland debuterar tillståndet i såret efter ett kirurgiskt ingrepp. Utseende Kladdigt tillväxande sår, ibland flera, belägna var som helst på kroppen. Blåsvart färg vid den underminerade kanten. Behandling Behandla bakomliggande sjukdom. Dessutom kan systemisk kortisonbehandling eller cyklosporin vara av värde. Lokal behandling med kortison, eventuellt som injektioner i sårkanten fungerar i en del fall. Indikationer för remiss Övriga sår, se nedan. Bild 1. Pyoderma gangränosum Sidan 22 av 8

23 (8) Necrobiosis lipoidica Orsak Okänd. Lokal cirkulationsstörning i huden kan ha viss betydelse. Ofta, men inte alltid, finns samband med diabetes mellitus. Utseende Svagt rödgula plack på underbenen, ofta med atrofi centralt. Sår inom plack kan uppstå efter trauma eller spontant. Behandling Placken är svårbehandlade. Kortison under ocklusion eller kortisoninjektion vid aktiv kant kan ha god effekt. Svåra sår kan läka under immunsupprimerande behandling lokalt eller systemiskt, exempelvis i form av cyklosporin-behandling. Fuktighetsbevarande förband är ofta bra för sårläkning. Indikationer för remiss Övriga sår, se nedan. Bild nr 2 Necrobiosis lipoidica Primär atrofi blanche (livedoid vaskulopati) Orsak Okänd. Delvis förklaras tillståndet av ocklusion av tunna blodkärl eftersom man påvisat fibrin deponerat både i kärlväggar och inuti blodkärl. Ibland ses tillståndet i samband med bindvävssjukdomar. Ett eventuellt samband med den mer vanliga varianten av atrofi blanche (i samband med venös insufficiens) är ofullständigt känt. Utseende Återkommande smärtsamma små sår på underben och fötter med utveckling av atrofi blanche (vitaktiga, ibland stjärnformade områden, med röda prickar), omgivet av hyperpigmentering och telangiektasier. Ibland samtidigt ett diskret blåaktigt nätverk synligt djupt i huden (livedo reticularis). Behandling Svårbehandlat. Fuktighetsbevarande förband. Behandla eventuell bakomliggande sjukdom. Kortisonbehandling systemiskt, azathioprin eller cyklofosfamid kan komma ifråga. I svåra fall ges ibland intravenöst immunoglobuliner. Indikationer för remiss Övriga sår, se nedan. Hypertensiva sår (angiodermitis nekrotikans, Martorell's sår) Orsak Långvarig och tveksamt behandlad hypertoni kan leda till kärlpåverkan med förtjockning och degeneration som leder till ischemi, hudnekros och denna typ av sår. Sidan 23 av 8

24 Utseende Ytligt. Enstaka, ibland bilateralt, ofta polycykliskt sår. Sårytan täcks av fibrin. Sitter på framsidan av underbenet, lite högre upp än vad som är normalt för venösa sår men ändå på nedre tredjedelen av underbenet. Vanligare hos kvinnor än hos män. Såret tillväxer där sårkanten är blåaktig. Smärtan är ofta svår i förhållande till storleken. Behandling Behandla hypertoni noggrant, gärna med kärldilaterande läkemedel. Ibland ges kortisoninjektion vid sårkanten. I svåra fall överväges excision och hudtransplantation. 2 (8) Indikationer för remiss Övriga sår, se nedan. Bild nr 3 Hypertensivt sår Cancersår Orsak De vanligaste elakartade hudtumörerna som orsakar sår är basaliom, skivepitelcancer, malignt melanom och hudlymfom. Långdragna inflammatoriska tillstånd i huden, vårtvirus och mångårig uttalad solbestrålning kan ha betydelse för utveckling av hudcancer. Tablettbehandling för immunsuppression, till exempel efter genomgången organtransplantation, försämrar människans egen förmåga att försvara sig mot utveckling av hudcancer. I ett kroniskt sår kan hudtumörer utvecklas slumpmässigt, men vanligare är att just skivepitelcancer utvecklas till följd av mångårig inflammation (Marjolins sår). Cancerväxt i sår kan vara en orsak till att ett sår inte läker normalt. Vid misstanke om cancerutveckling bör patienten remitteras till hudspecialist. Utseende Tillväxande sår, ofta med vulstig såryta eller uppdriven kant. Har ibland börjat som en knuta i huden. Hudmetastaser av andra (invärtes) cancerformer kan bilda sår. Cancer i inre organ kan genom tillväxt nå huden och orsaka sårbildning. Behandling Excision, cytostatika eller strålbehandling (enskilt eller i kombination). Indikationer för remiss Övriga sår, se nedan. Sårbildande lichen ruber Orsak Okänd. Vävnadsreaktion. Utseende Platta, kantiga, glansiga knottror och knutor i huden med ytliga sårigheter, ofta på fötter och underben. Ofta finns samtidigt förändringar i naglar, munslemhinna och hårbotten som bifynd. Sidan 2 av 8 Bild nr Lichen-ruber

25 Behandling Kortison utvärtes eller injicerat i hudförändringar och sårkanter. I svårare fall ges kortison i tablettform. Indikationer för remiss Övriga sår, se nedan. 2 (8) CREST-syndrom (med sår) Orsak Okänd orsak. CREST är en sjukdom som karakteriseras av Calcinos, Raynaud s fenomen, symtom från matstrupen (Esofagus) i form av sväljningssvårigheter, Sklerodaktyli (förtjockning och nedsatt elastisitet i huden på fingrar och tår) och Telangiektasier. CREST är en variant av systemisk skleros/sklerodermi. Såren orsakas av ischemi. Förekomst av antikroppar mot centromerer i blodet är typiskt. Utseende Nekroser på fingrar och tår. Djupa, gangränösa, smärtsamma sår på fötter och distalt på underbenen. Samtidig förekomst eller senare tillkomst av övriga symtom hörande till CREST-syndromet. Behandling CREST kan behandlas vid försämring med intravenöst cyklofosfamid. Vid akut ischemi distalt kan cirkulationen förbättras med ileoprost-infusion. Indikationer för remiss Övriga Sår Remiss till dermatolog Patienter med sår där diagnos är ofullständigt känd. Patienter med svårläkta sår som behöver översyn av terapi och sårläkningshämmande faktorer. För diagnostik av eventuell hudcancer såsom basaliom, skivepitelcancer och melanom. Behandling med hudkirurgi ges på hudmottagningen. Från hudmottagningen remitteras patienter i en del fall till andra enheter, exempelvis till kirurgmottagningen för s.k. sentinel node biopsi. Patient med sårbildande lymfom i huden diagnostiseras på hudmottagningen. Patient med cancersår i huden, där bakomliggande cancerform är okänd. Vilka uppgifter ska remissen innehålla? Se Remissinnehåll, bilaga 1. Remiss till hudspecialist skrivs av läkare och skickas till: Hudmottagningen Södra Älvsborgs Sjukhus Borås Till innehållsförteckning>>> Sidan 2 av 8

26 Trycksår 26 (8) Trycksår är en lokal skada i huden och/eller underliggande vävnad, förorsakad av störning i blodtillförsel till området. Oftast beror detta på tryck, skjuvkrafter eller friktion, eller en kombination av dessa. Risken för trycksår ökar om det tryckutsatta hudområdet utsätts för fukt och temperaturförhöjning. Många olika riskfaktorer är associerade till trycksår och en kombination av dessa avgör om en person utvecklar trycksår. Patienter med nedsatt sensibilitet är att betrakta som en högriskgrupp gällande trycksår. Det är mycket viktigt för alla yrkeskategorier - oavsett var vården äger rum - att ha rutiner för att snabbt identifiera de patienter som är i riskzonen för att utveckla trycksår. Följande åtgärder ska ingå i ett sytematiskt arbete för att minska risken att utveckla trycksår. Alla åtgärder ska dokumenteras fortlöpande. Riskbedömning med RBT-skala (bilaga ) eller Modifierad Norton-skala [3] snarast efter ankomst till avdelningen/inskrivning i kommunal hälso- och sjukvård på alla patienter som är sängliggande, rullstolsburna eller stillasittande stor del av dygnet samt alla >70 år. Riskbedömningen upprepas vid försämrat hälsotillstånd och efter större kirurgiska ingrepp samt inför överförande till annan vårdform. Inspektera huden snarast efter ankomst på alla patienter. Upprepa hudinspektionen dagligen på riskpatienter och sängliggande/rullstolsburna. Vid trycksår, ange trycksårskategori. Vid bedömd risk för trycksår, välj Förebyggande åtgärder för riskpatient Vid konstaterad tryckskada/sår, välj Behandlingsplan Trycksår Läs mer Vårdhandboken, avsnitt Omvårdnad och Behandling/Trycksår/Översikt och Riskbedömning [3] SKL s dokument Förebygg Trycksår i samband med vård (pdf) [9] Till innehållsförteckning>>> Sidan 26 av 8

27 (8) Förebyggande åtgärder för riskpatient Mål Förhindra uppkomst av trycksår. Åtgärder/Information Ordinera en tryckreducerande alternativt tryckavlastande madrass, se Val av madrass. Bedöm behovet av tryckreducerande/avlastande sittdyna i stol eller rullstol. Vid behov, kontakta arbetsterapeut eller sjukgymnast. Ta ställning till hur ofta patienten behöver hjälp med lägesändring i säng och i stol. Överväg om patienten behöver kudde under benet eller annat hjälpmedel för att avlasta hälarna ( svävande hälar ). Håll huden torr och smidig. Tillgodose närings- och vätskeintag. Vid behov, kontakta dietist. Informera patient och närstående. Informera eventuell vårdgivare i nästa steg. Dokumentera vidtagna åtgärder. Läs mer Vårdhandboken, avsnitt Omvårdnad och Behandling/Trycksår/Förebyggande åtgärder [3] SKL s dokument Förebygg Trycksår i samband med vård (pdf) [9] Till innehållsförteckning>>> Sidan 27 av 8

28 (8) Val av madrass Madrass väljs utifrån riskbedömning, trycksårsgrad, patientens komfort, rörelse- och förflyttningsförmåga samt vikt och kroppsbyggnad. Nedan tabell kan dock vara vägledande. Typ av madrass Tryckreducerande madrass Självreglerande madrass Växeltrycks-/dynamisk madrass *Hög risk enligt RBT-skala; 20 p och enligt Modifierad Norton 1 p Indikationer Låg/medel risk för att utveckla trycksår eller trycksår grad 1 eller 2 Medel/hög risk för att utveckla trycksår eller trycksår upp till grad 3 Hög risk* för att utveckla trycksår eller trycksår grad 3 eller Anskaffning av madrass Rutiner inom kommun Antidecubitusmadrasser förskrivs som personligt hjälpmedel enligt Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel [10], produktanvisning Madrasser och madrassskydd avsedda för trycksårsprevention [10]. Vänd dig till sjuksköterska med förskrivningsrätt. För information om upphandlat produktutbud, se Hjälpmedelscentralens sortimentsöversikt [11]. Rutiner inom primärvård Antidecubitusmadrasser förskrivs som personligt hjälpmedel enligt Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel [10], produktanvisning Madrasser och madrassskydd avsedda för trycksårsprevention [10]. Om förskrivaren är osäker på vilken typ av produkt som är lämplig kontaktas hjälpmedelskonsulent på tfn Enklare madrasser (förebyggande/norton 1) kan finnas rekonditionerade på primärvårdens rehab-enheter, kontrollera därför alltid med rehab-enheterna innan beställning. Se vidare Rutin vid förskrivning av antidecubitusmadrasser [12], primärvården Södra Älvsborg. Rutiner inom slutenvård Madrass köps via Regionservice/Område inköp eller hyrs från leverantör enligt avtal. För information om produktsortiment enligt avtal hänvisas till Regionservice/Inköp/Beställningsportalen [13] (regionintern länk). Sidan 28 av 8

29 (8) Särskilda rutiner vid Södra Älvsborgs Sjukhus Antidecubitusmadrasser tillhandahålls via sängpoolen. Se interna rutiner under rubrik Centralt förråd för madrasser [1] (regionintern länk). Övriga hjälpmedel Positioneringskuddar används för att avlasta eller omfördela lokalt tryck, t.ex. för 30 tiltposition, eller för att avlasta hälar; för information om upphandlat sortiment hänvisas till Regionservice/Inköp/Beställningsportalen (slutenvård) [13] (regionintern länk). Glidbrädor, glidmattor, draglakan och vändningsmattor används för att minska risk för friktion och skjuv vid förflyttning. Dessa produkter kan förskrivas av arbetsterapeut eller sjukgymnast som hjälpmedel enligt Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel [10], produktanvisning Glidbrädor, glidmattor, draglakan och vändningsmattor [10]. Ligasano är en form- och klippbar skumdyna som kan användas för tryckavlastning, t.ex. av hälar. Se företagets klippguide [1]. Produkten finns upphandlad via Regionservice/Område inköp och utgör bassortiment i kommunal hälso- och sjukvård. Till innehållsförteckning>>> Sidan 29 av 8

30 (8) Behandlingsplan trycksår En förutsättning för sårläkning är avlastning. Detta gäller alla trycksår oavsett kategori. Använd de tryckavlastande material och hjälpmedel som behövs för en optimal tryckavlastning av sårområdet. Behandlingsmål Läka befintliga trycksår och förebygga att nya sår uppstår. Åtgärd/Information Informera patient och närstående. Gradera och dokumentera trycksårskategori. För trycksår som kräver omläggning, upprätta sårjournal. Ta ställning till vilken lokalbehandling som är lämplig och påbörja behandling. Smärtbedöm och smärtlindra vid behov. Ordinera en tryckreducerande alternativt tryckavlastande madrass, se Val av madrass. Bedöm behovet av tryckreducerande/avlastande sittdyna i stol eller rullstol. Vid behov, kontakta arbetsterapeut eller sjukgymnast. Ta ställning till hur ofta patienten behöver hjälp med regelbunden lägesändring i säng och i stol. Överväg om patienten behöver något hjälpmedel för positionering eller hälavlastning. Håll huden torr och smidig. Inspektera huden och andra tryckutsatta punkter dagligen. Tillgodose närings- och vätskeintag. Vid behov kontakta dietist. Informera eventuell vårdgivare i nästa steg. Ta ställning till om patienten behöver remitteras till specialistvård. Dokumentera vidtagna åtgärder i omvårdnadsplan och sårjournal. Läs mer Vårdhandboken, avsnitt Förebyggande åtgärder [3] och Sårläkning Trycksår [3] Remittering till specialistvård Trycksårspatienter kan remitteras till: Hudmottagningen, SÄS För hjälp med diagnostik, åtgärder mot sårläkningshämmande faktorer och för behandlingsplan. Rehabiliteringskliniken, SÄS Remissinstans för primär och sekundär trycksårsprevention för patienter som är ryggmärgsskadade rullstolsburna, där trycksår är kopplade till sittandet patienter med nedsatt sensibilitet. Sidan 30 av 8

31 (8) Infektionsmottagningen, SÄS Då infektion misstänks vara huvudproblemet och patienten har feber eller annan allmänpåverkan. Kirurgkliniken, SÄS alternativt ortopedmottagningen, Alingsås Vid behov av sårrevision och/eller ställningstagande till plastikkirurgi. Diabetesfotmottagningen, SÄS eller Alingsås För patient med diabetes och trycksår på fötterna och sårduration >3veckor. Ortopedisk teknik, SÄS Vid trycksår på fötterna med behov av avlastning. Läkare skriver det medicinska underlaget som ortopedingenjör sedan använder vid förskrivning av ortos eller skor. Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel [10], produktanvisning 06 Ortoser och proteser [10]. Till innehållsförteckning>>> Sidan 31 av 8

32 (8) Trycksårskategorier Kategori 1 Hel hud med lokaliserad rodnad som inte bleknar vid tryck. Andra tecken som missfärgning av huden, värmeökning, ödem och förhårdnad av huden kan också indikera tryckskada. Bild nr. Foto: M Lindgren Kategori 2 Delhudsskada i överhuden (epidermis). Såret är ytligt och kan ses som en blåsa eller avskavning av huden. Bild nr 6. Foto: T Defloor Kategori 3 Fullhudsskada som även omfattar skada på, eller av underhudsvävnad (subcutis) och som kan gå ned till, men inte genom, underliggande stödjevävnad (fascia). Bild nr 7. Foto: T Defloor Kategori Djup vävnadsskada omfattande muskel-, beneller stödjevävnad, nekros, sårhåla. OBS! Svart nekros eller blodblåsa bedöms som trycksår kategori. Bild nr 8. Foto: T Defloor OBS! Särskilj mellan fuktskada och trycksår då olika åtgärder kan behövas. Lär mer om trycksårskategorier och differentialdiagnoser i utbildningsprogrammet PUCLAS [2]. Till innehållsförteckning>>> Sidan 32 av 8

33 Läkningshämmande faktorer 33 (8) Varför läker inte såret? För att såret ska kunna läka måste nedanstående faktorer identifieras och vid behov åtgärdas. Faktor Bakomliggande sjukdom Ödem Dåligt eller lågt näringsintag Sårinfektion Lågt vätskeintag Smärta Läkemedel Tryck Åtgärd Fastställ sårdiagnos och behandla den grundläggande orsaken till det svårläkta såret. Identifiera orsak till ödem och behandla. Ödem orsakat av venös insufficiens behöver kompressionsbehandlas. Tillgodose ett adekvat energiintag lika väl som adekvat intag av proteiner, vitaminer och spårämnen. Odla vid kliniska tecken på infektion. Systemisk antibiotikabehandling och/eller lokal antiseptisk/antimikrobiell behandling. Bedöm och tillse det basala vätskebehovet. Generellt räknat per dygn: vikt x 30 ml. Kompensera för eventuell vätskeförlust. Smärtlindring. Fundera kring möjliga interaktioner. Avlägsna tryck. Rökning Patientundervisning, rökavvänjning [6]. Inaktivitet Stimulera till motion, rörelse, aktivitet. Läs mer Vårdhandboken, avsnitt Omvårdnad och behandling/sårbehandling [3] Till innehållsförteckning>>> Sidan 33 av 8

34 Specifika sårbehandlingar Kompressionsbehandling Kompressionsbehandling ordineras av läkare eller i samråd med läkare. Motverka ödem genom att använda kompressionsbinda - förstahandsval pumpstövel - som komplement till strumpa eller binda kompressionsstrumpor - bensårsprofylax. 3 (8) Om inte den venösa insufficiensen kan åtgärdas kirurgiskt måste fortsatt kompression med elastisk binda eller kompressionsstrumpa ske även efter läkning av såret för att förhindra recidiv. Kompressionsbehandling ska alltid kombineras med råd till patienten om fördelarna med högläge vid vila och/eller ökad fysisk aktivitet, se vidare Omvårdnadsåtgärder vid venöst sår. Kompressionsbindor Vid sår, lipodermatoskleros eller pannikulit bör benen lindas med kompressionsbinda av person med erforderlig kunskap. OBS! Kompressionsbehandlingen med binda bör inte påbörjas utan att arteriell blodtrycksmätning med doppler [3] utförts och visat tillfredsställande arteriell cirkulation (eller perifiera pulsar palperats med tillfredsställande resultat). Vid måttligt sänkta artärtryck måste kompressionsgraden anpassas. Smärtstillande medicinering kan vara en förutsättning för behandlingens genomförande. Observera att smärta kan signalera för eventuell samtidigt föreliggande arteriell insufficiens. Lindningens fasthetsgrad anpassas då efter patientens smärta. Kompressionsbindor används generellt enligt följande: Lågelastisk/kortsträckt binda Högelastisk/långsträck binda Flerlagersbandage Självhäftande binda - Till uppegående patient. - Vid samtidig arteriell cirkulationsnedsättning. Lindningsteknik med kortsträckt binda (pdf) [3] - Till stillasittande patient. Lindningsteknik med långsträckt bind (pdf) [3] - För kvalitetssäkrad lindning. - Yttre bandage till zink-salvstrumpa. Sidan 3 av 8

35 Läs mer Applicering och sortiment av kompressionsbindor Se Sårwebben/Kompressionsbindor [1] 3 (8) Pumpstövel Intermittent kompressionsbehandling med s.k. pumpstövel är ett effektivt komplement som kan behövas för att reducera ödem. Den tekniska utrustningen består av kompressionsmanschett (stövel) och kompressionspump, vilka förbinds med en slang. Indikationer och kontraindikationer Se Sårwebben/Pumpstövelbehandling [1]. Behandlingstryck, -frekvens och -tid Se Sårwebben/Pumpstövelbehandling, riktlinjer för behandling [1] Förskrivning Kompressionspump och pumpstövel finns med i Handbok för personliga hjälpmedel, produktanvisning 00612, Kompressionsutrustningar [10] och förskrivs av läkare. Kompressionsutrustningen kan även förskrivas av sjukgymnast vid lymfödem. Förskrivarens ansvar [10] framgår i Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel och ska alltid respekteras. Information om vilka produkter som är upphandlade finns på Regionservice/Område inköps webbplats [13] (regionintern länk), under Beställningsportalen/Avtal/Hud och sår/kompressionspump. Särskilda rutiner inom primärvården i Södra Älvsborg När en patient har behov av pumpstövel ska läkare på vårdcentralen, där patienten är listad, göra en beställning i WebSesam [11] alternativt göra en manuell hjälpmedelsorder [11] (mot en extra kostnad) denna faxas till hjälpmedelscentralen (HMC) Skövde, fax nr Produkten hyrs och det är därför viktigt att återlämna den när behovet upphör. Om hjälp med val av produkt behövs kan produktkonsulent på Regionservice/ Område hjälpmedel nyttjas, tfn Vid övriga frågor kring hantering, kontakta hjälpmedelssamordare på tfn Kostnad för personliga hjälpmedel i VG Primärvård debiteras ett centralt konto och belastar inte vårdcentralerna. Särskilda rutiner vid Södra Älvsborgs Sjukhus När en patient har behov av pumpstövel, ska läkare på avdelning/mottagning fylla i blanketten Förskrivning hjälpmedel vid medicinsk behandling [1] (regionintern länk) Blanketten faxas till fax nr På blanketten ska framgå vilken typ av utrustning patienten behöver (t.ex. 3-kammarpump, längd på stövel, antal stövlar etc.). Medicinsk Teknik kontaktar avdelningen/mottagningen när utrustningen är klar för leverans från dem. Vid frågor, kontakta hjälpmedelssamordnare på tfn Kostnaden debiteras ett centralt konto på SÄS. Sidan 3 av 8

36 (8) Kompressionsstrumpor Kompressionsstrumpor har sämre effekt än bindor och rekommenderas därför inte som behandling vid öppna bensår. Först när såret varit läkt -6 veckor utprovas dessa för att undvika recidiv om inte orsaken kan åtgärdas kirurgiskt. Undantag behandlingsstrumpa, se nedan. Kompressionsstrumpor provas ut på den enhet där beslut om kompressionsbehandling tas. Läkare eller sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast i samråd med läkare är förskrivare. Kompressionsstrumpor finns med i Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel [10], produktanvisning 00606, Stödstrumpor och kompressionsstrumpor för armar och ben och andra delar av kroppen [10]. För benstrumpor gäller att kompressionsklass II och uppåt ska vara kostnadsfria för patienten. Undantag gäller om patienten har funktionsnedsättning som medför problem att ta på benstrumpa av kompressionsklass II. I dessa fall kan två benstrumpor av kompressionsklass I förskrivas och användas dubbla, vilket ger motsvarande kompression som en strumpa av klass II. Som hjälpmedel kan även strumppådragare förskrivas av arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska. Strumppådragare är med i Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel, produktanvisning , Strumppådragare [10]. Tillvägagångssätt för beställning - primärvård Utprovning av kompressionsstrumpor görs efter ordination av läkare. Kompressionsstrumpor och strumppådragare beställs direkt från leverantörerna. Regionservice/Område inköp har tecknat avtal med vissa leverantörer, vilka leverantörer som gäller framgår i Beställningsportalen [13], under Hud och sår och vidare till Strumpor antitrombos/kompression. Kostnad för personliga hjälpmedel i VG Primärvård debiteras ett centralt konto och belastar inte vårdcentralerna. Tillvägagångssätt för beställning - vid förtroendeförskrivning inom kommun Kontakta den vårdcentral där patienten är listad för att få ett skriftligt medicinskt underlag. Lämna uppgifter angående vilken strumpa patienten ska ha samt mått och tillverkare till vårdcentralen, som ombesörjer beställning. Leveransen sker direkt till patienten. Tillvägagångssätt för beställning - sjukhus Kompressionsstrumpor och strumppådragare beställs direkt från leverantörerna. Regionservice/Område inköp har tecknat avtal med vissa leverantörer, vilka leverantörer som gäller framgår i Beställningsportalen [13] (regionintern länk), under Hud och sår och vidare till Strumpor antitrombos/kompression. Kostnad för personliga hjälpmedel på SÄS debiteras ett central konto och belastar inte klinik. Kontakta SÄS hjälpmedelssamordnare vid behov. Sidan 36 av 8