Sår och Sårbehandling 2008

Transkript

1 Sår och Sårbehandling 2008 Sår drabbar alla människor någon gång, från de enkla skrubbsåren till komplicerade svårläkta sår. Sårläkning är vanligen okomplicerad, men i vissa fall stannar den upp och kan då orsaka stort lidande för den drabbade och hans anhöriga. De svårläkta såren är kostsamma för patienten och samhället. Sår kan delas in på olika sätt, men sårläkningen har mycket gemensamt mellan sårtyper av olika slag. Beteckningen akuta och kroniska sår har använts sedan länge. Akuta sår efter trauma och operation brukar vanligen inte ha läkningsproblem. Kroniska sår är svårläkta då de har en bakomliggande orsak som t.ex. cirkulationsnedsättning eller infektion, ödem eller främmande kroppar som fördröjer sårläkningen. Det är viktigt att identifiera och behandla alla dessa orsaker och faktorer. Sårgrupp Göteborg Bohus Intresset för sår och sårläkning har ökat markant under senare år och sårgrupper och sårföreningar finns i många länder. I Sverige finns Svenskt Sårläkningssällskap ( och på regional nivå flera mindre grupper. Sårgrupp Göteborg Bohus bildades 1995 som en ideell sammanslutning av sårintresserade personer. De flesta arbetar på Sahlgrenska Universitetssjukhuset (Sahlgrenska/ Mölndal/ Östra) samt på övriga sjukhus och sjukhem samt inom primärvården i Göteborg och södra Bohuslän. Sårgruppen har sedan 1996 regelbundet arrangerat utbildningsdagar 1-2 gånger årligen inom ämnet sår och sårbehandling. Sårgruppen ger ut den tryckta skriften Sår och Sårbehandling med hemsidesadressen: Innehållet uppdateras och utökas efter hand. PASS - Patient och anhörigförening för svårläkta sår Patient- och anhörigföreningar för svårläkta sår (PASS) bildades 1998 med avdelningar i både Göteborg och Stockholm. Tyvärr finns inte PASS kvar utan de har upphört p.g.a. för få medlemmar. Egenvård För att den som har ett sår bäst skall kunna utöva lämplig egenvård behövs information om diagnos, orsaksmekanism och behandling. Vid sjukvårdsbesök bör man ju helst få både muntlig och skriftlig information. Färdiga informationsskrifter finns för patienter för de vanligaste sårorsakerna som t.ex. venösa bensår. Egenvården omfattar specifika rekommendationer som att vila med ben i högläge vid venösa sår, men också mer allmänna rekommendationer som gäller t.ex. rökstopp, rörelser/motion och kost. Ansvarig: Carita Hansson Hur beställer man tryckta exemplar av Sår och Sårbehandling? Sår och Sårbehandlings skrifter kan rekvireras från Westma Sisjödepån, Datavägen 25, Askim, faxnummer , telnummer för internrekvisition med kundnummer Artikelbenämningen är Sår och Sårbehandling 2007 med artikelnummer ISBN Det finns ingen tryckt upplaga

2 Ordlista med anknytning till sår Abscess Absorptionsförmåga Adhesiv Adstringerande Alginatförband Anemi Angiogenes Arteriell insufficiens Artärer Atrophie blanche Autolys Biopsi Claudicatio intermittens Decubitus Debridering Dermis Devitaliserad vävnad Diastoliskt blodtryck Doppler Dorsal Duration Elastas Elastin Endotelcell Epikutantest Epidermis Epitel Excision Exsudat Fagocytos Fibrin Fibroblast Gangrän Graft Hematom Hematuri Hemostas Hydrofiberförband Varansamling Uppsugningsförmåga Vidhäftande Sammandragande Förband som innehåller alginater från bruntång Blodbrist Process där nya blod kärl skapas Otillräcklig artärfunktion Blodkärl som transporterar syrerikt blod från hjärtat till alla vävnader i kroppen Vitaktiga ärrliknande hudområde med dålig mikrocirkulation Naturlig nedbrytning av död vävnad Vävnadsbit Fönstertittarsjuka smärtor i benmusklerna vid ansträngning - utlöst av ischemi Tryck- eller liggsår Avlägsnande av fibrin och död vävnad från såret Läderhuden Icke levande vävnad Det lägre blodtrycket en utvidgning av hjärtat Ultraljudsteknik för att lyssna på flödet i blodkärlen Ryggsidan Tidslängd, varaktighet Enzym med egenskap att bryta ner elastin Protein från elastisk bindväv Celler i kärl Test för kontaktallergier i huden, där man lägger olika ämnen på huden och avläser efter flera dagar Överhud Tunt lager av ytliga celler som täcker hud och slemhinnor När man skurit bort delar av vävnad Vävnadsvätska En process där vita blodkroppar äter död vävnad och bakterier Trådformigt protein som bildar ett nätvärk vid blodkoagulationen och ofta finns i sår Cell som bl.a. producerar kollagen Kallbrand Transplantation av hud Blodansamling i vävnaden Blod i urinen Ansamling av vävnadsvätska i nedre kroppsdelarna Ett förband (registrerat varumärke) som består av fibrer av spunnen natriumkarboxymetylcellulosa 2

3 Hydrofob Hydrogel Hydrokolloidalt förband Hypergranulation Hypertrofisk Hypoxi Hypertension Indikation Infektion Inflammation Keratinocyt Kohesiv Kollagen Kollagenas Kolofonium Kolonisation Kontamination Kontraindikation Lambå Lanolin Lateralsidan Latex Lesion Lymfocyt Maceration Makrofag Maturation Medialsidan Nekros Vattenavstötande Gel som består av vatten, samt ibland salt, förtjockningsmedel, polymerer, propylenglykol, natriumkarboxymetylcellulosa Tättslutande förband med olika innehåll framförallt natriumkarboxymetylcellulosa, pektin, gelatin, alginat, elastomerer Svallkött - där vävnaden växer ovanför hud planet Ökning av storlek i vissa celler eller fibrer Låg syrespänning i vävnaden Ökat eller förhöjt blodtryck Skäl till att använda Ett kliniskt tillstånd med inflammation förorsakat av en invasion av mikroorganismer i vävnaden De synliga tecknen på inflammation är rodnad, smärta, ömhet, svullnad och värmeökning och är den första reaktionen på en vävnadsskada Epitelcell som bl.a. producerar keratin (ett lösligt protein i epidermis) Klistrande binda som enbart fäster i den egna bindan Fibröst protein som produceras i den proliferativa sårläkningsfasen - omvandlas under läkningens mognadsfas Enzym med egenskap att bryta ner kollagen Kådharts från barrträd, finns bl.a. i vissa häftplåster Mikroorganismer - vanligen bakterier - som förökar sig i såret Nedsmutsning, närvaro av mikroorganismer (eller främmande partiklar) i såret Tecken som talar emot något Hud-, benhinne- eller slemhinneflik avsedd för att täcka vävnadsdefekter samtidigt som den med en stjälk sitter fast vid sitt ursprungliga ställe Ullfett - ingår i vissa medicinska salvkompresser, salvor och kosmetika och kan förorsaka kontaktallergi Utsidan Naturgummi Skada eller förändring i vävnaden En av de vita blodkroppar som ingår i immunförsvaret Uppluckrad hud orsakad av en ökad vätskemängd Vit blodkropp, omvandlas via monocyter från benmärgen till vävnadsmakrofag som spelar en viktig roll i inflammationsprocessen Mognad.Avslutande fas i sårläkningen. Tar månader till år. Insidan Död vävnad 3

4 Neuropati Nervskada som bl.a. kan leda till känselbortfall eller muskelförtvining Ocklusivt bandage Tättslutande förband Palpabel purpura Hagelskottsliknande blodansamlingar Palpera Känna Patofysiologi Bakomliggande mekanismer till uppkommen sjukdom Perforanter Blodkärl som förbinder ytliga och djupa vener Perifer cirkulation Blodflöde i de kroppsdelar som befinner sig längst bort ifrån hjärtat Pinch Nypa Pinch graft Transplantation av små hudöar som är pinchade - utskurna ifrån lårets framsida och placerade i ett sår Prevalens Antalet sjuka i en viss sjukdom vid en given tidpunkt Profylax Förebyggande Progressiv Fortskridande, tilltagande Proteaser Proteiner, enzymer som kan bryta ned vävnad Punch graft Transplantation av små hudöar som är punchade - runda utskurna hudbitar med rund biopsikniv ifrån lårets framsida och placerade i ett sår Pus Sårvätska som består av en blandning av exsudat, vita blodkroppar och bakterier Recidiv Återfall Recidivande Återkommande Regeneration Återbildande av vävnad Regression Återgång Sakrum Korsbenet Sekretion Utsöndring Sepsis Blodförgiftning Skin graft En bit hud som avlägsnas för att sättas på ett annat ställe på kroppen -transplantation Steroid Kortison - dämpar inflammation Subkutis Underhud Substituera Ersätta Systoliskt blodtryck Det högre blodtrycket hjärtats sammandragningar Tiuram Gummikemikalie Trauma Skada Trombos Blodpropp Ulceration Sårbildning Varicer Åderbråck vener med klaffar som inte sluter tätt Vaskulit Inflammation av blodkärl Vener Blodkärl som transporterar syrefattigt blod ifrån vävnaden till hjärtat Venös insufficiens Otillräcklig funktion av venerna att transportera syrefattigt blod till hjärtat Viabel Livsduglig Viskos Cellulosa-xantogenat kan vävas räknas som naturfibrer Ansvarig: Carita Hansson 4

5 Sårläkningsprocessen Det är först under de senaste 20 åren som vi fått kunskap om den cellulära bakgrunden till läkningsprocessen och därmed har vi även fått andra behandlingsmöjligheter än tidigare. Man brukar indela sår i akuta sår och långsamt läkande (kroniska) sår. De akuta såren delas in i: traumatiska sår kirurgiska sår De långsamt läkande (kroniska) såren indelas i: diabetessår trycksår venösa sår ischemiska sår Vävnadsregeneration - vävnadsreparation Med vävnadsregeneration menas förmåga att återbilda skadad eller förlorad vävnad. Flertalet ryggradslösa djur och amfibier har denna förmåga. Människan har med några få undantag förlorat förmågan till vävnadsregeneration och i stället läker humana sår med vävnadsreparation dvs. en kollagen ärrbildning. Sårläkningsprocessen Sårläkning är en komplex biologisk process vilken omfattar skilda mekanismer såsom koagulation, cellmigration och proliferation, elimination av bakterier och främmande material samt vävnads remodellering. För att ett sår skall läka normalt krävs att ingående komponenter är kontrollerade, synkroniserade och balanserade. Störs detta samspel uppkommer antingen en överdriven reparationsprocess (t.ex. vävnads-hypertrofi) eller ett sår som inte läker. Traditionellt indelas sårläkningsprocessen i tre faser, inflammationsfasen, proliferationsfasen och remodelleringsfasen Sårläkningsprocessens faser Inflammationsfasen Sårläkningsprocessen börjar i samma ögonblick som vävnaden skadas då det sker en blödning. Blödningen initierar en koagulationskaskad och trombocytaggregation. Det bildas ett koagel, bestående av fibrin och trombocyter, vars syfte är att stoppa blödningen samt skydda från ytterligare bakteriekontamination och vätskeförlust. Trombocyterna innehåller ett flertal olika kemotaktiska substanser och tillväxtfaktorer vilka frisätts och medverkar till att inflammatoriska celler såsom makrofager och leukocyter dras till skadan. De inflammatoriska cellerna utsöndrar pro-inflammatoriska cytokiner (t.ex. TNF- och interleukiner), samt proteaser (t.ex. elastas och kollagenas). Macrofagerna har en central roll i sårläkningen genom att via fagocytos rensa såret från bakterier, död vävnad och främmande ämnen. De döda cellerna avger substanser som retar fria nervändar vilket leder till smärta samt frisättning av bland annat histamin och serotonin vilket potentierar den inflammatoriska reaktionen. Efter den första kärlsammandragningen sker 5

6 successivt en kärldilatation under vilken även kärlväggens genomsläpplighet ökar med vätskeutträde, ödem och svullnad som följd. Mikrocirkulationen förbättras vilket medför värme och rodnad. Ett provisoriskt extracellulärmatrix bestående av fibrin, fibronektin och glykosaminoglykaner bildas. Inflammationen pågår tills skadeområdet är upprensat. Proliferationsfasen (nybildningsfasen) Även under proliferationsfasen har makrofager och trombocyter stor betydelse genom sin produktion och utsöndring av tillväxtfaktorer, såsom platelet-derived-growth-faktor (PDGF). Tillväxtfaktorer stimulerar endotelceller, fibroblaster, och glatta muskelceller till proliferation, och dessa celler ersätter successivt de inflammatoriska cellerna i sårhålan. Det sker en nybildning av kapillärer genom så kallad angiogenes. Detta medför syrgastillförsel till såret vilket är viktigt för den energikrävande sårläkningsprocessen. Fibroblasterna tillväxer och de börjar producera kollagen och grundsubstans och på så sätt återskapas djupare delar av dermis och subkutis genom bildande av granulationsvävnad. Epitelet börjat att återskapas genom nybildning av keratinocyter och under proliferationsfasen sker även en gradvis sammandragning av såret. Proliferationsfasen sträcker sig tidsmässigt från några dagar till veckor. Remodelleringsfasen (ombyggnadsfasen) Efter proliferationsfasen följer en ombyggnadsfas under vilken matrixmetalloproteaser såsom kollagenas, gelatinas och stromelysin bryter ner det primitiva extracellulärmatrix, samtidigt som det sker en uppbyggnad av permanent matrix, bestående av kollagen, elastin och proteoglykaner. Human sårläkning sker med ärrbildning beroende på inlagring av kollagen. Kollagenet formateras i buntar vilket medför att såret skall få så stor hållfasthet som möjligt. I okomplicerade fall är epitelialiseringen komplett inom 1-2 veckor, men maximal hållfasthet och elasticitet sker gradvis och tar månader upptill år. Långsamt läkande sår (Kroniska sår) Det finns många faktorer som kan påverka sårläkningsprocessen i negativ riktning och förhindra att vävnadsdefekten inte epitelialiseras. Oberoende av orsaker (t.ex. tryck, ischemi, nutrition, infektion) beror detta på att samspelet i läkningsprocessen störts vilket leder till vävnadsnedbrytning. När ett kroniskt sår utvecklas föreligger oftast en inflammatorisk reak-tion i dess omgivning vilket gynnar bildning av matrix-nedbrytande proteaser. Om vävnadsnedbrytningen är större än vävnadsnybildningen ökar såret i storlek. Ansvarig: Marie-Louise Ivarsson Ben- och fotsår Bensår är inte en diagnos utan ett symtom på en bakomliggande åkomma. För att man snabbast skall kunna läka bensåret är förutsättningen en korrekt diagnos och riktad behandling mot bakomliggande orsak(er). Behandlingsplanen inkluderar att: Behandla bakomliggande orsak till såret Bedöma lokalt sårstatus Välja förband efter sårdiagnos och aktuellt sårstatus Dokumentera diagnos, sårstatus, behandlingsplan, förbandsval och sårstorlek (avritning, foto och/eller volymsmätning) Kontrollera och följa upp diagnos, utredning och behandling 6

7 Förebygga nya sår Omhändertagande av ben- och fotsårspatienter Alla ben- och fotsårspatienter bör primärt bedömas av läkare för att initiera och i nära samarbete med behandlande sköterska fullfölja behandlingsplanen. Lokalt sårstatus och patientens egna önskemål påverkar behandlingsval. Anamnes bör omfatta frågor om sårduration, tidigare sårbehandlingar, trombos, variceroperationer, bensvullnad, läkemedel, allergier (kända mot läkemedel eller utvärtes använda produkter), sjukdomar som t.ex.: hjärt- kärlsjukdomar, diabetes. Smärtanamnes är viktig. Dokumentera sårets storlek och lokalisation initialt samt regelbundet därefter t.ex. 1g/ månad. Sårstorlek följes med avritningar på plast eller mätning av vinkelräta sårdiametrar och/eller foton eller med Visitrak (ny digital apparatur från Smith&Nephew). Dokumentera sårets utseende = lokalt sårstatus Dokumentera hudförändringar runt sår och på fot och ben, samt även eventuell eksemspridning, notera synligt ödem. Utredning. Diagnos. I behandlingsplanen strävar man efter så få omläggningar som möjligt. Informera patienten om sårens orsak och uppkomst, samt om behandlingsplanen - gärna både muntligt och skriftligt Ben- och fotsårstyper Venösa sår är vanligast. Inte sällan är bensårsorsaken multifaktoriell Venösa sår Arteriella sår Diabetessår Vaskulitsår Pyoderma gangränosumsår Necrobiosis lipoidica Tumörsår Övriga ben- och fotsår Ansvarig: Carita Hansson Diagnostik av ben- och fotsår Undersökning med i första hand systoliska ankel/armtryck och i andra hand tåtryck för arteriell insufficiens bör göras på alla patienter med ben- och fotsår! Många med kliniskt venösa sår benägna vid mediala malleolen har samtidigt en perifer arteriell insufficiens. Enbart klinisk undersökning för att fastställa venös insufficiens är otillfredsställande och förenat med risk för felbedömning. Utredning på klinisk fysiologisk avdelning för venös insufficiens rekommenderas på patienter framförallt inför venkirurgi, eller där sårdiagnos är osäker och venös orsak till såret misstänks. 7

8 Undersökning för diabetes med b-glukos/u-glukos/ Hb-A1C tas på alla patienter med sår på fötterna. Provtagning kan rekommenderas för alla patienter med svårläkta sår. Övriga blod- och urinprover tas då tillståndet så föranleder. Bakterieodlingar tas inte rutinmässigt. Svampodling i och omkring sår vid misstanke om svamp, vanligen jästsvamp (Candida) mer sällan dermatofyt. Biopsi för PAD tas från sårkant då man misstänker tumörsår och 5mm utanför sårkant då man misstänker vaskulitsår. Överväg biopsi där ett förmodat venöst sår som är adekvat behandlat inte börjat läka inom 6v. Biopsin tas med minst 4 mm stansbiopsi (eller knivbiopsi). Frikostighet med biopsier är att rekommendera vid alla sår utan säkerställd diagnos eller när inte förväntad läkningshastighet uppnås. Biopsi för odling av mykobakterier (t.ex. tbc) eller svamp (djup mykos) från sår kan bli aktuella i sällsynta fall. Vid misstanke om kontaktallergi remiss till hudmottagning för lapptest/epikutantest Ansvarig: Carita Hansson Sårjournal för ben- och fotsårs-patienter En ben- och fotsårsjournal behöver oftast anpassas till den egna verksamheten. Patientdata Vårdgivare ANAMNES Allmänt Sårduration Sår tidigare Sjukdomar, rökning, läkemedel och överkänslighet Hjärt-kärlsjukdom Diabetes Neuropati Ledbesvär Stela fotleder Rökare Tidigare rökare Läkemedel Överkänslighet Vensjukdom Djup ventrombos 8

9 Tidigare känd operation av varicer Perifer artärsjukdom Känd artärsjukdom t.ex. fönstertittarsjuka Tidigare utförd artäroperation eller ballongsprängning Smärtanalys Var? När? Hur mycket? VAS-skala Analgetikaförbrukning STATUS Dokumentera Rita av sår eller mät med linjal eller ta foto Sårutseende Rött (granulerat) Gult (fibrinbelagt Svart (nekros) Grå-lila (epitel) Grönt (pseudomonas) 9

10 Vätskning Mängd Hud runt sår Eksem Infektion Sårvätskning - maceration UTREDNING Pulspalpation Ankel / Armblodtryck.../...mm Hg Tåtryck Färgdoppler Biopsi Bakterieodling Övriga undersökningar DIAGNOS ÅTGÄRDER Remiss Lokalbehandling Förband/sårbehandlingsprodukt Kompression Omläggningsintervall Systemisk behandling Läkemedel Återbesök läkare Återbesök sköterska Ansvarig: Carita Hansson 10

11 Venösa ben- och fotsår Definition av kroniska eller svårläkta venösa sår: Sår nedom knäleden som inte läker inom sex veckor där venös dysfunktion är den väsentligaste orsaken (Läkemedelsverket 1995; Venösa bensår ). Förekomst Prevalensen ökar starkt med åldern. Mer än 50% av kroniska ben- och fotsår är venösa. 70 % av kroniska sår enbart belägna på underbenet ovan fotleden är venösa. Patofysiologi I så mycket som 50% kan de venösa såren bero på ytlig venös insufficiens, resten djup eller en kombination av djup och ytlig insufficiens. Klinisk undersökning av patienter för att skilja ytlig och djup venös insufficiens är otillräcklig. Finner man en ytlig insufficiens efter utredning med t.ex. färgdopplerundersökning är chanserna stora att man efter en venkirurgisk operation kan bota denna bensårspatient. Differentialdiagnoser Övriga ben- och fotsår, t.ex. de som orsakas av arteriell insufficiens; vaskulit eller cancer. Symtom och sjukdomstecken Varicer, benödem, tyngdkänsla i ben är vanliga symptom på venös insufficiens. Smärta förekommer mest vid såromläggning och smärtan lindras vanligen vid högläge av benen under natten. Även venösa bensårspatienter kan ha extremt svår smärta. Sår är vanligen belägna på insidan av underbenets nedre tredjedel. Sårstorlek varierar. Sårytan kan vara smetig, men sällan täckt av svart nekrotisk vävnad. (se bild 1 ) Brunpigmentering runt såret orsakas av hemosiderin som är järnpigment. Omgivande hud är ofta torr och fjälligsamt ibland hård (lipodermatoskleros). (se bild 2 och bild 3). Venöst eksem förekommer ofta runt såren, samt även på ben och fot. (se bild 2). Kontaktallergiska eksem är oftast mer uttalade med spridning till andra kroppsdelar. Atrophie blanche är vita ärr-liknande områden med förstorade kapillärer som ser ut som små blödningar - de små sår som uppstår här är mycket smärtsamma. (se bild 4) Bild 1. Venöst sår mediala malleolen. (Foto: Carita Hansson) 11

12 Bild 2. Venöst sår samt eksem och hemosiderin (järn) pigmentering. (Foto: Carita Hansson) Bild 3. Lipodermatoscleros med brun pigmenterad hård indurerad vävnad, pianoleg. (Foto: Carita Hansson) Bild 4: Atrophie blanche vita ärr-liknande områden, med förstorade kapillärer. (Foto: Carita Hansson 12

13 Utredning av venösa sårpatienter Anamnes Speciella frågor vid venös insufficiens: svullnar benen frampå dagen? har patienten haft trombos? är patienten variceropererad? är patienten allergisk mot utvärtes använda produkter? Dokumentation av sår och hud Notera hur sår och hud ser ut, samt även eventuell eksemspridning, notera synligt ödem (mät gärna vadmått). Ankeltrycksundersökning Ankeltrycksundersökning för arteriell insufficiens görs på alla ben- och fotsårspatienter. Observera att vid låga ankeltryck, dvs. mindre än mm Hg i ankelhöjd, kan kompressionsbehandling försvåra sårläkning (undantag lågelastiska bindor) Utredning för venös insufficiens Speciell utredning för venös insufficiens på klinisk fysiologisk avdelning görs inte på alla bensårspatienter. Inför venkirurgi är utredning med färgdoppler en förstahandsmetod men andra metoder kan användas i enskilda fall på speciella frågeställningar. Den kliniska undersökningen enbart är otillfredsställande och förenat med risk för felbedömning. Ansvariga: Carita Hansson, Urban Wingren Handdoppler vid vendiagnostik En vanlig handdoppler kan användas för ett försök att förbättra vendiagnostiken vid bensår. Målet är att försöka bedöma om det finns reflux i venerna i ljumske och knäveck Metod: Patienten skall vara stående. I ljumsken lyssnar man tills man hittar artären. Precis medialt om artären ligger venen. Medan man lyssnar så klämmer man med handen kortvarigt på låret och hör då blodet rinna förbi dopplern. När man sedan släpper på trycket så slutar blodet att rinna mot hjärtat och dopplersignalen ska försvinna. Hör man istället ett nytt flödesljud tyderdetta på insufficiens i venklaffarna i ljumsken. Att försöka att särskilja de ytliga (V.Saphena Magna) och djupa (Vena Femoralis) venerna är betydligt svårare och mera tidsödande. Här är färgdopplern överlägsen eftersom man med den kan se vilken ven man lyssnar på. Handdopplern är ju ospecifik och ger flödessignal från allt flöde som finns inom dess räckvidd. I knävecket gör man på motsvarande sätt med stående patient. Man klämmer kortvarigt på vaden medan man lyssnar i knävecket. Försvinner flödesljudet när man släpper på trycket tyder detta på att klaffarna är täta och talat alltså mot en insufficiens. Får man ett flödesljud när man släpper trycket tyder detta på klaffinsufficiens. Även här är det svårt att skilja på ytlig (V. Saphena Parva) och djup insufficiens (V. Poplitea) och här är det således motiverat med färgdopplerundersökning. 13

14 Ansvarig: Urban Wingren Kontaktallergiskt eksem Venösa bensårspatienter har ofta samtidigt venöst eksem, de har också högre risk att få kontaktallergier jämfört med andra sårpatienter. Venösa bensårspatienter bör undvika applicering på huden på ben och sår av: Lanolininnehållande salvkompresser Parfymerade krämer och salvor Häfta/plåster Latexgummi direkt på huden Vid misstanke på kontaktallergiskt eksem bör patienten remitteras till hudmottagning för lapptest (epikutantest). Ansvarig: Carita Hansson Kompressionsbehandling av venösa bensår Kompressionsbehandling utgör grunden för behandlingen av venösa sår. Den venösa hypertensionen motverkas, venöst återflöde förbättras liksom mikrocirkulationen, samt ödemet i vävnaden minskas. Kompressionsbehandling kan genomföras på olika sätt: Linda med hög- eller lågelastiska bindor Strumpor Pumpstövel Högelastiska bindor och kompression sstrumpor tas vanligen av varje kväll och på varje morgon. Kompressionslindning kan ske med åtta-turer (se bild 5) eller cirkulärturer (se bild 6a och 6 b). Bild 5. Åtta-turer med en 50% överlappning. (Foto: Annika Nordström) 14

15 Bild 6a. Cirkulär-turer med 50 % överlappning. Tätare turer ger högre tryck. (Foto: Annika Nordström) Bild 6b. Cirkulär-turer med 75% överlappning. (Foto: Annika Nordström) Kompressionslindning med hög eller lågelastiska bindor Högelastisk binda Elodur fine (eller Perfekta fein för extralånga ben) (se bild 7-9). 15

16 Bild 7. Vinkla foten i 90. Börja linda ifrån tåspetsen, 2-3 cirkulär-turer för att i nästa tur gå upp över hälen. (Foto: Annika Nordström) Bild 8. Nästa tur täcker halva föregående tur, för att sedan gå tillbaka ner över foten och effektivt låsa hälturen. Det är viktigt att få hela hälen täckt. (Foto: Annika Nordström) 16

17 Bild 9. Efter att hälen täckts lindar man cirkulär-turer med en 50 % överlappning och en 50 % sträckning på bindan hela vägen upp till knäskålen. Lindningen avslutas 2 cm under knävecket för att undvika skav. (Foto: Annika Nordström) En högelastisk binda har högt arbetstryck och högt vilotryck. Trycket från en högelastisk binda bör vara 40 mm Hg vid ankeln, 30 mm Hg vid vaden och 20 mm Hg nedom knät. Elodur fine, liksom Perfekta fein, högelastisk binda består av bomull och elastiska trådar och är 10 cm bred. En högelastisk binda bör tas av på natten. Lågelastisk binda Pütter (se bild 10 13) består utav bomull och ger ett högt arbetstryck och ett lågt vilotryck. Vid kompressionsbehandling använder man sig av två bindor, en 8 cm bred och en 10 cm bred, välj lågelastiska bindor till patient med samtidig arteriell cirkulationsnedsättning. Bild 10. Börja med att vinkla patientens fot i 90. Lindningen börjar med en 8 cm bred binda ifrån tåbasen. Man lindar inifrån och ut. Bindan lindas cirkulärt 2-3 turer för att sedan gå upp över hälen. (Foto: Annika Nordström) 17

18 Bild 11. Nästa tur täcker halva föregående tur, för att sedan gå tillbaka ner över foten och effektivt låsa hälturen. Det är viktigt att få hela hälen täckt. (Foto: Annika Nordström) Bild 12. Vid ankeln lindas 3-4 cirkulärturer för att därefter göra en uppåtstigande tur över vaden. Lindningen avslutas med en löst cirkulär tur 2 cm under knävecket. (Foto:Annika Nordström) Bild 13. Binda nr 2 är 10 cm bred. Starta ifrån ankeln med åtta turer (upp- och nedåtgående turer) och en 50 % överlappning. Avsluta 2 cm under knävecket. (Foto:Annika Nordström) Bock En bock är mycket användbar vid lindning av ben (se ritning bild 14). Bild 14. Bock att stödja ben på vid omläggning. Gemensamt för hög och lågelastiska bindor Lager fler lager ger högre tryck Bredd smal binda ger högre tryck Sträckning hög sträckning ger högre tryck Benets omfång mindre omfång ger högre tryck 18

19 Polstring Polstring med vadd (Soffban) förbättrar kompression seffekten genom att trycket utjämnas, vadden lindas på ifrån tåbasen upp till knät med cirkulärturer. Polstring kan även användas som skydd för ömtåliga eller smärtsamma områden. Pelotter av skumgummi kan klippas ut fyller nedsänkningar runt malleolerna, eller avlasta sår. Kvarvarande kompression Lågelastiska bindor eller flerlagerskompression i form av lagersbandage sitter på under flera dygn och ger därför bra kompression dygnet runt. Lågelastiska bindor lindas vanligen om 2-3 gånger i veckan och flerlagersbandage byts vanligen 1-2 ggr/ vecka. Flerlagerskompression 2lagers bandage kan bestå av Proguide eller en kombination av ett innerförband Zipzoc Salvstrumpa och ett ytterförband t.ex. i form av en kohesiv binda (Coban eller CoPlus). 3lagers bandage kan bestå Profore lite eller 2lagersbandage med ett annat sårförband under 4lagers bandage består av Profore som finns i olika storlekar efter mätning av ankelomfånget och består av: sårkontaktlager; polstringslager; kräpplager; lätt kompressionslager; samt ytterst en kohesiv CoPlus-binda finns nu även som latexfri. För Proguide, Profore mät ankelomfång innan storlek väljs. Kompressionsproduktnamn, storlek och tillverkare Av Westma upphandlade storlekar Coban 10cmx3m 3M Svenska AB Elodur fine 10cmx7m Smith & Nephew AB Perfekta fein 10cm x10m Lohmann &Rauscher Profore lite cm Smith & Nephew AB Profore 18-25, 25-30, >30 cm Smith & Nephew AB ProGuide 22-28cm Smith & Nephew AB Pütter 8cmx5m, 10cm x5m HARTMANN-ScandiCare AB Soffban Natural 10cmx2,5m Smith & Nephew AB Zipzoc Salvstrumpa 10 styck apoteksvara Smith & Nephew AB Kompressionsstrumpor När de venösa bensåren är läkta kan patienten börja med måttbeställda kompression sstrumpor klass 2-3 som profylax. Dessa medicinska hjälpmedel kan patienter med läkta venösa bensår i VG-regionen fås kostnadsfritt i många fall - för regelverk se handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel: aspx För patientinformation för förskrivning av personliga hjälpmedel/broschyr hjälpmedel.pdf medel/broschyr%20hjälpmedel.pdf Ansvarig: Carita Hansson 19

20 Intermittent pneumatisk kompressionsbehandling (IPK) Tidigare Flowtron Plus HC och Flowpac pumpstövlar ersätts av Flowtron Hydroven 3 och Flowtron Hydroven 12 Intermittent pneumatisk kompressionsbehandling används för att behandla benödem som orsakas av venös insufficiens och/eller lymfödem. IPK utgörs av en dubbelväggig stövel som fylls respektive töms i sekvenser med hjälp av en luftkompressor. Trycket kan varieras på både Flowtron Plus HC och Flowpac. Stövlarna finns som tre - eller enkammarstövlar. Trekammarstöveln ger ett högre tryck distalt och ett mindre högre upp, en naturlig tryckgradient. Ett ben kan behandlas för sig eller båda benen samtidigt. Flowtron Plus HC är avsedd för hemmabruk och har en fast kompressionstid respektive vilotid på 30 sek. Flowpac har en pump där vilo- och kompressionsfas kan varieras vilket är av stort värde t.ex. vid samtidig arteriell insufficiens. Flowpac används på sjukhus och motsvarande inrättningar. Kontraindikation pumpstövel Obehandlat ödem på grund av hjärtsvikt, pågående infektion såsom erysipelas (rosfeber), akut djup ventrombos, ytlig arteriell by-pass, omfattande ischemisk vaskulär sjukdom. Uttalade deformiteter kan vara ett hinder för behandlingen. Leverantör: Huntleigh Healthcare AB Patientinformation, egenvård och uppföljning venösa bensår Venösa sårpatienter bör ha kompressionsbehandling i form av bindor fram tills såren är läkta samt därefter kompressionsstrumpor för att förhindra återfall. Intermittent pneumatisk kompression med pumpstövel är ofta ett bra komplement. Speciellt vid svårläkta sår eller de som återfaller trots kompresssionsstrumpa. Patienten bör uppmanas att vara i rörelse (använda sina muskelpumpar) och undvika tunga lyft Benen bör vara i högläge i vila. Höj gärna fotändan på sängen. Uppföljning efter läkning är viktig bl.a. för att uppmana till ovanstående råd. Ansvarig: Carita Hansson Venkirurgi Alla patienter med venösa bensår bedöms för eventuell venkir urgi. För denna bedömning fordras färgdopplerunder-sökning och när undersökningen är utförd bör kirurg konsulteras. Ansvarig: Urban Wingren 20

21 Utredning för arteriell insufficiens Pulspalpation Försök palpera pulsar på fotryggarna och bakom /nedom mediala malleolerna. Kan man palpera pulsar brukar detta betyda att ankeltrycket är bra, men inte desto mindre bör ankeltrycksmätning utföras. Man bör även palpera pulsar i ljumskarna på bägge sidor. Är pulsen svagare eller saknas på en sida tyder detta på att det finns förträngningar i pulsådern ovanför ljumsken. Försök även palpera arteria poplitea i knävecket (detta kan dock vara svårt). Mätning av systoliska arm- och ankeltryck Ankel-armindex (AI) = systoliskt ankeltryck /systoliskt armartärtryck Efter minst 5 minuters vila börjar man med att ta armblodtrycket. Vid ankeltrycksmätningen placeras en blodtrycksmanschett långt ner på underbenet strax ovanför anklarna. Palpera om möjligt först fram pulsen och applicera sedan gel på området. Med dopplern lyssnar man på flödesljudet i arteria dorsalis pedis (på fotryggen) (se bild 15, 16). Bild 15. Ankeltrycksmätning arteria dorsalis pedis (Foto: Annika Nordström) Bild 16. Ankeltrycksmätning arteria dorsalis pedis (Foto: Annika Nordström) Man upprepar sedan proceduren för arteria tibialis posterior (bakom/nedom mediala malleolen) (se bild 17, 18). 21

22 Bild 17. Ankeltrycksmätning arteria tibialis posterior (Foto: Annika Nordström) Bild 18. Ankeltrycksmätning arteria tibialis posterior (Foto: Annika Nordström) När man lyckats lokalisera respektive artär och fått en bra och tydlig signal pumpas manschetten upp till pulsationerna försvinner helt. Därefter släpps trycket långsamt ut och när man ånyo börjar höra pulsationer anger man det värde som blodtrycksmanometern anger som ankeltryck. Man använder det bästa värdet (= det högsta) av de två ankeltryck man får fram för att beräkna index. För normalstora ben använder man frekvensen 8MHz på ultraljuds-dopplerapparaten (helst med högtalare) (leverantör Huntleigh Healthcare AB) och 5 MHz för överviktiga eller ödematösa ben. Normalt skall trycket vid ankeln vara minst lika högt som blodtrycket i armen. Är trycket i ankeln lägre finns det inslag av arteriell insufficiens. Ankel/armtrycksindex tolkning Normalt omkring 1 (>0.9-1,3) Kan inte värderas vid mycket höga index över 1,3-1,4. Detta innebär att ankeltrycket är mycket högre än armtrycket. Dessa patienter har stela blodkärl vilket man finner hos diabetiker, hypertoniker samt äldre personer. Gå då vidare med tåtrycksutredning. Misstänk arteriell insufficiens under 0,8 eller vid ankeltryck mer än 20 mm Hg lägre jämfört med armtrycket Sannolikt förenligt med diagnosen arteriellt sår: under 50 mm Hg lågt ankeltrycksvärde och samtidigt sår på fötterna. OBS! Tänk på att bandagering kan försvåra sårläkningen vid låga absoluta ankeltrycksvärden mindre än mm Hg. 22

23 Ansvariga: Carita Hansson, Urban Wingren Arteriella sår Definition Ulceration eller gangrän på tå eller fot samt ett systoliskt ankeltryck <50 mmhg. För diabetiker: Har patienten diabetes kan kärlen vara så stela att ankeltrycksmätningen blir otillförlitlig. I dessa fall bör tåtryck utföras och där är gränsen för ischemi satt vid 30mm Hg. Förekomst För kritisk ischemi generellt med och utan sår har incidensen beräknats till 500/miljon innevånare/år. Diabetiker är överrepresenterade i denna grupp. (Information specifikt för arteriella sår saknas till stor del). Patofysiologi Avbrott i makrocirkulationen till sårområdet medför inadekvat tillförsel av syrgas och näringsämnen med lokal vävnadsdöd som resultat. Differentialdiagnoser Diabetiska sår, traumatiska sår, giktsår, vaskulitsår, blandade sår dvs. sår av annan genes men med arteriellt inslag, exempelvis venösa sår med arteriellt inslag. Dessa sår är ofta mycket svårbedömda dvs. hur mycket betyder den arteriella respektive den venösa insufficiensen? Blir såren bättre efter en arteriell rekonstruktion? Förlopp för kritisk ischemi generellt med och utan sår har beräkningar visat att cirka 60% av patienterna behandlas med kärlkirurgi, cirka 20 % amputeras primärt och cirka 20% får annan behandling (medicinsk), efter 1 år kommer 25% att vara amputerade, 55% att fortfarande ha benen kvar och 20% att vara döda för patienter med arteriella sår anges prognosen vara sämre än ovanstående siffror för patienter med arteriella sår samt med tåtryck <20 mm Hg anges möjligheterna till sårläkning genom konservativ behandling vara små Symtom Vanligtvis sitter de smärtsamma, torra såren längst perifert på t.ex. tår, häl, eller fot (se bild 19 ). Nattlig värk där smärtorna lindras om foten hänger över sängkanten. I avancerade fall kontinuerliga smärtor som fordrar relativt snabba åtgärder. Hos diabetiker med neuropati kan smärtorna vara mindre uttalade trots avancerad ischemi se bild 20 av diabetiker med torra tågangrän och se bild 21 av grav ischemisk diabetesfot. Vid s.k. kombinerade sår kan såren även finnas i fotledsnivå och på underbenet. 23

24 Bild 19. Distalt arteriosklerotiskt gangrän (kallbrand). (Foto: Jan Holm) Bild 20. Diabetesfot. 65-årig man med mångårig diabetes och distala tågrangrän. Denna patient har normala och väl palpabla pulsar både på dorsalis pedis och tibialis posterior, alltså ett fall av mycket distal diabetesmikroangiopati. (Foto: Jan Holm) Bild 21. Diabetesfot. 69-årig kvinna med insulinbehandlad diabetes. Grav ischemi. Fram-foten med belastningssår och körsbärsröda tår. Begynnande fuktigt gangrän. Denna patient har palpabla pulsar i knävecket, inget perifert därom som tecken på en distal diabetesangiopati. Ett sådant fall måste handläggas mycket snabbt annars riskerar man snabb progress av gangränet. (Foto: Jan Holm) Komplikationsrisker sekundär infektion med snabbt spridande gangrän 24

25 sepsis amputation är ingen egentlig komplikation utan resultatet av en progress av befintlig sjukdom invalidiserande smärta Utredning Anamnes tidigare sjukdomar mediciner rökvanor symtom Status inspektion pulspalpation ankeltrycksmätning- vid misstanke om mediaskleros utföres: elevationstest eller tåtryck om stortån är användbar Remiss till kärlkirurg Vid bekräftad misstanke om arteriellt sår remiss till kärlkirurg. Fortsatt utredning inför eventuell kärl-rekonstruktion: Färgdoppler (vid misstanke om iliacahinder) Bäckenben-angiografi (när operationsindikationen är säker) I vissa fall räcker det med färgdoppler, men det måste kärlkirurgen avgöra. Vid kontrastallergi är MR-angiografi ett gott alternativ. Behandling arteriell rekonstruktion (finns många varianter ) antingen genom konventionellt kirurgiskt ingrepp eller minimal- invasivt ex. PTA (perkutan transluminell angioplastik) primär amputation (när kärlrekonstruktion inte är möjlig och patienten har svåra smärtor eller allvarlig infektion) medicinsk behandling (när kärlrekonstruktion inte är möjlig eller kontraindicerad samt att symtomen är av lindrigare natur) t.ex. justering av blodtryck, smärtstillande, ASA (acetylsalicylsyra) etc. Patientinformation rökstopp behandlingsalternativ risker Uppföljning Efter kärlrekonstruktion: hos kirurg efter 1 mån och 1 år (minimum), se bild 22 som visar ett gott resultat. 25

26 Bild 22. Distal arterioskleros efter kärlkirurgi, här ser man när såret börjar rena upp sig och granulerar. Såret läkte snabbt efter delhudstransplantation. (Foto: Jan Holm) Övriga kontroller hos respektive ansvarig läkare. Lokalbehandling av såren beslutas i varje individuellt fall. Ansvarig: Urban Wingren Sår vid diabetes Definition Diabetessjukdomen medför risk för perifer neuropati och makroangiopati. Dessa komplikationer, särskilt i kombination med andra riskfaktorer, medför risk för fotsår. Hos diabetiker kan de utgöras av olika typer av sår: stress-sår interdigital-sår trycksår tåsår Förekomst Fotsår har i skandinaviska undersökningar beräknats förekomma hos 3% av diabetiker under 50- års ålder, eller hos 8% av diabetiker äldre än 25 år. I internationella material anses fotsår förekomma hos 2-3% av typ I- diabetiker eller diabetiker under 50 års ålder. Patofysiologi De två viktigaste förutsättningarna för fotsår hos diabetiker är perifer neuropati respektive perifer kärlsjukdom. Neuropatin kan vara sensorisk, motorisk eller båda i kombination, men alla medför risk för sår. Angiopatin kan utgöras av makrovaskulär ateroskleros, mediaskleros eller mikroangiopati. En rad olika riskfaktorer utöver neuropati och angiopati förekommer. Risken för sår ökar vid: rökning hypertoni hyperlipidemi 26

27 obesitas ödem neuropatisk skelettsjukdom bristande metabol kontroll bristande sjukdomsinsikt bristande följsamhet i behandlingen Differentialdiagnoser Venösa sår, vaskulitsår, kirurgiska sår, tropiska sår. Förlopp Fotsår är en stark riskfaktor för nya diabetiska fotsår. Alla tänkbara förlopp är dock möjliga vid fotsår hos diabetiker, beroende på patientens status inklusive grad av neuro- och angiopati, samt sårets lokalisation, storlek och karaktär. Symtom Eftersom neuropati, oftast till stor del sensorisk, är en av förutsättningarna för sår hos diabetiker, är fotsår hos dessa ofta symtomlösa. Smärtande sår hos diabetiker är emellertid inte ovanliga. Risken för infektioner i diabetesfotsår är överhängande, på grund av defekt lokalt och generellt infektionsförsvar orsakat av hyperglykemi och ovan nämnda komplikationer till diabetessjukdomen. (Se bild 23) Bild 23. Typ II Diabetes sedan 15 år hos 60-årig man med typiska Charcotfötter, neuropatiskt trycksår under foten. (Foto: Bo Bergman) Komplikationsrisker recidiv av sår nya sår utebliven sårläkning 27

28 progredierande sår sepsis gangrän Utredning anamnes status (cirkulation, ödem, nervfunktion, skelettdeformitet) sårklassifikation (typ, lokalisation, orsak, mätning, fotografi) skelettundersökning (röntgen, scintigrafi) cirkulationsundersökning (tå/ankeltryck, angiografi, ultraljud) bakteriologisk utredning metabolisk screening smärtutredning ortopedteknisk undersökning 28

29 Behandling metabol kontroll behandling av ödem, smärta, nedsatt cirkulation och infektion sanering av eventuella riskfaktorer, exempelvis rökning avlastning av såret är en förutsättning för sårläkning hos diabetikern. Detta åstadkoms genom olika ortopedtekniska insatser i form av inlägg och specialskor. I mera avancerade fall ortoser eller gips (se bild 24) kirurgiska ingrepp kan ske profylaktiskt för att åtgärda olika felställningar som utgör risk för sår Vid infektion kan incision, revision och dränage vara extremitetsräddande. Partiella eller totala amputationer kan vid infektion och/eller gangrän vara livsräddande. Bild 24. Fenestrerat gånggips för avlastning hos annan typ II diabetiker som resulterar i utläkning av sår. (Foto: Bo Bergman) Egenvård Den viktigaste egenvårdsaspekten på diabetiska fotsår är primär prevention. Detta uppnås genom screening, samt regelbunden fotvård och utbildning. Uppföljning Fotsår hos diabetiker innebär en ökad risk för nya fotsår men också amputation och ökad mortalitet. Uppföljningen under behandlingen av ett fotsår styrs av det aktuella sårets karaktär. Multidisciplinärt omhändertagande Primär och sekundär prevention av diabetiska fotsår kan endast uppnås genom fasta rutiner för fotundersökningar, egenvårdsutbildning, screening, sanering av riskfaktorer samt optimerad metabol kontroll. Bästa omhändertagande av diabetiker med fotsår kan ges av särskilda fotteam med multidisciplinär sammansättning, eftersom behandlingen av dessa sår bygger på specialkunskaper inom diabetologi, dermatologi, kärlkirurgi, ortopedi, infektionssjukdomar och ortopedteknik. Ansvarig: Björn Eliasson 29

30 Fotvård för diabetiker Intressera Dig för Dina fötter! Tvätta fötterna varje dag Då får Du tid att titta och känna på Dina fötter. Vid FOTBAD (1 gång/vecka) används cirka 36 gradigt vatten (använd badtermometer). Varmare vatten kan skada Din hud. Tillsätt svag tvållösning eller såpa i vattnet. Prova vilket som känns bäst. Undvik salt, det torkar ut huden. Sitt inte längre än 5 minuter. Torka fötterna noga med mjuk handduk, speciellt mellan tårna. Naglarna klipper Du direkt efter ett uppmjukande bad. Klipp dem rakt av och inte bågformat, naglarna får inte bli för korta. Använd gärna nageltång och nagelfil (sandpapper). Se till att inget vasst hörn ligger an mot intilliggande tå eller in i nagelbädden. Förhårdnader beror oftast på att huden utsätts för tryck eller nötning. Förhårdnader slipas i torrt tillstånd. Du kan använda fotfil av sandpapper. Varning för kraftigare rivjärn. Skär eller klipp aldrig förhårdnader själv och använd aldrig starka preparat som liktornsmedel eller andra uppmjukande produkter. Skötsel av torra fötter går ut på att tillföra fukt i lagom mängd. Fotterapeuten eller Apoteket kan ge råd om bra mjukgörande kräm eller olja. Smörj Dina fötter varje dag. Undvik att få kräm/olja mellan tårna, där skall det vara torrt. Gnid in all kräm/olja i huden. Undvik att smörja sår. Strumpor bör vara välsittande, av bomull eller ylle utan sömmar eller hård resår. Om det finns söm så vänd den utåt. Kontrollera att det inte uppstår veck på strumporna, annars riskerar du skavsår. Byt strumpor varje dag. Om Du har nedsatt känsel skall du undvika att gå barfota. Skor skall vara rymliga utan att för den skull sitta löst på foten. Använd läderskor eller gymnastikskor med bred läst, rymlig tåkappa och välsittande hälkappa samt styv sula. Var observant på ojämna sömmar, trasigt foder och andra ojämnheter. Ha för vana att tömma skon innan Du sätter på Dig den. Har Du nedsatt känsel kanske Du inte känner att det ligger något föremål i skon, vilket kan skava och skada foten. Kalla fötter värms bäst med ett par extra strumpor, gärna av ylle. Värmedyna och heta bad skall undvikas eftersom brännskador kan uppstå om känseln är nedsatt. 30

31 Titta på fötterna varje dag och granska huden, framför allt mellan tårna. Titta efter sprickor, rodnader och sår. En spegel kan vara ett bra hjälpmedel när Du inspekterar fotsulan. Rökning bör alltid undvikas då blodcirkulationen påverkas negativt. Tänk på Vid minsta tecken till sår eller irritation - kontakta oss på Diabetescentrum eller Din fotterapeut. Var noga med att få Dina fötter kontrollerade vid läkarbesöket. Visste Du att de flesta fotsår uppkommer på grund av tryck från skorna? Ansvarig: Tordh Tierfeldt Vaskulitsår Nekrotiserande vaskulit - allergisk vaskulit Definition Hudreaktion som uppstår p.g.a. inflammation i hudens blodkärl. Oftast immunologisk genes. Förekomst Kan förekomma i alla åldrar. Patienter med reumatisk sjukdom är överrepresenterade. Patofysiologi Antigen-antikroppskomplex eller cytotoxiska celler deponeras i kärlväggen och orsakar inflammation och olika grader av vävnadsskada (nekros). Ibland orsakas vaskulitsår av läkemedelsantigen, virusantigen eller bakterieantigen. Ibland ligger en kärlskada bakom den autoimmuna kärlinflammationen (vaskuliten). Differentialdiagnoser Övriga ben och fotsår, t.ex. de som orsakas av venös eller arteriell insufficiens, pyoderma gangränosum, cancer eller infektion. Symtom och sjukdomstecken Ofta akut debut bilateralt på underbenen. Ibland mer utbrett också på lår, armar med flera ställen. Hudförändringarna karakteriseras av palpabel purpura vilket är upphöjda små inflammatoriska blödningar i huden. Man ser ofta ett spektrum av olika hudlesioner hos samma patient, både purpura samt palpabel purpura (som är hagelskottsliknande nekroser), blåsbildningar och sår (se bild 25 och 26). 31

32 Bild 25. Vaskuliter i form av palpabel purpura. (Foto: Karin Rosén) Bild 26. Nekrotiserande vaskulit med purpura och nekroser. (Foto: Karin Rosén) Allergisk vaskulit kan också samtidigt förekomma i andra organ oftast njurar (obs undersök för hematuri), magtarmkanalen (kan ge magsmärtor). Undersökning och utredning Klinik och biopsi för PAD Bakomliggande infektion? Hepatit? Streptokocker? Borrelia? Malignitet? Läkemedel? Reumatisk grundsjukdom? Allergisk vaskulit i andra organ? Hematuri? Faeces Hb? Behandling Grundorsaken till såren behandlas primärt. Misstänkta läkemedel sätts ut. Om progredierande symptom, mycket smärtor eller tecken till njurpåverkan, behandling med peroralt kortison. Vaskulitsår - Vaskulit vid autoimmun sjukdom I cirka en tredjedel av fallen är vaskulit associerad med någon form av autoimmun sjukdom. Vaskulit är inte synonymt med sår, men kan leda till att sår utvecklas. Vaskulit vid reumatoid artrit Vaskulit vid reumatoid artrit drabbar framförallt patient med långvarig aggressiv sjukdom, oftare män än kvinnor. Dessa patienter har ofta inga kliniska tecken till ökad sjukdomsaktivitet med 32

33 svullnade leder, men kan ha extraartikulära sjukdomstecken såsom reumatiska noduli, lungsäckseller hjärtsäcksinflammation, allvarliga ögonsymptom (episklerit) samt allmänna symtom i form av trötthet, generell sjukdomskänsla, viktnedgång etc. Patienten har ofta anemi och hög SR, höga titrar av reumafaktorer och låga komplementnivåer. Andra autoimmuna sjukdomar Systemisk lupus erytematodes (SLE) Sjögrens syndrom Systemisk vaskulit (periarteritis nodosa, Wegeners granulomatos, allergisk granulomatos - Churg Strauss) Definition av reumatiskt (autoimmunt) vaskulitsår Smärtande sår som trotsar alla lokala behandlingsförsök hos patient med oftast långvarig reumatisk sjukdom. Patofysiologi Autoimmuna mekanismer. Den akuta kärlväggsskadan är immunkomplexmedierad och man finner immunkomplex och komplement i de angripna kärlen. I tidigt stadium ses inflammation och nekros i kärlväggen. Senare bindvävsinlagring och avstängning av blodkärl. Differentialdiagnoser Övriga ben och fotsår. Symtom och sjukdomstecken Ofta akut debut av sår (vanligen flera) på underben eller fotrygg. Oftast är såren smärtsamma och utstansade med indurerad bas. (se bild 27) Bild 27. Reumatoid artrit och sår. (Foto: Karin Rosén) Undersökning och utredning klinik anamnes: bakomliggande sjukdom? sjukdoms- och sårduration? allmänsymtom i form av trötthet, aptitlöshet, avmagring, feber? misstanke om vaskulit i annat organ? samtidig neuropati? infektion? malignitet? laboratorieprover- SR, CRP, LPK, TPK, urinstickor, antikroppsprofil, cirkulerande immunkomplex, komplementfaktorer tå- och ankeltryck biopsi för PAD tages minst 5 mm utanför sårkant 33

34 Behandling Vid klinisk misstanke om nekrotiserande vaskulit och /eller PAD som styrker denna, insättes behandling med immunosuppression i form av perorala steroider och cytotoxiska droger perorala steroider cyklofosfamid (Sendoxan) i infusion (pulsbehandling var 3-4:e vecka) cyklosporin (Sandimmun Neoral) har prövats i kombination med pinchgraft-transplantation Ansvariga: Karin Rosén, Eva Bagge Pyoderma gangränosum sår Definition Speciell typ av kroniskt sår med underminerad inflammatorisk kant. Förekomst Ovanlig. Överrepresenterad hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom, reumatoid artrit, akut leukemi, paraproteinemi. Patofysiologi Okänd orsak till denna kraftiga hudinflammation som ibland debuterar efter trauma, ibland uppkommer spontant Differentialdiagnoser Vaskulitsår, sår vid infektion, sår orsakat av arteriell insufficiens. Symtom och sjukdomstecken Relativt akut debut av ett eller flera sår. Kliniskt typiskt utseende med blåröd omgivning, underminerad kant och bikakeliknande sårbotten (se bild 28). vanlig lokalisation är på underben, men såren kan förekomma på andra ställen ibland debut efter trauma t.ex. operationssår ofta smärtsamt sår Bild 28. Pyoderma gangränosum sår med typiska kanter. (Foto: Karin Rosén) Undersökning och utredning klinisk diagnos - uteslut andra orsaker med biopsi och ankeltryck anamnes: inflammatorisk tarmsjukdom? reumatisk sjukdom? andra symptom? 34