Utmaningen svårläkta sår - från diagnossättning till undertrycksbehandling

Transkript

1 Utmaningen svårläkta sår - från diagnossättning till undertrycksbehandling Hanna Wickström hanna.wickstrom@med.lu.se Specialist i allmänmedicin Sårcentrum Blekinge Doktorand Lunds universitet Styrgruppsmedlem RiksSår Christina Monsen christina.monsen@skane.se Sjuksköterska, Dr med vet Avdelning strategisk omvårdnadsutveckling Skånes universitetssjukhus Styrgruppsmedlem RiksSår

2 Kroniska sår Svårläkta sår Sår som inte läkt inom 6 veckor

3 Vem drabbas? Äldre Män och kvinnor Multisjuka

4 Adekvat basal utredning av svårläkta sår

5 Sjukdomar Diabetes Hjärtkärlsjukdom Reumatisk sjukdom Neurologisk sjukdom Hudsjukdom APC-resistens och DVT Anamnes Livsstilsfaktorer Nutrition Rörlighet Rökning Läkemedel Antikoagulantia Analgetika Kortison Cytotoxiska läkemedel

6 Såranamnes Tidigare svårläkt sår Sårdebut Sårlokalisation Sårsmärta

7 Sårsmärta Smärtanalys När gör det ont? Skatta smärta, VAS Behandla smärtan Omläggningssmärta Xylocainsalva/spray, Lidokain/prilokain(EMLA)kräm, Morfingel Smärttablett inför omläggning Att finnas där som stöd! Oro gör ont!

8 Kärlanamnes och kärlstatus Arteriell kärlundersökning (palpation) a. dorsalis pedis a. femorialis a. tibialis posterior a. poplitea

9 Arteriell kärlundersökning (doppling)

10 Arteriell kärlundersökning Ankeltryck (mmhg) Armtryck (mmhg) Ankeltrycksindex (ABPI): Normalt >0,9 Lätt sänkt 0,8-0,9 Måttligt sänkt 0,5-0,8 Uttalat(kritiskt) sänkt <0,5 Tåtrycksindex (TBPI): Normalt 0,65 Lätt sänkt 0,5-0,65 Måttligt sänkt 0,3-0,49 Uttalat(kritiskt) sänkt <0,3 ABPI >1.4 misstänk falskt förhöjt värde, gör ev. tåtrycksmätning. Remiss till kärlkirurgiska mottagningen vid uttalat sänkta värden, men även vid lätt-måttligt sänkta värden om klinisk status uppvisar tecken på arteriell nedsättning.

11 Utifrån denna genomgång av patienten kan man oftast sätta en trolig diagnos, vidta aktuella åtgärder och starta en anpassad behandling Det är läkarens uppgift att ställa diagnos ja det vet vi väl?

12 Sårdiagnoserna

13 Venöst sår Fyllnads- och tyngdkänsla i benet. Dov smärta. Svullnad. Åderbråck. Staseksem. Atrophie blanche. Sår kring anklar. Fibrinbelagda sår, ofta grunda, sällan nekroser. Normalt ankeltrycksindex. Åtgärd: Kompression (kompressionslindning)!! Venös doppler/venduplex ytlig och/eller djup venös insufficiens? Vid ytlig venös insufficiens remiss till kärlkirurgisk mottagning variceringrepp? (Hjärtsviktsbehandling). I83.0 Varicer i nedre extremiteterna med bensår I87.2 Venös insufficiens

14 Arteriellt sår Benartärsjukdom. Vilovärk, lindras av lågläge. Smärta i underbenet vid gång. Sår distalt. Utstansade djupa, torra sår med dålig granulering. Svarta nekroser, ibland blottade senor. Omgivande hud tunn och hårlös. Blek i högläge. Kall. Fotpulsar svaga/saknas. Sänkt ankelindex (<0.9). Åtgärd: Remiss till kärlkirurgisk mottagning arteriell åtgärd? Smärtlindring. Rökstopp. Trombocytaggregationshämmare (Trombyl 75mg) och lipidsänkare (Atorvastatin 40mg). I70.2C Perifer ateroskleros med bensår I70.2 Ateroskleros i extremitetsartärer

15 Venösarteriellt sår Både arteriell och venös insufficens. Mer smärta än enbart venöst sår. Sår både distalt samt på underben. Sänkt ankeltrycksindex. Ödem. Åtgärd: Låggradig kompression. Venös doppler/venduplex. Remiss till kärlkirurgisk mottagning arteriell el venös åtgärd?. Smärtlindring. Rökstopp. Trombocytaggregationshämmare (Trombyl 75mg) och lipidsänkare (Atorvastatin 40mg). (Hjärtsviktsbehandling). I83.0 Varicer i nedre extremiteterna med bensår I87.2 Venös insufficiens I70.2C Perifer ateroskleros med bensår I70.2 Ateroskleros i extremitetsartärer

16 Trycksår Lokalskada i hud och underliggande vävnad, vanligtvis över benutskott, som ett resultat av tryck, skjuv eller friktion. Beröringssmärta. Äldre och/eller rörelsehindrade patienter. Åtgärd: AVLASTA!! (OTA, arbetsterapeut) Smärtlindra. Inkontinensskydd. Nutrition kosttillägg (Cubitan). Revidering. Kirurgi. Undertrycksbehandling. Förebygg!! L89.9 Trycksår Kategori 1: Rodnad som inte bleknar vid tryck. Kategori 3: Fullhudskada. Subkutant fett är synligt. Kan inkludera underminering och fistlar. Ben/senor är inte synliga. Kategori 2: Delhudskada, ytligt öppet sår. Kan vara en intakt eller sprucken serum/blodfylld blåsa. Kategori 4: Djup fullhudskada som involverar ben, sena eller muskel

17 Neuropatiskt fotsår Ofta vid diabetes. Nedsatt sensibilitet. Vanligtvis ingen smärta. Varm och torr fot. Sår på tryckställen, under fot, på tår. Runda, djupa, utstansade sår, underminerade kanter. Kan ha falskt förhöjt ankelindex (>1.4). Kombination med nedsatt arteriell cirkulation. E11.6D Diabetes mellitus typ 2 med (diabetiskt) fotsår E10.6D Diabetes mellitus typ 1 med (diabetiskt) fotsår Åtgärd: Remiss till Diabetesfotmottagning (MD). Behandla bakomliggande orsak (diabetes, vitamin B12-brist). Fotvård. Rökstopp. Tryckavlasta, OTA, gipsbehandling. Risk för osteit - rtg, ab 17

18 Sårskada Sår efter kirurgi eller trauma. På utsatta ställen, ex skenbenet. Sköra sårkanter. Åtgärd: Kompression! Undertrycksbehandling. T14.1B Sårskada Tumörsår Atypiskt utseende. Utebliven sårläkning. Lättblödande. Ofta ej smärtsamma. Sårkanterna är ofta oregelbundna. Basaliom och skivepitelcancer är vanligast. Åtgärd: Stansbiopsi (ej vid misstanke om malignt melanom). Remiss till Hudmottagning alt Tumörcentra. Kirurgisk borttagning. C44.9S Skivepitelcancer

19 Småkärlssjukdomssår Sjukdom i de minsta blodkärlen (arterioler, kapillärer, venoler). Kan vara inflammatorisk t ex vaskulit eller icke-inflammatorisk t ex hypertensivt sår. Åtgärd: Smärtlindring. Remiss till Hudmottagning för vidare utredning. Biopsi. L979B Hypertensivt sår L95.9 Vaskulit Övriga sår Exempel på övriga sårdiagnoser är erosiv pustulär dermatos, nekrobiosis lipoidica och pyoderma gangraenosum. Observera att övergripande diagnoser som Bensår UNS och Kroniskt hudsår inte är riktiga sårdiagnoser.

20 Sårinfektion Kolonisation Kritisk kolonisation/lokal sårinfektion Manifest infektion Patienter med svårläkta sår förskrivs antibiotika i alldeles för stor utsträckning

21 Lokal sårinfektion Nytillkommen/ökad/ändrad smärta Illaluktande sårvätska Ökad sekretion Fördröjd sårläkning Ökande ödem Ökande rodnad

22 Behandling av lokal sårinfektion Tätare omläggningar och ödembekämpning Sårtvätt och debridering Antimikrobiell lokalbehandling Ättiksyralösning 0.5% Kaliumpermanganatlösning 0.1% PHMB (Polyhexamethylen biguanide) Jod Medicinsk honung Silver

23 Sårodling? Utebliven förbättring Såret ökar snabbt i storlek Kraftig rodnad och svullnad runt såret Allmänpåverkan, smärta eller feber Vägleda till val av antibiotika

24 När ska vi behandla med antibiotika? Erysipelas (rosfeber) Odlingsfynd av betahemolyserande strept gr A, C el G Tecken till spridande infektion Allmänpåverkan Feber

25 Antibiotikabehandling Flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar. Penicillin V 1 g x 3 i 10 dagar. Klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar (endast vid typ 1 allergi mot Penicillin). Ref: Hud- och mjukdelsinfektion. 2018:3 Information från Läkemedelsverket.

26 Take home message Sår som inte läkt inom 6 veckor ska få diagnos och adekvat behandling, för att kunna läka så snabbt som möjligt!

27 Undertrycksbehandling Traditionell - flergångssystem Engångssystem (enpatient)

28 Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) Vakuum maskin Borttransport av sårvätska Polyuretan film Reducera ödem Stimulera tillväxt av granulationsvävnad Förbättra blodflödet Artär Bild: Stine Høxbroe, Copenhagen

29 Förväntningar på undertrycksbehandling Stimulera till sårläkning - befrämja tillväxt av granulationsvävnad Minska ödem Förbättra lokala blodflödet Kontraktion av sårkanter Avlägsna exsudat från sårområdet Minska bakteriell belastning?

30 Indikation Kirurgiska/ortopediska cinpt Trauma Sårruptur Svårläkta/långsamläkande Diabetesrelaterade fotsår Venösa bensår Trycksår Lambå & delhudstransplantation

31 Kontraindikation Direkt applicering över organ, blodkärl, senor, nerver Maligna sår Obehandlad osteomyelit Fistlar med okänt ursprung Icke debriderade sår med nekrotisk vävnad >30%

32 I dagsläget rutinmässig sårbehandling med NPWT vid postoperativ sårinfektion.

33 Sårfyllare Bild från Acelity/Mediq Bild från Smith & Nephew

34 Utrustning

35 Undertrycksbehandling med installation

36 Undertryck 125 mmhg mmHg (80mmHg) Ingen effekt < 25mmHg Skadlig effekt 500mmHg

37 Undertryck Kontinuerligt Intermittent Variabelt

38 Praktiska tips NPWT Torka huden Sårkantsskydd vid varje omläggning Lägg på filmen spänn ej Håravkortning vid behov Ojämna ytor VAC gel eller likande

39 Effekt av NPWT vid sluten incision (cinpt) Bild från Smith & Nephew

40 Effekt på dead-space området Bild från Smith & Nephew

41 Riskpatienter för postoperativ sårinfektion Ingen riskfaktor En riskfaktor Multipla riskfaktorer För övrigt Frisk patient Patient med risk för komplikationer Infektion Serom Hematom Sårruptur Stannard J et al. Use of negative pressure therapy on closed surgical incisions: a case series. Ostomy Wound Manage Aug 1;55(8):58-66.

42 Indikation Svårläkta/långsamläkande Diabetesrelaterade fotsår Venösa bensår Trycksår Tänk fortsatt sårdiagnos? Avlastning? Kompression? Smärtlindring? Nutritionsstatus Utvärdera sårbehandlingen

43 Take home message Patienter med sår som inte läkt inom 6 veckor ska få diagnos och adekvat behandling, för att kunna läka så snabbt som möjligt!

44 Webbutbildning Lokal sårbehandling Kirurgiska sår -sluten incision -öppen incision våren 2019 Brännskador våren 2019 Sårsmart

45 Tack Hanna Wickström Christina Monsen Hannas avsnitt: Media Sårcentrum Blekinge RiksSår Regionorebrolan.se Lakemedelsboken.se Centers for Disease Control and Prevention (CDC) / Frank DeLeo, National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Dumielauxepices.net Christinas avsnitt: Media Sue Harden Stefan Acosta Colourbox Stine Høxsbroe Smith & Nephew Mölnlycke