Äldresjuksköterska i primärvården

Transkript

1 Äldresjuksköterska i primärvården Uppföljningsrapport juni 2008

2 Innehåll Sammanfattning 3 Bakgrund 4 4 Äldre patienter 5 Äldresjuksköterskornas arbetssätt 5 Läkemedelskonsumtion 7 Olika perspektiv på äldresjuksköterskefunktionen Patientens perspektiv 8 Närståendes perspektiv 10 Läkarnas perspektiv 11 Sjuksköterskornas perspektiv 12 Äldresjuksköterskornas perspektiv 13 Resultat 14 Slutdiskussion 14 Bilagor 15 2

3 Äldresjuksköterskor till nytta för patienten och vården Västra Götalandsregionen har infört en ny funktion äldresjuksköterska i primärvården. Äldresjuksköterskor arbetar flexibelt med tonvikt på hembesök hos patienten, för att möta de äldres specifika förutsättningar och behov av vård. Det finns fyra framträdande fördelar med den nya funktionen. Förbättrad medicinsk vård Äldresjuksköterskan får bättre möjligheter att få en helhetsbild om patientens medicinska situation genom hembesöket, samt bredda och fördjupa det medicinska underlaget till patientansvarig läkare. Tryggare Äldresjuksköterskan skapar trygghet, såväl för patienten och närstående som för vårdgivaren. Lättillgänglig vård är tryggt för patienten och närstående. Fördjupad information inför det medicinska vägvalet är tryggt för läkaren. Bättre tillgänglighet Äldresjuksköterskan förenklar patientens kontakt med sjukvården, genom flexibel verksamhet och direktkontakt. Äldresjuksköterskans arbete frigör också tid för vårdcentralen och ökar tillgängligheten för övriga patienter genom arbetet med de patienter som har en komplex medicinsk situation. En sammanhållande vårdaktör Äldresjuksköterskan är patientens fasta kontakt med vården. Äldresjuksköterskan är en länk mellan patient och läkare och fungerar som vårdcentralens förlängda arm. Denna rapport handlar om tre projekt i Västra Götalandsregionen som oberoende av varandra identifierat brister för de äldre patienterna Projektet, Äldresjuksköterska på vårdcentral, startade under första kvartalet 2007 och pågick under ett års tid. Äldresjuksköterskorna fortsätter på prov även under Äldresjuksköterskorna är sjuksköterskor som är vidareutbildade till distriktssköterska eller vård av äldre. De arbetar för patienter som är 65 år eller äldre, som bor i sitt eget hem och inte är inskrivna i kommunal hemsjukvård. Syftet var att införa och utvärdera en ny funktion inom primärvården äldresjuksköterskor som skulle bidra till de äldre patienternas trygghet och medicinska välbefinnande, samtidigt som de ska verka som en resurs för övriga vårdcentralen. Arbetet bedrevs i projektform med hjälp av statliga stimulansmedel som ska förbättra vård och omsorg om äldre. Rapporten baseras på journalregistreringar samt intervjuer och enkäter med patienter och deras närstående, samt med läkare, sjuksköterskor och äldresjuksköterskor. Projektet omfattade tio äldresjuksköterskors arbete i Göteborgs, Fyrbodals, Södra Bohusläns och Södra Älvsborgs primärvårdsförvaltningar. Projektet har haft en styrgrupp med representanter från verksamheterna. 3

4 Bakgrund Under sommaren 2006 fattade riksdagen beslut om en Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre (prop. 2005/06:115). Kopplat till denna satsade regeringen ekonomiska resurser i form av stimulansmedel för de mest sjuka äldre. Målet var att utveckla och förstärka landstings och kommuners insatser för äldre vilket skulle leda till direkta effekter beträffande rehabilitering, kost/ nutrition, läkemedelsgenomgångar samt förstärkt läkarmedverkan. I Västra Götalandsregionen fördes en diskussion med utförare, beställare och brukarorganisationer om hur de äldres vårdbehov kunde förbättras. Ett av de områden som identifierades som ett utvecklingsområde inom ramen för stimulansmedlen, var vården av äldre med sviktande hälsotillstånd, som bor hemma. Dessa patienter är inte kvalificerade för kommunal hemsjukvård, men många har hemtjänst. Ofta får de inte den tillfälliga sjukvårdshjälp de behöver för att deras hälsotillstånd är så nedsatt att de har svårt att resa till vårdcentralen. I mitten av december 2006 beviljades Västra Götalandsregionen stimulansmedel. Projekt äldresjuksköterska på vårdcentral startade. I Norra Bohuslän och i Götaälvdalen skulle projekten mobil distriktssjuksköterska och mobil vårdcentralssköterska starta. Likheterna mellan de tre projekten är slående och beslut togs om att samordna dem. Äldresjuksköterska på vårdcentral regionövergripande projekt Mobil distriktssköterska projekt i Norra Bohuslän Mobil vårdcentralssköterska projekt i Göta Älvdalen Syfte De tre projekten skulle införa och utvärdera en ny funktion äldresjuksköterska/mobil distriktssjuksköterska/mobil vårdcentralssköterska inom primärvården. Denna nya funktion ska huvudsakligen arbeta med äldre patienter i deras hem, men kan även bedriva mottagning i mindre omfattning på vårdcentralen. Arbetet ska ske i samarbete med patientansvarig primärvårdsläkare. Äldresjuksköterskan ska etablera kontaktvägar till sjukhus och andra vårdgivare. För Norra Bohuslän var syftet att synliggöra omvårdnadsbehovet av sjuka äldre. För Göta Älvdalen var den mobila vårdcentralssjuksköterskans roll även att utveckla och stärka vården för utskrivningsklara patienter från sjukhuset. 4 Projektets syfte var att utröna huruvida en äldresjuksköterska kan bli en resurs på vårdcentralen för patienterna, vårdpersonal och anhöriga och bidra till att öka tryggheten och det medicinska välbefinnandet för patienterna. Uppföljning Vikten av uppföljning poängterades från start av såväl hälso- och sjukvårdskanslierna som de aktuella vårdcentralerna. Avsikten var att följa upp projektet efter ett år. Äldresjuksköterskan registrerade samtliga patientkontakter i en utvecklad modul i journalsystemet. Patienter och äldresjuksköterskan intervjuades, närstående tillfrågades med enkät, och läkare och sjuksköterskor på vårdcentralen deltog i fokussamtal. Flera delar i uppföljningen har genomförts i samarbete med TNS-gallup som är ett marknadsundersökningsföretag. Närmare information om hembesök finns i rapporten Distriktssköterskan som den sammanhållande länken mellan vård och omsorg för äldre sjuka i eget boende ( Äldresjuksköterska i Västra Götalandsregionen Fördelarna med att samordna de tre projekten i norra Bohuslän, Göta Älvdalen och regionen centralt, var stora, inte minst när det gäller erfarenhetsutbyte och uppföljning. Projektet har koordinerats dels genom att samtliga äldresjuksköterskor ingått i ett gemensamt nätverk och dels genom att de registrerat sin verksamhet på likartat sätt. En styrgrupp med representanter från verksamheterna har funnits under projektets gång. Västra Götalandsregionen anställde under första kvartalet 2007 tio äldresjuksköterskor i följande områden: Primärvården Göteborg Primärvården Södra Bohuslän Primärvården Fyrbodal Primärvården Södra Älvsborg Samtliga äldresjuksköterskor vänder sig till patienter som är 65 år eller äldre och bor hemma. Arbetsmetoden är densamma för samtliga tio äldresjuksköterskor. Men två av dem i Sotenäs och Lysekil har enbart träffat patienterna via hembesök och inte på mottagningen. Upptagningsområdena skiljer sig åt, såväl till befolkningsmängd som till karaktär. Äldresjuksköterskornas tjänstgöringsgrad varierade också.

5 Tabell 1 visar skiljer sig upptagningsområdena åt, såväl till befolkningsmängd som till karaktär. Äldresjuksköterskornas tjänstgöringsgrad varierar också. Nedan följer en sammanställning av de tio orter som äldresjuksköterskorna verkar på. Statistik baserad på befolkningsunderlag för Källa: Statistiska centralbyrån samt vårdcentralerna Område Kyrkbyn VC PV Göteborg Antal invånare över 64 år Andel invånare över 64 år av total folkmängd Karaktär på området Äldresjuksköterskans tjänstgöringsgrad % Tätort 100 % Tjörn VC PV Södra Bohuslän ,1 % Tätort+landsbygd 100 % Lysekils VC PV Fyrbodal ,5 % Tätort+landsbygd 100 % Kungshamns VC PV Fyrbodal ,5 % Tätort+landsbygd 100 % Lilla Edets VC PV Fyrbodal ,1 % Tätort+landsbygd 50 % Samtliga VC i Troll-hättans kommun PV Fyrbodal % Tätort+landsbygd 100 % Vargön/Torpa VC PV Fyrbodal % Tätort+landsbygd 100 % Vänerparken /Brålanda VC PV Fyrbodal ,6 % Tätort+landsbygd 60 % Vårgårda VC PV Södra Älvsborg ,5 % Tätort+landsbygd 100 % Heimdals VC PV Södra Älvsborg % Tätort 100 % Utbildning, erfarenhet och arbetssätt Äldresjuksköterskor är sjuksköterskor med vidareutbildningar. Åtta är vidareutbildade distriktssköterskor med förskrivningsrätt. Två har vidareutbildning i vård av äldre med förskrivningsrätt. Äldresjuksköterskorna har lång erfarenhet av hälso- och sjukvård och majoriteten har tidigare arbetat inom primärvården. Några har varit verksamma inom länssjukvård och kommun. Samtliga har erfarenhet av vård till äldre Äldresjuksköterskan arbetar nästan uteslutande på egen hand, genom hembesök hos patienten. Även besök på vårdcentralen förekommer liksom telefonkontakt. I somliga fall sker även kontakten via en vårdplanering inom länssjukvården. Äldresjuksköterskan verkar i en miljö med många aktörer och optimalt resultat kräver bred samverkan Patienter över 80 Äldresjuksköterskor arbetar för patienter som är över 65 år och bor hemma. Majoriteten av patienterna är mellan 80 och 90 år. Se åldersfördelning i diagram 1. Uppgifterna baseras på journalregistreringar från vårdcentralerna; Tjörn, Lysekil Kungshamn, Lilla Edet, Vargön, Torpa, Vänerparken, Brålanda, Vårgårda, Heimdal samt vårdcentralerna i Trollhättan. Diagram 1 visar att de flesta av äldresjuksköterskornas patienter är över 80 år Ålder 5 Två tredjedelar av de patienter som äldresjuksköterskorna varit i kontakt med bor ensamma. Många har stödinsatser för att underlätta sin vardag. 38 procent har kommunal hemtjänst och 42

6 procent har trygghetslarm. 23 procent har apodos dosförpackade läkemedel. Siffrorna visar inte hur parametrarna kombineras om samma person är både ensamboende har hemtjänst, trygghetslarm och apodos personer har haft kontakt med äldresjuksköterskorna under projektperioden 790 kvinnor och 472 män större andel kvinnor än andel män. Den större andelen kvinnliga patienter, kan inte fullt ut förklaras av demografiska faktorer. Äldresjuksköterskorna har alltså haft fler kvinnliga patienter än man kunnat förvänta med tanke på hur många kvinnor över 65 det finns. Diagram 2 visar att flera kvinnor fått hjälp av äldresjuksköterskorna, än kan förväntas med tanke på hur många kvinnor över 65 som finns i befolkningen. Vårdkontakter per kön och befolkning per kön Procent Andel kvinnor med vårdkontakter Andel kvinnor i befolkningen Kvinnor Andel män med vårdkontakter Män Andel män i befolkningen Äldresjuksköterskans arbetssätt Äldresjuksköterskorna har haft varierande antal patienter från 96 till 188 patienter. En förklaring är variationer i tjänstgöringsgraderna. Mellan de heltidsanställda äldresjuksköterskorna skiljer 69 patienter per år mellan dem som har minst och flest antal kontakter. En förklaring kan vara att de arbetar på olika sätt och hur långvariga kontakterna med enskilda patienterna blivit. Variationerna kan också bero på olika patientunderlag eller hur känd äldresjuksköterskan är i sin omgivning och för patienterna. (Uppgifterna baseras på journalregistreringar från vårdcentralerna; Tjörn, Lysekil Kungshamn, Lilla edet, Vargön, Torpa, Vänerparken, Brålanda, Vårgårda, Heimdal samt vårdcentralerna i Trollhättan.) 95 procent av äldresjuksköterskornas patientkontakter sker i hemmiljö, resterande på vårdcentralen. Äldresjuksköterskorna hade kontakter med patienterna under undersökningsperioden. Det innebär att varje patient i genomsnitt hade tre kontakter med äldresjuksköterskan. Kontaktintensiteten varierade mellan vårdcentralerna från 1,5 till 4,7 kontakter per patient. Procent Äldresjuksköterskorna har även mycket telefonkontakter med patienterna telefonkontakter under undersökningsperioden, vilket innebär 2,2 telefonkontakter per patient i genomsnitt. En klar majoritet av patienterna kom i kontakt med äldresjuksköterskan via primärvården. De fick 11 procent av patienterna från länssjukvården. Dryga 20 procent initierades från kommunen. En fjärdedel av äldresjuksköterskornas patienter sökte själva vård hos äldresjuksköterskan. Sjuksköterskan är den profession som slussade flest patienter till äldresjuksköterskan 24 procent av patienterna. Läkare remitterar 16 procent av äldresjuksköterskans patienter lika stor antal som närstående gör. På några av vårdcentralerna tar läkarna mer initiativ än sjuksköterskorna. Drygt en tredjedel av äldresjuksköterskans patienter sökte vård för sviktande hälsotillstånd och en tredjedel söker av medicinteknska skäl behov av exempelvis såromläggning, injektioner med mera. Många patienter har fler än ett skäl till varför de söker vård. Som diagram 3 nedan visar söker män för medicintekniska behov i större utsträckning medan kvinnor oftare söker för oro än män. Diagram 3 visar vilka skäl patienterna haft till kontakt med äldresjukskötersskorna. Män vill oftare än kvinnor ha hjälp med omläggning av sår, injektioner och andra medicintekniska åtgärder. Sviktande hälsotillstånd Orsak till vårdkontakten Läkemedelsproblem Medicinteknik Oro Kvinnor Totalt VGR Män

7 Omvårdnadsåtgärder Äldresjuksköterskorna utför i genomsnitt 2,5 omvårdnadsåtgärder vid varje kontakt med patienten. Diagram 4 visar omvårdnadsåtgärder uppdelade på kön. Information, stöd, observation och speciell omvårdnad är vanligast. Miljö, kostgenomgång, läkemedelsförskrivning och hjälpmedelshantering var minst vanligt. Antal Den vanligaste omvårdnadsåtgärden är speciell omvårdnad som innebär behandling av exempelvis hud, sår, provtagning, kompression. En stor del av äldresjuksköterskornas arbete går ut på att stödja, informera och undervisa patienterna. Det kan handla om hälsofrämjande egenvård med mera. Medverkan, observation och stöd är också frekvent förekommande i äldresjuksköterskornas arbete. Medverkan innebär stöd och uppmuntran av patient och närstående till mer delaktighet i vårdprocessen. Äldresjuksköterskorna genomför observationer för att komplettera befintlig information om patientens hälsotillstånd. Stöd innebär emotionellt, socialt eller praktiskt stöd till patienten. Materialet visar att endast ett fåtal av äldresjuksköterskans patienter slussas till kommunen som följd av kontakten med äldresjuksköterskan och en än mindre andel kommer i kontakt med länssjukvården. Detta är en indikation på att de patienter som äldresjuksköterskan vänder sig till är patienter som organisatoriskt tillhör primärvården. 0 Medverkan Info/underv Stöd Omvårdnadsåtgärder Miljö Kostgenomgång Ord/försk Spec.omv. Observation Läkemedel Hjälpmedelshantering Hantering Samordning VGR totalt Kvinnor Män Administration Läkemedelsgrupp Läkemedelskonsumtion i praktiken Många äldre behandlas med flera läkemedel. Äldresjuksköterskorna anlägger såväl säkerhets- som kvalitetsperspektiv på patientens läkemedelsanvändning. MiniQ ett kvalitetsstöd Ett IT-baserat kvalitetsstöd MiniQ har använts i samarbete med patientansvarig läkare för att värdera läkemedelsbehandlingen ( IT-stödet bygger på Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för äldre. Mer detaljerad information på vårdcentralsnivå finns att tillgå på se/lakemedel. Äldresjuksköterskorna har sammanställt en aktuell läkemedelslista tillsammans med varje patient. De läkemedelslistor som innehöll fler än fem läkemedel analyserades detta rör cirka en tredjedel av de patienter som äldresjuksköterskorna haft kontakt med (410 personer). Medelåldern var 84 år. 71 procent var kvinnor. Medeltalet låg på 9,2 (men varierade mellan ett och 34) preparat per person, varav 0,6 att tas vid behov. Tabell 2 visar de 15 vanligaste läkemedelsgrupperna. Tabell 2 visar de vanligast förekommande läkemedlen som de gamla patienterna i projektet hade. Användning procent Användning antal Antikoagulantia 63,4 260 Beta-receptorblockerande medel 54,9 225 Övriga analgetika och antipyretika 44,9 184 Loop-diuretika 44,6 183 Vitamin B12 och folinsyra 39,5 162 Sömnmedel och lugnande medel 38,0 156 Antidepressiva medel 30,0 123 Medel vid magsår och gastroesofageal reflux 27,3 112 Laxantia 24,6 101 Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar 24,6 101 ACE-hämmare 24,4 100 Kolesterol- och triglyceridsänkande medel 22,0 90 Kalciumantagonister med övervägande kärlselektiv effekt 21,5 88 Opioider 20,7 85 Lugnande medel, ataraktika 19,5 80 7

8 Läkemedelsanvändningens kvalitet Indikatorer för utvärdering av äldres läkemedelsbehandling (publicerade av Socialstyrelsen 2003) delas in i två grupper sjukdoms- och läkemedelsspecifika indikatorer. Enligt dessa indikatorer bör om möjligt en rad läkemedel undvikas till äldre, som exempelvis långverkande bensodiazepiner på grund av risk för dagtrötthet, kognitiva störningar och fall. Antikolinerga läkemedel kan öka risken för kognitiva störningar (exempelvis minnesproblem) och förvirringstillstånd. Dubbelanvändning av preparat med samma aktiva läkemedelssubstans är både onödig och innebär en ökad risk för biverkningar. Detta konstaterades framför allt inom läkemedelsgrupperna sömnmedel och opioider. Dubbelanvändning var också vanlig i gruppen antidepressiva. Tabell 3 visar förekomsten av ett urval av Socialstyrelsens av läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer. Indikator Förekomst, procent Långverkande bensodiazepiner 8,8 Antikolinerga medel 11,5 Läkemedelsdubblering 12,4 Tre eller fler psykofarmaka 9,0 D-interaktioner 10,7 Läkemedelsanvändningen är omfattande, men inte högre än vad man ser i andra studier av motsvarande patientpopulation. Analysen ger en möjlighet för patientansvarig läkare att uppmärksamma olämpliga läkemedelskombinationer eller justera doser. Kvalitetsbrister enligt Socialstyrelsens indikatorer förekom lika ofta som andra undersökningar visat. Det finns dock påtagliga skillnader i läkemedelsanvändningens kvalitet mellan olika vårdcentraler. Strukturerade analyser kan ge bra underlag för diskussion och kompetensutveckling på vårdcentralen och leda till en bättre kvalitet i läkemedelsförskrivningen till äldre. Safe medication assessment Äldresjuksköterskorna har också använt sig av det systematiska bedömningsinstrumentet Safe medication assessment SMA för att undersöka säkerheten i patientens läkemedelsanvändning (bilaga 1). SMA har använts för de patienter som har fem eller fler läkemedel. Äldresjuksköterskorna har genomfört 356 analyser på sju vårdcentraler, tre vårdcentraler har inte använt instrumentet. Analyserna leder fram till en poängsumma som anger säkerheten i patientens läkemedelsanvändning. 0 står för ingen säkerhet och 30 står för mycket god säkerhet. 66 procent av analyserna nådde poängsumman 20 eller högre, vilket är en godkänd nivå. 34 procent av patienternas läkemedelanvändning bedömdes ha för låg säkerhet. Olika perspektiv på funktionen äldresjuksköterska Synpunkter om äldresjuksköterskefunktionen har inhämtats från berörda grupper. Nedan följer en sammanställning av brukarperspektivet och vårdgivarperspektivet. Brukarperspektiv Patientperspektiv Tid Äldre patienter värderar att tillräcklig tid är avsatt för vårdkontakten tid att lyssna in patientens behov av vård och tiden att svara på frågor. Tillgänglighet Patienterna uppskattar att enkelt kunna nå äldresjuksköterskan vid behov och framförallt att få hembesök. Det är också värdefullt att äldresjuksköterskan fungerar som en länk till patientansvarig läkaren Trygghet Patienterna känner sig trygga med äldresjuksköterskans medicinska kompetens och goda tillgänglighet. Sammantaget intervjuades 32 patienter, 27 kvinnor och 5 män, från 8 vårdcentraler. 26 patienter var över 80 år. Patienterna intervjuades per telefon strukturerat, men med möjlighet till egna formuleringar. Äldresjuksköterskorna visste inte vilka patienter som skulle intervjuas. Före intervjuerna fick patienterna information om utvärderingen och att medverkan var frivillig. Två tredjedelar av patienterna fick kontakt med äldresjuksköterskan via primärvården, och en tredjedel via länssjukvård, kommun eller närstående. Skälen till kontakten varierade jämt mellan sviktande hälsotillstånd, oro, läkemedelsproblem och medicinteknik omläggning, injektioner med mera. Patienterna hade i genomsnitt nio läkemedel per person med en variation mellan 0 och 16 läkemedel. 29 patienter träffade äldresjuksköterskan i hemmet. Patienterna tyckte att kontakten med äldresjuksköterskan ägnats mest åt samtal, frågor och information. Flera patienter ansåg att äldresjuk- 8

9 Antal sköterskan hade tid att lyssna till dem och att hon tog hänsyn till patientens hela situation. Omvårdnad utgjorde en stor del av kontakten med äldresjuksköterskan och många patienter uppskattade att slippa resan till vårdcentralen. Läkemedelsöversyn utgjorde också en del av kontakten med äldresjuksköterskan. Översynen berörde såväl patientens kunskap om sina läkemedel som säkerheten i läkemedelsanvändningen. 15 av de 32 patienternas mediciner ändrades. För sex personer togs något läkemedel bort och för sju byttes de eller fick de ny medicin. För två personer ändrades doseringen. En patient har inte besvarat frågor om läkemedel. Samtliga patienter tyckte att de mådde bättre eller oförändrat efter ändringen av medicinerna. Patienterna tyckte att äldresjuksköterskan gjorde vården smidig och lätthanterlig, vilket medfört en känsla av trygghet. Patienterna upplevde att äldresjuksköterskan blivit en länk mellan patient och läkare. Några oroade sig mindre, eftersom äldresjuksköterskan kan komma hem till dem. Patienterna ansåg också att äldresjuksköterskan hade hög kompetens och att deras medicinska frågor blev besvarade. Men de flesta patienterna tyckte inte att de fått ny medicinsk information av äldresjuksköterskan. Samtliga intervjuade patienter fann äldresjuksköterskornas hembesök av stort eller mycket stort värde. Diagram 5 visar vilket värde patienterna anser att de har av att äldresjuksköterskan gör hembesök Värde med hembesök Antal Antal 15 bättre. De allra flesta tycker att de fått den hjälp de var i behov av. Diagram 6 visar i vilken utsträckning patienterna anser att de Hjälp fått den hjälp av äldresjuksköterskan som de varit i behov av. Inte alls Inte särskilt mycket Ganska mycket Väldigt mycket Patienternas förväntningar och behov tillfredsställs med äldresjuksköterskans insatser. Fyra patienter anger att äldresjuksköterskan inte kunnat hjälpa dem med värmevallningar, värklindring, rullatorproblem, och de inte kunnat ta kontakt under helgtid. De två sistnämnda punkterna ingår inte i äldresjuksköterskornas arbetsuppgifter. Värmevallningar och värk kräver läkarkompetens. Flertalet anser att kontakten hade ett stort värde för hälsan, men de hade svårt att förklara närmare. Några sa att de nu har en person med medicinsk kompetens att vända sig till, vilket lindrar oron för hälsan. Fem patienter ansåg att kontakten med äldresjuksköterskan inte var av värde för deras hälsa eftersom deras hälsoläge inte går att förbättra. Vet ej Avvaktat Kontaktat närstående Besökt pv ssk Kontaktat kommunen Ringt sjukvårdsupplysningen Besökt pv läkare Diagram 7 visar vart patienten skulle vänt sig Vad göra om ingen äldresjuksköterska om äldresjuksköterska inte funnits. Vet ej Besökt sjukhus (ej akuten) Besökt akuten Inte något värde Litet värde Stort värde Mycket stort värde 9 En orsak är den fysiska tillgängligheten. Många patienter har svårt att ta sig till vårdcentralen och flera har svårt att ta sig ut från sin bostad. Andra patienter tycker att hembesöket innebär mer tid och att samtalet sker i lugn och ro. Många patienter beskriver att kontakten med äldresjuksköterskan gjort att de medicinskt mår Vet ej Avvaktat Kontaktat närstående Besökt pv ssk Kontaktat kommunen Ringt sjukvårdsupplysningen Besökt pv läkare Besökt sjukhus (ej akuten) Besökt akuten

10 Många patienter hade kontaktat primärvården om en äldresjuksköterska inte hade funnits sjuksköterska eller läkare. Några hade avvaktat, andra hade tagit hjälp av närstående. Ingen skulle kontaktat sjukvårdsupplysningen eller akuten. En övervägande del av patienterna upplevde att tillgängligheten till vård förbättrats med äldresjuksköterska. Endast två patienter tyckte att tillgängligheten inte hade förändrats. Den största delen i den ökade tillgängligheten handlar om att patienten kan nå äldresjuksköterskan direkt via telefon. Äldresjuksköterskan fungerar i andra hand som en länk till patientansvarig läkare, hemtjänst med flera. Möjligheterna att göra hembesök bidrog mycket till den ökade tillgängligheten. Alla utom en patient upplevde större trygghet med äldresjuksköterskan. Äldresjuksköterskan skapade trygghet på tre sätt ibland i kombination. Patienterna vet vart de kan ringa. De kan ringa när som helst under dagen. Äldresjuksköterskan kan komma till hemmet. Den andra trygghetsbidragande faktorn är att patienterna känner äldresjuksköterskan. De vet vem hon är, var hon arbetar, vilket upptagningsområde hon har, har träffat henne. Den tredje trygghetsskapande komponenten är tillit till professionens kunskap. Äldresjuksköterska medicinska kompetens är av centralt värde för patienten. Samtliga patienter skulle rekommendera äldresjuksköterskan till någon annan. Många hade redan gjort det, trots rädslan för att äldresjuksköterskan inte ska finnas till för dem själva. Samtliga patienter var nöjda med den kontakt de haft med äldresjuksköterskan. Diagram 8 visar hur nöjda patienterna är med äldresjuksköterskan. Antal Mycket missnöjd Patienternas nöjdhet Ganska missnöjd Ganska nöjd Mycket nöjd Många sa att; bättre än så här kan det inte bli. Flera önskade att äldresjuksköterskan ska finnas på fler ställen och vara tillgängliga under fler tider på dygnet. En patient upplevde sig nöjd men sa ändå att kontakten inte gav så mycket. Avslutningsvis önskade flera patienter att äldresjuksköterskans funktion skulle permanentas och införas på fler ställen. De var mycket nöjda med modellen med hembesök och tillräcklig tid för mötet med äldresjuksköterskan. Närståendes perspektiv. Trygghet Äldresjuksköterskan skapar trygghet för den närstående. Unik funktion Hembesök gör att äldresjuksköterskan ser helheten. Medicinsk och patientnära kunskap i en enda person. Länk till och kontakt med patientansvarig läkare. Tid och tillgänglighet för patient och närstående. Varje äldresjuksköteska delade ut en enkät till de tio första närstående de mötte under veckorna De närstående informerades om undersökningens syfte samt om att medverkan var frivillig. Enkäten besvarades av 74 personer, 24 män och 50 kvinnor. Dryga 90 procent var maka eller make eller barn till patienten. I 80 procent av fallen hade den närstående träffat äldresjuksköterskan, men många hade också haft kontakt via telefon. De närstående anser att äldresjuksköterskan spelar en stor roll för dem. 95 procent anser att äldresjuksköterskan underlättar genom att känna patienten ordentligt. Denna kunskap och kompetens upplevdes som unik Närstående tyckte också äldresjuksköterskans goda kommunikationskanaler med aktuella vårdgivare som betydelsefull. 98 procent av de närstående angav att värdet av den trygghet som äldresjuksköterskan skapar var stort eller mycket stort. Äldresjuksköterskan har tid för samtal med både patienten och närstående. Den ökade tillgängligheten till vården via äldresjuksköterskan upplevdes också som en form av trygghet. Besöket i hemmiljön gör att äldresjuksköterskan får kännedom om patientens hela situation, vilket också ansågs vara trygghetsskapande. 76 procent ansåg att kontakten med äldresjuksköterskan skiljer sig åt från kontakt med övrig personal på vårdcentralen. Närstående nämnde 10

11 flera dimensioner av vad som gör äldresjuksköterskan unik, främst möjligheten till hembesök. Flera nämnde också personligt engagemang, ansvarskänsla och vård, samt att patienten möter samma person. Tillgängligheten via telefon och tillräcklig tid för samtal är också speciellt för äldresjuksköterskan Nästan samtliga närstående upplevde att äldresjuksköterskan gör nytta för patienten. Diagram 9 visar vilken nytta närstående anser att patienten har av äldresjuksköterskan. Antal Ingen nytta 55 av 74 närstående hade uttryckt önskemål om vad patienten behövde. 53 upplevde att äldresjuksköterskan tagit hänsyn till deras synpunkter i ganska hög eller mycket hög grad. Synpunkterna handlar främst om att ta hänsyn till patientens funktionsnedsättningar, förmedla kontakta till läkare, vara tillgänglig vid behov. Många närstående vill att projektet med äldresjuksköterska ska utvidgas och permanentas. Många tycker att modellen fungerar mycket bra och uppskattar hembesöken. Det höga förtroendet som närstående har för äldresjuksköterskan är också ett tecken på detta. Vet ej Avvaktat Nytta enligt närstående Lite nytta Kontaktat närstående Besökt pv ssk Kontaktat kommunen Ganska stor nytta Ringt sjukvårdsupplysningen Besökt pv läkare Mycket stor nytta Besökt sjukhus (ej akuten) Besökt akuten 11 Vårdgivarperspektivet Läkarnas perspektiv Säkrare medicinsk bedömning Läkarna ser en medicinsk nytta med äldresjuksköterskorna. Läkarna får tillgång till mer information om patienterna och patienterna får snabbare ett korrekt medicinskt utlåtande från vårdcentralen. Trygghet Läkarnas tycker att patienterna blir mer trygga av vård i hemmet, vilket ger goda förutsättningar för deras eget fortsatta arbete på vårdcentralen. Tid och tillgänglighet Patienterna kommer i kontakt med vården tidigare, vilket gör att sjukdomsbehandlingarna blir enklare och till viss del kan förarbetas och utföras av äldresjuksköterskan. Därmed frigörs tid för vårdcentralen och tillgängligheten för övriga patienter ökar. Studien vände sig till de läkare som arbetar med äldresjuksköterskorna på vårdcentralen. Under veckorna 14 till genomfördes fokussamtal med läkare på fem vårdcentraler där äldresjuksköterskor arbetar. Fokussamtalen utfördes av TNS-gallup. Deltagandet var frivilligt och vårdcentralerna valdes utifrån möjlighet att delta samt önskemålet om spridning över Västra Götaland. Följande vårdcentraler medverkande: Kyrkbyns VC, Göteborg Heimdals VC, Borås Vargöns VC, Vänersborg Tjörns VC, Tjörn Kungshamns VC, Sotenäs Läkarna ansåg att hembesöken ger en mer omfattande och sann bild av patientens sjukdomstillstånd än ett enstaka läkarbesök på vårdcentralen. En läkare uttrycker detta på följande sätt: Vi ser patienten genom ett litet fönster. Ju fler som ser patienten desto större blir fönstret Det är tryggt med hembesök där vården sker i en lugn miljö för patienten. Patienterna oroar sig mindre då vården inte kräver resor och väntan i väntrum. Patienten känner att vårdcentralen sträcker ut sin arm, säger en läkare. Läkarna angav att äldresjuksköterskorna ofta kan göra snabba åtgärder och anpassa dagen efter patientens och vårdcentralens behov. Läkarna ansåg också att äldresjuksköterskorna har möjlighet att tidigt göra rätt medicinsk bedömning, vilket sker bäst i hemmet där centrala delar av informa-

12 tionen om patienten finns. Vidare ger äldresjuksköterskans samtal med patienten i hemmet samlade kunskaper beträffande familjens medicinska historik. Det är viktigt för läkarna att få information om patientens medicinska situation i praktiken fungerar och detta kan hembesökande äldresjuksköterskor förmedla: Exempelvis innehållet i apodoserna, hur patienten tar sina mediciner, sköter hygien med mera. De hjälper oss strama upp farmaka. Många patienter med många läkemedel tar dem inte som de ska. Läkarna angav sin sammanlagda nytta av äldresjuksköterskefunktionen till 7,8, på en skala från 1 till 10, där 1 innebär ingen nytta och 10 innebär ytterst stor nytta. Patientnyttan bedömde de till 8,6. Läkarna upplevde att äldresjuksköterskan möter patienten i ett tidigt skede samt att äldresjuksköterskans arbete ger säkrare medicinska bedömningar. Detta leder till effektivare vård, ansåg de, genom att resurser frigörs på vårdcentralen till förmån för andra patienter. Läkarnas generella uppfattning var att de blir avlastade av äldresjuksköterskan. Hon är en länk mellan oss och patienten och ger oss mer tid. Ibland ansåg läkarna att informationen som äldresjuksköterskan gav kan bli alltför omfattande och tidskrävande. Sjuksköterskornas perspektiv Tryggare patient genom ett förbättrat medicinskt underlag, flexibelt arbetssätt och tillgänglig vård. Medicinskt välbefinnande genom vård i ett tidigt skede och i hemmiljö där äldresjuksköterskan får en helhetsbild av patientens hälsotillstånd. Nytta genom att äldresjuksköterskans arbete minskar belastningen på vårdcentralen. Under veckorna 14 till genomfördes fokussamtal med sjuksköterskor på fem vårdcentraler där äldresjuksköterskor arbetar. Fokussamtalen utfördes av TNS-gallup. Deltagandet var frivilligt och vårdcentralerna valdes utifrån möjlighet att delta samt önskemålet om spridning över Västra Götaland. Följande vårdcentraler medverkande: Kyrkbyns VC, Hisingen Göteborg Heimdals VC, Borås Vargöns VC, Vänersborg Tjörns VC, Tjörn Kungshamns VC, Sotenäs Sjuksköterskorna ansåg att trygghet är det största värdet som äldresjuksköterskorna tillför patienterna. Tryggheten består av flera delar, inte minst den medicinska. Hembesöket ger enligt sjuksköterskorna en mer sann bild av patientens sjukdomstillstånd. Patienten är i sin hemmiljö och har därför lättare för att tala om sin medicinska situation. Äldresjuksköterskan skapar också trygghet genom snabba åtgärder och ett flexibelt arbetssätt. Äldresjuksköterskan kan på kort tid tillfredsställa patientens behov av vård, vilket inger trygghet. Vidare ges vård i ett tidigare skede, vilket verkar lugnande för patienten. Sjuksköterskorna ansåg att bilden av patienten blir mer komplett genom äldresjuksköterskornas arbete än genom vårdens ordinarie kontakter. Resurser och tid frigörs på vårdcentralen när äldresjuksköterskan möter patienterna i hemmiljön. Överlag ökar tillgängligheten till vårdcentralen då äldresjuksköterskan tar hand om en stor del av den vårdtunga gruppen, sa sjuksköterskorna. En sjuksköterska sammanfattade så här: Det är kostnadseffektivt mindre läkartid, mindre skötersketid, mindre sjukhustid. 12

13 Sjuksköterskorna såg nyttan i stort för vården. De menade att äldresjuksköterskornas arbete även kan bidra till färre besök på sjukhusen. Med äldresjuksköterskornas medicinska kompetens kan en god bedömning göras av vårdbehovet. Inte sällan är det annars närstående som gör bedömningen ibland felaktigt. Äldresjuksköterskornas perspektiv Trygghet Trygghet är det största mervärdet för patienten. Det är enkelt att komma i kontakt med äldresjuksköterskan och hon gör hembesök. Kunskap Det medicinska välbefinnandet förbättras eftersom att äldresjuksköterskan får en bättre kännedom om patientens hälsotillstånd vid ett hembesök än vid kontakt på vårdcentral. Läkarna får säkrare underlag om patientens hälsotillstånd, vilket kan leda till en mer välgrundad bedömning. Helhetsperspektiv Äldresjuksköterskans arbete ger en helhetsbild av patientens medicinska och sociala situation. Undersökningen vände sig till de tio som arbetat som äldresjuksköterskor i Västra Götalandsregionen under Undersökningen genomfördes som djupintervjuer i samarbete med TNS-gallup under vecka Äldresjuksköterskorna hade vid intervjutillfället arbetat mellan månader i den nya funktionen. Äldresjuksköterskorna ansåg att det främsta mervärdet som den nya funktionen tillfört är trygghet för patienterna. Patienterna vet att äldresjuksköterskan finns och att kontakt kan tas enkelt och direkt. Det är också tryggt med hembesök. Hemmiljön ger en god förutsättning för ett konstruktivt medicinskt samtal, enligt äldresjuksköterskorna. Bättre medicinskt välbefinnande är den andra fördelen för patienten, ansåg äldresjuksköterskorna. De har unika möjligheter att i hemmiljön få information, exempelvis om hur behandlingen fungerar i vardagen, något som inte framkommit på en kvart hos doktorn. Äldresjuksköterskorna kompletterar den information som läkarna fått vid patientbesöket. På så vis får de en tydligare bild som gör att läkaren får bättre möjligheter att göra en god bedömning. Äldresjuksköterskorna ansåg att de arbetar proaktivt med patientgruppen och att patienter nu får den vård de behöver, vilket de tidigare inte fått. Äldresjuksköterskorna bidrar också med patientinformation vid vårdövergångar, till exempel när patienten går från primärvården till kommunens hemsjukvård. De tyckte att risken för att information faller mellan stolarna, minskar. Äldresjuksköterskorna tyckte att de avlastar läkarna samtidigt som de skapar merarbete. Äldresjuksköterskans arbete leder till färre läkarbesök och färre telefonsamtal för läkaren. Som exempel kan nämnas att äldresjuksköterskan tagit blodprov före läkarens möte med patienten vilket gör att provsvar finns vid första besök. Vidare kan läkarna kalla till återbesök årsvis då äldresjuksköterskorna kan göra hembesök efter sex månader. Merarbete skapas då äldresjuksköterskorna ofta tar upp nya delar i patientens hälsotillstånd efter ett hembesök. De nya delarna skapar kortsiktigt mer arbete men på längre sikt minskar vårdbehovet. En väsentlig del i äldresjuksköterskornas arbete är att de måste kunna identifiera vilka av primärvårdens äldre patienter som har behov av hembesök. Undersökningen ger vid handen att de flesta äldresjuksköterskor inte har några svårigheter med gränsdragningen mot andra vårdnivåer. De kommunala företrädarna är i de allra flesta fallen väl medvetna om när en patient bör vara kommunal hemsjukvårdspatient. Ibland kan det bli diskussion om patientens hälsotillstånd och om rätt vårdnivå. Några äldresjuksköterskor säger att de haft svårt att lotsa patienten vidare till en annan vårdnivå. För att undvika att äldresjuksköterskan vårdar patienter som inte tillhör primärvården krävs en väl fungerande organisation med tydliga riktlinjer. Kunskap och lokalkännedom i kombination med beslutsamhet är några verktyg för att få rätt patienter. 13

14 Resultat Den nya funktionen Äldresjuksköterska på vårdcentral tycks ha lett till förbättringar för vården till äldre. Vårdcentralen har kunnat ge patientgruppen vård på ett tillfredsställande sätt. Undersökningsresultatet baseras på subjektiva uppfattningar om äldresjuksköterskefunktionen och inte på mätbara medicinska variabler. Projektet har inte haft någon konstaterad påverkan på patientgruppens oplanerade vårdkonsumtion på sjukhus under undersökningsperioden. Projektet har givit fördelar på följande områden. Enligt patienterna har äldresjuksköterskan ett värde för deras hälsa. Äldresjuksköterskorna skapar en helhetssyn på patientens medicinska situation och arbetar med att stärka patientens hälsotillstånd. Läkarna vittnar om att äldresjuksköterskorna breddar och fördjupar det medicinska underlaget om patienten. Hembesöket skapar en tydligare bild av patientens situation, vilket resulterar i en säkrare medicinsk bedömning. Äldresjuksköterskan skapar trygghet för patienter, närstående och vårdgivare. Det är tryggt för patienterna har lätt kunna få kontakt med någon med medicinsk kompetens. Tryggheten grundas också i att patienten har kännedom om äldresjuksköterskan. Möjligheten till hembesök underlättar för patienter som har svårt att ta sig till vårdcentralen. Vårdsäkerheten gynnas av att äldresjuksköterskan bistår läkarna med information om patienten vilket stärker och underlättar beslutsfattandet i det medicinska vägvalet. Äldresjuksköterskornas arbetsmodell förenklar patientens kontakt med sjukvården, genom hembesök och direkt kontakt på mobiltelefon. Äldresjuksköterskornas arbete frigör tid för annan verksamhet på vårdcentralen, eftersom deras patienter har en komplex medicinsk situation, som annars skulle tagit mycket resurser i anspråk på vårdcentralerna. Äldresjuksköterskorna fungerar som patientens fasta kontakt med vården. Både patient och närstående ser äldresjuksköterskorna som en länk till patientansvarig läkare, någon som kan föra en dialog med läkaren. För läkarna finns behovet av information om patienten i hemmiljö. Läkarna ser äldresjuksköterskan som vårdcentralens förlängda arm ut till patienterna. Slutsatsen är att äldresjuksköterskan är en resurs för patienter, närstående och vårdcentraler. Den nya funktionen bidrar också till att öka patienternas trygghet och medicinska välbefinnande. Slutdiskussion 14 Resultaten visar att äldresjuksköterskor är en modell för hur primärvården kan möta den äldre befolkningens specifika förutsättningar och behov av vård. Äldresjuksköterskor underlättar och förbättrar vården för såväl patienter som vårdgivare. 70 procent av äldresjuksköterskans patienter är över 80 år. (Medellivslängden i Sverige är 78,94 för män och 82,99 för kvinnor.) Två tredjedelar av äldresjuksköterskornas patienter är ensamboende, nästan 40 procent har hemtjänst och dryga 40 procent har trygghetslarm. Det är en sårbar patientgrupp som äldresjuksköterskorna vänder sig till. Äldresjuksköterskeprojektet är ett sätt att möta de äldres vårdbehov. En förutsättning är ett flexibelt och mobilt arbetssätt. Hembesök är en framgångsfaktor, här skapas helhetsbilden och tilliten mellan patienten och vården. Ett sådant arbetssätt ställer krav på självständighet och en hög kompetens hos äldresjuksköterskorna. Erfarenheterna från projektet är genomgående positiva men som för många nyetablerade verksamheter finns det flera områden som kan utvecklas och förfinas. Äldresjuksköterskans roll, arbetsformer och uppgifter behöver förtydligas. För att nyttja resurserna optimalt är det viktigt att finna en balans mellan omvårdnadsperspektivet och det medicinska perspektivet i tjänsten. Det finns också behov av att förtydliga äldresjuksköterskans roll och hur samarbetet med sjuksköterskor och läkare på vårdcentralen ska ske. Dialogen och mötet mellan äldresjuksköterskan och läkarna behöver utvecklas och förstärkas. Samarbetet med läkarna är avgörande för att äldresjuksköterskorna verkligen ska fungera som vårdens förlängda arm och kunna förmedla medicinska information i båda riktningarna. Sammanfattningsvis måste äldressjuksköterskans roll och samarbete med övrig primärvård, sjukhus och kommun hitta sina former. Utvecklingen bör ske i dialog mellan beställare och utförare.

15 SMA Safe Medication Assessment Underlag för distriktssköterskans bedömning, åtgärd samt journalföring av patientens läkemedelsanvändning Namn: Personnummer: Datum: Sign: Patientansvarig läkare: Patientansvarig distriktssköterska: Läkemedelsprofil 1. Be patienten uppge/visa sina läkemedel (namn, styrka, dos, indikation). Anteckna patientens uppgifter på nedanstående lista. Jämför nedanstående lista med läkemedelslistan i patientens journal. Använd vid behov resultatet som underlag för diskussion med patienten och läkaren. Läkemedelsanvändning Skriv poängsiffran på linjen och summera i slutet av bedömningen 2. Patienten får dosdispenserade läkemedel av hälso- och sjukvårdspersonal eller farmaceut ex APOdos, E-dos eller Dosett. 3 = Ja 0 = Nej 3. Patienten får hjälp av anhörig med dosdispensering/iordningställande av sina läkemedel i Dosett eller liknande. 1 = Ja 0 = Nej 4. Patienten kan uppge/visa samtliga läkemedel som han/hon ordinerats, inklusive vid behovsläkemedel. 2 = Ja 1 = Delvis 0 = Nej Namn (fasta, vid behovs- och egenvårdsläkemedel) Styrka och Dos Indikation (patientens uppfattning) 5. Patienten kan tala om för vilket sjukdomstillstånd som respektive läkemedel används. 2 = Ja 1 = Delvis 0 = Nej 6. Patienten kan uppge/visa respektive läkemedels administrationsform och dos. 2 = Ja 1 = Delvis 0 = Nej 7. Patienten har förskrivare från fler än två vårdenheter, ex specialistmottagning, vårdcentral eller vårdavdelning. 1 = Nej 0 = Ja 8. Patienten använder fem eller fler läkemedel, inklusive vid behovs- och egenvårdsläkemedel. 1 = Nej 0 = Ja 9. Patienten får hjälp med att ta sina läkemedel ur burk, Dosett etc. 1 = Ja 0 = Nej 10. Patienten har, enligt Din bedömning, svårigheter att svälja sina läkemedel. 1 = Nej 0 = Ja Får kopieras med källhänvisning

16 11. Patienten har, enligt Din bedömning, en komplicerad läkemedelsbehandling (ex administreringar fler än tre gånger/dag, fler än 12 doser/dag, nedtrappningsscheman eller cykliska behandlingar). 2 = Nej 0 = Ja 12. Patienten har metoder för att komma ihåg att ta sina läkemedel. 2 = Ja 0 = Nej 13. Patienten har, enligt Din bedömning, nedsatt kognitiv förmåga/minnessvårigheter. 2 = Nej 1 = Möjligen 0 = Ja 14. Patienten förvarar sina läkemedel adekvat. 2 = Ja 0 = Nej 15. Patienten har, enligt Din bedömning, en uppenbar risk för interaktioner mellan sina samtliga läkemedel, inklusive vid behovs- och egenvårdsläkemedel. 2 = Nej 0 = Ja 17. Patienten låter medvetet bli att ta sina läkemedel eller tar en annan dos än den ordinerade utan att rådgöra med förskrivaren. 2 = Nej 1 = Ja, ibland 0 = Ja Om ja, ange orsak/er: Patienten upplever rädsla för att bli beroende av läkemedel önskan om egenkontroll över sin läkemedelsanvändning biverkningar/rädsla för biverkningar svårigheter att acceptera sin sjukdom att läkemedlen inte har någon effekt att ordinerad dos inte ger tillräcklig effekt minskade sjukdomssymptom bristande förtroende för förskrivare bristande ekonomiska resurser påverkan från vänner, media, etc. vinst i att välja risk för framtida komplikationer annat 16. Patienten har, mer än tillfälligtvis, symptom som kan misstänkas vara läkemedelsbiverkning/ar. 2 = Nej 0 = Ja Om ja, ange vilket/vilka: andfåddhet aptitlöshet blåmärken blödning bröstsmärtor diarré förstoppning förvirring hjärtklappning hosta hudutslag huvudvärk illamående klåda kräkningar magsmärtor mardrömmar muntorrhet muskelsvaghet muskelvärk orkeslöshet oro/ångest perifer kyla/frusenhet skakningar svettningar svullna underben/fötter synstörningar sömnbesvär trötthet/dåsighet urinretention yrsel/ostadighet ögonbesvär annat 18. Patienten har, enligt Din bedömning, svårigheter att förstå det svenska språket. 1 = Nej 0 = Ja 19. Patienten har, enligt Din bedömning, alkoholrelaterade problem. 1 = Nej 0 = Ja Totalsumma (max 30 poäng) Bedömning av säkerheten i patientens läkemedelsanvändning 0 p 30 p Osäker Säker Ju högre poäng bedömningen resulterar i desto bättre förutsättningar för en säker läkemedelsanvändning. Journalför poängsumman, identifierade problem och risker samt vidtagna åtgärder. Författare: Christel Beckman, dsk och adjungerad klinisk adjunkt Annelie Gusdal, dsk och vårdutvecklingsledare Lena Törnkvist, dsk, med dr och vårdutvecklingschef Centrum för allmänmedicin, Stockholm Rolf Wahlström, dl, docent och FoU-chef FoU-centrum, sektionen för allmänmedicin, Eskilstuna Får kopieras med källhänvisning

17

18 Uppföljningsrapporten är producerad av Charlotta Lundström, läkemedelsenheten, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, i samarbete med projektets styrgrupp: Ann-Christine Conradsson projektledare DSK Norra Bohuslän, Margaretha Gustavsson utvecklingssekreterare Göta Älvdalen, Majlis Andersson avdelningsföreståndare Heimdals vc, Wiveka Arvidson verksamhetschef Kyrkbyns vc, Berit Axelsson verksamhetschef Tjörns vc. Mer information genom charlotta.lundstrom@vgregion.se. Rapporten finns också på Textredigering och layout Anne Jönsson GCL Kommunikation 2008