Säker läkemedelsanvändning. för äldre patienter bosatta i Tjörns kommun

Transkript

1 Säker läkemedelsanvändning för äldre patienter bosatta i Tjörns kommun Dokumentation från dialogmöte den 15 april

2 CARINA ANDERSSON, medicinskt ansvarig sjuksköterska i Tjörns kommun tog i vintras kontakt med FoU i Väst/GR för att få hjälp med att arrangera ett dialogmöte kring äldres läkemedelsbehandling. Hon hade reagerat på att kommunens äldsta invånare har en så hög läkemedelskonsumtion och ville se en förändring. Enligt SKLs öppna jämförelser för 2009 stod 16,5 procent av Tjörnborna som då var 80 år eller äldre på tio eller fler läkemedel. 6,9 procent var ordinerade tre eller fler psykofarmaka och 5,4 procent hade riskfyllda läkemedelskombinationer som kan leda till allvarliga biverkningar. Under hösten 2009 hade Theresa Larsen och Sara Nordenhielm vid FoU i Väst/GR utvärderat Klövedals och Tubberödshus äldreboenden i Tjörns kommun. I intervjuer med vårdtagare framkom att många av de äldre själva var bekymrade för sin läkemedelskonsumtion och läkemedelsbehandling. Dialogmötet gav tillfälle för kommunens och primärvårdens personal att mötas, utbyta erfarenheter och få en aktuell bild av olika professioners perspektiv. Till mötet kom ett 30-tal personer: undersköterskor från samtliga äldreboenden på Tjörn, enhetschefer på boendena och för hemsjukvården, sjuksköterskor från kommunens hemsjukvård, kommunens MAS, chefen för äldreomsorgen samt den läkare i primärvården som ansvarar för patienter inskrivna i hemsjukvården. Dialogmötet leddes av Theresa Larsen, projektledare på FoU i Väst/GR och författare till boken Livslust, linfrön och Lasix studiematerial kring äldres läkemedelsbehandling, samt Sara Nordenhielm, praktikant från Förvaltningshögskolan vid Göteborgs universitet. Dialogmötet ägde rum på Billströmska folkhögskola på Tjörn. Det ska bli intressant att höra hur olika yrkesgrupper ser på äldres läkemedelsbehandling. Jag hoppas att den här dagen kan leda till att börja skapa en samsyn, sa Carina Andersson. Förväntningar på dagen Dialogmötet inleddes med en presentationsrunda där deltagarna fick säga något om sina förväntningar på dagen. Många intressanta synpunkter och kloka idéer framfördes: Vi behöver hitta metoder som leder till bättre omvårdnad för brukaren som i sin tur kan leda till att läkemedelskonsumtionen minskar. Jag behöver få ökad kunskap om äldres läkemedelsbehandling. Ofta händer det att ett läkemedel som sömntabletter förskrivs på sjukhuset och sedan följer med patienten till särskilt boende eller hemsjukvården. Många gånger blir patienten van vid det nya preparatet och anhöriga ifrågasätter om det sätts ut. Den här dagen skulle kunna leda till att vi skapar en gemensam strategi för att hantera problemet. Vi behöver föra en diskussion om vad det finns för alternativ till tabletter. Ibland hamnar vi sjuksköterskor i kläm mellan omvårdnadspersonal, vårdtagare, anhöriga och läkare. Dagen är till för att hitta en gemensam syn så att alla jobbar åt samma håll.

3 Ibland känns det som om vi undersköterskor bara ger tabletter utan att veta varför. Vi saknar information. Det gäller inte bara att få ner läkemedelskonsumtionen, utan det är vårdtagarens välbefinnande som ska främjas. Det krävs tålamod från alla parter så att inte tabletter blir första behandlingsalternativet. Det gäller att pröva alla andra sätt först. Läkemedel gör i grunden nytta Theresa Larsen fortsatte därefter dagen med att påpeka att läkemedel i grunden gör nytta och bidrar till att människor idag lever längre och med bättre hälsa än någonsin tidigare. Samtidigt kan läkemedel också innebära risker, särskilt hos den äldre befolkningen. Hos äldre får läkemedel inte alltid samma effekt som hos yngre. Eftersom funktionen är nedsatt i många organ blir ofta resultatet att läkemedlet dröjer kvar längre. Det kan leda till att halten av läkemedel byggs upp i kroppen med risk för allvarliga biverkningar som följd. De flesta läkemedelsstudier görs på personer som är yngre än 65 år, som är friska eller bara har ett sjukdomstillstånd och som inte behandlas med några andra mediciner. Det är inte säkert att en äldre, multisjuk patient med en omfattande läkemedelsbehandling reagerar på samma sätt på ett visst preparat. Äldre, det vill säga de som har högst konsumtion av läkemedel, finns det inga studier på. Råd ges därför på bristande vetenskaplig grund, vilket ställer stora krav på samråd och noggrann uppföljning, poängterade Theresa Larsen. Enligt utredningen Äldres läkemedelsbehandling hur kan den förbättras? från Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, har 20 procent av alla äldre som söker sjukhusvård läkemedelsbiverkningar. Många äldre ordineras olämpliga läkemedel i olämpliga doser. Uppföljningen och utvärderingen av insatt behandling är ofta bristfällig. Dessutom konstaterar SBU att de finns brister i utredningen och diagnostiken av de äldre patienterna. De får oftare än andra symptomlindrande behandling istället för behandling som kan bota grundsjukdomen. Därtill anser SBU att det finns brister i vårdens organisering som gör att den äldre patienten riskerar att falla mellan stolarna för olika vårdgivares ansvarsområde. Särskilt vanligt är det att fel uppstår då den äldre patienten går från en vårdgivare till en annan. Enligt SBU finns inte en enskild lösning, exempelvis läkemedelsgenomgångar, som kan råda bot på problemen. Flera olika åtgärder och insatser behövs. Några av dessa är individuellt anpassad dosering och återkommande omprövning av ordinationer, rutiner för regelbunden avstämning av behandlingseffekter i samråd med patienten, rutiner och hjälpmedel för förskrivning och behandlingsuppföljning, tydligare ansvarsfördelning i vårdens organisation liksom utbildningsinsatser till både läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Den grundläggande etiska principen för all behandling, både medicinsk och i form av omvårdnadsåtgärder, är att den ska ske i samråd med patienten, påpekade Theresa Larsen. I hemsjukvården finns en risk att man glömmer bort patientens inblandning eftersom många, men långt ifrån alla, har svårt att föra sin egen talan, till exempel på grund av en demenssjukdom. Resultaten från utvärderingen av Tubberödshus och Klövedals äldreboenden visade att anhöriga var nöjda med sina närståendes läkemedelsbehandling men att flera av vårdtagarna själva inte kände sig delak- Theresa Larsen 3

4 tiga. Några hade svåra biverkningar, men upplevde inte att dessa togs på allvar av sjuksköterskor och undersköterskor. Flera påtalade att de inte hade möjligheten att komma i kontakt med sin läkare på egen hand utan var tvungna att gå via kommunens sjuksköterska som ibland gjorde bedömningen att vårdtagaren inte var i behov av läkarhjälp. Många oroade sig för att de stod på för många läkemedel, medan andra berättade att de ibland inte fått nyinsatta läkemedel eftersom dessa glömts bort av personalen. Ytterligare andra framförde att de själva ville hantera sina läkemedel, men inte kände sig betrodda att göra det. Vi måste fundera över vem som skyddar patienter med nedsatt autonomi. Gäller patientens eller ställföreträdarens åsikt, sa Theresa Larsen. Grupparbeten Efter Theresa Larsens föreläsning fördes diskussioner i mindre grupper utifrån följande frågeställningar: Hur sker förskrivning av läkemedel och uppföljning av behandlingen på särskilda boenden och i hemsjukvården idag? Vilka problem finns med nuvarande rutiner? Hur skulle problemen kunna avhjälpas? På vilket sätt kan kommunens äldreomsorg bidra till att förbättra äldres behandling? Deltagarna på dialogmötet delades in i fyra grupper där sjuksköterskorna bildade en grupp, omvårdnadspersonalen två grupper och chefer samt läkaren en grupp. Hur sker förskrivning av läkemedel och uppföljning av behandlingen på särskilda boenden och i hemsjukvården idag? Samtliga grupper var tämligen eniga om att både läkare, sjuksköterska och omvårdnadspersonal oftast är involverad när nya läkemedel sätts in till en vårdtagare i särskilt boende. Ofta får sjuksköterskan en indikation från omvårdnadspersonalen eller anhöriga att en ny medicin kanske behövs. Sjuksköterskan gör då en bedömning om behandlingen är rimlig och kontaktar i så fall läkaren som sedan gör sin egen bedömning. Däremot hade grupperna lite olika bild av hur uppföljningen av behandlingen sker. Det finns inga enhetliga rutiner för hur och när uppföljningen ska ske. Ibland instruerar förskrivande läkare eller sjuksköterska hur behandlingen ska följas upp. Alla personalgrupper, både läkare, sjuksköterskor och omvårdnadspersonal, kan ta initiativ till uppföljning av insatt behandling. Några sjuksköterskor och undersköterskor angav att de ibland använder särskilda bedömningsinstrument så som exempelvis VAS-skalan. Vid utvärdering av effekten av en smärtbehandling sa omvårdnadspersonalen att de dels pratar med patienten, dels observerar beteende och ansiktsuttryck. Om sömnmedel sätts in brukar nattpersonalen do- 4

5 kumentera extra. Effekten av blodtryckssänkande behandling utvärderas med blodtrycksmätningar m m. Vilka problem finns med nuvarande rutiner? Enligt grupperna finns flera problem med nuvarande system. Eftersom olika personer följer upp på olika sätt finns ingen enhetlig bild av patientens behandlingsresultat. Vilken utvärdering som görs beror bland annat på hur engagerad vårdtagarens kontaktperson är, vilket är ett sårbart och ojämlikt system. Både läkaren och sjuksköterskorna påpekade att de får olika svar beroende på vem i personalen de frågar. Det saknas många gånger objektiva mått och behandlingsresultaten grundar sig då istället på subjektiva värderingar. Theresa Larsen föreslår att särskilda uppföljningsinstrument används i större utsträckning, t ex sömn- och smärtdagböcker. Omvårdnadspersonalen för in uppgifter om uppföljning i vårdtagarnas sociala dokumentation, men det finns sällan utrymme tidsmässigt att diskutera behandlingsresultaten gemensamt. Ibland diskuteras uppföljningar på APT. Undersköterskorna efterfrågade mer tid tillsammans med sjuksköterskan då det är möjligt att i lugn och ro diskutera vårdtagarna. Flera framhöll att uppföljningen av en behandling ofta fungerar först de första veckorna eller månaden, men sedan glöms uppföljningsarbetet bort. Det finns inga fungerande rutiner för att följa upp på längre sikt, till exempel efter ett års behandling. Ett annat problem med nuvarande rutiner är att anhöriga initierar många läkemedelsbehandlingar som vårdtagarna själva inte känner att de behöver. Flera sjuksköterskor och läkaren framförde att det är lätt att efter långa och omfattande påtryckningar från anhöriga till slut falla till föga för anhörigas önskemål. Flera påpekade också att det finns för få alternativ till läkemedelsbehandling. Omvårdnadspersonalens tidsbrist begränsar alternativa insatser så som massage, samtal och fysisk aktivitet. Det finns ingen psykolog eller kurator. Många ansåg också att läkemedel ofta sätts in för snabbt. Det måste få vara okej att sova dåligt och känna sig nedstämd ibland. Hur skulle problemen kunna avhjälpas? Sjuksköterskorna ansåg att alla patienter borde erbjudas läkarbesök eller telefonkontakt med läkaren i samband med förnyelse av ApoDos eller recept samt vid nyinsättning av ett läkemedel. Läkaren höll dock inte med om att detta var den bästa lösningen. Han framhöll istället värdet av att alla som är involverade i en patients behandling läkare, sjuksköterska, omvårdnadspersonal, anhöriga och inte minst patienten själv träffas med jämna mellanrum. Han såg gärna att omvårdnadspersonal och sjuksköterska är med vid hembesök. Då skapas en samsyn kring behandlingen och alla parter nås av samma information. Läkaren framförde att problem kring äldres läkemedelsbehandling delvis är en attitydfråga. Förr förväntade sig folk att kunna bli sjukskrivna när de gick till doktorn. Så är det inte längre. En liknande förändring skulle kunna ske vad gäller äldres läkemedelsbehandling om det inte längre uppfattades som självklart av anhöriga, vårdpersonal och patienter att få en medicin insatt. För att kunna minska äldres läkemedelskonsumtion måste alla runt patienten ifrågasätta nyttan med behandlingen, inte bara läkaren. Undersköterskorna efterfrågade bättre instruktioner från sjuksköterskan vad de ska vara uppmärksamma på om ett läkemedel sätts in eller ut. Theresa Larsen nämnde att utsättningsbesvär ofta tolkas som att patienten blivit sämre, varför läkemedlet sätts in igen. Många ansåg att det är viktigt att ha tålamod då läke- 5

6 medel sätts in eller ut innan dosen ändras. Detta kräver samsyn och gemensam strategi. Många gånger skulle anhöriga behöva informeras bättre. Någon föreslog att särskilda informationsmöten om till exempel demenssjukdomar och det normala åldrandet skulle kunna arrangeras. Chefsgruppen framförde att det är viktigt att tydliggöra olika yrkesgruppers roller. Om inte alla vet vem som gör vad är risken stor att saker och ting inte blir gjorda. Det kan inte vara upp till en enskild anställds engagemang vad som görs. Det måste klart och tydligt framgå vad som ingår i allas uppdrag. Om rollerna inte är tydliga och det saknas rutiner är risken stor att det blir konflikter mellan enskilda anställda i arbetsgrupperna. Andra förslag på lösningar var att göra läkemedelsgenomgångar en gång per år, helst i grupp tillsammans med patient, anhöriga, sjuksköterska, omvårdnadspersonal och läkare. Vissa framförde dock en oro för att tiden inte räcker till för sådana möten. På vilket sätt kan kommunens äldreomsorg bidra till att förbättra äldres läkemedelsbehandling? Flera av undersköterskorna liksom chefsgruppen framhöll att läkemedelsbehandling alltid ska vara en sista utväg, särskilt vid oro, ångest och sömnbesvär. Alla andra alternativ ska vara uttömda först, så som mjölk och smörgås före läggdags, sitta och hålla handen, samtal, fysisk aktivitet och annan stimulans dagtid. Mer handling istället för behandling slog chefsgruppen fast. Förebyggande insatser bör användas i större utsträckning, exempelvis fiberrik kost och rapsolja mot förstoppning och tranbärsjuice mot urinvägsbesvär. Andra framförde att det behövs tydliga handlingsplaner för insättning respektive utsättning av läkemedel. Flera undersköterskor efterfrågade någon form av checklista så att det blir svårare att göra fel eller missa något. Andra undrade om vid behovsmediciner verkligen måste delas av sjuksköterskan i förväg. Kan de inte ges av omvårdnadspersonalen vid behov ur burk i medicinförrådet istället? MAS Carina Andersson svarade att hon håller på att kika på rutinerna för detta i kommunen. Sjuksköterskegruppen påpekade att många i kommunen nu utbildas i kvalitetsutveckling vilket bland annat innehåller moment kring hur läkemedelsbehandlingar kan utvärderas. Chefsgruppen framhöll att en god kommunikation mellan olika yrkesgrupper är A och O för att vårdkedjan ska fungera. Om varje yrkesgrupp arbetar för sig och saknar samsyn blir det problem i de äldres läkemedelsbehandling. Avslutande tankar Mot slutet av dagen framhöll MAS Carina Andersson att hon upplevt dialogmötet som mycket givande. Hon hade slagits av att det finns ett stort intresse och engagemang för läkemedelsfrågor i kommunen vilket bådar gott för det framtida utvecklingsarbetet. 6