Hantering av läkemedel

Transkript

1 Revisionsrapport Hantering av läkemedel och läkmedelsanvändning till äldre Bollebygds kommun Christel Eriksson Cert. kommunal revisor

2 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning Bakgrund Revisionsfråga Metod och genomförande Regler och ansvar kring läkemedel Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd Kommunens ansvar för läkemedel Granskningsresultat Arbetet kring läkemedelshantering Rutiner Kompetensutveckling av personal Avvikelsehantering Samverkan med läkare, Västra Götalandsregionen och apotek Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsanvändning Öppna jämförelser Revisionell bedömning... 9 Sammanfattad bedömning... 9 Bilaga 11

3 1. Sammanfattning Revisorerna i Bollebygds kommun har gett i uppdrag att genomföra en granskning av läkemedelshantering och läkemedelsanvändning till äldre. Granskningen har genomförts genom intervjuer och via genomgång av bl.a. författningar, rutiner, uppföljningar och nationella jämförelser. Revisionsfrågan för granskningen har varit: Är läkemedelsanvändningen och läkemedelshanteringen till äldre ändamålsenlig? Vår sammanfattade bedömning är att läkemedelshanteringen till äldre är i huvudsak ändamålsenlig. När det gäller läkemedelsanvändningen visar resultatet i Öppna jämförelser och den uppföljning som gjorts av MAS inga större avvikelser från Socialstyrelsens rekommendationer kring läkemedel förutom att andelen med många läkemedel är något högre än i riket. Systematiska läkemedelsgenomgångar sker inte i nuläget men planeras under 2013 i samarbete med vårdcentralen. Det är angeläget att Omsorgsnämnden följer utvecklingen av detta. Vi rekommenderar även Omsorgsnämnden att för VG-regionen påtala frågan om problem med aktuell läkemedelslista vid utskrivning från sjukhus samt kring att färre ordineras dosexpedierade läkemedel. Detta behöver åtgärdas av regionen för att inte det ska uppstå patientsäkerhetsrisker i den kommunala hälso- och sjukvården. 1 av 12

4 2. Bakgrund Varje kommun ska enligt hälso- och sjukvårdlagen erbjuda en god och säker hälsooch sjukvård till dem som bor i särskilda boendeformer. Grunden för läkemedelshanteringen inom den kommunala hälso- och sjukvården är att den ska vara individuellt anpassad till den enskildes sjukdom och personliga förutsättningar. Enligt Socialstyrelsen (SoS) har läkemedelsanvändningen bland äldre ökat påtagligt i kommunala särskilda boendeformer. Denna omfattande läkemedelsanvändning innebär enligt SoS en kraftigt ökad risk för oönskade interaktioner mellan olika läkemedel och biverkningar hos patienterna som kan innebära försämrad funktionsförmåga. Socialstyrelsen har även påtalat att förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre är ett allvarligt problem. Då förskrivning av läkemedel sker av läkare, som finns i landstingets organisation, behövs ett samarbete mellan läkare och omvårdnadspersonal i kommunen kring läkemedelsfrågor. Risk och väsentlighet: En felaktig läkemedelsanvändning och -hantering samt bristande avvikelserutiner kan innebära att säkerheten för de äldre vårdtagarna sätts i fara. Felaktig läkemedelshantering kan även innebära omfattande och onödiga kostnader för den enskilde och för samhället. Revisorerna i Bollebygds kommun vill nu genomföra en granskning av kommunens läkemedelshantering till äldre samt samarbetet med landstinget kring läkemedelsanvändningen Revisionsfråga Är läkemedelsanvändningen och läkemedelshanteringen till äldre ändamålsenlig? Kontrollmål antal och typ av förskrivna läkemedel per patient följer Socialstyrelsens rekommendationer det finns rutiner för samarbete med läkare och avtal om läkarinsatser som säkerställer en ändamålsenlig medicinförskrivning och administrering av läkemedel (ex. läkemedelsgenomgångar) och dessa tillämpas det finns system och rutiner för hantering av läkemedel samt rutiner för avvikelser kring läkemedel inom äldreomsorgen och dessa tillämpas 2.2. Metod och genomförande Dokumentstudier har genomförts av kartläggning av läkemedelsanvändning till äldre (Öppna jämförelser), rutiner och riktlinjer för läkemedelshantering, läkemedelskartläggning i kommunen samt avtal mm. kring samverkan med Västra Götalandsregionen. 2 av 12

5 Intervjuer har genomförts med ansvarig sjuksköterska vid ett äldreboende, ett hemtjänstområde samt MAS 1. Vidare har två grupper av omvårdnadspersonal på särskilt boende (inkl korttidsvård) och i ett hemtjänstområde (totalt 3 grupper) intervjuats om tillämpning av rutiner samt avvikelserapportering. Vid intervjuer i hemtjänst och hemsjukvård medverkade även enhetschef. Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om Läkemedelshantering i hälso- och sjukvården samt Socialstyrelsens undersökningar av äldres läkemedelsanvändning utgör referensmaterial. Avgränsning Studien avgränsas till ett särskilt boenden för äldre och ett hemtjänstområde. Granskningen avseende ändamålsenlighet i förskrivna läkemedel avgränsas till av Socialstyrelsen genomförd kartläggning (underlag till Öppna jämförelser) samt undersökning genomförd av MAS om läkemedelsanvändning till äldre. Granskningen av den interna kontrollen avseende administrering av läkemedel och avvikelsehanteringen avgränsas till en översiktlig genomgång av äldreomsorgens system och rutiner och tillämpningen av dessa. 1 Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård 3 av 12

6 3. Regler och ansvar kring läkemedel 3.1. Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd Huvuddelen av föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering finns reglerade i Socialstyrelsens författning SOSFS 2000:1 samt 2001:17. Under 2012 har Socialstyrelsen givit ut en ändringsförfattning (SOSFS 2012:9) som främst gör ett tillägg med krav på att erbjuda läkemedelsgenomgång för personer över 75 år och som är ordinerade fem eller fler läkemedel. Författningen gäller från den 1 september I de skärpta föreskrifterna anges att läkare har det yttersta ansvaret för läkemedelsgenomgångarna. Det anges även i författningen att om det finns behov ska en fördjupad läkemedelsgenomgång genomföras, samt att personer som bor i särskilt boende och de som har hemsjukvård ska få läkemedelsgenomgång minst en gång per år. Socialstyrelsen arbetar för närvarande med en vägledning för läkemedelsgenomgångar som komplement till författningen. Sedan tidigare finns föreskrifter om delegation (SOSFS 1997:14). I denna regleras rätten och formerna för hur legitimerad personal kan delegera uppgifter bl.a. läkemedelsöverlämnande till annan omvårdnadspersonal Kommunens ansvar för läkemedel Kommunens ansvar för läkemedel är att hantera och administrera (ge) läkemedel samt rapportera effekter av läkemedel till ansvarig läkare. Läkemedelsordinationer och därmed läkemedelsanvändningen är ett ansvar som åvilar ansvarig läkare. 4 av 12

7 4. Granskningsresultat 4.1. Arbetet kring läkemedelshantering I Omsorgsnämndens mål för 2012 finns inget som rör läkemedel Rutiner Det finns dokumenterade rutiner för läkemedelshantering i kommunen. Rutinerna finns samlade och omfattar bl.a: hantering och iordningställande av läkemedel, delegation, förvaring, hantering av narkotiska preparat samt läkemedelsgenomgångar. Rutinerna finns att tillgå på förvaltningens intranät. Rutinerna revideras kontinuerligt. Rutinerna är kända av samtliga sjuksköterskor som intervjuats och uppges i huvudsak tillämpas. Övrig vårdpersonal har i varierande grad kännedom om de skriftliga rutinerna. Vissa av de intervjuade hänvisar direkt till rutinerna medan andra är något osäkra. Dock känner alla väl till rutinerna kring praktisk hantering samt kring delegation av läkemedel och beskriver att dessa tillämpas. Nyanställd personal får inte delegation förrän de genomgått utbildning, ett kunskapstest samt arbetat tillsammans med erfaren personal en viss tid. Vårdpersonalen på boende träffar dagligen sjuksköterskor och kan diskutera läkemedelsanvändning mm. En gång per månad hålls s.k. teamträffar då omvårdnadspersonal, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och enhetschef träffas. Vid dessa tillfällen kan frågor kring läkemedel tas upp. Vårdpersonalen i hemtjänsten träffar sjuksköterskorna i stort sett dagligen och det uppges att sjuksköterskorna är lätta att nå per telefon. MAS träffar sjuksköterskorna ca en gång per månad Kompetensutveckling av personal All nyanställd personal genomgår en grundläggande utbildning kring läkemedelshantering i samband med introduktion. En grupp av sjuksköterskor arbetar kontinuerligt med utbildning. Nyanställd personal får utbildning och får sedan genomgå ett kunskapstest samt praktik innan de får delegation att hantera läkemedel. Omvårdnadspersonal som intervjuats har inte genomgått någon fortbildning kring läkemedel men får löpande information av sjuksköterskorna när brukare ordineras nya läkemedel. Kompetensutveckling för sjuksköterskor har skett fortlöpande och sjuksköterskorna uppger att de kan få fortbildning om de begär det. Läkarna ger viss löpande kompetensutveckling i samband med uppföljning av läkemedel. Viss utbildning har skett med inriktning mot palliativ vård vari även läkemedel för symtomlindring ingått Avvikelsehantering Det finns dokumenterade rutiner för avvikelsehantering och dessa är kända av de som intervjuats. Samliga intervjuade uppger att de gör anmälningar om avvikelser när de inträffar. Omvårdnadspersonal gör anmälan till sjuksköterskan för ställ- 5 av 12

8 ningstagande till ev. åtgärd och skriver sedan en avvikelseanmälan. Sjuksköterskan dokumenterar i journal och i det datoriserade avvikelsesystemet. Enhetschef informeras. Avvikelserna sammanställs och MAS skickar rapport till nämnden löpande varje månad. Om avvikelser ökar kontaktar MAS enhetschef för att efterhöra åtgärder. Vanligaste avvikelsen för läkemedel är att man glömt ge läkemedel vid en viss tidpunkt. Under 2012 inträffade 122 avvikelser med koppling till läkemedel Samverkan med läkare, Västra Götalandsregionen och apotek Kommunen har tillsammans med övriga kommuner i regionen ett avtal om läkarmedverkan med Västra Götalandsregionen (VG-regionen). Detta kompletteras med lokala avtal i respektive kommun. Det lokala avtalet har nyligen reviderats. I samband härmed har skrivits in att läkemedelsgenomgångar ska genomföras samt formerna för dessa (se även nedan under rubrik 4.2). Vid intervjuerna uppges att det finns en bra samverkan med läkare som följer det avtal som finns om läkarmedverkan. Det finns en problematik i samarbetet med VG-regionen kring läkemedelsordinationer för personer efter sjukhusvistelse. Ofta förekommer olika uppgifter om läkemedelsordinationer vilket är en riskfaktor för patienterna. Sjuksköterskorna får ibland lägga mycket tid på att få rätt uppgifter från sjukhuset. En annan problematik är att färre personer får dosexpierade läkemedel direkt från apotek. Det innebär att läkemedel i större utsträckning måste delas i dosetter av sjuksköterska, vilket ger ökad risk för fel. Detta beror på att vårdcentralerna får stå för kostnaden för APO- DOS-delning och minskar andelen med denna form för att minska kostnaderna Läkemedelsgenomgångar MAS i kommunen har nyligen tagit fram ett underlag kring hur läkemedelsgenomgångar ska genomföras. Det finns ett avtal med VG-regionen om hälso- och sjukvårdsansvar 2. I detta anges att läkemedelsavstämning ska utföras enligt Västra Götalandsregionens modell och att kommunen ska medverka vid avstämningen. Kravspecifikationen för Vårdvalsverksamheten 3 inom VG-regionen anger en målsättning för läkemedelsavstämningar samt ersättning för om målet uppnås. Dessutom finns nyligen reviderade lokala samverkansrutiner mellan vårdcentralen och kommunen i Bollebygd (se även ovan i avsnitt 4.1). I detta finns angivet att läkare ska minst en gång per år gå igenom patientens hälsotillstånd och göra en läkemedelsavstämning enligt av MAS framtagna rutiner. 2 Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland ( ) 3 Krav- och kvalitetsbok Förfrågningsunderlag för vårdvalsverksamhet) 6 av 12

9 Hittills har ännu inte läkemedelsgenomgångar enligt de nya rutinerna genomförts. I nuläget uppger sjuksköterskorna att viss avstämning sker av läkemedel vid årskontroller men inte med den struktur som avses vad gäller läkemedelsgenomgångar. Sjuksköterskorna i hemsjukvården har inte medverkat vid läkemedelsgenomgångar men läkaren gör uppföljning av läkemedel i samband med årskontroll. Här framhålls vikten av kontinuitet på läkarsidan Läkemedelsanvändning Öppna jämförelser 2011 I SKL:s 4 Öppna jämförelser för äldrevården 2012 (avser 2011) finns tre kvalitetsindikatorer kring läkemedel. Även Socialstyrelsens Äldreguiden innefattar en indikator som rör läkemedel (läkemedelsgenomgångar). För år 2011 framgår följande för Bollebygds kommun: Tre eller fler psykofarmaka Procentandel i särskilt boende som använder tre eller fler psykofarmaka Läkemedel som bör undvikas Procentandel som behandlades med minst ett av 4 olämpliga läkemedel 2011 Läkemedelsgenomgångar Procentandel i särskilt boende som erhållit minst en läkemedelsgenomgång under de senaste 12 månaderna. 65 år och äldre (uppgifter hämtade ur Socialstyrelsens Äldreguide) Bollebygd 4,3 % 10, 7 % 88 % 15,4 % Riket 5,1 % 12,3 % 67 % 13,3 % Tio eller fler läkemedel Andel som behandlas med 10 eller fler läkemedel samtidigt 2011 Som framgår av tabellen har Bollebygds kommun ett bättre resultat än riket för läkemedelsgenomgångar, tre eller fler psykofarmaka samt läkemedel som bör undvikas men ett sämre resultat än riket vad gäller indikatorn tio eller fler läkemedel. Stickprov i samband med granskningen I samband med intervjuer med MAS framkom att denne årligen gör en vårdsammanställning som även innefattar en redovisning av användning av vissa läkemedel. Av denna framgår för 2012 bl.a: - att antal patienter med mer än 10 läkemedel ökat något från 55 st år 2011 till 62 st år Sveriges kommuner och landsting 7 av 12

10 - att antal brukare med samtidig behandling av 3 psykofarmaka regelbundet eller vid behov var 14 st år 2011 och 11 st år endast 1 person behandlades år 2012 med s.k NSAID-preparet (se bilaga). Vid intervjuerna diskuterades även med sjuksköterskorna om läkemedelsanvändningen för de patienter som de har ansvar för (de läkemedel som diskuterats framgår av bilaga till rapporten och har hämtats ur Socialstyrelsens kunskapsöversikt). Sjuksköterskorna uppger att läkarna lyssnar och åtgärdar om de påpekar olämpliga läkemedel. 8 av 12

11 5. Revisionell bedömning Granskningen har utgått från följande kontrollmål: antal och typ av förskrivna läkemedel per patient följer Socialstyrelsens rekommendationer det finns rutiner för samarbete med läkare och avtal om läkarinsatser som säkerställer en ändamålsenlig medicinförskrivning och administrering av läkemedel (ex. läkemedelsgenomgångar) och dessa tillämpas det finns system och rutiner för hantering av läkemedel samt rutiner för avvikelser kring läkemedel inom äldreomsorgen och dessa tillämpas Vår bedömning är att antal och typ av läkemedel inte i stort avviker från Socialstyrelsens rekommendationer. Nationella jämförelser och uppföljning av MAS visar, för de kvalitetsindikatorer som visar olämpliga läkemedel, att brukarna i Bollebygds kommun har ett bättre resultat än riket. Dock framkommer här att något fler har många ordinerade läkemedel (10 eller fler). Det finns rutiner för samarbete med läkare och dessa följs i huvudsak. Systematiska läkemedelsgenomgångar enligt Socialstyrelsen nuvarande vägledning (ny väntas i komma) och MAS framarbetade rutiner sker ännu inte regelbundet, men förväntas komma igång under En översiktlig läkemedelsavstämning görs årligen för brukare i särskilt boende. De brukare som inte får läkemedelsgenomgångar i samverkan mellan primärvård och kommun är i nuläget främst personer i hemvård (ordinärt boende). I granskningen har noterats problematik med aktuella läkemedelslistor vid utskrivning från sjukhuset till hemmet. Detta kan innebära en patientsäkerhetsrisk i den kommunala hälso- och sjukvården trots att bristen uppstått hos en annan vårdgivare. Vidare finns en riskfaktor i att färre personer får ordination med dosdelning (s.k. APODOS). Det finns system och rutiner för läkemedelshantering och dessa är i huvudsak kända och tillämpas. Personalen har en god kunskap kring läkemedelshantering. Det finns även rutiner för avvikelser och dessa är kända. Sammanfattad bedömning Vår sammanfattade bedömning är att det inom Omsorgsnämnden finns en ändamålsenlig läkemedelshantering. När det gäller läkemedelsanvändningen visar resultatet i Öppna jämförelser och den uppföljning som gjorts av MAS inga större avvikelser från Socialstyrelsens rekommendationer kring läkemedel förutom att andelen med många läkemedel är något högre än i riket. 9 av 12

12 Systematiska läkemedelsgenomgångar sker inte i nuläget men planeras under 2013 i samarbete med vårdcentralen. Det är angeläget att Omsorgsnämnden följer utvecklingen av detta. Vi rekommenderar även nämnden att till VG-regionen påtala frågan om problem med aktuell läkemedelslista vid utskrivning från sjukhus samt kring att färre ordineras dosexpedierade läkemedel. Detta behöver åtgärdas av regionen för att inte det ska uppstå patientsäkerhetsrisker i den kommunala hälso- och sjukvården. 10 av 12

13 Bilaga Indikatorer för utvärderingen av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. För de läkemedel som ingår i denna studie redovisar Socialstyrelsens kunskapsöversikt bl.a. följande information: Neuroleptika: Bör användas endast vid psykotiska tillstånd. Bör undvikas om inte särskilda skäl finns. Stark koppling finns till biverkningar som förvirring, kognitiva (intellektuella) störningar samt störningar på sociala funktioner och känslolivet. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Lugnande medel: Beroendeframkallande medel, t.ex. bensodiazepiner som bör undvikas om inte särskilda skäl finns. Risk för dagtrötthet, balansstörningar och fall, kognitiva störningar, muskelsvaghet. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Sömnmedel: Olämpligt till äldre mer än en månad utan omprövning. Risk för biverkningar t ex fallolyckor. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Antidepressiva: Förekommer att antidepressiva läkemedel används utan grund och att äldre står kvar på medicinen lång tid utan att skäl för långtidsbehandling finns. Vanliga biverkningar är illamående, huvudvärk och yrsel. Andelen äldre som använder medlen ska vara så optimal som möjligt. NSAID (cox-hämmare): Antiinflammatoriska smärtstillande medel. Förskrivning till äldre kan ses vid smärttillstånd där inflammation saknas eller är obetydlig och där andra preparat är lämpligare. Olämpligt att intas dagligen under mer än 2-3 veckor. Risk för bl.a. magtarmblödningar, magsår, nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt, kognitiva störningar mm. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Laxantia/laxermedel. En hög användning av laxantia indikerar olämplig regim, d.v.s. att läkemedel ordineras på ett sådant sätt att det medför risk för biverkningar eller att behandlingen är verkningslös. Hög användning kan ifrågasättas eftersom det kan vara ett tecken på att kostfrågor och omvårdnadsaspekter behöver lyftas fram mer som ett alternativ till läkemedelbehandling. Polyfarmaci: Samtidig användning av flera läkemedel från samma läkemedelsgrupp eller inom/mellan läkemedelsgrupper, t ex samtidig användning av två eller flera psykofarmaka (se ovanstående fyra typer). Ökad risk för interaktioner och biverkningar. Effekten av läkemedelsbehandlingen blir svår att förutsäga och utvärdera. Socialstyrelsen anger att mer än fem läkemedel är polyfarmaci och en ökad risk för biverkningar och interaktioner. I SKLs Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet anser man att mer än tio läkemedel innebär avsevärd/extrem polyfarmaci. (Korta kurer och vid-behovs-läkemedel inkluderat). 11 av 12

14 Olämpliga preparat: Läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre bör endast användas om särskilda skäl finns. Det ska finnas en välgrundad indikation för att använda denna typ av medel. Neuroleptika, antidepressiva medel, lugnande medel samt sömnmedel har samlingsnamnet psykofarmaka Christel Eriksson Projektledare Fredrik Carlsson Uppdragsledare 12 av 12