FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Juridiska enheten för förmånsrelaterade tjänster Gruppen för rehabiliteringsutveckling FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD ITU-KURSER Rehabiliteringskurser för unga med psykiska störningar Gäller från

2 2 INNEHÅLL ITU-kurser Allmänt Kursens allmänna mål Rehabiliteringsklienten Rehabiliteringsklienten Utformning Innehåll Principer för rehabiliteringen Teman Arbetsmetoder och -redskap Utvärdering Genomförande av kursen Förberedelser inför rehabiliteringen Assistans och fritidsprogram dagen före rehabiliteringen Inledningsperioden De mellersta perioderna Den avslutande perioden Personal Team Specialiserad personal Övrig rehabiliteringspersonal Assisterande personal Antal timmar för personalen Rehabiliteringslokaler Undersökning i anslutning till resultatuppföljning och utveckling av rehabiliteringen BILAGA 2. Procentuell fördelning av minimiantalet timmar

3 1 ITU-kurser 1 Allmänt Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård 1 består av två delar: en allmän del som gäller alla servicelinjer och en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Den här standarden gäller rehabiliteringskurser för unga med psykiska störningar (nedan ITU-kurser). I den servicelinjespecifika standarden beskrivs målen för kurserna, utformningen, innehållet och genomförandet samt den personal som deltar i planeringen och genomförandet av kurserna. I standarden har man byggt in en möjlighet att beakta den enskilda klientens behov och prioriteringar och att genomföra dem under rehabiliteringsprocessen. Behoven och prioriteringarna ska dokumenteras enligt anvisningarna i standardens allmänna del (se standardens allmänna del, avsnitt 1.2 Standardens användningsändamål och syften). En rehabiliteringskurs ska stödja klientens fysiska, psykiska, kognitiva och sociala studie-, arbets- eller funktionsförmåga samt aktivitet och delaktighet i olika vardagsmiljöer och i de dagliga nätverken. Under rehabiliteringskursen är det viktigt att klienten lär sig förstå den förändrade livssituation som sjukdomen för med sig. Livssituationen påverkas dessutom av personliga faktorer och omgivningsfaktorer. Rehabiliteringsprocessen fördjupas under rehabiliteringskursen och fortsätter därefter i klientens vardag. Under rehabiliteringskursen lär klienten sig och börjar tillämpa sådana aktiva metoder som förutsätter eget initiativ och med vars hjälp klienten klarar av sina dagliga aktiviteter och själv kan påverka hur sjukdomen inverkar på hans eller hennes liv. Deltagarna förenas av samma eller en liknande sjukdom, vilket gör att de kan utbyta erfarenheter med varandra. Kurserna genomförs inom ramen för rehabilitering i grupp. Rehabiliteringen i grupp och de individuella delarna bildar en ändamålsenlig och målinriktad helhet. I gruppsituationerna främjar kamratstödet och möjligheterna att dela gemensamma erfarenheter de individuella rehabiliteringsprocesserna. ITU-kurserna ordnas inom ramen för rehabilitering enligt prövning (FRPL 12 ). 2 Kursens allmänna mål De ITU-kurser som ordnas av FPA stöder uppfyllelsen av de konkreta och individuella mål som med ICF-klassifikationen (International Classification of Functioning, Disability and Health) som referensram formulerats inom hälso- och sjukvården i samråd med klienten. Rehabiliteringen syftar till att trygga eller förbättra klientens studie-, arbets- och funktionsförmåga och till att öka klientens delaktighet och aktivitet i de dagliga aktiviteter som är av betydelse för klienten. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt. I rehabiliteringen utnyttjas serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering av unga med psykiska störningar. 1 Med standard avses en sådan teknisk specifikation som avses i 5 19 punkten i den upphandlingslag som trädde i kraft

4 2 Utöver att säkerställa och förbättra studie-, arbets- och funktionsförmågan har kursen bland annat följande allmänna målsättningar: att förstärka klientens självkännedom och självaktning att öka klientens självförtroende och känsla av att klara sig att stödja klientens personlighets- och identitetsutveckling att dryfta och fördjupa klientens personliga värden och mål i livet att stärka klientens sociala delaktighet och stödnätverk att stärka yrkesfärdigheterna att få de krav som studierna/arbetet ställer och klientens egna resurser att mötas att den unga ska upptäcka och utnyttja sina egna resurser att hitta och stärka sådana faktorer som främjar rehabiliteringen att öka den fysiska aktiviteten att förebygga marginalisering att förbättra klientens förmåga att hantera sitt liv I början av kursen fastställs målen för klientgruppen och klientens individuella mål i enlighet med de allmänna målen för kursen. De individuella målsättningarna och gruppens målsättningar anges närmare i avsnitt Rehabiliteringsklienten 3.1 Rehabiliteringsklienten Målgruppen är unga personer i åldern år med psykiska störningar som studerar eller är med i arbetslivet eller som ska övergå till studier eller arbete. Sjukdomen ger upphov till ett behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att studie- och arbetsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom den offentliga eller privata hälso- och sjukvården eller inom studenthälsovården eller företagshälsovården. Till ITU-kurserna antas klienter som lider av en behörigt diagnostiserad medelsvår eller svår depression, även vid återfall, och/eller ångestsyndrom; en bakgrundsfaktor till symtomen kan vara t.ex. mobbning, diskriminering eller någon annan belastningsfaktor. som har fått lämplig vård 2 i enlighet med god vårdpraxis, och som har svarat på vården så att man kan anse att rehabiliteringen ges vid rätt tidpunkt med tanke på klientens koncentrationsförmåga och förutsättningar att orka. vars vårdrelation till den offentliga eller privata hälso- och sjukvården, studenthälsovården eller företagshälsovården fortsätter också under och efter rehabiliteringen som kan delta i, ha nytta av och även annars är lämpliga för rehabilitering i grupp Till ITU-kurserna antas inte personer som inte har som mål att övergå till studier eller arbete eller att fortsätta studera eller arbeta i fråga om vilka behandlingen av den psykiska störningen har inletts nyligen och diagnostiken inte ännu är klar 2 Med lämplig vård avses sådan vård enligt god vårdpraxis som ges vid en offentlig eller privat hälso- och sjukvårdsenhet och som omfattar de medicinska undersökningar och behandlingar som behövs med tanke på personens situation.

5 3 som har någon annan svårartad psykisk störning, såsom till exempel en sjukdom på psykotisk nivå, bipolär sjukdom eller en behörigt diagnostiserad betydande personlighetsstörning som har psykiska symtom som begränsar deltagandet, t.ex. självdestruktiva tendenser, ångestsymtom eller instabilt känsloliv som begränsar förutsättningarna att delta i en kurs som inte kan delta i eller ha nytta av verksamhet i grupp eller som annars är olämpliga för sådan verksamhet som har någon annan sjukdom som utgör ett hinder för att delta i rehabiliteringen som har ett obehandlat alkohol- eller drogproblem Kurserna genomförs så att de inriktas på unga klienter enligt följande: unga som har arbete, studiestöd, arbetslöshetsförmån, rehabiliteringspenning, utkomststöd eller saknar försörjning unga som har sjukdagpenning eller rehabiliteringsstöd En lämplig grupp för den unga fastställs enligt handläggningstidpunkten för ansökan om rehabilitering och den situation som råder omedelbart före detta. Serviceproducenten ska ha beredskap att tillhandahålla rehabilitering för alla de nämnda målgrupperna. FPA meddelar serviceproducenterna hur kurserna enligt servicelinjen ska genomföras för sjukdomsgrupperna under avtalsperioden. I en kurs deltar 10 klienter. Anhöriga deltar inte i ITU-kurserna. 4 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kurserna genomförs i öppen och sluten vård enligt klienternas individuella behov. En kurs varar sammanlagt 15 dygn. Den kan genomföras som dygn. Kursen genomförs alltid i minst tre perioder. Varje period varar minst 3 dygn. Perioderna anordnas med jämna intervaller under 12 månader. Rehabiliteringsdagens längd Vid kurser i öppen och sluten vård omfattar en rehabiliteringsdag högst 8 timmar för klienterna. Här ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. I rehabiliteringsandelen ingår nödvändiga vilopauser för klienterna. Inom både öppen- och slutenvården ska i medeltal 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av teamet och/eller den specialiserade personalen. De totala timantalen för de olika personalgrupperna som fastställts för kursen ska dock uppfyllas. Dessa timantal anges i kapitel 7 Personal. Längden på intervjuer, sammankomster och samtal De individuella intervjuerna, sammankomsterna och avslutande samtalen tar i genomsnitt 60 minuter. Denna tid kan delas upp i mindre helheter enligt klientens behov. De inledande och

6 4 avslutande samtalen i grupp tar i genomsnitt 2 timmar, som kan delas upp i mindre helheter enligt klienternas behov. Arbete i arbetspar Av klientens rehabiliteringsdag genomförs i genomsnitt 3 timmar så att klientgruppen leds av ett arbetspar. Arbetsparet delar flexibelt på gruppen utifrån klienternas behov. Se kapitel 7. Allmänt program I rehabiliteringsprogrammet kan ingå allmänt program (allmänna föreläsningar och allmän motion) som är avsett för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen, dvs. gemensamma programpunkter för klienter vid flera kurser inom samma eller olika servicelinjer eller sjukdomsgrupper. Det allmänna programmet kan ingå i klientens 5 timmars rehabiliteringsprogram under kursdagen när det allmänna programmet stöder rehabiliteringen, hänför sig till kursens mål och innehåll och lämpar sig för klienterna i fråga. Högst 3 timmar allmänt program kan ingå i rehabiliteringsprogrammet. Den del av rehabiliteringsprogrammet som genomförs som allmänt program räknas in i timantalet för övrig rehabiliteringspersonal när det allmänna programmet genomförs av annan teammedlem eller medlem av den specialiserade personalen än de som utsetts för ifrågavarande servicelinje övrig rehabiliteringspersonal eller assisterande personal. Den del av rehabiliteringsprogrammet som genomförs som allmänt program räknas in i timantalet för teammedlemmarna eller den specialiserade personalen för ifrågavarande servicelinje när det allmänna programmet genomförs av teammedlem eller medlem av den specialiserade personalen som utsetts för ifrågavarande servicelinje. Tidtabell för rehabiliteringen En kurs i öppen och sluten vård genomförs mellan måndag och lördag. Lördagens rehabiliteringsprogram motsvarar till innehåll och längd det program som ordnas under andra vardagar. 5 Innehåll 5.1 Principer för rehabiliteringen Rehabiliteringsprocessen är en individuell upplevelse som ser olika ut för varje rehabiliteringsklient. Efter att den individuella rehabiliteringsprocessen har identifierats kan personalen aktivt stödja klienterna i enlighet med deras mål. Vid rehabiliteringen kan man då använda lämpliga handlednings- och träningsalternativ. När klienten får en realistisk uppfattning om sina egna möjligheter till rehabilitering som främjar studie-, arbets- och funktionsförmågan stärks klientens motivation, aktivitet och delaktighet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behoven i klientens vardag och stöder dessa. Utgångspunkten är att förstå klientens egna behov och målsättningar som utgår från klientens funktionsförmåga och funktionella aspekter, och att

7 5 koppla samman dem med de sakkunnigas synpunkter. (se standardens allmänna del, avsnitt 1.3 God rehabiliteringspraxis). Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer för god medicinsk praxis som gäller psykiska störningar ( Den servicelinjespecifika standarden är dock primär i förhållande till dessa riktlinjer. Serviceproducenten beaktar ICF-klassifikationen som referensram vid tillämpningen av god rehabiliteringspraxis (se standardens allmänna del, avsnitt 1.4 ICF i FPA-rehabiliteringen). Under rehabiliteringen utnyttjar serviceproducenten och klienten ICF-klassifikationen och bildar sig med hjälp av den en övergripande uppfattning om klientens funktionsförmåga, förändringarna i den och samverkningarna mellan de faktorer som inverkar på förändringarna. Med klassifikationens hjälp går det att bedöma med vilka rehabiliteringsåtgärder man kan inverka på de här faktorerna. Avsikten är att klienten får använda sina resurser och att rehabiliteringen ska göra det möjligt för klienten att på ett så optimalt sätt som möjligt klara av studier, arbete eller andra aktiviteter. Serviceproducenten samarbetar vid behov med de aktörer som står nära klienten. De element vid rehabiliteringen som gäller kunskaper och färdigheter ska ha en fast anknytning till klientens liv på ett kundtillvänt sätt. Principerna för rehabiliteringen inbegriper en målinriktning som genomsyrar hela rehabiliteringen oavsett hur länge den varar. Målen och hur målen uppfylls vid rehabilitering som genomförs i perioder granskas också mellan perioderna och i början av följande period. Tyngdpunkterna i innehållet och genomförandet av rehabiliteringen bestäms utifrån både gruppens och individens målsättningar. Personalen beaktar klienternas behov och individuella målsättningar även om det i huvudsak är fråga om grupprehabilitering. Personalen bemöter klienterna öppet och lugnt samt beaktar olika stadier i rehabiliteringsprocessen både individuellt och inom gruppen. Klientens individuella mål Klientens individuella mål för kursperioden bygger på de mål som formulerats i rehabiliteringsplanen och som ingår i klientens läkarutlåtande B. När de individuella målen för klienten formuleras, gör man en omfattande granskning av funktionsförmågan med ICF-klassifikationen som referensram. Som stöd kan man vid behov använda till exempel de kortversioner av ICF-klassifikationen (ICF core sets) som gjorts upp för depression ( Hur målen för gruppen och klienten formuleras tillsammans med klienten beskrivs närmare i avsnitt 6.3. Rehabiliteringsprocesserna ska framskrida lugnt och flexibelt i enlighet med klienternas individuella inlärnings- och internaliseringsprocesser. Rehabiliteringsrytmen och -tempot planeras och genomförs med hänsyn till klienternas kunskaper och färdigheter. Vid rehabiliteringen finns det möjlighet till långa processliknande rehabiliteringstillfällen som innehåller pauser och där man till exempel kan fördjupa de teman som klientgrupperna valt, repetera och öva det som man lärt sig och utbyta erfarenheter. Personalen beaktar klientens sakkunskap i fråga om livssituation och hälsotillstånd, personliga faktorer och omgivningsfaktorer samt resurser och behov. Även när det är fråga om likartade sjukdomar varierar sjukdomens inverkan på klientens livssituation och på målsättningarna och behoven från klient till klient. Detta beaktas vid planeringen av kursens individuella del.

8 6 Rehabiliteringens innehåll ska stödja att klienternas mål uppfylls. Serviceproducenten genomför kursen i en miljö som stöder klienternas aktiva övningar och verksamhet. Övningarna ska stödja de övningar som klienterna utför hemma självständigt och vara sådana att de kan fortsättas i hemmiljön. Gruppverksamhet Största delen av verksamheten sker i grupp, vilket möjliggör kamratstöd och ett aktivt deltagande. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar och interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter samt med metoder som stöder gruppbildningen. Med gruppens stöd uppmuntras klienterna till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av kontroll. Man stöder framstegen i grupprocessen med metoder som är lämpliga för de olika faserna i gruppverksamheten. Man fäster särskild uppmärksamhet vid gruppbildningen när gruppen inleder sin verksamhet och i ett senare skede vid att stärka gruppens sammanhållning. I slutet av rehabiliteringen behandlar man med gruppens stöd avslutandet av grupprocessen och den fortsatta rehabiliteringen i vardagen. Rehabiliteringsprogrammets innehåll anpassas till gruppens behov och färdigheter så att rehabiliteringen är meningsfull för hela gruppen. I början av grupprogrammet bekantar klienterna sig med varandra och med rehabiliteringen. Tid måste reserveras för gruppbildningen för att arbetet ska vara effektivt. Den första gången kommer personalen överens med gruppen om de regler som ska styra gruppverksamheten och planerar gruppverksamheten tillsammans med klienterna. 5.2 Teman De teman som tas upp vid rehabiliteringen är valfria. Personalen och klienterna väljer tyngdpunkterna för temana så att de på bästa möjliga sätt passar de ungas målsättningar och behov. Genom temana hjälper personalen klienterna att finna sina starka sidor och resurser. Personalen genomför de valda temana med olika metoder så att rehabiliteringen framskrider på ett målinriktat sätt och främjar klienternas aktiva deltagande. Klientens kontakt till studierna eller arbetet utgör en viktig del av helheten från början av rehabiliteringen ända till dess slut. Den teoretiska infallsvinkeln kan i gruppsituationer t.ex. vara att som referensram använda kognitiv, beteendeterapeutisk, psykodynamisk interpersonell eller lösningsorienterad terapi. Rehabiliteringen ska utgöra en kontrollerad teoretisk helhet. Alla övningar och uppgifter ska ha en fast och förståelig koppling till temana för rehabiliteringen. Tillräckligt med tid ska också reserveras för att bearbeta det man lärt sig under övningarna och de erfarenheter man haft. Som ledare fungerar teammedlemmarna och den specialiserade personalen. I rehabiliteringsprogrammet för unga ser man över de metoder genom vilka den unga kan fungera i vardagen i riktning mot målsättningarna och finna resurser för egen del. I alla gruppsituationer uppmuntras de unga till interaktion och till att delta aktivt och att uttrycka sig. Den här rehabiliteringen omfattar följande valfria teman som serviceproducentens personal behandlar tillsammans med klienterna: Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartlägger personalen faktorer i anslutning till klientens psykosociala hälsa. Personalen stöder klienten då det gäller att formulera och strukturera de individuella

9 7 målsättningarna och att arbeta i riktning mot dem. Dessutom behandlar personalen modeller som är lämpliga med hänsyn till klientens ålder och som stöder klientens utveckling. Vid behov får klienten hjälp av personalen med att ordna långvarigt psykosocialt stöd på sin egen bosättningsort. I helheten ingår till exempel att förstärka självbilden och självkänslan att dryfta sin världsbild och sina värden att granska sina egna mål i livet att öka sin självkännedom, lyssna till sina egna behov och sätta gränser betydelsen av mänskliga relationer som en del av det psykosociala välbefinnandet den sexuella identiteten, parförhållandet att träna och utveckla sina sociala färdigheter att dela med sig av känsloupplevelser, att träna förmågan att kontrollera sina känslor att be om, ta emot och ge stöd kamratstöd som en form av socialt stöd. Att klara sig i studierna eller i arbetslivet Tillsammans med en klient som studerar utreder personalen klientens situation, försöker finna lämpliga lösningar, ger handledning och idkar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Personalen främjar möjligheterna för en klient som arbetar eller som söker arbete att klara sig i arbetslivet genom att förbättra klientens arbetslivsfärdigheter. I helheten ingår till exempel studiernas eller arbetets betydelse i livet färdigheter att hantera studierna eller arbetet och hur man stärker dessa färdigheter förmågan att återhämta sig från studierna eller arbetet och hur man förbättrar den metoder för att kombinera och få balans mellan studier eller arbete och fritid att lösa problem som har med studie- eller arbetsförhållandena att göra, såsom till exempel mobbning i samarbete med t.ex. student- eller företagshälsovården att stärka färdigheterna att återgå/övergå till studier eller arbete bedömning av behovet av och alternativen gällande stödåtgärder för att återgå/övergå till studier eller arbete eller fortsatt sysselsättningsfrämjande service att kartlägga yrkesalternativen att orientera sig mot framtiden. Ökad delaktighet i vardagen Tillsammans med klienten försöker personalen finna sätt att öka klientens delaktighet i sin dagliga livsmiljö. Detta gör man genom att uppmuntra klienten att i större utsträckning utnyttja möjligheter till hobbyer och ökad social interaktion. I helheten ingår till exempel att klienten deltar och engagerar sig i sin egen vård och rehabilitering att man säkerställer vården under och efter rehabiliteringen och håller behövlig kontakt med vårdenheten att förebygga ensamhet, marginalisering och isolering att klientens delaktighet i de egna kretsarna stärks, t.ex. i familjen, släkten, vänkretsen, studierna, arbetet, boendemiljön att man hittar nya möjligheter för klienten att delta i t.ex. olika hobbyer eller föreningsverksamhet, frivilligarbete eller kamratstödsverksamhet att pröva på olika hobbyer

10 8 att ta ansvar för sitt eget liv, att skapa balans mellan de egna kraven och färdigheterna att kunna hantera den egna ekonomin och förstå de faktorer den påverkas av att sköta hemmet och ta hand om sig själv. Information och handledning i hälsorelaterade frågor Frågor med anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten. I helheten ingår till exempel information om depression, behandlingsformerna och rehabiliteringen information om panik- och ångestsyndrom, behandlingsformerna och olika metoder att hantera symtomen information om olika symtom, såsom undvikande beteende, självdestruktivitet, ätstörningar och att identifiera dem som en del av sjukdomen information om uppväxt och krisperioder information om hur hälsan påverkas av vila, sömn och dygnsrytm information om sömnsvårigheter och olika behandlingsmöjligheter information om hur affektiva symtom påverkas av alkohol, tobak och andra droger information om studiernas och/eller arbetets positiva effekter som en del av tillfrisknandet från en psykisk störning. Fysisk aktivering och handledning Tillsammans med klienterna försöker personalen finna fysiska metoder och aktiviteter som ökar klienternas delaktighet, förmåga att klara sig på egen hand och möjlighet att göra saker tillsammans med andra. I samverkan med personalen kartläggs olika sätt att förbättra den fysiska konditionen, rörelseskickligheten och -förmågan och öka handlingsmöjligheterna samt att försöka hitta en sådan fysisk fritidsaktivitet åt klienten som tilltalar honom eller henne. I helheten ingår till exempel övningar som ökar kroppskännedomen stretchnings- och avslappningsövningar övningar där motion och natur kombineras konkret handledning till meningsfull och lämplig motion att pröva på olika motionsformer kartläggning av och möjligheter att prova och att delta i motions- och hobbyverksamhet på hemorten. Kostrådgivning Personalen och klienterna går tillsammans igenom frågor som rör hälsosam kost och viktkontroll. I helheten ingår till exempel information om sammansättningen av en hälsofrämjande kost och om hur man åstadkommer en sådan i praktiken mat som ökar eller minskar det mentala välbefinnandet hälsosam kost i praktiken. Vid kostrådgivningen är det bra att beakta den senaste näringsrekommendationen av statens näringsdelegation: Finska näringsrekommendationer (

11 9 5.3 Arbetsmetoder och -redskap Personalen använder mångsidigt olika arbetsmetoder inom rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för klientgruppen. Nedannämnda metoder ska användas vid denna servicelinje. Serviceproducenten kan dessutom använda andra arbetsmetoder för rehabiliteringen. Diskussioner I rehabiliteringen ingår handledda gruppdiskussioner. Vid gruppdiskussionerna utbyter klienterna erfarenheter och lär sig av varandra. Klienterna uppmuntras att börja tillämpa goda erfarenheter och förfaranden i sin egen vardag. Det kunskapsorienterade arbetet vid rehabiliteringen genomförs genom gruppdiskussioner som teamet eller den specialiserade personalen förberett. Tillfällena kan inledas med korta öppningsanföranden. Anförandena och diskussionerna genomförs utifrån gruppens behov och man ger möjlighet till interaktion och till frågor från klienterna. Arbete i smågrupper Klienterna indelas i två grupper när det är nödvändigt till exempel på grund av klienternas behov eller åldersfördelning, för att effektivera rehabiliteringen och få den att framskrida eller för behandlingen av något tema eller för att repetera det inlärda. Serviceproducenten ska reservera tillräckliga personalresurser för planeringen och handledningen av smågrupperna och för genomgång av tillfällena. Klienterna ska informeras om syftet med smågrupperna så att de själva, i den utsträckning det är möjligt, kan delta i planeringen och genomförandet av smågruppsverksamheten, vilket gör rehabiliteringen effektivare. Funktionsinriktade metoder I grupperna tränar de unga bland annat hantering av vardagen med olika funktionsinriktade metoder. Funktionsinriktade metoder kan ge nya infallsvinklar och hjälp med att behandla frågor som det är svårt att tala om. Den unga får stöd med att uttrycka sig. Dessutom får den unga uppleva känslan av att lyckas och därigenom stärka sin positiva självbild. De funktionsinriktade metoderna utnyttjar olika naturliga uttrycksmedel. Det kan vara fråga om t.ex. dramametoder eller motionsinriktade metoder. Personalen ska ha tillräckliga kunskaper och färdigheter för att utnyttja och använda metoden i fråga. Serviceproducenten ska beakta detta i personalens sammansättning. Till de funktionsinriktade metoder som används vid rehabiliteringen hör olika metoder som aktiverar till kreativitet, som skapar glädje och välbefinnande och som stöder interaktionen och grupprocessen, till exempel musikterapeutiska metoder fysiska och kroppsliga metoder konst- och kulturinriktade metoder djur- och naturinriktade metoder digitala metoder inkluderande metoder avslappningsövningar övningar i positivt tänkande konstterapeutiskt arbete psyko- och/eller sociodrama arbete som fokuserar på sinnesintryck (NLP)

12 10 användning av fotografering och fotografier skrivande film Alla funktionsinriktade övningar och uppgifter ska ha en fast och förståelig koppling till temana för rehabiliteringen. Tillräckligt med tid ska också reserveras för bearbetning av det man lärt sig och de erfarenheter man fått. Programmet ska vara lugnt och samtidigt en omväxlande helhet som upprätthåller motivationen att delta. Rehabiliteringsprogrammet för unga ska med hänsyn till åldersnivå exempelvis genom spel, musik och utfärder erbjuda möjlighet till mångsidiga upplevelser och att med andra få dela känslan av att lyckas. Genom skapande verksamhet planeras och genomförs egna kursprojekt som ger erfarenheter av känslan att lyckas. Samtidigt har den unga möjlighet att berätta om sin situation. Genom att de unga delar med sig av sina erfarenheter kan deras förmåga att ta ansvar för sig själva och för sina val påverkas. Att delta i en grupp utvecklar samarbetsförmågan och förmågan att ta hänsyn till andra. Nätverksöverläggning Syftet med nätverksöverläggningarna är att förmedla information mellan olika aktörer så att vården och rehabiliteringen av klienten stöder varandra och nyttan av rehabiliteringen kan bibehållas i hemmet, i arbetet och i den närmaste omgivningen på ett ändamålsenligt sätt. En nätverksöverläggning hålls utifrån klientens individuella behov under den avslutande perioden i form av video- eller telefonkonferens. Innan nätverksöverläggningen genomförs hör personalen sig för hos vårdenheten om möjligheten att genomföra en nätverksöverläggning och kommer överens om de praktiska arrangemangen kring överläggningen, bland annat på vilket sätt överläggningen ska genomföras, vem som ska delta och när överläggningen ska hållas. Om det inte går att ordna en nätverksöverläggning, till exempel av orsaker som beror på hälsooch sjukvården eller företagshälsovården, ska en motivering antecknas i klientens handlingar. I nätverksöverläggningarna deltar utöver klienten arbetsparet samt en representant för klientens vårdenhet inom hälso- och sjukvården. Personalen för in de genomförda nätverksöverläggningarna och deltagarnas namn i klientens individuella plan för rehabiliteringen och i rehabiliteringsrapporten. Den tid som använts för överläggningarna och tidpunkten för dem kan i efterhand verifieras i klientens handlingar. Uppgifter mellan perioderna Syftet med uppgifterna mellan perioderna är att stödja fortsatt rehabilitering i vardagen i riktning mot de individuella mål som formulerats för rehabiliteringsperioden. Vid rehabilitering som indelats i perioder bearbetar klienten under tiden mellan perioderna sina målsättningar med hjälp av uppgifter. Klienten antecknar i rehabiliteringsdagboken hur målen uppnåtts. Mellanuppgifterna gås igenom under följande period. Klienten får handledning i utförandet av uppgifterna av den medlem i teamet eller i den specialiserade personalen som gett uppgiften eller av den personliga handledaren. Mellanuppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. Uppgifterna stöder uppfyllelsen av de individuella målen. Det kan till exempel vara fråga om uppgifter som förbättrar klientens självkännedom och lyhördhet för sina egna behov

13 11 praktiska uppgifter i klientens vardag uppgifter som stöder uppnåendet av de mål som gäller arbetslivet uppgifter som ökar klientens sociala deltagande uppgifter som ökar klientens fysiska aktivitet. När man utför mellanuppgifterna kan man som hjälpmedel utnyttja t.ex. e-tjänsten för rehabilitering. (Se standardens allmänna del, avsnittet Rehabilitering med hjälp av e-tjänst.) Rehabiliteringsdagbok Personalen avtalar med klienten om att man ska föra dagbok över rehabiliteringen. Om möjligt börjar man föra dagbok i början av kursen. Med hjälp av dagboken följer klienten hur rehabiliteringen framskrider och hur målen nås under kursen. Klienten antecknar sina iakttagelser, frågor som han eller hon kommer att tänka på samt utvecklingsidéer och önskemål. Klienten för in anteckningar i dagboken också under tiden mellan kursperioderna. När man för dagbok kan man som hjälpmedel utnyttja också e-tjänsten för rehabilitering. (Se standardens allmänna del, avsnittet Rehabilitering med hjälp av e-tjänst.) 5.4 Utvärdering Utvärderingen av rehabiliteringen baserar sig på en övergripande, ändamålsenlig och tillförlitlig bedömning. Olika utvärderingsmetoder är observation och intervju av klienten samt mätning och testning. Metoderna kan användas parallellt eller som komplement till varandra beroende på klientens funktionsförmåga och situation. Utvärderingen utförs under hela kursen. Vid utvärderingen av gruppsituationer används metoder som passar för dem. Teamets medlemmar och den specialiserade personalen fungerar som utvärderare och de använder adekvata och tillförlitliga utvärderingsmetoder. Specialistläkaren eller en teammedlem bedömer vid behov vilka utvärderingsmetoder som inte är lämpliga eller ändamålsenliga för klienten. Utvärderaren ska ha tillräcklig utbildning i och god erfarenhet av att använda utvärderingsmetoden i fråga och av att tolka resultaten. Utvärderingarna ska göras med beaktande av hälso- och säkerhetsaspekter, ändamålsenlighet och kundorientering. Personalen gör utvärderingen tillsammans med klienten, vilket är en väsentlig del av den kundorienterade rehabiliteringsprocessen. Personalen talar om för klienten hur och varför utvärderingen görs i olika skeden av rehabiliteringen. Tillsammans med klienten diskuteras grunderna för utvärderingsmetoderna, resultaten av utvärderingen och förändringar i resultaten. Klienten vet hur resultaten påverkar planeringen och genomförandet av rehabiliteringen och förmågan att klara sig i det dagliga livet. Utvärderingen och mätresultaten gås igenom med klienten under rehabiliteringen. Om det av resultaten framgår sådana symtom eller faktorer som inte kan behandlas under rehabiliteringen hänvisas klienten till hälso- och sjukvården för vård. En övergripande utvärdering ska med ICF-klassifikationen som referensram innehålla bedömning och uppföljning av klientens funktionsförmåga och delaktighet samt av de personliga faktorernas och omgivningsfaktorernas olika delområden. Vid utvärderingen beaktas klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och förändringarna i den. Samtliga utvärderingsresultat utnyttjas då rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Resultaten av utvärderingen i rehabiliteringens slutfas är också till hjälp då man gör upp fortsatta planer för klienten. Man kommer överens med hälso- och sjukvården om enhetliga förfaringssätt, ifall hälso- och sjukvården använder samma utvärderingsmetoder.

14 12 Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Resultatuppföljning - uppgifter som ska skickas till FPA: Mål: GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, blanketten Mina mål, Mått som mäter livskvaliteten: WHOQOL-BREF Sinnesstämning: Grad av depression BDI 21 (Beck Depression Inventory) Frågor om studierna och arbetsförmågan: Blanketten Frågor om arbetsförmågan finns på adressen Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan, allt efter klientens individuella behov, använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen. Till exempel AUDIT-enkät eller annan lämplig enkät för kartläggning av bruket av alkohol och andra rusmedel 6 Genomförande av kursen 6.1 Förberedelser inför rehabiliteringen Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del (se standardens allmänna del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen). I förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Målen styr planeringen av rehabiliteringens innehåll. Samtidigt skickar serviceproducenten klienten omfattande förhandsinformation om kursen. Teamet bekantar sig preliminärt med klienternas handlingar och planerar valet av teman, tidtabellerna och personalresurserna för rehabiliteringen. Den kursansvariga får en förhandsuppfattning om klienternas funktionsförmåga på basis av handlingarna och förbereder de smågrupper som behövs redan innan rehabiliteringen inleds. Smågruppernas sammansättning ändras på ett flexibelt sätt när teamet kartlagt klienternas behov. För varje klient väljs preliminärt en personlig handledare. Den personliga handledaren kontaktar vid behov klienten och preciserar uppgifterna innan kursen börjar. Klienterna fördelas på ett flexibelt sätt mellan de personliga handledarna. 6.2 Assistans och fritidsprogram dagen före rehabiliteringen För klienter under 18 år som anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan rehabiliteringen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser, ska serviceproducenten

15 13 anordna handledd fritidsverksamhet mellan klockan 17 och 21. Serviceproducenten ordnar med övrig rehabiliteringspersonal för detta program allt efter klientens individuella behov. 6.3 Inledningsperioden Klientens rehabiliteringsprocess fördjupas under inledningsperioden och fortsätter under tiden mellan perioderna till exempel med hjälp av mellanuppgifter. I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Kursens första dag används för gruppbildning. I det här skedet bekantar man sig med varandra, utbyter erfarenheter, kartlägger gemensamma målsättningar och för en inledande diskussion. Under den första dagen bekantar sig klienterna med personalens hjälp i grupp med hur man ställer upp sina egna mål. Klientens individuella målsättningar bearbetas först under de följande kursdagarna vid de individuella sammankomsterna. Uppställandet av mål med hjälp av GASmetoden tas med som en naturlig del av kursen så att de mål som formulerats på blanketten utvärderas regelbundet vid de individuella sammankomsterna eller gruppsammankomsterna. Vid behov omformuleras målen enligt situationen. Formuleringen och utvärderingen av målen blir på så sätt en del av genomförandet av kursen. Personalen genomför perioden enligt rehabiliteringsprogrammet och de överenskomna temana. Individuella intervjuer och målformulering Personalen ska reservera tillräckligt med tid för klienterna, teamet, arbetsparet samt medlemmarna av den specialiserade personalen för en bedömning av klienternas målsättningar, innehållet i rehabiliteringen och helhetssituationen. Helhetssituationen bedöms tillsammans med klienten och de anställda som har betydelse för rehabiliteringen. Det är viktigt att man bedömer helhetssituationen redan under inledningsfasen så att till exempel den ekonomiska situationen inte utgör ett hinder för rehabiliteringen. Utifrån bedömningarna (intervjuer, undersökningar, mätningar) fastställer personalen i samarbete med klienten hans eller hennes konkreta mål för rehabiliteringen. Klienten och en eller flera av medlemmarna i teamet antecknar de konkreta målen med hjälp av GAS-metoden (kela.fi/gas-menetelma). Måldiskussionerna ökar de olika parternas insikt om klientens behov och de olika rehabiliteringsmöjligheterna i just klientens situation. Under den andra eller tredje kursdagen: Teamets specialistläkare intervjuar och undersöker klienten och bedömer hans eller hennes helhetssituation. För mötet reserveras i genomsnitt 60 minuter. Den personliga handledaren intervjuar klienten och bedömer hans eller hennes helhetssituation. Under inledningsperioden formulerar den personliga handledaren dessutom tillsammans med klienten minst 1 3 GAS-mål så snart som möjligt i samband med intervjuerna eller efter dem. Vidare finns det under kursen 10 timmar att tillgå för individuella möten som klienterna har med någon annan medlem i teamet och/eller i den specialiserade personalen. De möten som behövs placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt under vilken period som helst.

16 14 Timmarna är inte bundna till de enskilda klienterna, utan de kan användas för de klienter som mest behöver dem. Personalen planerar rehabiliteringsprogrammet så att de individuella intervjuerna så lite som möjligt inverkar på gruppbildningen och grupparbetet. Rehabiliteringsprogrammet kan till exempel innehålla sådant arbete som klienten kan avbryta och sedan fortsätta med så att det inte nämnvärt inverkar på gruppens gemensamma arbete. All personal som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Personalen ger klienten en kopia av blanketten Mina mål. Klienten antecknar målen. Personalen stöder klienten att aktivt följa upp hur målen nås t.ex. med hjälp av en rehabiliteringsdagbok. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Blanketten Mina mål bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga utvärderingsresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnittet Rehabiliteringsrapport). Gruppens mål I klientgruppen arbetar man för att nå de gemensamma målen och klienternas individuella mål. Gruppens målsättningar utformas utifrån klienternas behov. Innehållet i gruppverksamheten fastställs för varje kurs med hjälp av de teman som anges nedan i denna standard. I början av kursperioden diskuterar klienterna och arbetsparet rehabiliteringsmålen och programmet inom gruppen. Gruppens mål sammanställs utifrån den gemensamma diskussionen. Gruppens gemensamma mål kompletterar tillsammans med de individuella målen det på förhand uppgjorda rehabiliteringsprogrammet. Om olika anställda svarar för gruppsammankomsterna ska dessa se till att de utbyter information sinsemellan och planerar i samråd så att arbetet och grupprocessen framskrider från sammankomst till sammankomst på ett sätt som är naturligt ur klienternas synvinkel. Rehabiliteringsprogram och individuell plan Personalen gör upp ett skriftligt rehabiliteringsprogram för klientgruppen, vilket innehåller till exempel kurstidtabellen. Rehabiliteringsprogrammet preciseras i början av kursen enligt deltagarnas behov och mål. Personalen gör dessutom upp en individuell plan för varje klient i början av kursen. I planen beaktas de individuella målsättningarna i möjligaste mån. Planen innehåller ett individuellt program, som motsvarar klientens målsättningar och som kompletterar det gemensamma rehabiliteringsprogrammet, samt nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. Det individuella programmet kompletteras vid behov med individuell handledning och sammankomster med specialiserad personal. Planen ska omfatta också tiden mellan kursperioderna inklusive mellanuppgifter och kontaktplan. Avslutande samtal I slutet av inledningsperioden för arbetsparet och klienterna tillsammans en avslutande gruppdiskussion. Under diskussionen gör man en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger fortsatta anvisningar

17 15 för följande period. Samtidigt utvärderar klienterna tillsammans med personalen läget vad gäller de gemensamt formulerade målen och eventuella förändringar i dem, och detta antecknas på blanketten Mina mål. Dessutom funderar man på målen för och innehållet i nästa period. 6.4 De mellersta perioderna I början av perioderna utvärderar personalen tillsammans med klienten den rehabilitering som skett under tiden mellan perioderna. Tillsammans med klienten kontrollerar man hur de etappmål och uppgifter som ställts upp under den föregående perioden har uppnåtts och går igenom klientens kursplan, som utöver klientens program innehåller en plan för grupprogrammet. Syftet är att på det sättet bidra till att rehabiliteringen fortgår både under och efter kursen. Personalen genomför perioden enligt rehabiliteringsprogrammet och de överenskomna temana. Individuella intervjuer och sammankomster Under den mellersta periodens första dag: Den personliga handledaren intervjuar klienten och bedömer de förändringar i klientens hälsotillstånd som eventuellt inverkar på genomförandet av rehabiliteringen. Utgående från bedömningarna kan den personliga handledaren enligt klientens särskilda behov hänvisa klienten till undersökning hos teamets specialistläkare. Avslutande samtal I slutet av den mellersta perioden gör arbetsparet tillsammans med klienterna i grupp en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av att ändra programmet samt tar ställning till de fortsatta insatserna. 6.5 Den avslutande perioden Personalen genomför perioden enligt de överenskomna temana i rehabiliteringsprogrammet. Under kursens slutfas behandlas avslutandet av grupprocessen. Personalen och klienterna sammanfattar genom diskussion de mål som formulerades i början av klientgruppens arbete och hur målen har nåtts. Under diskussionen delar deltagarna med sig av sina erfarenheter av vad man lärt sig inom gruppen och de rehabiliteringsresultat som uppnåtts med gruppens stöd. Samtidigt planerar man hur rehabiliteringen ska fortsätta i det dagliga livet. Individuella intervjuer och sammankomster Under den avslutande perioden diskuterar personalen med klienterna hur rehabiliteringen framskridit och huruvida målen uppnåtts. Måluppfyllelsen antecknas på blanketten Mina mål. Personalen och klienten funderar på de rehabiliteringsåtgärder som eventuellt behövs och som kan genomföras under den avslutande perioden. Dessutom går personalen och klienten igenom det som ska skrivas in i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande periodens första dag: Den personliga handledaren intervjuar klienten och bedömer de förändringar i klientens hälsotillstånd som eventuellt inverkar på genomförandet av

18 16 rehabiliteringen. Samtidigt bedömer den personliga handledaren tillsammans med klienten hans eller hennes förmåga att klara sig i det dagliga livet. För mötet reserveras i genomsnitt 30 minuter. Under den avslutande perioden: Specialistläkaren i teamet bedömer utifrån intervjun och de mätningar som gjorts klientens helhetssituation och behovet av fortsatt medicinsk handledning. För mötet reserveras i genomsnitt 45 minuter. Avslutande samtal Under den avslutande kursperioden har arbetsparet och klienten ett individuellt avslutande samtal. Samtalet passas in så att nätverksöverläggningen kan ordnas samtidigt. Under samtalet utvärderar man kursen och försäkrar sig om att klienten får de skriftliga instruktioner som behövs och att det finns ett stödnätverk. Samtidigt utvärderar klienten tillsammans med personalen läget vad gäller de gemensamt formulerade målen och eventuella förändringar i dem, och detta antecknas på blanketten Mina mål. Om en representant för den vårdande enheten inte kan delta i det avslutande samtalet ska personalen för att säkerställa att rehabiliteringen fortsätter med klientens tillstånd kontakta de aktörer som behövs för att planerna ska kunna genomföras. 7 Personal 3 Serviceproducenten utser personalen (team, specialiserad personal och övrig rehabiliteringspersonal) för en enskild kurs när kursplatserna har fyllts eller senast en månad innan kursen börjar. Om det under kursen uppstår behov av att utöka den specialiserade personalen eller byta ut övrig rehabiliteringspersonal enligt klienternas behov kan man göra detta med beaktande av avsnitten i den servicelinjespecifika standarden. 7.1 Team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är multidisciplinär. För kurserna svarar därför alltid ett multidisciplinärt team. Detta team har det centrala ansvaret för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för de metoder som används i rehabiliteringsprocessen, tidtabellen för processen och rehabiliteringsprocessens längd. Under kursperioderna håller medlemmarna i teamet personalmöten där man går igenom kursen och klienternas situation och rehabiliteringsmål samt måluppfyllelsen och hur väl rehabiliteringsmetoderna fungerat. De frågor gällande klienten som kommer fram på mötena dokumenteras för varje klient i klientens handlingar. Teamet består av 4 medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår en specialistläkare (specialist i allmänmedicin, företagshälsovård eller psykiatri), vars andel av kursen utgör minst 19 timmar en psykolog en ungdomsarbetare en psykoterapeut eller 3 Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1. Yrkes- och uppgiftsbeteckningar).

19 17 en sjukskötare (YH) vars examen innefattar inriktningsalternativet psykiatriskt vårdarbete eller mentalvård och missbrukarvård eller som efter avlagd examen har genomgått någon fortbildning som motsvarar minst 30 sp i mentalvård eller som efter avlagd examen har genomgått en specialiseringsutbildning i psykiatri. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 15 timmar av kursen. Specialistläkaren ska ha minst 3 års erfarenhet av rehabilitering och/eller vård av unga och/eller vuxna med psykiska störningar. Denna erfarenhet ska ha förvärvats under de senaste 10 åren. Erfarenhet som förvärvats under specialiseringstiden beaktas. Av de två andra medlemmarna i teamet krävs följande arbetserfarenhet: En av medlemmarna ska under de senaste 10 åren ha utfört minst timmar rehabiliteringsoch/eller vårdarbete som gäller unga med psykiska störningar. En av medlemmarna ska under de senaste 10 åren ha utfört minst 1500 timmar rehabiliterings- och/eller vårdarbete som gäller unga och/eller ungdomsarbete. Timkalkylen utgår från den officiella årsarbetstiden för Den allmänna arbetstiden är 38,25 timmar/vecka. De arbetstimmar som krävs motsvarar cirka 10 månaders heltidsarbete. Som erfarenhet godkänns den arbetserfarenhet som teamets yrkesutbildade person i fråga haft efter den utbildning och behörighet som förutsätts i bilaga 1 (Yrkes- och uppgiftsbeteckningar) till standardens allmänna del. Minst en av de teammedlemmar som inte är läkare ska ha minst 200 timmars erfarenhet av grupphandledning under de senaste 10 åren. I dessa timmar inräknas praktiskt grupphandledningsarbete med klienter. Teamet deltar i handledning i grupparbete minst två gånger per kurs. Handledaren kan inte vara någon av medlemmarna i kursteamet eller i den specialiserade personalen. 4 Personlig handledare Varje klient har en utsedd personlig handledare, och arbetet tillsammans med handledaren utgör kärnan i rehabiliteringsprocessen. Alla andra teammedlemmar än läkaren kan fungera som personliga handledare. Den personliga handledaren stöder klienten i att finna sina mål och behov, att strukturera dem och att arbeta i riktning mot dem under hela rehabiliteringsprocessen. Arbetspar Arbetsparet bär det övergripande ansvaret för genomförandet av kursen. Arbetsparet svarar för att rehabiliteringens innehåll förverkligas och för rehabiliteringsprocessen och handledningen av grupperna. Arbetsparet handleder flexibelt gruppen tillsammans, turvis och parallellt, till 4 Handledaren förutsätts ha handledarutbildning. En person som deltar i genomförandet av kursen kan inte fungera som handledare. I arbetshandledningen ska man fästa uppmärksamhet vid att handledaren i tillräcklig grad har färdighet att beakta de utvecklingspsykologiska aspekter som hör till utvecklingsskedena under ungdomsåren.