Saknas fortfarande dirigenten?

Transkript

1 Saknas fortfarande dirigenten? Behov hos sköra äldre och systemhinder Ledningskrafts Äldrekonferens, Folkets hus Umeå, 1 okt 2012 Ulla Gurner Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum ulla.gurner@aldrecentrum.se

2 Inte fel på.. lagsystem, regler & riktlinjer, samverkansavtal, policyförklaringar, inriktningsdokument osv professioner eller enskilda individer men - kartan stämmer inte med verkligheten uppföljning och efterlevnad eftersatt det finns hinder & brister på systemnivå

3 Problemet är - inte främst avsaknad av kunskap utan oförmåga till helhetsförändring för att lösa sammansatta behov och problem

4 Forskning, uppföljning/utvärdering ägnas oftast - verksamheter ur ett producentperspektiv - frågeställningar ur ett professionsperspektiv - frågeställningar inom ett lagsystem - sjukdomar/behandling/rehabinsatser/läkemedel/fall/nutrition/sår Delkunskap behövs men måste värderas mot helhetskunskap på individnivå

5 Tänder/Uppsökande munhälsovård Rehabilitering/Funktionsträning Mat Samverkan Vårdlots/ Case Manager Dokumentation Vårdval/Kundval Teknik för informationsöverföring Hemtjänst Hjälpmedel Anhöriga/ Närstående Vårdplanering Äldre med sammansatta behov Boende Säbo/Kvarbo Läkemedel Sjukhusets slutenvård Biståndsbedömning Samhällskostnader Specialistvård Hemsjukvård Akutmottagning Mångprofessionella team Vårdcentral/Husläkarmottagning

6 Vård & omsorg enligt Taylor Kundval Ulla Gurner, Stiftelsen Äldrecentrum Vårdval

7 Många kontakter i Gävle 18 mån 399 notat i vårdcentralens 399 journal 7 ggr på sjukhus 26 specialistbesök i öppenvård 4 ggr jourverksamhet natt 6 olika läkare på vårdcentral (20 notat i journalen) 20 olika distriktssköterskor och 2 undersköterskor, inte hemsjukvårdspatient (294 notat) Sjukgymnast (35 notat) & Arbetsterapeut (50 notat) Hemtjänsten morgon /kvällsrutiner samt hjälp med dialys 2 gånger per dag Sambo finns till hands dygnet runt och hjälper med allt, utom att äta (huvudansvarig för dialysen i hemmet) Nio diagnoser - bl a diabetes, hjärt-/kärlsjukdomar,artros och njursvikt Har ett amputerat underben och amputerar tå undersökningsperioden 15 olika läkemedel och har undersökningsperioden fått egenvårdsintyg hustrun delar och ger läkemedel Gävle Dagblad 27 dec 2010 Rapport Äldreteam Vision och verklighet, Äldrecentrum 2010:7 Totalkostn totalkostnad kr

8 Metod att rita kartan 1. Tidigare studier 2. SKL rapport 2012 Utanför sjukhuset kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende 1. metod 2. resultat 3. reflexioner kring slutsatser

9 Kartan bygger på tidigare fallstudier av multisjuka äldre (ca 200 äldre 75+) - 6 studier i 7 olika områden i Stockholms län (Årsta- Enskede*2, Vaxholm, Sigtuna, Huddinge, Norrtälje, Farsta & Solna), Hur går det för Äldreteamen vision & verklighet, uppföljning av ett samverkansavtal, landstinget i Gävleborg & Gävle kommun, 2010

10

11 Utanför sjukhuset Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende, SKL, landsting & 29 kommuner (298 äldre 75+) Ulla Gurner, Stiftelsen Äldrecentrum Rolf Bowin & Dag Norén, HCM Johan Fastbom, ARC

12 Multiproblematik omfattar många olika hälsotillstånd biologiskt åldrad nära funktionell sviktgräns beroende av andra flera samtidiga hälsoproblem flera läkemedel många vård- och omsorgsgivare hur man väljer att definiera begreppet beror på vilka frågor man vill besvara

13 Frågeställningar och syfte vilka är behov & problem i undersökningsgruppen hur har vård & omsorg samarbetat för att lösa dessa identifiera systemhinder öka samhällsekonomisk nytta av resurser samlade i vård- & omsorgssystemet kring den äldre hitta systemlösningar som ger den äldre vård- & omsorgskvalité

14 Multisjuk 75+ (toppen på isberget) - bra grupp för studium av systemhinder ska under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod haft diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (ICD-10) (ca 5% av befolkningen 75+, pers)

15 Hur stor grupp kan behöva annan organisering av vård & omsorg? - två eller fler samtidigt förekommande kroniska sjukdomar (60 70 procent av befolkningen över 75 år ) - mer än en samtidigt förekommande sjukdom tillsammans med funktionsnedsättning (25 26 procent av befolkningen över 75 år) - tre eller fler vårdtillfällen inom sluten sjukhusvård under ett år och tre eller fler diagnoser inom olika sjukdomsklasser (7 procent av befolkningen över 75 år) Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år. En systematisk litteraturöversikt om förekoms, konsekvenser och vård. SOU 2010:48

16 Förutsättning för organisering & styrning efter sammansatta behov och problem tillförlitlig karta förmåga att orientera efter kartan tydligt mål Utan - blir effekten nya plåsterlappar i vård- & omsorgssystem som blöder

17 Kartan baseras på olika data för perioder om 1.5 år (SKL kartläggningen 298 multisjuka personer 75+) Intervjudata multisjuk, anhörig/närstående Registerdata slutenvård, öppenvård & kommunens vård & omsorg Journaldata vårdcentralsdokumentation biståndshandläggarenhetens dokumentation utförardokumentation Läkemedelsdata intervju med multisjuk om faktiskt läkemedelsintag samt genomgång av läkemedelsdokumentation i journaler Kostnader för vård, omsorg & närståendestöd

18 Resultat multisjuka äldre i 12 landsting & 29 kommuner Dalarna, Avesta, Falun, Hedemora 22 pers Gävleborg, Gävle 21 pers Jönköping, Eksjö, Sävsjö, Tranås 20 pers Kronoberg, Ljungby, Markaryd, Älmhult 20 pers Södermanland, samtliga 9 kommuner 40 Stockholm, Tiohundra/Norrtälje 21 pers Västerbotten, Skellefteå 24 pers Västmanland, Västerås 20 pers Västra Götaland, Orust, Uddevalla 29 pers Örebro, Örebro 22 pers Östergötland, Norrköping 24 pers Kalmar, Kalmar, Nybro, Torsås 35 pers

19 För vilka diagnoser I snitt 6 diagnoser från olika sjukdomsklasser DIAGNOSKAPITEL Samtliga IX Cirkulationsorgan 90 % IX (A) Hjärta 80% XXI Fakt av betydelse 68% XVIII Symtomdiagnos 63% IV Endokrina sjukdomar 45% XI Matsmältningsorgan 38% X Andningsorgan 38% XIII Muskuloskeletala 38% XIV Urinvägar 37% I Infektionssjukdomar 30% IX (C) Övriga kärlsjukdomar 29% XIX Skador 27% DIAGNOSKAPITEL ALLA III Blodbildande organ & 25% immunförsvar II Tumör 23% IX (B) Hjärna/Stroke 18% VI Nervsystem 17% XX Yttre orsaker 14% XII Hud 9% V Psykiska sjukdomar 9% VII Ögat 8% VIII Örat 3% XXII Särskilda ändamål 2%

20 Problem och symptom I snitt 8 olika symptom/problem Problem/Symptom Samtliga Trötthet 75% Smärta 66% Andfåddhet 57% Muntorrhet 55% Yrsel 54% Svullna ben och fötter 52% Sömnproblem 50% Förstoppning 42% Ledsen 38% Hosta 34% Problem/Symptom Samtliga Klåda 31% Problem att kissa 30% Dålig aptit 26% Kroppslig oro 25% Magont 24% Huvudvärk 23% Svårt att kissa 21% Mardrömmar 17% Illamående 17% Diarré 16% Själslig oro 33%

21 Var femte person är rullstolsburen Hjälpmedel Andel Män Kvinnor Rullator 68% 65% 68% Toasitshöjare 44% 38% 48% Käpp 31% 33% 25% Hörapparat 30% 34% 27% Griptång 26% 18% 32% Rullstol 21% 21% 20% Sänghöjare 17% 14% 21%

22 De flesta behöver hjälp Nr Aktivitet Klarar själv andel 1 Städa 21% 2 Inköp 33% Klarar i snitt 6 aktiviteter 3 Tvätt 35% 4 Förflyttning utomhus 56% 5 Matlagning 48% 6 Dusch 61% 7 På och avklädning 79% 8 Toalettbesök 92% 9 Förflyttning inomhus 91% 10 Födointag 98%

23 Nära hälften har minskat i vikt senaste åren - I snitt 8 kg som minst 2 kg som mest 38 kg

24 Tandproblem vanliga få har fått munhälsobedömning 31 % har tandproblem 63 % har egna tänder i olika kombinationer 4,2 % har fått munhälsobedömning 4,6 % har fått intyg om nödvändig tandvård 6,3 % klarar inte egen munvård

25 Går det att arbeta med rehabilitering/funktionsträning om den äldre har problem med sina tänder äter dåligt står på olämpliga läkemedel Uppsökande tandvård många berättigade är okända, Maria Juslin & Gunilla Nordenram, Äldrecentrum 2007:9

26 Sjukhusvård under 18 månader (medianer) - vårdats 4 ggr (max 22) inom slutenvård - i totalt 25 vårddygn (max 174) - endast 53 personer har vårdats inom geriatriken - akutmottagning på sjukhus 4 ggr (max 27) - besökt läkare inom öppen specialistvård 7 ggr (max 68)

27 Kontakt med vårdcentralen 99 % har kontakt med vårdcentralen (mottagning, hembesök, telefon, recept & övrig administration) - 95 % läkare - 93 % distriktssköterska - 33 % arbetsterapeut - 29 % sjukgymnast Ulla Gurner Äldrecentrum

28 Läkare på vårdcentralen -18 mån (medianer) - besökt läkare på vårdcentral 4 ggr (max 30) - endast 25 av 298 multisjuka har fått ett hembesök av VC-läkare - 3 olika läkare noterar i läkarjournalen (max 16) - 45 personer har fått hembesök av primärvårdens jourläkare Ulla Gurner Äldrecentrum

29 Distriktssköterskor på vårdcentral & kommunens sjuksköterskor (medianer) Vårdcentral - besökt dsk på vårdcentral 4 ggr (max 55) - drygt hälften har fått 11 hembesök av dsk (max 166) - många hembesök men få ansvarsövertagna hemsjukvårdspatienter - 5 olika dsk noterar i journalen (max 36) Kommunens hemsjukvård - nära hälften har haft kontakt 17 ggr med ssk (max 196)

30 Träffat många olika läkare under 18 månader (medianer) Träffat minst 15 olika läkare vid - utskrivning från slutenvård - besök på akutklinik - besök hos specialist inom öppenvård (varje specialitet räknas endast en gång) - kontakt med vårdcentralens läkare - kontakt med primärvårdens jourläkare

31 Lika många läkemedel som i Säbo i snitt 9,9 olika preparat (max 27) i snitt 5,1 LRP (max 18) 27 kr per dag 35 % klarar inte själva att ta sina läkemedel de flesta får hjälp av anhörig

32 Typ av LRP Antal Andel Biverkningar 267 (160) 90 % Aktuell indikation saknas, är oklar eller felaktig 212 (120) 71 % Underbehandling 152 (119) 51 % Riskläkemedel 132 (99) 44 % Annat 121 (97) 41 % Patienten underanvänder/underdoserar 98 (79) 33 % Läkemedlet används ej 82 (60) 28 % Otillräcklig effekt 81 (64) 27 % Läkemedelsinteraktion, summaeffekt 80 (54) 27 % Ej rekommenderat läkemedel 47 (40) 16 % För hög dos 44 (39) 15 % Olämplig beredningsform eller regim 41 (39) 14 % Dosen ej anpassad till njurfunktionen 34 (30) 11 % För låg dos 29 (25) 10 % Patienten överanvänder/överdoserar 27 (21) 9 % Kontraindikation 22 (17) 7 % Dubbelanvändning 14 (12) 5 % Hanteringsproblem 12 (12) 4 % Läkemedlet behövs ej 9 (7) 3 % Läkemedlet tas på fel sätt 4 (4) 1 %

33 Intervjuade anhöriga/närstående 80% ger hjälp en av tre enda hjälpgivare

34 Andel totala kostnader för 298 personer

35 Om anhörigtimmar vore hemtjänsttimmar Slutenvård Öppen specialistvård 2% 2% 18% 48% Akutbesök på sjukhus Hemsjukvårdsbesök VC 15% VC exklusive hemsjukvårdsbesök 9% Komm. hemtjänst (inkl biståndsbedömning och trygghetslarm 2% 2% 2% Kommunal hemsjukvård Dagvård/Växelvård/Korttidsvård Anhörigkostnad

36 De äldres & anhörigas synpunkter på. Anhörighjälp Hemsjukvårdsbesök Läkare i öppen spec vård Slutenvård Hemtjänst Vårdcentral Samverkan vård & omsorg Akutbesök på sjukhus Bra Mindre bra Bemötandet sällan problem Det är mötet som önskas

37 Mycket samverkan. men - reaktivt - vård & omsorg agerar på risk & händelser - låg omfattning av långsiktigt hållbart samarbete där den äldres behov av vård & omsorg följs, värderas & omprövas - obefintligt definierat samordnande ansvar för individens skiftande helhetsituation

38 Och. den mesta tiden tillbringas utanför sjukhuset - i Kvarbo

39 Om man jobbar med utveckling i ekonomistyrda stuprör och behåller det man alltid haft så får man det man alltid fått men mer & mer fragmenterat, specialiserat och insatsstyrt

40 Fallbeskrivning lågkostnadsgrupp Mindre kommun /kommunalt ansvar för hemsjukvård Gått ner 10 kg senaste år - 3 ggr på akuten (2 ggr med ambulans) - 3 ggr vårdad inom slv - 1 besök hudvårdspecialist - 1 läkare på VC (14 mottagningsbesök & 12 övriga notat) - 1 telefonkontakt med dsk på VC - Son hjälper 25 tim per mån med matlagning, städning, tvätt, förflyttning & transporter utanför hemmet, tillsyn vid dusch - 3 diagnoser andningsorgan, matsmältningsorgan samt olika icke spec symptomdiagnoser - Problem med yrsel, huvudvärk, smärta, sömnproblem, trötthet, själslig oro, muntorrhet, förstoppning, andfåddhet - 8 olika läkemedel samt 8 olika läkemedelsrelaterade problem 8 olika läkare kr - ca 80 % är slv kostnader

41 Positivt får mycket av allt så. - det finns pengar kring varje individ att göra bättre för

42 Alternativ användning av pengarna Om ett akutbesök på sjukhuset beräknas till kr & ett dygn på slutenvårdens akuta intagningsavd beräknas till kr Så skulle dessa pengar alternativt räcka till ca 9 hembesök av läkare från vårdcentral eller ca 18 hembesök av distriktssköterska eller mix av läkare, distriktssköterska och hemtjänstpersonal Byttes ett akutbesök och ett vårddygn på sjukhuset ut så skulle pengarna räcka till högkvalitativ vård & omsorg utanför sjukhuset

43 Reflexioner 1 - behov av samordnad vård & omsorg i tidigt skede innan man blivit mest sjuk - vård och omsorg fragmenterad, specialiserad & insatsstyrd - hög grad av diskontinuitet i de många & olika kontakterna med läkare, distriktssköterskor/sjuksköterskor & personer inom den öppna hemtjänsten - samverkan existerar när något hänt, vid vårdövergångar & under kortare perioder

44 Reflexioner 2 - läkemedel en tydlig indikator på ett system som istället för att hjälpa riskerar att stjälpa en redan skör äldre - det räcker inte med teknikstöd, gemensamma journaler, datoriserat förskrivarstöd, tillfälliga goda exempel eller spec arrangemang under kortare tidsperioder - saknas - proaktivt långsiktigt hållbart organiserat samarbete med definierat uppdrag med ansvar för att följa, värdera & ompröva den äldres livssituation - finns anhöriga döljs ofta behovet av vård och omsorg i hemmet - anhöriga/närstående gör omfattande insatser i ensamhet både med direkta hjälp- & stödinsatser & som vård- & omsorgsadministratörer

45 Vård och omsorg ska inte. - Sänka sköra äldres livssituation genom att underlåta att följa, värdera & ompröva - läkemedel - mat & mathållning - viktförändringar - munhälsa - möjlighet att träna för att underhålla funktionsförmåga - hur äldreomsorg som indelas i service- resp omsorgsinsatser utförda av olika personer inom kommunens öppna hemtjänst sammantaget fungerar i den äldres skiftande livssituation - anhörigas behov av stöd När vård & omsorg ges av många olika personer & professioner utan sammantaget ansvar drar den sköra äldre - för att behålla sin värdighet tillbaka anspråk och krav. och är nöjd

46 Etik och värdegrund - Den verksamhet som landsting och kommuner ansvarar för på olika nivåer måste för sköra äldre vila på en gemensam etiskt långsiktigt hållbar värdegrund som tar hänsyn till helheten i den äldres behov - Det räcker inte med att värdegrundsutbilda personal som arbetar i en fragmenterad organisering av vård och omsorg

47 Sköra äldre behöver en ny design på hemmaplan - utanför sjukhuset Distriktssköterska Vårdcentralsläkare Geriatriker Kurator Sjuksköterska Apotekare Slutenvård, specialist- & akutvård Vårdcentral/kommunens vård & omsorg i 24 tim verksamhet Hemtjänstspersonal Dietist Arbetsterapeut Sjukgymnast Tandläkare Tandhygienist Psykolog Anhörigkonsulent Lots/Coach

48 Slutsats - Samarbete mellan huvudmän, vård- & omsorgsnivåer löser sig inte av sig självt på lednings- & verksamhetsnivå krävs kommunens & landstingets gemensamma bild av hur verkligheten för äldre med sammansatta behov ser ut målbeskrivning verksamhetsplanering verksamhetstyrning uppföljning & revision budget samarbete måste organiseras, ledas och styras

49 Dirigent sökes Dirigent saknas i vård & omsorg för äldre Om nödvändigheten av samordning Ulla Gurner, Mats Thorslund, Natur & Kultur, 2003