Dirigent saknas så vem samordnar

Transkript

1 Dirigent saknas så vem samordnar Sköra äldres vård, omsorg & systemhinder Folkhälsoseminarium III/Åldrande befolkning Ulla Gurner Ronneby Brunn 15 nov 2013

2 Inte fel på.. lagsystem, regler & riktlinjer, samverkansavtal, policyförklaringar, inriktningsdokument goda exempel professioner eller enskilda individer men - verkligheten för sköra äldre stämmer inte med regelverket uppföljning & efterlevnad eftersatt det finns hinder & brister på systemnivå

3 Problemet är inte heller - avsaknad av kunskap om problemen utan oförmågan till helhetsförändring, långsiktig planering & arbete för att lösa sammansatta behov och problem

4 Äldre är ingen enhetlig grupp - många är väl fungerande långt upp i ålder - en del är i begynnande skröplighet - inte så få är sköra på grund av ålder, sjukdom & funktionsnedsättning (sammansatta behov & problem - multisjuka)

5 Multisjuka äldre personer 75+ (Hur undersökningsgrupp definieras beror på syfte) ordinärt boende ska under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård under denna tidsperiod haft diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (ICD-10) (ca 5% av befolkningen 75+, pers) toppen på isberget

6 Studier av multisjuka - syfte behov & problem i undersökningsgruppen multisjuka hur vård & omsorg samarbetat för att lösa behov & problem identifiera systemhinder klargöra den samlade mängden ekonomiska resurser i vård- & omsorgssystemet kring den sköra äldre

7 Metod att rita verklighetens karta utgår från en kombination av olika typer av data Intervjudata multisjuk, anhörig/närstående Registerdata slutenvård, öppenvård & kommunens vård & omsorg Journaldata vårdcentralsdokumentation biståndshandläggarenhetens dokumentation utförardokumentation Läkemedelsdata intervju med multisjuk om faktiskt läkemedelsintag samt genomgång av läkemedelsdokumentation i journaler Kostnader för vård, omsorg & närståendestöd Undersökningspopulationen följs under 18 månader

8 Förutsättning för organisering & styrning av sammansatta behov & problem tillförlitlig karta över helheten förmåga att läsa kartan tydligt mål & uppföljning av efterlevnad Utan total kartbild blir lösningar plåsterlappar i delar av ett illa fungerande vård- & omsorgssystem

9 Ca 500 fallstudier av multisjuka äldre - 6 studier i 7 olika områden i Stockholms län (Årsta- Enskede*2, Vaxholm, Sigtuna, Huddinge, Norrtälje, Farsta & Solna), Hur går det för Äldreteamen vision & verklighet, uppföljning av ett samverkansavtal, landstinget i Gävleborg & Gävle kommun, 2010 Två av projekten gemensamt finansierade av landstingsrevisionen & kommunens anlitade revisionskontor

10

11 Utanför sjukhuset Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende, SKL, landsting & 29 kommuner (298 äldre 75+) Ulla Gurner, Stiftelsen Äldrecentrum Rolf Bowin & Dag Norén, HCM Johan Fastbom, ARC

12 Icke värdeskapande episoder i äldres vårdkedjor Analys av komplexa flöden, LHC, 2012 Rolf Bowin, HCM Ulla Gurner, Stiftelsen Äldrecentrum Anna Krohwinkel, LHC Jon Rognes, LHC

13 Utmaningar i ett ekonomistyrt stuprörssystem Tänder/Uppsökande munhälsovård Rehabilitering/Funktionsträning Mat Samverkan Vårdlots/ Case Manager Dokumentation Vårdval/Kundval Teknik för informationsöverföring Hjälpmedel Anhöriga/ Närstående Äldre med sammansatta behov Hemtjänst Boende Säbo/Kvarbo Läkemedel Vårdplanering Biståndsbedömning Samhällskostnader Specialistvård Hemsjukvård Sjukhusets slutenvård Akutmottagning Mångprofessionella team Vårdcentral/Husläkarmottagning

14 Iakttagelser styrning, ledning & uppföljning av helhetsbehov eftersatt konflikt mellan styrdokument & efterlevnad (budgetstyrning) sköra äldres kundval saknas förutsättningar att på egen hand utnyttja vård-/kundval ytterligt bristfälliga anhöriga blir vård/omsorgsadministratörer forskning, uppföljning/utvärdering ägnas oftast verksamheter ur ett producentperspektiv (ex vis hemtjänst) goda exempel frågeställningar ur ett professionsperspektiv (ex vis läkare, sjukgymast) frågeställningar inom ett lagsystem enskilda sjukdomar/behandlings-& rehabinsatser/läkemedel/fall/nutrition/sår

15 Positivt - det finns pengar kring varje multisjuk/skör person att göra bättre för

16 Många olika läkare i förskrivningsposition under 18 månader* (SKL-studien) Träffat minst 15 olika läkare vid - utskrivning från slutenvård - besök på akutklinik - besök hos specialist inom öppenvård (varje specialitet räknas endast en gång) - kontakt med vårdcentralens läkare - kontakt med primärvårdens jourläkare *SKL studien

17 Många läkemedel i snitt 9,9 olika preparat (max 27) i snitt 5,1 LRP (max 18) 35 % klarar inte själva att ta sina läkemedel de flesta får hjälp av anhörig Var tredje sluten sjukhusvård bland äldre knutet till läkemedels relaterade problem

18 Ex på effekter av nuvarande system olämplig läkemedelsförskrivning viktminskning (i snitt 8 kg) 31 % har tandproblem endast 4,2 % har fått munhälsobedömning rehabilitering/funktionsträning försvåras genom påverkan av olämpliga läkemedel problem med tänder & om den äldre äter dåligt Uppsökande tandvård många berättigade är okända, Maria Juslin & Gunilla Nordenram, Äldrecentrum 2007:9

19 Mycket samverkan. men - reaktivt - vård & omsorg agerar på risk & händelser - låg omfattning av långsiktigt hållbart samarbete där den äldres behov av vård & omsorg följs, värderas & omprövas - obefintligt definierat samordnande ansvar för individens skiftande helhetsituation

20 Behov av annan organisering utanför sjukhuset med gemensam styrning, ledning & budget Apotekare Distriktssköterska Kurator Geriatriker Sjuksköterska Vårdcentralsläkare Slutenvård, specialist- & akutvård Vårdcentral/kommunens vård & omsorg i 24 tim verksamhet Hemtjänstspersonal Dietist Arbetsterapeut Sjukgymnast Tandläkare Tandhygienist Psykolog Anhörigkonsulent Lots/Coach

21 Fallbeskrivningar metodens styrka dagens fragmenterade ekonomistyrda verksamhetsuppbyggnad kännetecknas av ansvarsavgränsningar som försvårar en sammantagen vård som utgår från den enskildes behov ger beskrivningar av hela processer över längre tid som utgår från den enskilda individen ger kunskap om de resurser som samlats kring individen & öppnar för diskussioner om alternativ användning & reell nytta för individen & samhälle

22 Med fokus på uppföljning av helheten ges möjligheter för beställare att formulera breda uppdrag som inrymmer fler delar för personer med komplexa behov utförare att profilera sig med helhetsuppdrag för patienter/brukare att själva välja helhet

23 Samarbete mellan huvudmän och olika vårdnivåer löser sig inte av sig självt på lednings- och verksamhetsnivå krävs kommunens och landstingets gemensamma bild av hur verkligheten för mångbesökare ser ut målbeskrivning verksamhetsplanering uppföljning och revision budget samarbete måste organiseras, ledas och styras

24 Slutsats - Samarbete mellan huvudmän, vård- & omsorgsnivåer löser sig inte av sig självt - Dirigent sökes Dirigent saknas i vård & omsorg för äldre Om nödvändigheten av samordning Ulla Gurner, Mats Thorslund, Natur & Kultur, 2003