Utanför sjukhuset. Att rita kartan & få kunskap om systemhinder. Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre. Qality Hotell Vänersborg, 13 feb 2012

Transkript

1 Utanför sjukhuset Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Att rita kartan & få kunskap om systemhinder Qality Hotell Vänersborg, 13 feb 2012 Stiftelsen Äldrecentrum

2 Presentationspunkter 1. Resultat och slutsatser från tidigare studier 2. SKL rapport 2012 Utanför sjukhuset kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende metod resultat reflexioner

3 Fallstudier av multisjuka äldre - 7 studier i 6 olika områden i Stockholms län, Hur går det för Äldreteamen i Gävle vision och verklighet, Utanför sjukhuset kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende, 12 landsting och 29 kommuner, 2012

4

5 Mycket samverkan. men - reaktivt - vård & omsorg agerar på risk & händelser - låg omfattning av långsiktigt hållbart samarbete där den äldres behov av vård & omsorg följs, värderas & omprövas - obefintligt definierat samordnande ansvar för individens skiftande helhetsituation

6 Den mesta tiden tillbringas utanför sjukhuset - i Kvarbo

7 Uppföljning/utvärdering ägnas oftast - verksamheter ur ett producentperspektiv - frågeställningar ur ett professionsperspektiv - frågeställningar inom ett lagsystem - sjukdomar/behandling/rehabinsatser/läkemedel/fall/nutrition/sår Delkunskap behövs men måste värderas mot helhetskunskap på individnivå

8 Tänder/Uppsökande munhälsovård Rehabilitering/Funktionsträning Mat Samverkan Vårdlots/ Case Manager Dokumentation Vårdval/Kundval Teknik för informationsöverföring Hemtjänst Hjälpmedel Anhöriga/ Närstående Vårdplanering Äldre med sammansatta behov Boende Säbo/Kvarbo Läkemedel Sjukhusets slutenvård Biståndsbedömning Samhällskostnader Specialistvård Hemsjukvård Akutmottagning Mångprofessionella team Vårdcentral/Husläkarmottagning

9 Om man jobbar med utveckling i budgetstyrda stuprör och behåller det man alltid haft så får man det man alltid fått men mer & mer fragmenterat, specialiserat och insatsstyrt

10 Vårdkedjan enligt Taylor Kundval Vårdval

11 Äldre ingen enhetlig grupp friska & habila med stigande ålder ökar andel hälsoproblem & funktionsnedsättning multisjuka/multisviktande Äldrecentrum

12 Multiproblematik omfattar många olika hälsotillstånd hur man väljer att mäta och definiera begreppet beror på vilka frågor man vill besvara

13 Hur många behöver annan vård & omsorg - olika definitioner på multiproblematik - två eller fler samtidigt förekommande kroniska sjukdomar (60 70 procent av befolkningen över 75 år ) - mer än en samtidigt förekommande sjukdom tillsammans med funktionsnedsättning (25 26 procent av befolkningen över 75 år) - tre eller fler vårdtillfällen inom sluten sjukhusvård under ett år och tre eller fler diagnoser inom olika sjukdomsklasser (7 procent av befolkningen över 75 år) Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år. En systematisk litteraturöversikt om förekoms, konsekvenser och vård. SOU 2010:48

14 Undersökningsgrupp Multisjuk 75+ (ca 4 % av befolkningen 75+) ska under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod haft diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (ICD-10)

15 Frågeställningar och syfte vilka är behov och problem i undersökningsgruppen hur har vård och omsorg samarbetat för att lösa dessa identifiera systemhinder hitta systemlösningar som ger den äldre vård- och omsorgskvalité öka samhällsekonomisk nytta av resurser samlade i vård- och omsorgssystemet kring den äldre

16 Baseras på olika data för perioder om 1.5 år 298 multisjuka personer 75+ Intervjudata multisjuk, anhörig/närstående Registerdata slutenvård, öppenvård och kommunens vård och omsorg Journaldata vårdcentralsdokumentation biståndshandläggarenhetens dokumentation utförardokumentation Läkemedelsdata intervju med multisjuk om faktiskt läkemedelsintag samt genomgång av läkemedelsdokumentation i journaler Kostnader för vård, omsorg och närståendestöd

17 Kunskap om verkligheten ställer krav på metod - Både kvantitativa & kvalitativa metoder - Undvik enkätundersökningar Äldrecentrum

18 298 multisjuka äldre i 12 landsting & 29 kommuner Dalarna, Avesta, Falun, Hedemora 22 pers Gävleborg, Gävle 21 pers Jönköping, Eksjö, Sävsjö, Tranås 20 pers Kronoberg, Ljungby, Markaryd, Älmhult 20 pers Södermanland, samtliga 9 kommuner 40 Stockholm, Tiohundra/Norrtälje 21 pers Västerbotten, Skellefteå 24 pers Västmanland, Västerås 20 pers Västra Götaland, Orust, Uddevalla 29 pers Örebro, Örebro 22 pers Östergötland, Norrköping 24 pers Kalmar, Kalmar, Nybro, Torsås 35 pers

19 För vilka diagnoser I snitt 6 diagnoser från olika sjukdomsklasser DIAGNOSKAPITEL Samtliga IX Cirkulationsorgan 90 % IX (A) Hjärta 80% XXI Fakt av betydelse 68% XVIII Symtomdiagnos 63% IV Endokrina sjukdomar 45% XI Matsmältningsorgan 38% X Andningsorgan 38% XIII Muskuloskeletala 38% XIV Urinvägar 37% I Infektionssjukdomar 30% IX (C) Övriga kärlsjukdomar 29% XIX Skador 27% DIAGNOSKAPITEL ALLA III Blodbildande organ & 25% immunförsvar II Tumör 23% IX (B) Hjärna/Stroke 18% VI Nervsystem 17% XX Yttre orsaker 14% XII Hud 9% V Psykiska sjukdomar 9% VII Ögat 8% VIII Örat 3% XXII Särskilda ändamål 2%

20 Problem och symptom I snitt 8 olika symptom/problem Problem/Symptom Samtliga Trötthet 75% Smärta 66% Andfåddhet 57% Muntorrhet 55% Yrsel 54% Svullna ben och fötter 52% Sömnproblem 50% Förstoppning 42% Ledsen 38% Hosta 34% Problem/Symptom Samtliga Klåda 31% Problem att kissa 30% Dålig aptit 26% Kroppslig oro 25% Magont 24% Huvudvärk 23% Svårt att kissa 21% Mardrömmar 17% Illamående 17% Diarré 16% Själslig oro 33%

21 Var femte person är rullstolsburen Hjälpmedel Andel Män Kvinnor Rullator 68% 65% 68% Toasitshöjare 44% 38% 48% Käpp 31% 33% 25% Hörapparat 30% 34% 27% Griptång 26% 18% 32% Rullstol 21% 21% 20% Sänghöjare 17% 14% 21%

22 De flesta behöver hjälp Nr Aktivitet Klarar själv andel 1 Städa 21% 2 Inköp 33% Klarar i snitt 6 aktiviteter 3 Tvätt 35% 4 Förflyttning utomhus 56% 5 Matlagning 48% 6 Dusch 61% 7 På och avklädning 79% 8 Toalettbesök 92% 9 Förflyttning inomhus 91% 10 Födointag 98%

23 Nära hälften har minskat i vikt senaste åren - I snitt 8 kg som minst 2 kg som mest 38 kg

24 Tandproblem vanliga få har fått munhälsobedömning 31 % har tandproblem 63 % har egna tänder i olika kombinationer 4,2 % har fått munhälsobedömning 4,6 % har fått intyg om nödvändig tandvård 6,3 % klarar inte egen munvård

25 Vård under 18 månader (medianer) - vårdats 4 ggr (max 22) inom slutenvård - i totalt 25 vårddygn (max 174) drygt 17 månader i hemmet! - endast 53 personer har vårdats inom geriatriken - akutmottagning på sjukhus 4 ggr (max 27) - besökt läkare inom öppen specialistvård 7 ggr (max 68) - besökt läkare på vårdcentral 4 ggr (max 30) - endast 25 personer har fått hembesök av VC-läkare - 3 olika läkare noterar i läkarjournalen (max 16) - 45 personer har fått hembesök av primärvårdens jourläkare

26 Träffat olika läkare under 18 månader (medianer) Träffat 15 olika läkare vid - utskrivning från slutenvård - besök på akutklinik - besök hos specialist inom öppenvård (varje specialitet räknas endast en gång) - kontakt med vårdcentralens läkare - kontakt med primärvårdens jourläkare

27 Lika många läkemedel som i Säbo i snitt 9,9 olika preparat (max 27) i snitt 5,1 LRP (max 18) 27 kr per dag mer än hälften tycker själva att de har problem med läkemedlen 35 % klarar inte själva att ta sina läkemedel de flesta får hjälp av anhörig

28 Lika många läkemedel som i Säbo i snitt 9,9 olika preparat (max 27) i snitt 5,1 LRP (max 18) 27 kr per dag mer än hälften tycker själva att de har problem med läkemedlen 35 % klarar inte själva att ta sina läkemedel de flesta får hjälp av anhörig

29 Typ av LRP Antal Andel Biverkningar 267 (160) 90 % Aktuell indikation saknas, är oklar eller felaktig 212 (120) 71 % Underbehandling 152 (119) 51 % Riskläkemedel 132 (99) 44 % Annat 121 (97) 41 % Patienten underanvänder/underdoserar 98 (79) 33 % Läkemedlet används ej 82 (60) 28 % Otillräcklig effekt 81 (64) 27 % Läkemedelsinteraktion, summaeffekt 80 (54) 27 % Ej rekommenderat läkemedel 47 (40) 16 % För hög dos 44 (39) 15 % Olämplig beredningsform eller regim 41 (39) 14 % Dosen ej anpassad till njurfunktionen 34 (30) 11 % För låg dos 29 (25) 10 % Patienten överanvänder/överdoserar 27 (21) 9 % Kontraindikation 22 (17) 7 % Dubbelanvändning 14 (12) 5 % Hanteringsproblem 12 (12) 4 % Läkemedlet behövs ej 9 (7) 3 % Läkemedlet tas på fel sätt 4 (4) 1 %

30 Intervjuade anhöriga/närstående 80% ger hjälp en av tre enda hjälpgivare

31 Vem ger hjälp & stöd i olika kostnadsgrupper Typ av stöd Alla Lågkostnad Mellankostnad Högkostnad Endast anhöriga/närstående 29 % 53 % 22 % 18 % Anhöriga/Närstående/ Hemtjänst 51 % 18 % 64 % 72 % Endast hemtjänst 8 % 3 % 8 % 9 % Ingen hjälp 12 % 27 % 7 % 1 % Totalt 100 % 100 % 100 % 100 %

32 De äldres och anhörigas synpunkter på. Anhörighjälp Hemsjukvårdsbesök Läkare i öppen spec vård Slutenvård Hemtjänst Vårdcentral Samverkan vård & omsorg Akutbesök på sjukhus Bra Mindre bra Bemötandet sällan problem Det är mötet som önskas

33 Inte fel på.. lagsystem, regler & riktlinjer, samverkansavtal, policyförklaringar, inriktningsdokument osv professioner eller enskilda individer men - kartan stämmer inte med verkligheten det finns hinder & brister på systemnivå Äldrecentrum

34 Slutsatser - användbar definition av undersökningsgrupp - oavsett kostnader likartade behov av samordnad vård & omsorg i tidigt skede - samverkan främst kring logistikfrågor & kring händelser - vård och omsorg fragmenterad, specialiserad & insatsstyrd - hög grad av inkontinuitet i de många & olika kontakterna med läkare, distriktssköterskor/sjuksköterskor & personer inom den öppna hemtjänsten - läkemedel blir i studien en tydlig indikator på ett system som istället för att hjälpa riskerar att stjälpa en redan skör äldre. Det räcker inte med teknikstöd, gemensamma journaler eller datoriserade förskrivarstöd - saknas - proaktivt långsiktigt hållbart organiserat samarbete med definierat ansvar & för att följa, värdera och ompröva den äldres livssituation - anhöriga/närstående gör omfattande insatser i ensamhet både med direkta hjälp- och stödinsatser och som vård- och omsorgsadministratörer Äldrecentrum

35 Vård & omsorg utanför sjukhuset - en ansvarig läkare inom primärvården med ansvar för den äldres medicinska helhetssituation & samordning av insatser från slutenvård, akutvård, öppen specialistvård & primärvårdens jourverksamhet - apotekare som stöd för ansvarig läkare att följa, värdera & ompröva läkemedel - kontinuitet bland distriktssköterskor & samarbete med kommunens sjuksköterskor i de fall kommunen har hemsjukvårdsansvaret - behov av långsiktigt hållbara & uthålliga relationer - utveckling av hemsjukvården med plan för långsiktig strategi för behandlingsinsatser - kontinuitet och insatser från hemtjänsten efter behov samt en person övergripande ansvar för att behovsanpassa stöd som kan skifta från dag till dag - samarbeta med närstående som fungerar som buffert mellan vård & omsorg dessa försöker in i det längsta hålla hemtjänst ifrån sig då den äldre och närstående inte kan få den hjälp de önskar. Äldrecentrum

36 Sköra äldre behöver en ny design på hemmaplan utanför sjukhuset Slutenvård, specialist- & akutvård Vårdcentral/kommunens vård & omsorg i 24 tim verksamhet

37 Etik och värdegrund - Den verksamhet som landsting och kommuner driver på olika nivåer måste för sköra äldre vila på gemensam etiskt långsiktigt hållbar värdegrund som tar hänsyn till helheten i den äldres behov - Det räcker inte med att värdegrundsutbilda personal som arbetar i en fragmenterad organisering av vård och omsorg

38 Vård och omsorg ska inte. - Sänka sköra äldres livssituation genom att underlåta att följa, värdera & ompröva - läkemedel - mat & mathållning - viktförändringar - munhälsa - möjlighet att träna för att underhålla funktionsförmåga - hur äldreomsorg som indelas i service- resp omsorgsinsatser utförda av olika personer inom kommunens öppna hemtjänst sammantaget fungerar i den äldres skiftande livssituation - anhörigas behov av stöd När vård & omsorg ges av många olika personer & professioner utan sammantaget ansvar drar den sköra äldre - för att behålla sin värdighet tillbaka anspråk och krav. och är nöjd

39 Positivt får mycket av allt - det finns pengar kring varje individ att göra bättre för Äldrecentrum

40 Vem styr - samarbete mellan huvudmän, vård- & omsorgsnivåer löser sig inte av sig självt på lednings- och verksamhetsnivå krävs kommunens och landstingets gemensamma bild av hur verkligheten för äldre med sammansatta behov ser ut målbeskrivning verksamhetsplanering uppföljning och revision budget samarbete måste organiseras, ledas och styras

41 Bra definition för att hitta systemhinder redan från start Behov att bryta reaktiva mönster för samverkan & samarbeta från start Multisjukast Högkostnadsgrupp Multisjukare Mellankostnadsgrupp Lika många diagnoser, symptom, läkemedel & LRP Multisjuka Lågkostnadsgrupp

42 Alternativ användning av pengarna Om ett akutbesök på sjukhuset beräknas till kr & ett dygn på slutenvårdens akuta intagningsavd beräknas till kr Så skulle dessa pengar alternativt räcka till ca 9 hembesök av läkare från vårdcentral eller ca 18 hembesök av distriktssköterska eller drygt 5 hembesök av sjukgymnast från vårdcentralen drygt 5 hembesök av arbetsterapeut från vårdcentralen Äldrecentrum

43 Fallbeskrivning lågkostnadsgrupp Mindre kommun /kommunalt ansvar för hemsjukvård Gått ner 10 kg senaste år - 3 ggr på akuten (2 ggr med ambulans) - 3 ggr vårdad inom slv - 1 besök hudvårdspecialist - 1 läkare på VC (14 mottagningsbesök & 12 övriga notat) - 1 telefonkontakt med dsk på VC 8 olika läkare 8 - Son hjälper 25 tim per mån med matlagning, städning, tvätt, förflyttning & transporter utanför hemmet, tillsyn vid dusch - 3 diagnoser andningsorgan, matsmältningsorgan samt olika icke spec symptomdiagnoser - Problem med yrsel, huvudvärk, smärta, sömnproblem, trötthet, själslig oro, muntorrhet, förstoppning, andfåddhet - 8 olika läkemedel samt 8 olika läkemedelsrelaterade problem kr - ca 80 % är slv kostnader

44 Fallbeskrivning mellankostnadsgrupp Mellanstor kommun /kommunalt ansvar för hemsjukvård - 5 ggr på akuten - 4 ggr vårdad inom slv - 8 specialistbesök hos 3 olika spec - 22 notat av 16 olika läkare på VC (6 mottagningsbesök ) 23 olika 23 läkare - 36 notat av 20 olika dsk (2 mottagningsbesök & 3 hembesök ) - 35 kontakter med kommunens hemsjukvård - 29 tim hemtjänst per mån (morgon/kvällsrutiner, matdistribution/huvudmål, städ, dusch, nattillsyn, trygghetslarm, färdtjänst) 30 olika vårdpersonal - Son hjälper 24 tim per mån (inköp, kompletteringsstädning, tvätt, matlagning, ekonomiadministration, tillsyn, läkemedelsdelning, förflyttning & transporter utomhus) - 9 diagnoser bl a psykisk sjukdom, olika kärlsjukdomar, artros, urinvägsinfektioner, fradiusraktur - 17 olika problem bl a yrsel, smärta, sömnproblem, trötthet, själslig & kroppslig oro, dålig aptit, illamående, magont förstoppning, muntorrhet, förstoppning, andfåddhet - 8 olika läkemedel samt 10 olika läkemedelsrelaterade problem kr - ca 53% slv kostnader Gått ner 8 kg senaste år

45 Fallbeskrivning högkostnadsgrupp - 7 ggr på akuten (5 ggr med ambulans) - 4 ggr vårdad inom slv - 13 specialistbesök hos 3 olika spec - 18 notat av 2 olika läkare på VC (inget mottagningsbesök ) - 1 hembesök av jourläkare inom primärvården - 6 mottagningsbesök hos privatläkare - 38 notat av 4 olika dsk varav 22 hembesök & 1 mottagningsbesök - 48 tim hemtjänst per mån (dusch, på- & avklädning, nattillsyn, trygghetslarm) 23 olika vårdpersonal - Senaste halvår vxv plats 1 vecka per mån - Maka & barn hjälper 50 tim per mån (städning, inköp, tvätt, matlagning, tillsyn, läkemedelsdelning, förflyttning & transporter utomhus) - 6 diagnoser bl a i blod 6 blodbildande organ, olika kärlsjukdomar, matsmältningsorgan, samt olika symptomdiagnoser - 10 olika problem bl a yrsel, smärta, trötthet, muntorrhet, magont, diarré, förstoppning, andfåddhet, svullenhet i ben, klåda - 16 olika läkemedel samt 10 olika läkemedelsrelaterade problem kr - ca 60% slv kostnader Större kommun hemsjukvård inom landstinget Större olika läkare 20

46 Dirigent saknas Dirigent saknas i vård & omsorg för äldre Om nödvändigheten av samordning, Mats Thorslund, Natur & Kultur, 2003