Bättre liv för de mest sjuka äldre

Transkript

1 Bättre liv för de mest sjuka äldre i Norrtälje kommun Yvonne Lindholm FoUU-rapport 2012:1 del A 1

2 Omslagsbilden är hämtad från SKL som har gett sitt tillstånd till att bilden får användas även i Norrtäljes lokala projektrapport. Övriga bilder i rapporten är tagna av FoUU samordnare Kerstin Stambert Norrtäljekommun Tiohundraförvaltningen Box 801, Norrtälje Telefon (Vxl) 2

3 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 3 Förord... 6 Sammanfattning... 7 Inledning Ett omvärldsperspektiv på rapporten Årliga överenskommelser om de mest sjuka äldre mellan regeringen och SKL Vägledande värdegrund i SoL och HSL Vilka ingår i gruppen mest sjuka äldre? Några begrepp Det nationella projektet Bättre liv för multisjuka äldre Syfte, deltagare och organisation Kostnadsanalysen - beräkningsmodeller Sammanfattning av resultaten av den nationella studien Den utvalda gruppen äldre en beskrivning Bostadssituation och upplevelse av trygghet och ensamhet Behov av bostadsanpassning Symptom och hälsotillstånd De äldres funktionsförmåga De äldres kontakter med vården Slutenvård Vård på sjukhusets akutmottagning De äldres upplevelser av slutenvården De äldres kontakter med öppen specialistvård Kontakter med vårdcentraler De äldres upplevelser av primärvården De äldre möter många olika läkare Hemtjänst och anhörigstöd Behovet av omsorg varierar mycket mellan individer Stöd från anhöriga och närstående Några slutsatser som SKL drar utifrån den totala studien Fyra konkreta möjligheter till förbättring och förnyelse som SKL anser vara underskattade Landstingsrevisorernas granskningar av situationen för de mest sjuka äldre.. 47 NORRTÄLJES STUDIE Äldreplanen, visioner och mål Tidigare utredningar Norrtäljes organisation för vård och omsorg när studien genomfördes Norrtälje och TioHundraprojektet Syften Lokal projektorganisation Metod Datainsamlingen Urval och bortfall Intervjuerna Journal- och registergranskning Läkemedelsdata Kostnadsdata Äldrecentrums studie i Norrtälje Analys och slutrapport

4 Dokumentationssystem i Norrtälje Nationell patientöversikt, NPÖ Resultatredovisning Undersökningsgruppen Slutenvårdsnyttjande Kontakter med öppen specialistvård Kontakter med primärvården Kontakter med hemsjukvården Geriatrik och korttidsboenden Verksamheten på Ros Korttidsboenden Rehabilitering Vilka resurser för rehabilitering av äldre finns då idag i Norrtälje? Resurser inom rehabiliteringen Enskild sjukgymnastik Föreningsaktiviteter i Norrtälje kommun Förslag till förbättringar Biståndsbedömning och hemtjänstinsatser Biståndsbedömning Genomförandeplan Genomförandeplanen ett viktigt styrdokument Många av de äldre mest sjuka har inga omsorgsinsatser Upplevelser av omsorgen i Norrtälje Uppsökande verksamhet behövs Munhälsobedömning Förebyggande arbete i Norrtälje Anhörigstödet Roslagsmodellen Fixarservice Anhörigas situation och synpunkter på möten med vård och omsorg Vård- och omsorgskostnader I SKL:s undersökning Kostnader för vård och omsorg i Norrtälje Analys och slutsatser Behov av helhetssyn, samordning och kontinuitet Ingen homogen grupp utan individer med individuella behov av vård och omsorg Såväl den sjuke som anhöriga behöver någon att vända sig till med frågor. 89 Utskrivningen och vårdplaneringen utgör startpunkten Riskbedömningar bör ingå i vårdplaneringen Dokumentation av risker och åtgärder När vardagen för den sjuke och anhöriga tar vid Mobila team Värdigt bemötande och delaktighet förutsätter kunskap om individen hos personalen Ersättningssystemen styr Det förebyggande arbetet kan minska en framtida kostnadsexplosion Uppsökande vård och möjligheterna med ny teknik Nätverkstänkande i vård och omsorg Kompetent personal en framgångsfaktor Utveckling av kvalitetskriterier Bilaga1 Mål för Äldresatsningen

5 Bilaga 2 Projektplan för Pilotprocess Bilaga 3 Samverkansproblem igår och idag

6 Förord Denna rapport utgör en delrapport i en stor nationell studie som genomfördes av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) under åren SKL:s slutrapport Utanför sjukhuset. Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende, som skrivits av Ulla Gurner finns att ladda ner på SKL:s hemsida Där finns även en sammanfattning av rapporten med titeln Bättre liv för sjuka äldre. En kvalitativ uppföljning. Sammanfattningen är skriven av Christian Danielsson och Christofer Montell från Health Navigator AB och kan även beställas i tryckt form via SKL:s hemsida. Norrtäljes rapport om de mest sjuka äldre består av tre delar. Den första delen, del A, som du just nu håller i handen innehåller dels en samlad beskrivning av vården och omsorgen av de 298 äldre multisjuka som ingått i SKL:s studie, dels en djupdykning avseende förhållandena i Norrtälje. Uppgifterna i den del som rör resultaten på nationell nivå är hämtad från de båda ovan nämnda rapporterna från SKL. I del B redovisas och analyseras dels de delar av SKL:s totalstudie som på olika sätt rör läkemedel, dels motsvarande data rörande Norrtälje. De delar av denna rapport som rör Norrtälje har skrivits av apotekare Christina Lindqvist- Örndahl, apoteket Farmaci. I del C har delar av insamlade data för de 21 äldre, multisjuka, som intervjuades i Norrtäljes studie sammanställts i form av en fallstudie på individnivå. Kommentarer görs i anslutning till de olika fallen. Ansvarig för dessa kommentarer är intervjuaren Inger Åkerblom och distriktsläkare Tom Grape. Rapport C avslutas sedan med en kort sammanfattning och analys av resultaten. I både del A och B av rapporten redovisas och analyseras således dels data för samtliga 298 tillfrågade i SKL:s studie, dels de data som utgör Norrtäljes del i SKL:s studie. Norrtäljes 21 äldre utgör ungefär 7 procent av de intervjuade 298 individerna. Studien som omfattar de 298 äldre multisjuka benämns i fortsättningen i rapporten SKL:s studie. Studien av de 21 multisjuka äldre i Norrtälje benämns fortsättningsvis Norrtäljestudien. Resultaten som kommit fram i SKL:s studie tyder enligt SKL:s utredare på att det föreligger stora likheter mellan de olika kommunerna och landstingen. Som en helhet är också gruppen på 298 tillfrågade tillräckligt stor för att resultaten från studien ska gå att generalisera till gruppen multisjuka äldre. Däremot är det inte möjligt att dra några generella slutsatser enbart från Norrtäljestudien. Det är också vid tolkningen av resultaten viktigt att hålla i minnet att gruppen multisjuka i sig är en mycket heterogen grupp. Istället för begreppet multisjuka äldre började man på nationell nivå under de två år studien pågick att sluta använda begreppet multisjuka äldre och började istället tala om gruppen de mest sjuka äldre. I föreliggande rapport används båda begreppen. Även definitionen av gruppen multisjuka äldre förändrades under den tid studien pågick och efter att urvalet till studien gjorts. En diskussion kring denna förändring återfinns i början av del A. Både i SKL-studien och i Norrtäljes studie har dock urvalet av äldre gjorts utifrån samma grunder. Projektet har delvis finansierats med hjälp av Socialstyrelsens stimulansmedel för äldre. 6

7 Sammanfattning Kvalitativa uppföljningar av multisjuka äldre var ett nationellt projekt under ledning av Sveriges Kommuner och Landsting. Projektet som genomfördes under perioden syftade till att identifiera systembrister/hinder och hitta systemlösningar som ger den multisjuka äldre bättre vård- och omsorgskvalité. Syftet var även att öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemen kring den multisjuka äldre. Undersökningsgruppen multisjuka äldre utgörs i projektet av personer 75 år och äldre som bor i ordinärt boende och under en tolvmånadersperiod har vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod fått diagnoser från tre eller flera olika sjukdomsgrupper enligt ICD10. I den totala studien som SKL ansvarade för deltog 12 landsting och 29 kommuner. Sammanlagt omfattar studien 298 multisjuka äldre. Delstudien i Norrtälje omfattade 21 multisjuka äldre, 11 kvinnor och 10 män samt intervjuer med 16 anhöriga. Uppföljningen har gjordes med hjälp av intervjuer, registerdata, journaldata och läkemedelsdata inom slutenvården, öppna specialistvården, primärvården och omsorgen. En viktig slutsats som framgår av studien är att de multisjuka äldre inte är någon homogen grupp med likartade svårigheter och behov. Det rör sig heller inte om någon grupp som lätt kan avgränsas och plockas fram ur befintliga register. Det finns heller inga enkla lösningar utan det måste handla om lösningar utifrån de enskilda individernas situation och behov. Däremot finns det många åtgärder som kan bidra till ett bättre liv för de mest sjuka äldre. Idag blir många äldre alldeles i onödan sjuka också av de läkemedel de får. Det handlar exempelvis om felaktiga doser, fel och ibland kanske även för många mediciner och läkemedelsbiverkningar av olika slag. SKL drar i sin rapport slutsatsen att det inte räcker enbart med teknikstöd, gemensamma journaler eller datoriserade förskrivarstöd utan den multisjuka äldre också behöver en läkare med ansvar för att följa, värdera och ompröva de olika läkemedel som förskrivs från olika håll. Att ha någon som hjälper till att hålla ett samlat grepp när det gäller just medicineringen är ett ofta framfört önskemål från de äldre och deras anhöriga. Många av de äldre visade sig ha flera olika läkemedelslistor hemma. Preparat med samma effekter med olika namn ställer också till problem för de äldre. Det blir extra farligt för denna grupp när apoteket byter ut en medicin som de känner igen mot en annan billigare variant med ett annat utseende på förpackningen. När det gäller läkemedel och läkemedelsanvändning så se även sammanfattningen i slutet av del B. Önskan om och behovet av att någon ska ha ett samlat ansvar gäller dock inte bara läkemedel. En slutsats av såväl den nationella som av vår lokala studie är att de äldre mest sjuka skulle behöva att någon ges ett sammanhållande ansvar för att följa, värdera och ompröva vård- och omsorgsinsatser för varje enskild individ. Detta blir dock särskilt tydligt när det gäller läkemedelsförskrivning och ansvaret för att det alltid finns en aktuell läkemedelslista. Det ökade antalet utförare av vård och omsorg har bidragit till att behovet av ett samordnat ansvar ökar. För en äldre multisjuk kan akuta behov av kontakt med vård och omsorg uppstå under dygnets alla timmar, vilket i sig kan vara en av förklaringarna till att så många tar kontakt med och besöker akutmottagningen istället för 7

8 vårdcentralen eftersom det på sjukhuset finns bemanning dygnet om. Någon registrering av under vilka veckodagar och tider som de äldre uppsöker sjukhusvården har inte ingått i SKL:s studie. Bortsett från långa väntetider på akuten är flertalet av de sjuka äldre och deras anhöriga i Norrtälje nöjda med det bemötande och den vård de fått på sjukhuset. Däremot upplevde både flera anhöriga och de sjuka själva att utskrivningen från sjukhuset skedde för tidigt och att de sedan lämnades själva att försöka klara situationen hemma. De upplevde också vissa brister när det gällde den information de fick. Många av de sjuka äldre både i SKL:s studie och i vår studie i Norrtälje tyckte att primärvården hade stora brister när det gällde tillgänglighet och kontinuitet i kontakterna på vårdcentralen. De tycker att de får träffa/tala med alltför många olika personer och att ingen från vårdcentralen tar kontakt med dem exempelvis när de kommit hem från sjukhuset eller behöver förnya sin medicin. Att de äldre fått träffa väldigt många olika personer på vårdcentralen bekräftas också av våra insamlade data. Primärvården i Norrtälje tycks utifrån studien ha svårigheter att i förhållande till de mest sjuka äldre klara av sitt uppdrag att planera och koordinera den sammanhållna vården. Det är dock här skillnader mellan de olika vårdcentralerna, men eftersom det bara handlar om tre äldre per vårdcentral går det inte att bara av dessa personers uttalanden dra några mer generella slutsatser. De äldre har i de flesta fall stor förståelse för personalens situation som de ofta upplever som stressig. De tycker att den personal som de möter trots detta oftast är vänliga. De är genomgående nöjda med hemsjukvården och med kontakterna med den öppna specialiserade vården. Mest nöjda är de dock med den hjälp och det stöd de får från sina anhöriga/närstående. Anhöriga/närstående gör omfattande insatser både när det gäller direkta hjälp- och stödinsatser och som vård- och omsorgsadministratörer för sin sjuke äldre. Det sistnämnda är en roll som de anhöriga gärna skulle vilja slippa. Av studien framgår att känslor av oro, ångest och ensamhet är vanligt bland de äldre. Att både kunna förebygga och åtgärda detta skulle sannolikt kunna bidra till ett bättre liv för de äldre. Här handlar det inte bara om att lindra med hjälp av medicinering utan kanske framför allt om att även ge möjlighet till social samvaro och ökad meningsfullhet i den dagliga tillvaron. Att få känna sig behövd är nödvändigt för såväl friska som sjuka. Att inte bara bli definierad som sjuk utan att man i första hand försöker se människan bakom sjukdomarna är sannolikt avgörande för upplevelsen av att livet trots allt är gott att leva. Att kanske framför allt satsa på rehabilitering och förebyggande arbete är kanske det som i längden är mest lönsamt både för vården och för individen. Också de anhörigas situation behöver uppmärksammas. Ofta hamnar dessa i en omöjlig situation med ett alltför tungt ansvar att själva bära. Det förekommer att äldre kommer hem direkt från sjukhuset till sin gamla make/maka och som då bara förväntas klara av såväl vård som omsorg om den sjuke förutom av hemmet i övrigt.. Vårdplanering inkluderande behov av insatser av omsorgskaraktär liksom uppsökande verksamhet från primärvård och biståndshandläggare skulle sannolikt kunna bidra till ett bättre liv för många av dessa äldre. 8

9 De fallbeskrivningar som redovisas i del C ger en bild på individnivå av de äldres möten med vården och omsorgen. Granskningen av fallbeskrivningarna visar sammantaget att för lite fokus verkar ha legat på att förstå och agera på äldres samlade behov och personliga livssituation. I slutet av del C redovisas en sammanfattning i siffror när det gäller Norrtäljestudien tillsammans med vissa analyser och slutsatser grundade på de 21 fallstudierna.. 9

10 Inledning Antalet äldre personer som har flera långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar har ökat under de senaste decennierna. Samtidigt har vården och omsorgen om de äldre genomgått stora omstruktureringar. Antalet vårdplatser inom sjukhusvården har minskat och vårdtiderna har blivit allt kortare. Många äldre har stora kvarstående behov av vård, rehabilitering och omsorg när de skrivs ut från sjukhuset, behov som förväntas tillgodoses med hjälp av primärvården och hemtjänsten. Även biståndsbedömningarna har i takt med kommunernas allt mer ansträngda ekonomi blivit mer restriktiva och trycket på de anhöriga att ställa upp för sina äldre har ökat. De som får hjälp behöver i allmänhet samtidigt mer omfattande omsorgsinsatser än tidigare. Hur fungerar då mot denna bakgrund vården och omsorgen för de äldre som har omfattande behov av sociala och medicinska insatser, många kontakter med kommunens äldreomsorg, vårdcentralen och ibland flera specialister på sjukhuset? För att få svar på denna fråga inledde SKL våren 2010 projektet Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre enligt en metod som utvecklats inom Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Tiohundraförvaltningen blev i början av 2010 tillfrågad av SKL om vi inte ville delta i projektet för att ge möjligheter att se om vår organisatoriska lösning i Tiohundra med kommun och landsting under en nämnd skulle innebära en bättre situation för de multisjuka äldre än i övriga kommuner och landsting. Beslut om att delta i projektet togs i maj 2010 av förvaltningschef Karin Thalen i samråd med dåvarande FoUU chefen Marita Söderqvist och dåvarande ekonomichefen Kristian Damlin. Norrtälje anslöt sig i ett ganska sent skede av projektet. Flera kommuner och landsting hade då redan slutfört stora delar av sin datainsamling. Två personer anställdes för att arbeta med projektet, apotekare Christina Lindqvist-Örndahl från apoteket Farmaci och Inger Åkerblom sjuksköterska från Vårdbolaget Tiohundra AB. Av olika skäl kom själva datainsamlingen och inrapporteringen till SKL igång först sent på hösten 2010.och blev klar i januari SKL:s egen rapport blev sedan klar först i december Eftersom resultaten från denna skulle inarbetas i vår egen rapport försenades det lokala arbetet. Hösten 2010 skedde ett byte på tjänsten som FoUU chef. Apotekaren avslutade sitt arbete våren 2011 med att skriva en rapport om vad som framkommit om de äldres läkemedelsanvändning i samband med datainsamlingen. Denna rapport ingår i del B av föreliggande rapport. I april 2011 återgick även Inger Åkerblom till sin anställning på TioHundra AB. Även förvaltningschefen och ekonomichefen slutade sedan under första halvåret 2012 och övergick till nya arbetsgivare. Därmed övergick ansvaret för slutrapporten helt till den nya FoUU chefen Yvonne Lindholm. Syftet med den rapport som nu slutligen blivit klar är att försöka ge en samlad bild av situationen för de mest sjuka äldre som underlag för en kommande åtgärdsplan. De tidigare utredningar som gjorts av de mest sjuka äldres situation i Norrtälje har tyvärr inte lett till så många konkreta åtgärder och förhoppningen är nu att rapporten tillsammans med de tidigare gjorda studierna verkligen ska bidra till ett bättre liv för de mest sjuka äldre i Norrtälje. Undersökningsgruppen multisjuka äldre utgörs i projektet av personer 75 år och äldre som bor i ordinärt boende och under en tolvmånadersperiod har vårdats tre 10

11 eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod fått diagnoser från tre eller flera olika sjukdomsgrupper enligt ICD10. Äldre är som framgår av bilden nedan ingen homogen grupp. Många äldre är förhållandevis friska. De multisjuka äldre utgör bara en liten grupp av den stora gruppen äldre. Multisjuka Kroniskt sjuka Personer med risk Alla äldre Med stigande ålder ökar sannolikheten för att få en kronisk sjukdom liksom för att drabbas av flera samtidigt förekommande sjukdomar och symtom. Gruppen äldre med komplexa vårdbehov ökar i takt med den medicinskt tekniska utvecklingen och befolkningens stigande ålder. Begreppet multisjuklighet omfattar många olika hälsotillstånd. Hur man väljer att mäta och definiera multisjuklighet beror på vilka frågor man vill besvara. När multisjuklighet definieras som två eller fler samtidigt förekommande kroniska sjukdomar kan procent av befolkningen över 75 år räknas inom definitionen - fler än en samtidigt förekommande sjukdom tillsammans med funktionsnedsättning så räknas procent av dem över 75 år in - tre eller fler vårdtillfällen inom sluten sjukhusvård under ett år och tre eller fler diagnoser inom olika sjukdomsklasser så kan 7 procent av dem över 75 år räknas in. Även I nästa avsnitt av rapporten diskuteras vilka som egentligen ingår i gruppen mest sjuka äldre. 11

12 Ett omvärldsperspektiv på rapporten Årliga överenskommelser om de mest sjuka äldre mellan regeringen och SKL Parallellt med att SKL:s och Norrtäljestudien pågick startade och pågick också andra processer på nationell nivå med inriktning mot att förbättra livet för de mest sjuka äldre. Sedan 2010 har regeringen ingått årliga överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om de mest sjuka äldre. I den överenskommelse som regeringen den 15 december 2011 godkände mellan staten och SKL om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre är parterna överens om att statliga stimulansbidrag inom äldreområdet framför allt ska kopplas till resultat och prestationsbaserade mål. Av överenskommelsen framgår att den statliga satsningen på de mest sjuka äldre under innevarande mandatperiod beräknas uppgå till fyra miljarder kronor samt att dessa medel från och med 2012 huvudsakligen ska fördelas enligt en prestations- och resultatbaserad modell, där krav och mål successivt höjs. Det arbete som bedrivs inom ramen för satsningen förutsätts bli en integrerad del av landtingens och kommunernas ordinarie verksamhet. Även enskilda utförare omfattas av satsningen. I kommande överenskommelser är avsikten att sätta större fokus på patient- och brukarsynpunkter på vård och omsorg. Inom området läkemedelsanvändning kommer det att handla om en säkrare läkemedelsanvändning. Ett inträdeskrav för 2013 blir att kommuner och landsting har ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011:9. Partenas avsikt är också att ta in ytterligare inträdeskrav för 2013 gällande införandet av Nationell patientöversikt (NPÖ). Vad gäller landstingen är avsikten att öka kraven mot ett brett införande av NPÖ och kommunerna ska ha tagit väsentliga steg i införandet. I överenskommelsen har parterna också formulerat ett gemensamt mål och en målbild sett ur den enskildes perspektiv. Mål Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg Målbild Jag kan som äldre med behov av omsorg och vård lita på att jag får den goda omsorg och vård jag behöver när jag behöver den och det är lätt att få kontakt med den. När jag har hemtjänst kan jag så långt möjligt välja när och hur stöd och hjälp ges. Jag får stöd att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande även när jag är i behov av omsorg och vård. Om jag behöver hembesök av läkare eller annan sjukvårdspersonal på grund av svårigheter att förflytta mig erbjuds jag detta. Jag kan lita på att läkemedelsbehandlingen är korrekt och följs upp regelbundet. Ansvaret för att samordna den omsorg och vård jag behöver är tydligt och något jag får hjälp med om jag behöver det. Jag känner mig trygg i att mina behov av omsorg och vård blir omhändertaget på ett kompetent och säkert sätt med hög kvalitet och värdigt bemötande. Jag blir alltid tillfrågad, 12

13 informerad och får den kunskap jag behöver om olika vård- och hjälpinsatser och får möjlighet att själv välja. Om jag så önskar är mina närstående väl informerade om min situation och om den omsorg och vård jag får samt delaktiga i planeringen. När jag vårdas i livets slutskede får jag lindring för smärtor och andra symtom, får vårdas där jag vill dö och behöver inte dö ensam. Övriga mål för den gemensamma satsningen återfinns i bilaga 1. Vägledande värdegrund i SoL och HSL För vården och omsorgen av de mest sjuka äldre är också den av regering och riksdag formulerade värdegrunden i Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen viktiga utgångspunkter. I Socialtjänstlagen infördes våren 2010 nedanstående paragraf som sammanfattar den nationella värdegrunden för äldreomsorgen: Socialtjänstens verksamhet som rör omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (SoL 5 kap. 4 ) I den efterföljande paragrafen betonas individens rätt till självbestämmande. Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ges. (SoL 5 kap. 5 ) Även i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) klargörs grundläggande värden och normer. Under rubriken Mål för hälso- och sjukvården: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälsooch sjukvård skall ges företräde till vården. (HSL 2 ) Under rubriken Krav på hälso- och sjukvården finns också några viktiga formuleringar: Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den särskilt / / tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, / / bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, / / främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, / / Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. (HSL 2a ) Utöver lagstiftning och förordningar behöver även de av Socialstyrelsen utgivna riktlinjerna inom områden som berör äldre beaktas när det gäller vård och omsorg om multisjuka äldre. 13

14 Vilka ingår i gruppen mest sjuka äldre? Socialstyrelsen har bland annat med anledning av överenskommelsen mellan staten och SKL haft i uppdrag att ta fram en definition av gruppen mest sjuka äldre för att de ska vara möjligt att fastställa vilka personer som omfattas och hur stor gruppen är. Den definition av de mest sjuka äldre som Socialstyrelsen föreslagit och som nu används i överenskommelsen är följande: Mest sjuka äldre är personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Staten och SKL är numera alltså överens om att avgränsningen av gruppen mest sjuka äldre innefattar samtliga personer 65 år eller äldre med behov av omfattande sjukvård eller omfattande omsorg. Observera att i SKL:S och vår studie omfattade urvalet personer som var 75 år och äldre. Med omfattande sjukvård avses i överenskommelsen mellan staten och SKL något av följande: multisjuklighet (tre diagnoser senaste 12 månaderna) eller fler än 19 vårddagar i slutenvård eller fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju läkarbesök i öppen specialistvård. Med omfattande omsorg menas de äldre som bor permanent i särskilt boende, de som har beslut om 25 eller fler timmar hemtjänst per månad, de som bor i korttidsboende eller har beslut om insatser med stöd enligt lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS). Även denna del av definitionen skiljer sig åt mot den som använts vid urvalet av äldre i SKL:s och Norrtäljes studie. Där beaktades vid urvalet inte över huvud taget om de äldre hade hemtjänst eller inte. År 2010 utgjorde gruppen enligt Socialstyrelsens definition 18 procent av befolkningen 65 år och äldre dvs personer. Med den definition som SKL använde för urvalet i den studie vi deltagit i blir gruppen mest sjuka äldre betydligt mindre. Vid det första urvalet i Norrtäljestudien befanns 165 personer uppfylla de kriterier som SKL ställt upp. Utifrån överenskommelsen kommer sannolikt även SKL att fortsättningsvis använda sig av Socialstyrelsens definition. Det är dock viktigt att vid läsningen av olika studier om multisjuka äldre hålla i minnet att definitionen av målgruppen kan variera. Dessutom varierar det över tid om en och samma individ kommer att definieras som tillhörande gruppen. Alla sjukdomstillstånd är ju inte permanenta utan en del kan ju botas genom vården. Även behovet av hemtjänst varierar ofta över tid. Det finns samtidigt också andra grupper av patienter som oavsett ålder har omfattande behov av vård och omsorg som exempelvis cancersjuka, trafikskadade och personer med olika typer av neurologiska sjukdomar. 14

15 Några begrepp För att underlätta läsningen av rapporten förklaras nedan några av de begrepp som används i rapporten. ApoDos. Från Apoteket dosförpackade läkemedel som underlättar för patienten att hålla ordning på sina läkemedel. Avlösning i hemmet Den närstående som vårdar en enskild person med stort omvårdnadsbehov kan beviljas avlösning i hemmet. Avlösarservice Avlösarservice innebär att en person tillfälligt tar över omvårdnaden från vårdnadshavare. Avlösarservice i hemmet ska göra det möjligt för närstående att få vila och avkoppling, uträtta sysslor eller egna aktiviteter utanför hemmet. Insatsen utförs i hemmet och dess närmiljö. Basal hemsjukvård. Basal hemsjukvård är varaktig vård och omvårdnad som ges i det egna hemmet. Med varaktigt menas att behovet av hälso- och sjukvård beräknas kvarstå under minst 14 dagar. Basal hemsjukvård ordineras av legitimerad personal. Hemsjukvård kan erbjudas personer vars hälsotillstånd eller funktionshinder motiverar att insatsen utförs i hemmet. Den basala hemsjukvården är i Norrtälje en del i kundvalet. Hemsjukvården är avgiftsbefriad. Vården utförs av legitimerad sjuksköterska, undersköterska eller vårdbiträde, som gör hembesök vardagar kl Exempel på insatser som kan göras i hemmet är sårvård, hjälp med injektioner och medicinering. Complience Patientens följsamhet till läkarens ordination. Concordance Samsyn mellan läkaren och patient vad gäller sjukdomen och dess terapi. Dagverksamhet Dagverksamhet har ett utbud av olika aktiviteter som aktiverar som stimulerar till social gemenskap med andra. Hjälp med personlig omvårdnad som den enskilde behöver under dagen ingår i dagverksamhetens uppdrag vid behov kan även resor till och från dagverksamheten ingå. I Norrtälje kommun finns dagverksamhet för personer med demenssjukdom. Verksamheten är öppen under vardagar och syftar till att ge stimulans och social samvaro, bryta isolering, aktiver och ge funktionsbevarande insatser, ge närstående avlösning och stöd, göra det möjligt att bo kvar i den egna hemmet. Dagverksamhet för personer med demenssjukdom kan beviljas personer som inte på egen hand kan tillgodose behovet av stimulans och social samvaro utanför hemmet. Epikris. Journalanteckning som skrivs då en patient skrivs ut från en klinik. Den ska innehålla patientens vårdförlopp samt en sammanfattning av den viktigaste informationen under vårdtiden. 15

16 Genomförandeplan. Det dokument som hemtjänsten upprättar tillsammans med den äldre och eventuellt ombud för denne och som beskriver hur biståndsbeslutet praktiskt ska utformas. Socialstyrelsen har utfärdat allmänna råd för detta (SOSFS 2006:5). Hemrehabilitering. Hemrehabilitering är insatser som ges i hemmet och som bedöms av legitimerad personal. Rehabilitering i hemmet erbjuds då patienten bedöms ha bättre möjligheter att uppnå målen för rehabiliteringen genom insats i hemmet än genom insats på mottagning. Den omfattar träning i vardagliga aktiviteter samt utprovning av hjälpmedel. Personal från hemrehabiliteringen kan även medverka inför ansökan om bidrag till bostadsanpassning. Hemtjänst. Hemtjänsten ges efter biståndsbeslut till personer som på grund av ålder, sjukdom eller funktionsnedsättning behöver stöd och hjälp för att kunna bo kvar hemma med bibehållen livskvalitet. Hemtjänsten ska anpassas efter individens behov och ska hjälpa individen att känna sig trygg i sitt hem. Det kan handla om såväl serviceinsatser som omsorgsinsatser. ICD. Världshälsoorganisationens (WHO) klassificeringssystem för olika diagnoser. Sjukdomsgrupper i rapporten följer ICD-10 med undantag för diagnosgrupp IX Cirkulationsorganens sjukdomar som delas in i tre grupper - hjärta: , och hjärna: , G54 och G459 - övrigt: (exkl , , ) Kontaktperson Kontaktpersonen ska medverka till att bryta den enskildes isolering genom samvaro och t ex genom hjälp till fritidsverksamhet. Insatsen ska ses om ett icke professionellt stöd av någon med stort engagemang och intresse för andra människor. Något krav på särskild yrkeskompetens ställs inte. Hur ofta kontaktpersonen och den enskilde ska ha kontakt fastställs i den överenskommelse som görs. Kontaktpersonen får ersättning för sitt uppdrag. Korttidsvistelse/växelvård Korttidsvistelse innebär ett tillfälligt boende som innefattar omvårdnad, service, aktivering, funktionsbevarande insatser samt stimulans. Hälso- och sjukvårdsinsatser till och med sjuksköterskenivå ingår i korttidsvistelsen. Vid behov kan även resor till och från korttidsvistelsen ingå. Korttidsvistelse kan beviljas då den enskilde har ett omfattande hjälpbehov, dvs hjälp dag, kväll, natt och att insatserna i form av hemtjänst inte är tillräckliga utifrån den enskildes behov. Behovet ska inte kunna tillgodoses på annat sätt. Korttidsvistelse kan också beviljas efter sjukhusvård eller som avlösning/växelvård. 16

17 Ledsagarservice Ledsagarservicen syftar till att bryta den enskildes isolering. Ledsagarservice kan beviljas för att följa den enskilde från hemmet till aktuell fritids- och/eller kulturaktiviteter, hjälp under aktiviteten samt ledsagarservice tillbaka till bostaden. Ledsagning Ledsagning som t ex följeslagare till läkare eller andra landstingsanknutna verksamheter kan beviljas vid behov i form av hemtjänst. Beviljas tid beror på antal besök och på respektive besökstid. Matdistribution Insatsen innebär att den enskilde som inte själv kan göra inköp och som har hemtjänstinsatser får mat levererad till bostaden. Mathållning I insatsen ingår att värma mat, duka och diska kärl och redskap samt vid behov ge stöd och hjälp eller tillsyn under själva måltiden. Insatsen beviljas endast om den enskilde inte själv kan värma färdiglagad mat. Omsorgsinsatser. Exempel på omsorgsinsatser som kan beviljas är personlig hygien, på- och avklädning, komma i och ur säng, hjälp med förflyttning, värma mat, annat stöd vid måltider, tillsyn av olika slag. Personlig omvårdnad dagtid I insatsen kan ingå hjälp att komma i och ur säng, på- och avklädning, personlig hygien, bäddning och hjälp med förflyttning. Hur lång tid som beviljas beror på vilka moment den enskilde behöver få stöd med. Personlig omvårdnad kväll I insatsen kan ingå avklädning, personlig hygien, hjälp att komma i säng, enklare kvällsmål och hjälp med förflyttning. Hur lång tid beror på vilka moment den enskilde behöver hjälp med. Personlig omvårdnad natt, I insatsen kan ingå avklädning, personlig hygien, hjälp att komma i och ur säng, enklare kvällsmål och hjälp med förflyttning samt tillsyn. Hur lång tid beror på vilka moment den enskilde behöver hjälp med Primärvård. Hälso- och sjukvård som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svarar för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering och som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser. Serviceinsatser. Exempel på beviljade serviceinsatser kan vara städning, tvätt, bäddning, hjälp vid larm, inköp, kontaktperson, ledsagning, leverans av matlådor, avlösning för anhöriga, möjligheter till promenader eller till social samvaro med andra. 17

18 Social kontakt Den enskilde som saknar socialt nätverk kan beviljas sociala kontaktbesök som utförs av personal i hemtjänsten. Exempel på insatser är att den enskilde har möjlighet att samtala eller att få stöd att träna efter en tillfällig funktionsnedsättning. Städning Hjälpen är beräknad för kök, sovrum, vardagsrum, hall och hygienutrymmen. Om bostaden är större städas inte hela bostaden vid varje tillfälle. Normal frekvens är städning varannan vecka. I städinsatsen ingår underhållsstädning, dvs. dammsugning, golvtorkning, rengöring av hygienutrymmen och vid behov damning mm. Under ett kalenderår kan städinsatsen även omfatta moment som avfrostning, rengöring av kyl/frys/ugn/spis och spisfläkt. Dessa moment ska rymmas inom ramen för beviljad tid, vilket innebär att den enskilde får avstå viss del av underhållsstäd en vecka om man önskar något av dessa moment. Storstädning och fönsterputs bedöms kunna tillgodoses på annat sätt t ex av städfirma. Tillsyn Tillsyn kan beviljas den enskilde i form av telefonkontakt eller genom besök. Insatsen kan beviljas när den enskilde har stor fallrisk, är sjuk eller mycket orolig. Tvätt Tvätt utförs vanligen i samband med andra beviljade insatser såsom t ex städning. Vid enbart tvättinsats görs en individuell bedömning av vilken frekvens som insatserna bör ha. Tvättmaskin måste finnas i eller i närheten av bostaden. Tid beviljas inte för strykning. Trygghetslarm Trygghetslarm innebär möjlighet att påkalla hjälp dygnet runt vid behov av snabba hjälpinsatser. Trygghetslarm beviljas då oplanerat hjälpbehov kan uppstå, t ex risk för att ramla eller vid påtaglig oro. För att trygghetslarm ska kunna beviljas måste brukaren kunna lära sig att förstå hur trygghetslarmet kan användas samt ha fast telefoni. Trygghetsjouren med telefonrådgivning och information dygnet runt tar emot larm från trygghetslarmen och förmedlar dem till respektive hemtjänstområde/sjuksköterska. Utförare. Här avses den som efter beställning från Tiohundranämnden utför insatser inom omsorg eller vård Efter noggrann prövning och kvalitetskontroll godkänns utförare av Tiohundranämnden och har därefter rätt att utföra de uppgifter som godkännandet omfattar. Vårdbesök. Individen träffar en sjuksköterska eller en läkare på sjukhus eller vårdcentral. Vårdepisod. En period av vård på sjukhus för något speciellt medicinskt problem eller sjukdomstillstånd på en eller flera avdelningar på samma sjukhus eller på olika sjukhus. Kan vara kontinuerligt eller uppdelat i intervall. Vårdtillfälle. Individen är inskriven inom slutenvården. Växelvård. Se korttidsvistelse. 18

19 Det nationella projektet Bättre liv för multisjuka äldre Syfte, deltagare och organisation Projektets syfte var att identifiera systemhinder hitta systemlösningar som ger den äldre bra vård- och omsorgskvalité öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den äldre utvärdera och vidareutveckla metoden för uppföljning av multisjuka äldre för kontinuerlig användning i kommuner och landsting. I projektet deltog 12 landsting och 29 kommuner. Sammanlagt omfattar studien 298 multisjuka äldre. Av tabellen nedan framgår hur de 298 intervjuade äldre fördelade sig på de olika landstingen och vilka kommuner som ingått i undersökningen. Tabell 1 Deltagare i SKL:s studie Landsting Deltagande Kommuner Dalarna Avesta, Falun, 22 Hedemora Gävleborg Gävle 21 Jönköping Eksjö, Sävsjö 20 Tranås Kalmar Kalmar, Nybro, 35 Torsås Kronoberg Ljungby, Markaryd 20 Älmhult Stockholm Norrtälje 21 Södermanland Eskilstuna, Flen, Gnesta, 40 Katrineholm, Nyköping, Oxelösund, Strängnäs, Trosa Vingåker Västerbotten Skellefteå 24 Västmanland Västerås 20 Västra Götaland Orust, Uddevalla 29 Örebro Örebro 22 Östergötland Norrköping 24 Antal intervjuade äldre Totalt 12 landsting 29 kommuner 298 äldre Inom ramen för det nationella projektet har deltagarna träffats i tre olika typer av nätverk. 19

20 Nätverk för ansvariga, samordnare och intervjuare Nätverket hade fem gemensamma möten i Stockholm med information från SKL:s sida, uppföljning av kommunernas arbete och utbyte av erfarenheter. Deltagare från Tiohundra i detta nätverk var förvaltningschef Karin Thalén, FoUU chef Yvonne Lindholm och sjuksköterskan/intervjuaren Inger Åkerblom. Nätverk för apotekare Apotekare Christina Lindqvist-Örndahl från Farmaci representerade förvaltningen i detta nätverk. Hon har deltagit i två möten för apotekarna, men har också deltagit i SKL:s möten med ansvariga, samordnare och intervjuare. Nätverk för ekonomer Nätverket har träffats vid två tillfällen. Förvaltningens har representerats av Avdelningen för styrning och uppföljning (kolla enhetens namn) Telefonmöten Utöver nätverksträffarna har också telefonkonferenser använts för att dryfta olika frågor som uppkommit under projektets gång. Nätverksträffarna har varit viktiga för att kunna byta erfarenheter mellan deltagarna, men också för att ta upp olika problem som uppstått under projekttiden med SKL:s olika representanter. Projektet har också haft en gemensam dataplattform som möjliggjort att få del av övriga deltagares frågor, svar och resultat. Här har även minnesanteckningarna och annan dokumentation från olika möten lagts ut. Kostnadsanalysen - beräkningsmodeller De 298 äldre delades i SKL:s undersökning delats in i tre grupper utifrån den totalkostnad för vård och omsorg per individ som räknats fram. Kostnaderna räknades fram med hjälp av olika schabloner. Lågkostnadsgruppen består av de 25 % av de äldre som genererat de totalt sett lägsta kostnaderna för vård och omsorg under den undersökta 18- månadersperioden. Högkostnadsgruppen består på motsvarande sätt av de 25 % av de äldre som genererat de totalt sett högsta kostnaderna. Mellangruppen utgörs av halva den grupp som ligger mellan hög- och lågkostnadsgruppen. De individer som legat närmast medianen i denna grupp har fått bilda mellangruppen. 20