Styckevis och delt- Om vården och omsorgen till multisjuka som bor kvar i egna hemmet Remissyttrande över revisionsrapport

Transkript

1 Beställaravdelning äldreomsorg Bromma stadsdelsförvaltning Tjänsteutlåtande sid 1 (7) Dnr SDN Handläggare: Eva Lindström Tfn: Bromma stadsdelsnämnd Styckevis och delt- Om vården och omsorgen till multisjuka som bor kvar i egna hemmet Remissyttrande över revisionsrapport Förslag till beslut Nämnden godkänner förvaltningens yttrande som svar på remissen och överlämnar det till revisorgrupperna 1, 3 och 4. Bertil Östberg Edda Tent Traoré Pia Bäck stadsdelsdirektör avdelningschef avdelningschef Beställaravdelningen Utföraravdelningen Sammanfattning Rapporten visar att de många insatser som de äldre multisjuka får i slutenvård, primärvård och äldreomsorg utförs utan gemensam planering. Det saknas samordning för att få ihop de olika delarna i vård och omsorg till en helhet. Förvaltningen bekräftar att denna bild stämmer och att policydokument och överenskommelser kring samverkan inte räcker. Förvaltningen håller med om att gruppen multisjuka behöver en sammanhållen verksamhet med gemensam styrning, prioritering och finansiering och förordar att ansvaret för hemsjukvården förs över till kommunerna. Box Bromma, Besöksadress: Tunnlandsvägen 95 Tfn: , Fax: , OrgNr: E-post: bromma@bromma.stockholm.se

2 Dnr sid 2 (7) Ärendets beredning Revisorgrupperna 1, 3 och 4 har överlämnat rapporten till stadsdelsnämnderna för yttrande senast den 15 maj Ärendet har utarbetats inom äldreomsorgens beställaravdelning i samråd med äldreomsorgens utföraravdelning och medicinsk ansvarig sjuksköterska. Stadsdelsnämndens pensionärsråd har fått remissen och har haft möjlighet att yttra sig. Bakgrund Revisionen i Stockholms stad och Stockholms läns landsting genomförde år 1999 en granskning av samverkan kring multisjuka äldre i ordinärt boende. I rapporten Tänk om någon såg helheten konstaterade revisorerna att de saknades en strukturerad samverkan i alla faser av vårdoch omsorgsprocessen från behovsbedömning och planering av insats till utförande och uppföljning av resultat. Den nu genomförda granskningen har bedrivits som ett gemensamt projekt mellan revisionen i Stockholms läns landsting, Stockholms stad, Norrtälje och Huddinge kommuner samt Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum som även har genomfört granskningen. Rapporten i korthet Stiftelsen Äldrecentrum har genomfört en studie av informationsöverföring, läkemedelshantering och samarbete mellan slutenvård, öppenvård och kommunens hemtjänst. Studien har utgått från multisjuka äldre personers perspektiv. Studiens resultat baseras på fallstudier av 29 multisjuka äldre boende i Enskede - Årsta, Norrtälje och Huddinge. 18 personer hade hemtjänst, av dessa hade 11 personer också insatser från hemsjukvården. Samarbete Studien visar att insatserna efter sjukhusvård är splittrade och att ett helhetsansvar saknas. De lagar och samverkansöverenskommelser som är tillämpliga för området är tydliga i fråga om samhällets skyldigheter att tillgodose den enskildes behov. Det råder dock oklarhet om hur behov ska tillgodoses på bästa sätt och vem som har ansvar för helheten. Ur den dokumentation som ingår i studien kan utläsas att slutenvården dokumenterar behov av eftervård inom både vård- och omsorgsområdet. Även om biståndshandläggarna i sina utredningar beskriver den medicinska bild som slutenvården förmedlat, så dokumenteras inte behovet av samverkan för att klara den äldres vårdbehov. Inte heller i hus-

3 Dnr sid 3 (7) läkarens eller distriktssköterskans dokumentation tas behovet av samverkan med kommunens hemtjänst upp. Vårdplaneringen vid utskrivning från slutenvården fungerar bristfälligt. Distriktssköterskan är sällan med och husläkaren nästan aldrig. Biståndshandläggaren delar långt ifrån alltid den bedömning av eftervårdsbehoven som slutenvårdspersonalen gör. I studien framkommer att de äldre sällan har varit medvetna om att de har deltagit i någon vårdplanering på sjukhuset. Efter hemkomst från sjukhuset har de äldre haft svårt att få kontakt med husläkaren. Distriktssköterskan har upplevts som en trygghet för de personer som varit inskrivna i hemsjukvården, men man har saknat ett fungerande och nära samarbete mellan distriktssköterskan och husläkaren. För många undersökningspersoner har sjukhusets akutmottagning varit tryggheten när de behövt vård och primärvårdens läkare inte varit tillgänglig. Biståndshandläggning Det är få personer i undersökningen som har upplevt biståndshandläggarna som stödjande personer. De har istället upplevts som grindvakter som styrt bistånd och insatser efter kommunens tillgängliga resurser. Granskning av dokumentationen visade att biståndshandläggarna i sina utredningar ofta lägger tyngdpunkten på den medicinska bild som slutenvården förmedlat, men att de däremot inte beskriver de behov som det medicinska tillståndet medför och som ligger till grund för de biståndsbedömda insatserna. Biståndshandläggarna uttrycker att de saknar primärvården vid vårdplanering ut från sjukhus. Kommunen klarar inte sitt uppdrag kring de äldre multisjuka utan primärvårdens distriktssköterskor och husläkare. Hemtjänsten De flesta av de undersökningspersoner som inte har stöd genom närstående är tacksamma för att de får hjälp av kommunens hemtjänst, men man upplever att insatserna långtifrån motsvarar det man önskar och behöver. De äldre och deras anhöriga anser att de saknar inflytande över hemtjänstens utformning. Vårdbiträdena är vänliga, men de intervjuade tycker att det är för många olika vårdbiträden. Flera är också missnöjda med hur hjälpen utförts. Särskilt har detta gällt städning, men det förekom även missnöje med mat och matdistribution.

4 Dnr sid 4 (7) Läkemedel Studien visar på omfattande problem med multisjuka äldres läkemedelsanvändning. Det handlar främst om brister i ordination av läkemedel och uppföljning av behandlingen, men också om bristande kommunikation mellan den slutna sjukvården, specialister i öppenvård, husläkare och den äldre patienten. Förslag till åtgärder Utredningen föreslår särlösningar för multisjuka äldre. Det krävs ett kontinuerligt och mångprofessionellt samarbete som är stabilt över tid och med definierade och för varandra nåbara vårdbiträden, undersköterskor, husläkare och anhöriga/närstående. Det måste finnas en husläkare med ett definierat ansvar för patienten. Det krävs speciellt avdelade distriktssköterskor som har som uppgift att arbeta med äldre i det ordinära boendet och som fungerar som länk mellan husläkaren och hemtjänstens vårdbiträden. Närmast den äldre finns hemtjänstens vårdbiträden som istället för att genomföra dagens regelstyrda hemtjänstinsatser ska kunna anpassa stödet till de multisjukas behov. De skulle därigenom bli en resurs för distriktssköterskor och primärvårdsläkare. Ett sådant arbetssätt skulle kunna utveckla den kompetens som redan idag finns inom hemtjänsten. För att klara läkemedelshanteringen så behövs ytterligare professioner till teamet - apotekaren och farmakologen. Slutsatsen är att vårdkedjan behöver rensas ut och förvandlas till något som kan liknas vid två kommunicerande kärl med primärvård och äldreomsorg i gemensam verksamhet på hemmaplan och akutvård och övrig slutenvård då den verkligen behövs. Det regelverk och de avtal om samverkan som finns mellan de olika vårdoch omsorgsgivarna har inte haft någon inverkan på strukturens grundläggande problem. Det behövs helhetslösningar med gemensam styrning, prioritering och finansiering. Förvaltningens förslag Många äldre personer har stora vård- och omsorgsbehov och behöver insatser både från kommunens äldreomsorg och från landstingets primärvård. De allt kortare vårdtiderna på sjukhus har inneburit mindre tid för utredning och behandling. Många äldre har fortfarande behov av vård och rehabilitering när de lämnar sjukhuset. Det händer inte sällan att den äldre får åka tillbaka till sjukhuset efter en kort tid i hemmet.

5 Dnr sid 5 (7) Vård- och omsorgsinsatserna utförs utan gemensam planering Vi samverkar med landstinget såväl i individuell vårdplanering, som på ett övergripande plan. Vi har en lokal överenskommelse med primärvård, geriatrik och akutsjukhus som bland annat omfattar informationsöverföring och vårdplanering. Syftet med överenskommelsen är att upprätthålla en sammanhållen vårdkedja och att tydliggöra ansvarsområden. Målet för vårdsamverkan är att den enskilde äldre inte ska behöva märka eller bekymra sig över vem som är huvudman för olika delar av vården och omsorgen. Trots detta tycker vi att den bild av bristande samverkan och avsaknad av gemensam planering som studien visar i stora delar stämmer. För äldre med sammansatta behov är det angeläget att de sociala och medicinska behoven bedöms och tillgodoses i ett helhetsperspektiv. Vårdplanering på sjukhus sker i de flesta fall i en akut fas och vanligtvis under tidsbrist. Där finns oftast sjukhusets läkare och sjuksköterska, kommunens biståndshandläggare, den äldre och eventuell anhörig. Primärvården, vars medverkan oftast är nödvändig i äldre multisjukas vård i det egna hemmet, finns sällan med i vårdplaneringen när den äldre ska skrivas ut från sjukhuset. Inom äldreomsorgen i Bromma har vi ambitionen att utveckla samarbetet kring de allra sjukaste, mellan biståndshandläggare, hemtjänstenheter och primärvård. Vi har inlett ett särskilt samarbete med Tranebergs vårdcentral som driver ett projekt för att främja samarbetet med kommunen. En distriktssköterska arbetar på halvtid med projektet. Vi har rutiner för uppföljning av biståndsbeslut som ska säkerställa att besluten alltid är aktuella och att insatserna motsvarar den äldres behov. För de äldre som har omfattande hemhjälpsinsatser ska biståndshandläggaren, tillsammans med hemtjänstens kontaktperson, följa upp nya biståndsbeslut inom två månader. Biståndshandläggaren som grindvakt? Vi känner inte igen beskrivningen av biståndshandläggaren som en grindvakt som ofta styr över de äldres önskemål om stöd till insatser utifrån tillgänglig resurser. De brukarenkäter vi har genomfört visar att de flesta, över 80 %, tycker att den beviljade hemhjälpen motsvarar behoven och att man har haft möjlighet att framföra sina önskemål i samband med biståndshandläggningen. Det kan dock finnas ett avstånd mellan den äldres förväntningar och önskemål och de konkreta insatser som biståndshandläggaren kan bevilja efter en behovsbedömning. Vi tycker att det är angeläget att alla äldre i Stockholm stad ska ha samma förutsättningar och möjligheter till äldre-

6 Dnr sid 6 (7) omsorg. För att säkerställa det menar vi att man på en övergripande nivå ska beskriva vad medborgarna kan förvänta sig av stadens äldreomsorg d.v.s. vad som är skälig levnadsnivå. Beskrivningen måste vara så konkret att stadsdelsförvaltningarna får ledning av den i sin biståndsbedömning. I studien framkommer också att vissa ansökningar om hemtjänst innehåller standardformuleringar och att rättssäkerheten påverkas om sådana formuleringar styr beslutet om insatser trots att de inte motsvarar den äldres behov och önskemål. Vi tycker att det är viktigt att de äldre är delaktiga och har möjlighet att påverka planeringen av sin vardag. Äldreomsorgens biståndshandläggare har tydliggjort detta genom att formulera ett åtagande om att alltid utgå från den äldres individuella behov och önskemål vid handläggning av ansökan om bistånd och har beskrivit på vilket sätt man ska arbeta för åtagandet ska uppfyllas. Hemtjänstinsatserna måste organiseras utifrån behovet hos de multisjuka När allt fler äldre med omfattande vård- och omsorgsbehov får sina behov tillgodosedda i hemmet måste vi utveckla stödinsatserna genom nya arbetsformer och ökad specialkompetens i nära samarbete med landstinget. Inom Brommas hemtjänst finns demensteam i varje hemtjänstgrupp. Detta har möjliggjorts genom medel från kompetensfonden. Vi har planer på att på motsvarande sätt starta omvårdnadsteam genom att specialutbilda personal i hemtjänstgrupperna, men om de ambitioner som finns ska kunna realiseras krävs också en resurstilldelning som gör det möjligt. Omfattande problem med multisjuka äldres läkemedelsanvändning. I Stockholms stads budget för 2005 fick stadsdelsnämnderna i uppdrag att tillsammans med landstinget göra individuella läkemedelsgenomgångar. Vi avser att genomföra läkemedelsgenomgångar en gång per år i särskilt boende. Genom läkemedelsgenomgång kan läkemedelsbehandlingarna göras effektivare och biverkningarna minska, vilket kan bidra till ökad livskvalitet och minskat lidande. Det är angeläget att någon tar ett samlat ansvar för den äldres medicinering även i ordinärt boende. Gruppen multisjuka har behov av en sammanhållen verksamhet Studien visar att de många insatser som de äldre multisjuka fått i slutenvård, primärvård och äldreomsorg utförs utan gemensam planering. Det saknas samordning för att få ihop de olika delarna i vård och omsorg till en helhet. Man beskriver att var och en jobbar hårt i sina respektive stuprör. Trots att vi har en samverkansöverenskommelse och olika pågående samverkansformer med landstinget känner vi igen bilden.

7 Dnr sid 7 (7) Vi instämmer med rapporten när man säger att gruppen multisjuka har behov av en sammanhållen verksamhet med gemensam styrning, prioritering och finansiering. Vi tror att parallella organisationer för vården och omsorgen ger en oklar ansvarsfördelning. Policydokument och överenskommelser kring samverkan räcker inte. Äldrevårdsutredningen konstaterar att landsting och kommuner har svårast att komma överens om en bra arbetsfördelning i de kommuner där landstinget har kvar ansvaret för hemsjukvården. Vi menar att huvudansvaret för hemsjukvården bör överföras till kommunerna så som förslaget är i Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre.(2005/06:115) Bilagor Styckevis och delt- Om vården och omsorgen till multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet. (rapport 2006:4)