Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre

Transkript

1 Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Metod att rita kartan & få kunskap om systemhinder Högskolan i Väst, Trollhättan 25 maj 2011 Ulla Gurner Sveriges Kommuner och Landsting (Stiftelsen Äldrecentrum) ulla.gurner@skl.se

2 Bättre liv för sjuka äldre 2011 Kvalitetsregister Utvecklingsledare Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Försöksverksamheter Utvecklingsprocess Patientsäkerhetsprojektet E-hälsa Leda för resultat Öppna jämförelser Strukturer för kunskapsutveckling Säker vård på sjukhus Sammanhållen vård och omsorg

3 Presentationspunkter Resultat från tidigare studier SKLs uppföljning Intervjuer med äldre multisjuka & anhöriga Intervjuades syn på vård och omsorg Sluten-, akut- och öppen specialistvård Vårdcentralen Kommunens vård- och omsorg Reflexioner

4 Tidigare studier (Stiftelsen Äldrecentrum) ca 200 fall inom två landsting & sju kommuner Slutenvård och sjukhusets akut och spec inom öppenvård - låg omfattning av geriatrisk vård - övrig vård organiserad efter monodiagnoser Primärvård - inte organiserad att samarbeta med slutenvård, specialister, sjukhusets akutmottagning och hemtjänst för att följa, värdera och ompröva läkemedel och läkemedelshantering, nutritionstillstånd, viktminskning, undernäring, rehabilitering, munhälsa/tandstatus Hemtjänst - inte utformad att ta hand om skiftande sammantagna behov i hemmet om den ges som regel- och tidsbestämda insatser efter produktkatalog utförd av utbytbara vårdbiträden särskilda från husläkare, distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietister, tandhygienister, tandläkare osv Anhöriga - tunga insatser som omsorgsgivare och vårdkedjeadministratörer utan stöd efter behov

5 Många kontakter i Gävle ggr på sjukhus 149 vårddygn 26 specialistbesök 4 ggr jourverksamhet natt 6 olika läkare på vårdcentral (20 notat i journalen) 20 olika distriktssköterskor och 2 undersköterskor (294 notat) Sjukgymnast (35 notat) Arbetsterapeut (50 notat) Hemtjänsten morgon /kvällsrutiner samt hjälp med dialys 2 gånger per dag Sambo finns till hands dygnet runt och hjälper med allt, utom att äta (huvudansvarig för dialysen i hemmet) Nio diagnoser, bl a diabetes, hjärt-/kärlsjukdomar,artros och njursvikt Har ett amputerat underben och amputerar tå undersökningsperioden 15 olika läkemedel och har undersökningsperioden fått egenvårdsintyg hustrun delar och ger läkemedel Gävle Dagblad 27 dec 2010 Från rapporten Äldreteam Vision och verklighet, Äldrecentrum 2010:7

6 Mycket samverkan. men - Reaktivt (vård & omsorg agerar på risk och händelser) - Låg omfattning av långsiktigt hållbart samarbete där den äldres behov av vård och omsorg följs, värderas och omprövas - Obefintligt definierat samordnande ansvar för individens skiftande helhetsituation

7 Vård & Vård omsorg & enligt Taylor Taylor Kundval Vårdval Ulla Gurner, Stiftelsen Äldrecentrum

8 Uppföljning/utvärdering ägnas oftast - verksamheter ur ett producentperspektiv - frågeställningar ur ett professionsperspektiv - frågeställningar inom ett lagsystem - sjukdomar/behandling/rehabinsatser/läkeme del/fall/nutrition/sår Delkunskap behövs men måste värderas mot helhetskunskap på individnivå

9 Tänder/Uppsökande munhälsovård Mat Rehabilitering/Funktionsträning Samverkan Vårdlots Case Manager Dokumentation Vårdval/kundval Gemensam teknik för informationsöverföring Hjälpmedel Anhöriga/ Närstående Vårdplanering Äldre med sammansatta behov Hemtjänst Boende Säbo/Kvarbo Läkemedel Sjukhusets slutenvård Biståndsbedömning Akutmottagning Samhällskostnader Mångprofessionella team Vårdcentral/Husläkarmottagning

10 När man jobbar med utveckling i stuprör Ulla Gurner, Stiftelsen Äldrecentrum

11 264 (299) multisjuka äldre i 12 landsting &26 kommuner Dalarna, Avesta, Falun, Hedemora 22 pers Gävleborg, Gävle 21 pers Jönköping, Eksjö, Sävsjö, Tranås 20 pers Kronoberg, Ljungby, Markaryd, Älmhult 20 pers Södermanland, samtliga 9 kommuner 41 Stockholm, Tiohundra/Norrtälje 21 pers Västerbotten, Skellefteå 24 pers Västmanland, Västerås 20 pers Västra Götaland, Orust, Uddevalla 29 pers Örebro, Örebro 22 pers Östergötland, Norrköping 24 pers Kalmar, Kalmar, Nybro, Torsås 35 pers klara 31 mars

12 Multisjuklighet-/problematik omfattar många olika hälsotillstånd hur man väljer att mäta och definiera begreppet beror på vilka frågor man vill besvara det handlar om att vara - biologiskt åldrad - nära funktionell sviktgräns - beroende av andra - flera samtidiga hälsoproblem - flera läkemedel - många vård- och omsorgsgivare

13 Val av multisjuka för att studera systemhinder många slutenvårdsepisoder och diagnoser äldre med komplex behovs- och problembild ställer krav på samarbete mellan - landstingets sluten- och öppenvård - kommunens vård och omsorg - de äldre själva - deras anhörig fångar en grupp med behov av proaktivt arbetssätt

14 SKL:s uppföljnings syfte identifiera systemhinder hitta systemlösningar som ger den äldre bra vård- och omsorgskvalité öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den äldre utvärdera och vidareutveckla metoden för kontinuerlig användning

15 Definierad grupp - Multisjuk 75+ (äldre med sammansatta behov och problem) ska under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod haft diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (ICD-10)

16 Fångar grupp äldre med sammansatt problematik i olika skeden Behov att bryta reaktiva mönster för samverkan Göra rätt från början Multisjukast Multisjukare Multisjuka

17 Urvalet Multisjuk enlig definitionen ordinärt boende minst 20 pers i varje undersökningsområde två undersökningspersoner från varje vårdcentral resp område har skött inmatning av data i fyra Webenkäter (inmatningar klara mars 2011) undersökningsperiod 18 mån start sep 2008 slut okt 2010

18 Baseras på olika data för perioder om 1.5 år 264 (299) multisjuka personer 75+ Intervjudata multisjuka, anhöriga/närstående Registerdata slutenvård, öppenvård och kommunens vård och omsorg Journaldata primärvård biståndsbedömningar beslut beställningar osv samt utförardokumentation Läkemedelsdata intervju med multisjuk om faktiskt läkemedelsintag samt genomgång av läkemedelsdokumentation i journaler Kostnader för vård, omsorg och närståendestöd

19 Kostnadsgrupperingar Grupper Kostnadsindelning Antal individer Högkostnad Mellankostnad Lågkostnad

20 Områden indelade i kostnadsgrupper Områden Hög andel Mellan andel Låg andel Samtliga andel Samtliga antal Samtliga 33% 33% 34% 100% 264 Västerbotten 54% 29% 17% 100% 24 Jönköping 45% 30% 25% 100% 20 Kronoberg 45% 25% 30% 100% 20 Tiohundra/Norrtälje 38% 38% 24% 100% 21 Västra Götaland 38% 28% 34% 100% 29 Gävleborg 33.3% 33.3% 33.3% 100% 21 Dalarna 27% 55% 18% 100% 22 Örebro 27% 36.5% 36.5% 100% 22 Västmanland 25% 35% 40% 100% 20 Södermanland 24.5% 24.5% 51% 100% 41 Östergötland 12% 42% 46% 100% 24

21 Undersökningspersonerna Ålder och kön 264 personer år 52% kvinnor medelålder 83 år 48% män medelålder 82 år små skillnader mellan kostnadsgrupperna

22 Undersökningspersonerna Civilstånd 45% änka/änkling, 45% gift/sambo små skillnader mellan kostnadsgrupperna Utbildning 68% 6 år i skolan små skillnader mellan kostnadsgrupperna Trygga i boendet 20% vill byta bostad

23 De flesta behöver hjälp Nr Aktivitet Klarar själv andel 1 Städa 20% 2 Inköp 32% 3 Tvätt 34% 4 Förflyttning utomhus 53% Stort hjälpbehov vanligast i högkostnadsgruppen 5 Matlagning 48% 6 Dusch 61% 7 På och avklädning 78% 8 Toalettbesök 92% 9 Förflyttning inomhus 92% 10 Födointag 98%

24 Drygt 20% har rullstol Hjälpmedel Andel Rullator 68% Toasitshöjare 44% Käpp 31% Hörapparat 31% Griptång 26% Rullstol 21% Sänghöjare 17%

25 Försumbara skillnader i upplevda symptom mellan kostnadsgrupperna Problem/Symptom Samtliga Trötthet 73% Smärta 64% Andfåddhet 57% Muntorrhet 56% Yrsel 53% Svullna ben och fötter 49% Sömnproblem 47% Förstoppning 38% Urinläckage 38% Ledsen 37% Problem/Symptom Samtliga Hosta 34% Klåda 32% Problem med tänder 31% Själslig oro 30% Dålig aptit 27% Magont 25% Kroppslig oro 23% Huvudvärk 23% Svårt att kissa 21% Mardrömmar 17% Illamående 17% Diarré 16%

26 Viktminskning i kilo två senaste år - I snitt 8 kg som minst 2 kg som mest 38 kg

27 Lika många läkemedel som i Säbo i genomsnitt har personerna 9,4 olika preparat mer än hälften tycker att de har problem med läkemedlen 35 % klarar inte själva att ta sina läkemedel de flesta får hjälp av anhörig lika mycket läkemedel i olika kostnadsgrupper

28 Tandproblem vanliga få har fått munhälsobedömning 31, 4 % har tandproblem 60 % har egna tänder i olika kombinationer 4,2 % har fått en munhälsobedömning 4,5 % har fått intyg om nödvändig tandvård 6 % klarar inte sin egen munvård

29 Går det att arbeta med rehabilitering om den äldre har problem med sina tänder äter dåligt står på olämpliga läkemedel

30 Intervjuade anhöriga 233 intervjuade 67 % kvinnor 33% män 12% saknar eller vill inte velat att anhörig intervjuas medelålder 66 år (min 30 max 90) 93 av de intervjuade bor tillsammans med den multisjuka hälften är make/maka och 39 % barn 81% ger anhörighjälp 1/3 av dem som ger hjälp är enda hjälpgivare

31 Andel multisjuka med anhörighjälp 100% 98% 100% 90% 90% 92% 80% 76% 78% 81% 82% 70% 71% 62% 63% 63% 60% 50%

32 Andel med anhörighjälp i tim per mån Områden Anhörighjälp andel Median Min Max Samtliga 81% Västmanland 63% Södermanland 98% Dalarna 82% Västerbotten 92% Jönköping 90% Kronoberg 63% Östergötland 78% Örebro 62% Gävleborg 100% Västra Götaland 71% Tiohundra 76%

33 De äldres och anhörigas synpunkter på. Anhörigstöd Hemsjukvårdsinsatser Läkare öppen spec vård Slutenvården Hemtjänst Vårdcentralen Samarbete vård & omsorg Akutbesök (sjukhuset) Bra Mindre bra Alla är snälla

34 Synpunkter på slutenvård Bemötande bristande information stressad personal Vård och behandling misstag, fel- eller utebliven behandling läkemedelslistor saknas, stämmer inte, ordinationer saknas, fel doseringar Miljö maten, trångt, stökigt, högljutt

35 Synpunkter på akutvård Vård & behandling - långa väntetider - obehandlad smärta - långa tider utan mat och dryck (många diabetiker) Bemötande - bristande information - känsla av övergivenhet Miljö - hårda och smala sängar, stökigt

36 Synpunkter på vårdcentral Bristande tillgänglighet - Svårt komma fram på telefon, få telefontid och tid för läkarbesök Dålig kontinuitet - framför allt på läkarsidan - tvivel på omhändertagandet Bristande kommunikation - stressade läkare - korta besök (svårigheter med hörsel och minne) - läkaren behärskar inte svenska Bristande helhetssyn och helhetsansvar - får söka för ett problem i taget - får inte besked om prov, undersökningar och uppföljning - måste själv hålla ihop alla kontakter

37 Synpunkter på hemtjänst Kontinuitet - många olika hemtjänstpersonal - kontaktperson saknas Insatsernas kvalitet - låg kvalitet - matlagning, städning, personlig omvårdnad - knapp tid för hjälp eller för lite hjälp - personal behärskar inte svenska - personal passar inte tider Insatser som inte ges - önskas fönsterputs, storstädning, snöskottning, promenader, socialt innehåll, hjälp till rörelse

38 Anhöriga delar syn men tar särskilt upp för tidiga hemgångar från slutenvården bristande information anhöriga och äldre lämnas med för stort ansvar kommunikationsbrister mellan vård och omsorgsgivare brister i ansvar för helheten

39 Vårddygn inom slutenvård N: 262 Antal personer Min: 3 Antal vårddygn Max: 174 Antal vårddygn Endast 39 personer har vårdats på geriatriken ,5 19, , ,

40 För vilka diagnoser DIAGNOSKAPITEL Samtliga Högkostnad Mellankostnad Lågkos tnad andel andel andel andel IX (A) Hjärta 80% 80% 75% 85% XXI Fakt av betydelse 68% 75% 67% 63% XVIII Symtomdiagnos 63% 64% 64% 62% IV Endokrina sjukdomar 45% 50% 42% 44% XI Matsmältningsorgan 38% 44% 34% 38% X Andningsorgan 38% 43% 38% 34% XIII Muskuloskeletala 38% 45% 35% 34% XIV Urinvägar 37% 50% 39% 23% I Infektionssjukdomar 30% 39% 36% 15% IX (C) Övriga kärlsjukdomar 29% 33% 33% 22% XIX Skador 27% 30% 32% 19%

41 För vilka diagnoser DIAGNOSKAPITEL ALLA Hög Mellan Låg andel andel andel andel III Blodbildandeorgan & immunförsvar 25% 28% 27% 21% II Tumör 23% 26% 19% 24% IX (B) Hjärna/Stroke 18% 29% 13% 14% VI Nervsystem 17% 28% 15% 10% XX Yttre orsaker 14% 18% 16% 9% XII Hud 9% 13% 10% 4% V Psykiska sjukdomar 9% 13% 11% 3% VII Ögat 8% 9% 8% 7% VIII Örat 3% 8% 1% 2% XXII Särskilda ändamål 2% 4% 2% 0% XVII <1% 0% 1% 0%

42 Antal gånger på akuten 7 6 N: 259 personer Min: 1 ggr Max: 27 ggr Vanligast i högkostnadsgruppen , ,

43 Läkarbesök i öppen spec vård 14 N: 264 Antal personer Min: 0 Antal gånger Max: 68 Antal gånger , , , ,5 0

44 Träffat VC-läkare 24 hembesök 7 6 N: 264 Personer (totalt 24 hembesök) Min: 0 Gånger (19 pers) Max: 30 Gånger I snitt noterar 4 olika läkare i journalen - max , ,

45 Gånger individen träffat en Dsk på VC N:212 Antal personer Min: 1 Antal gånger Max: 55 Antal gånger I snitt noterar 6 olika dsk i journalen - max , ,5 2 2,

46 Vad söker man för på vårdcentralen Symptom/besvär Samtliga Högkostnad Mellankostnad Lågkostnad Hjärt/Kärl Läkemedelsfrågor Smärta/värk Urinvägsbesvär Rörelse-/funktionshinder Lungproblem Magproblem Yrsel/fall Sår Diabetes

47 Vad söker man för på vårdcentralen Symptom/besvär Samtliga Högkostnad Mellankostnad Lågkostnad Infektioner Trötthet Ångest oro Syn Hörsel Nutrition/dålig aptit/vikt Illamående Sömnbesvär Psykiska problem Minnesproblem

48 Antal hembesök av dsk/ssk från VC eller kommun N: 173 Antal personer Min: 1 Antal hembesök Max: 175 Antal hembesök inskrivna i hemsjukvård , ,

49 Hemtjänst varierar mellan undersökningsområdena N: 259 Min: 35% Max 88% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 50% 50% 55% 56% 56% 57% 61% 73% 79% 81% 88% 40% 35% 30% 20% 10% 0%

50 Läkemedel granskning av 12 apotekare MONITOR för beskrivning och analys av aktuella läkemedel vid tiden för intervju 18 månaders journalgranskning lämpliga läkemedel följsamhet läkare som följer, värderar, omprövar och håller ihop total mängd förskrivet samarbetar förskrivarna

51 Läkemedelsrelaterade problem i olika områden Områden Läkemedel Vid behov Min/Max LRP Samtliga 9,9 2, ,0 Västmanland 11,1 1, ,8 Örebro 8,4 1, ,7 Södermanland 9,7 1, ,0 Gävleborg 10,2 3, ,7 Västra Götaland 9,6 1, ,8 Östergötland 10,6 1, ,8 Dalarna 11,9 2, ,8 Jönköping 8,3 2, ,1 Kronoberg 8,4 1, ,1 Tiohundra 8,7 2, ,7 Västerbotten 12,0 2, ,9

52 Läkemedelsrelaterade problem Typ av LRP Antal Biverkningar 241 Aktuell indikation saknas, är oklar eller felaktig 153 Riskläkemedel 120 Underbehandling 120 Annat 118 Patienten underanvänder/underdoserar 81 Läkemedelsinteraktion, summaeffekt 77 Otillräcklig effekt 71 Läkemedlet används ej 65 För hög dos 42 Ej rekommenderat läkemedel 40 Olämplig beredningsform eller regim 34 Dosen ej anpassad till njurfunktionen 29 För låg dos 28 Patienten överanvänder/överdoserar 27 Kontraindikation 18 Hanteringsproblem 12 Dubbelanvändning 12 Läkemedlet behövs ej 9

53 Förskrivs lämpliga läkemedel Svårt att avgöra på basis av journalgenomgång otydligt dokumenterade diagnoser Notat återfinns dock om kontraindicerade läkemedel behandling uteblir eller är ej optimal slutenvård p g a läkemedelsbiverkan olämpliga behovsläkemedel i kombination med diagnosbild

54 Tas förskrivna läkemedel på lämpligt sätt Svårt att utläsa genom journalgranskningen Apodosdispensering problem nya läkemedel tillkommer ständigt läkemedel ligger felaktigt kvar Många notat beskriver dålig följsamhet - diabetes, kost och insulinbehandling, förstoppning och högt blodtryck

55 Finns läkare som följer, värderar & omprövar läkemedelsförskrivningen Endast i ett mindre antal fall Tillfälliga läkemedelsgenomgångar svåra att upprätthålla Överföringar mellan vårdgivare misstolkas Ordinationer tappas bort Motiveringar till förändringar, uppföljning och behandlingslängd saknas Njurfunktion och labvärden förekommer sparsamt Ingen tar helhetsansvar när många läkare är inblandade Waranbehandling ett undantag

56 Samarbetar förskrivarna med varandra och med annan personal inom vård och omsorg Brister i informationsöverföring mellan vårdnivåer Akutbesök och tillfälliga vårdkontakter resulterar i symptomlindring inte långsiktig behandlingsregim Ingen kontakt mellan akutmottagning och vårdcentral Biverkningar lindras med nya läkemedel

57 Andel totala kostnader för 299 individer Kost SV 2% 2% Kost ÖV 19% Kost akut 3% 2% 58% Kost HS VC 3% 11% Kost övrig PV Kost Hemtjänst (inkl biståndsbedömning och Trygghetslarm Kost Kommunal HS Kost Da/VX/Kor

58 Andel totala kostnader för 29 individer i Västra Götaland Uddevalla/Orust Kost SV 2% 2% Kost ÖV 25% Kost akut 4% 58% Kost HS VC 0% 2% 7% Kost övrig PV Kost Hemtjänst (inkl biståndsbedömning och Trygghetslarm Kost Kommunal HS

59 Totala kostnader för 29 individer i Västra Götaland Uddevalla/Orust Kost SV Kost ÖV Kost akut Kost HS VC Kost övrig PV Kost Hemtjänst (inkl biståndsbedömning och Trygghetslarm Kost Kommunal HS

60 Reflexioner - Oavsett kostnaderna för vård och omsorg så - har, söker och vårdas undersökningsgruppen för likartad symptom-, problem- och diagnosbild samt har lika stor mängd läkemedel - Många olika läkare och distriktssköterskor träffar och dokumenterar kring de äldre - Hembesök av läkare förekommer i endast 24 fall - Åtskilliga hemsjukvårdsbesök av dsk & ssk endast 54 äldre skrivs in i hemsjukvård - Ju sämre ADL-förmåga desto mindre kontakter med vårdcentral - Lågkostnadsgruppens hjälpbehov tillgodoses i de flesta fall av anhöriga, hemtjänsten kommer in i ett senare skede - De flesta vårdplaneringar sker på sjukhuset, primärvården deltar sparsamt, biståndshandläggaren ofta, hemtjänstpersonal nästan aldrig

61 Vård och omsorg ska inte. - Sänka sköra äldres livssituation genom att underlåta att följa, värdera & ompröva - läkemedel - mat & mathållning - viktförändringar - munhälsa - möjlighet att träna för att underhålla funktionsförmåga - hur insatser/produkter indelade i service- resp omsorg sammantaget fungerar i den äldres skiftande livssituation - anhörigas situation När vård & omsorg ges av många olika personer & professioner utan sammantaget ansvar drar den sköra äldre - för att behålla sin värdighet tillbaka anspråk & krav. & är nöjd

62 Vem styr - samarbete mellan huvudmän, vård- & omsorgsnivåer löser sig inte av sig självt på lednings- och verksamhetsnivå krävs kommunens och landstingets gemensamma bild av hur verkligheten för äldre med sammansatta behov ser ut målbeskrivning verksamhetsplanering uppföljning och revision budget samarbete måste organiseras, ledas och styras

63 Sköra äldre behöver en ny design sjukhus-, specialist- & akutvård Vårdcentral, äldreomsorg & anhörigstöd

64 Dirigent saknas Ulla Gurner, Stiftelsen Äldrecentrum