Mobilisering inför skörd, SOP

Transkript

1 Innehåll 1.0 Syfte Omfattning Personal och ansvar Bakgrund Definitioner och förkortningar Utrustning och dokumentation Procedur Beslutsprocess och rutiner för ordination Klinik ansvarig för mobilisering Vid kliniken vanligen använda mobiliseringsregimer (med eller utan Rituximab) och tillhörande ordination av G-CSF Kallelse till mobilisering Provtagning och kontroll Kontroller vid mobiliseringsbehandling med endast G-CSF: Kontroller vid mobiliseringsbehandling med cytostatika och G-CSF Risk för misslyckad mobilisering och användning av plerixafor (Mozobil ) Särskild försiktighet Mobiliseringsbehandling inneliggande Mobilisering polikliniskt Behandlingsdag Information Information om G-CSF Information inför skörd och transplantation av SCT-läkare Information inför skörd av SCT-koordinator Kärl ej lämplig för perifer venkateter Patient som mobiliseras vid ett annat sjukhus Specifik kompetens/träning Styrdokument Referenser Bilagor och appendix Ändringar jämfört med föregående version...7 Rutiner - medicinska Sida 1/8 3. Allmänheten

2 1.0 Syfte Säkerställa att omhändertagande av patient vid mobilisering sker på ett säkert och enhetligt sätt. 2.0 Omfattning Denna riktlinje omfattar behandling med cytostatika, administrering av G-CSF och omvårdnad vid mobilisering. 3.0 Personal och ansvar Denna riktlinje vänder sig till alla läkare och sjuksköterskor som arbetar på hematologiska kliniken i Linköping. Alla läkare och sjuksköterskor vid hematologiska kliniken skall känna till denna riktlinje. Det är var och ens ansvar att se till att denna riktlinje följs. 4.0 Bakgrund Mobiliseringsbehandling och skörd av patients egna stamceller används inför högdosbehandling med stamcellstöd (autolog SCT) Den produkt som används för att öka mobiliseringen av stamceller, från benmärg till perifert blod för skörd, kan beroende på tillgång variera men innehåller alla den aktiva substansen filgrastim. Denna har samma egenskap som G-CSF ett kroppseget hormon. Högdosbehandling med stamcellstöd syftar till att ge lång remission vid myelom och är potentiellt botande vid många typer av lymfom. Vid diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) samt Hodgkins lymfom är intentionen kurativ och behandlingen används vid första relaps Vid perifert T-cellslymfom kommer behandlingen i fråga i första linjens behandling. Vid follikulärt lymfom är indikationen beroende av tidigare given behandling och tid från föregående behandling till relaps. Vid de flesta former av lymfom är upprepade högdosbehandlingar inte aktuella, undantaget är Hodgkins lymfom där man vid högrisk sjukdom kan ge tandembehandling liksom välja att ge ny högdos vid sen relaps (efter 5-10 år). Autolog SCT kan också i vissa fall vara botande behandling för solida tumörer. Vid neuroblastom och Ewing sarkom samlas stamceller för en autolog SCT, men vid testistumörer/embryonala tumörer utförs tandemtransplantationer. Autolog stamcellstransplantation kan också användas vid icke maligna tillstånd, på vår klinik huvudsakligen för MS, men kan övervägas vid andra autoimmuna sjukdomar. 5.0 Definitioner och förkortningar ALK Anaplastik lymfom kinase, ALK-genen är en onkogen Autologa stamceller Stamceller från patient själv CD 34+ celler Cluster of differentiation, en ytmarkör som karaktäriserar stamceller DLBCL Diffust storcelligt B-cellslymfom FM FileMaker, databas och transplantationsförberedelseprogram G-CSF Granulocyte colony-stimulating factor KITM Klinisk immunologi och transfusionsmedicin Mobiliseringsbehandling Den behandling som ges innan skörd, används för att mobilisera stamceller SCT Stamcellstransplantation Skörd Den procedur som omfattar insamlingen av stamceller från perifert blod eller benmärg Rutiner - medicinska Sida 2/8 3. Allmänheten

3 MS Multipel skleros 6.0 Utrustning och dokumentation Datum för och typ av cytostatikabehandling (även kallad mobiliseringsbehandling) samt datum för start och dos av G-CSF skall dokumenteras i onkologisk översikt i patientjournalen (COSMIC). G-CSF skall även ordineras i läkemedelsmodulen i journalen och i förekommande fall Cytodose av den läkare som ordinerar mobiliseringensbehandlingen. Som stöd för SCTteamets planering kan dessa datum också dokumenteras i Filemaker. Om mobiliseringsbehandling eller start av G-CSF sker på annat sjukhus skall onkologisk översikt med ovanstående uppgifter skickas till ansvarig läkare. Om in-vivo purging med Rituximab ingår i mobiliseringsbehandlingen skall även detta anges, med datum och dos, i onkologisk översikt. 7.0 Procedur 7.1 Beslutsprocess och rutiner för ordination Typ av mobiliseringsbehandling beslutas vid veckokonferens för SCT. Cytostatika och G-CSF för mobilisering ordineras veckan före start av mobiliseringsbehandling. I de fall patienten skall erhålla mobiliseringsbehandling på härvarande klinik ansvarar dagvårdsläkaren alternativt avdelningsöverläkaren (beroende av mobilisering i sluten-/öppenvård) för ordinationen. I de fall patient skall erhålla mobiliseringsbehandling på annan klinik ansvarar till ronden anmälande läkare på SCT-konferensen för att ordinationen utförs enligt planering (var god se punkten utrustning och dokumentation). 7.2 Klinik ansvarig för mobilisering Hemsjukhus Diagnos Mobilisering Linköping Myelom/Lymfom Linköping Norrköping Myelom Linköping Lymfom Norrköping Motala Myelom/Lymfom Linköping Västervik Myelom/Lymfom Västervik Oskarshamn Myelom Kalmar Lymfom Oskarshamn Kalmar Myelom/Lymfom Kalmar Eksjö Myelom Jönköping Lymfom Jönköping Värnamo Myelom/Lymfom Jönköping Jönköping Myelom/Lymfom Jönköping 7.3 Vid kliniken vanligen använda mobiliseringsregimer (med eller utan Rituximab) och tillhörande ordination av G-CSF Tiderna är beräknade fr.o.m. angiven startdag av mobilisering till skörd genomförts. G-CSF ges på kvällen, rekommenderat efter kl , och dosen kan ökas till 1,0 MIE/kg/dag om patient uppvisat tecken till benmärgssvikt under tidigare behandling eller om det av andra skäl bedöms föreligga risk för misslyckad skörd. Ändrad dos ska journalföras. För definition Rutiner - medicinska Sida 3/8 3. Allmänheten

4 av de enskilda cytostatika-regimerna (med eller utan Rituximab), var god se Nationella Regimbiblioteket (länk nedan). Regim Start cytostatika Start G-CSF Försök till skörd Cyklofosfamid dag 1 fredag dag 6 onsdag 0,5 ME/kg dag 11 måndag CHOP/CHOEP dag 1 torsdag dag 5 måndag 0,5 ME/kg dag 12 måndag MIE dag 1 torsdag dag 5 måndag 0,5 ME/kg dag 12 måndag DHAP* dag 1 torsdag dag 5 måndag 0,5 ME/kg dag 12 måndag HDAC dag 1 torsdag dag 4 söndag 1,0 ME/kg dag 12 måndag GDP dag 1 torsdag dag 9 fredag 1,0 ME/kg dag 12 måndag MPV** dag 1 fredag dag 8 fredag 1,0 ME/kg dag 11 måndag Endast G-CSF*** dag 1 onsdag 1,0 ME/kg dag 6 måndag * Vid recidiv av Hodgkins lymfom sker mobilisering med cykel 1! ** Vid mobilisering med MPV används i första hand cykel 2 eller 4 (utan Prokarbazin). *** Endast G-CSF skall om inte särskilda skäl föreligger användas vi AL-amyloidos. 7.4 Kallelse till mobilisering Kallelse skickas cirka två veckor innan mobilisering Patient som får mobiliseringsbehandling inneliggande kallas till kl Patient som får mobiliseringskur polikliniskt kallas till kl Broschyr angående autolog stamcellstransplantation skickas eller ges till patient 7.5 Provtagning och kontroll Inför mobiliseringsbehandling skall patient bedömas av läkare på mottagning eller avdelning. Samtycke till skörd av egna stamceller och till högdosbehandling med stamcellsunderstöd ska finnas signerat av patient vid detta tillfälle. Prover enligt Provtagning för patient inför mobilisering och autolog SCT EKG, längd, vikt, puls och blodtryck Kontroller vid mobiliseringsbehandling med endast G-CSF: Blodstatus dagligen från och med dag 3, dosjustering eller seponering av G-CSF om LPK >70 CD34+, dagligen fr.o.m. dag 5 (dag 4 om risken bedöms stor för misslyckad mobilisering). Ett EDTA-rör 6 ml, provet analyseras av klinisk immunologi och transfusionsmedicin, (KITM), US. Remiss finns på LISA under blankettarkiv; remisser; remiss cellulär immunologi Kontroller vid mobiliseringsbehandling med cytostatika och G-CSF Blodstatus dagligen fr.o.m. dag 10 efter Cyklofosfamid och MPV, dag 11 efter övriga cytostatikaregimer, dosjustering eller seponering av G-CSF om LPK >70. CD34+ fr.o.m. dag 11 respektive 12 (en dag tidigare vid bedömd stor risk för misslyckad mobilisering). Rutiner - medicinska Sida 4/8 3. Allmänheten

5 7.6 Risk för misslyckad mobilisering och användning av plerixafor (Mozobil ) Målsättning vid stamcellsskörd är att samla minst 2 x 10 6 CD34+ celler/kg om en högdosbehandling planeras, minst det dubbla om tandemtransplantation planeras, alternativt för att möjliggöra upprepning vid recidiv om ålder och situation tillåter. CD34 i blod >10-20/μl är tillräcklig nivå för adekvat skörd. Skörd startas sällan vid CD34 < 10/μl. Vid risk för misslyckad mobilisering kan användning av Plerixafor komma ifråga. För bedömning av risk och beslut om ordination används prov avseende antal CD34+ celler i perifert blod samt LPK. Om CD34+ är 5-10 x 10 6 och LPK >5,0 x 10 9 finns indikation för Plerixafor oavsett dag (CD34+ <5 x 10 6, mycket osannolikt att lyckas även med Plerixafor) Om CD34+ är >5 x 10 6 utan dynamik uppåt och LPK >2,0 x 10 9 dag 13 för lymfom (dag 12 för HdCy, dag 6 för enbart G-CSF) kan Plerixafor övervägas (LPK <2,0 x 10 9 osannolikt att plerixafor ger effekt) Vid bedömd hög risk för misslyckad mobilisering av stamceller bör man överväga att starta mobiliseringsbehandlingen en dag senare för möjlighet att mäta CD34+ en dag tidigare. Om patienten då uppfyller den relativa indikationen kan Plerixafor startas en dag tidigare. Plerixafor ges kl och G-CSF-behandlingen fortsätter parallellt. Dosering i enlighet med FASS. Det vetenskapliga underlaget för Plerixafor vid mobilisering med kemo + G-CSF är bristfälligt varför det måste ges utrymme för individuell tolkning avseende ovanstående riktlinjer. Här inväntas fler studier för bättre underlag särskilt avseende optimal tidpunkt. 7.7 Särskild försiktighet Vid mobiliseringsbehandling av patient med AL-amyloidos och då speciellt vid hjärtengagemang föreligger kraftigt ökad risk för allvarliga hjärtkomplikationer. Överväg i det senare fallet mobiliseringsbehandling inneliggande med telemetriövervakning 7.8 Mobiliseringsbehandling inneliggande Patient får dryckeslista, ska dricka drygt 2L/dag innan behandling, behandlingsdagen ordineras 2L extra vätska 7.9 Mobilisering polikliniskt Patient med myelom som tillhör Region Östergötland och/eller har cirka en timmes resa till hematologiska kliniken, US behandlas polikliniskt. Patient kommer dagen innan mobiliseringsbehandling för provtagning och information av SCT-läkare. Cytostatika och G-CSF ordineras i enligt med 7.1 och 7.3 Patient informeras om att dygnet innan behandling, dricka minst 2 liter vätska SCT-ansvarig sjuksköterska informerar om G-CSF-behandling och skörd enligt 7.10 SCT-ansvarig vårdadministratör ansvarar för att boka patient till behandlingsmottagning och skörd Behandlingsdag Hydrering och stödjande behandling ges i enlighet med ordination i Cytodos. Antiemetika ges enligt ordination, skall även skickas med hem G-CSF skickas med vid hemgång Rutiner - medicinska Sida 5/8 3. Allmänheten

6 7.10 Information Information om G-CSF Vid mobilisering ska patient få information om och möjlighet att öva på att själv injicera G-CSF av SCT-ansvarig sjuksköterska eller patientansvarig sjuksköterska. Visningssprutor och kuddar finns på transplantationsexpedition. Kan patient inte ta sprutorna själv, ordnas kontakt med distriktssjuksköterska eller annan lämplig person. Vid hemgång medsändes förfyllda injektionssprutor i korrekt dos. G-CSF ska kylförvaras, kylväska finns att låna och kylklampar finns i frys i personalrum på mottagning Information inför skörd och transplantation av SCT-läkare Informerar om skördeprocedur och biverkningar som kan uppstå i samband med skörd, se SOP Skörd av perifera stamceller.. o Perifer stamcellsskörd o I vilka fall en benmärg kan vara aktuell o Stimulering av mozobil Informerar om utredningar inför transplantation Innerbörden med högdosbehandling och de risker som finns i samband med stamcellstransplantationen Påskrift av samtycke Patient som står på ACE-hämmarbehandling ska informeras om att sätta ut detta ett dygn innan skörd p.g.a. risken för blodtrycksfall under skördeproceduren Patient ombeds ta med aktuell medicinlista Information inför skörd av SCT-koordinator Informerar om skördeprocedur och biverkningar som kan uppstå i samband med skörd, se SOP Skörd av perifera stamceller. I samband med information överlämnas också kallelse till skörd (kallelse skrivs ut av SCT-vårdadministratör) Patient från regionen kommer dag före skörd och bokas in på City Hotell & Vandrarhem. Patient som av hälsoskäl måste vara inneliggande kommer kl till avdelningen, för inskrivning av tjänstgörande läkare. Patient som kommer samma dag som den preliminära skörden, bokas kl till mottagning Informera patient med sekretoriskt myelom att samla urin och ta med sig till skörd. Urinsamling skall påbörjas ett dygn före skörd och dunk för urinsamling medsändes Kärl ej lämplig för perifer venkateter I de fall det visar sig att patientens kärl inte lämpar sig för perifer venkateter ska aferesen kontaktas för kontroll av kärl. Patient informeras om att det kan finnas behov av att sätta in en artärnål vid skörden eller en central dialys kateter (CDK) inför skörden Patient som mobiliseras vid ett annat sjukhus SCT-ansvarig sekreterare eller SCT-ansvarig sjuksköterska kontaktar hemsjukhuset och kontrollerar att patient har startat eller ska starta mobiliseringsbehandling och påminner om smittprover Rutiner - medicinska Sida 6/8 3. Allmänheten

7 SCT-ansvarig sjuksköterska kontaktar patient innan skörd för att informera om hur skörden går till och svara på eventuella frågor SCT-ansvarig sekreterare skickar kallelse till skörd, broschyr om autolog stamcellstransplantation och karta 8.0 Specifik kompetens/träning Sjuksköterskor på hematologiska kliniken ska ha ett giltigt körkort för cytostatika för att administrera cytostatika. 9.0 Styrdokument Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 10.0 Referenser 1. Narayanasami U, Kanteti R, Morelli J, et al. Randomized trial of filgrastim versus chemotherapy and filgrastim mobilization of hematopoietic progenitor cells for rescue in autologous transplantation. Blood. 2001;98: Horwitz ME, Chute JP, Gasparetto C, et al. Preemptive dosing of plerixafor given to poor stem cell mobilizers on day 5 of G-CSF administration. Bone Marrow Transplant;47: Jantunen E, Varmavuo V, Juutilainen A, et al. Kinetics of blood CD34(+) cells after chemotherapy plus G-CSF in poor mobilizers: implications for pre-emptive plerixafor use. Ann Hematol;91: Jantunen E, Lemoli RM. Preemptive use of plerixafor in difficult-to-mobilize patients: an emerging concept. Transfusion;52: Chen AI, Bains T, Murray S, et al. Clinical experience with a simple algorithm for plerixafor utilization in autologous stem cell mobilization. Bone Marrow Transplant May 7. doi: /bmt Bilagor och appendix SOP: Skörd av perifera stamceller. Riktlinje: Mobiliseringsregimer (med eller utan Rituximab) 12.0 Ändringar jämfört med föregående version Datum Orsak/ändring Reviderad av Tillägg av MPV som Ingemar Lagerlöf mobiliseringsregim. Anna Sandstedt, överläkare och programansvarig JACIE In-vivo purging bortaget Ingemar Lagerlöf Anna Sandstedt, överläkare och Förtydligande avseende mobilisering vid recidiv Hodgkins lymfom 2.0, 5,0 Donator borttagen 7.3 Förtydligat att ändrad dos ska journalföras Ingemar Lagerlöf programansvarig JACIE Anna Sandstedt, överläkare och programansvarig JACIE Plerixafor-tiden ändrad till kl. Ulla Frödin, Anna Sandstedt, Rutiner - medicinska Sida 7/8 3. Allmänheten

8 skördedagen sektionsledare SCT överläkare och programansvarig JACIE Rutiner - medicinska Sida 8/8 3. Allmänheten