Vaccinationer efter autolog och allogen stamcellstransplantation, SOP

Transkript

1 Dok-nr Författare Version Thomas Erger, specialistläkare, Hematologiska kliniken 4 Godkänd av Giltigt fr o m Jörg Cammenga, professor/överläkare, Hematologiska kliniken Vaccinationer efter autolog och allogen stamcellstransplantation, SOP Innehåll Innehåll Syfte Omfattning Personal och ansvar Bakgrund Definitioner och förkortningar Utrustning och dokumentation Procedur Vaccinationsschema Allmänna överväganden Vaccinationer som rekommenderas för alla (oavsett transplantationstyp) under första året Pneumokocker Hemophilus influenzae konjugerat vaccin Difteri Tetanus Polio Influensa Varicella (icke-levande) Val av preparat Vaccinationer som kan vara aktuella två år efter SCT Mässling Varicella (levande) Övriga vacciner och reseprofylax Hepatit B Pertussis TBE Vaccinationer som är kontraindicerade Specifik kompetens/träning Styrdokument Referenser Bilagor och appendix...6 Rutiner - medicinska Sida 1/6 3. Allmänheten

2 1.0 Syfte Att ge översiktliga rekommendationer om vaccination efter genomgången autolog och allogen hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT). 2.0 Omfattning Detta dokument omfattar allmänna överväganden, rekommendationer och vaccinationer som kan ges två år efter stamcellstransplantation, reseprofylax liksom vaccinationer som är kontraindicerade. 3.0 Personal och ansvar Detta dokument vänder sig till läkare och sjuksköterskor vid hematologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping samt till intresserade samt berörda kollegor inom hematologi och andra specialiteter i sydöstra sjukvårdsregionen. Alla läkare och sjuksköterskor vid hematologiska kliniken i Linköping skall känna till denna riktlinje. Det är var och ens ansvar att se till att detta dokument följs. 4.0 Bakgrund Stamcellstransplantation medför försämrat immunförsvar genom att immunkompetenta celler ersätts med immunologiskt naiva celler men också genom den omfattande cytostatikabehandling som i allmänhet föregått transplantationen. Tidigare immunitet till följd av vaccination eller genomgången sjukdom förloras ofta. Såväl allogen- som autologtransplanterade patienter har ett nedsatt immunförsvar under första året efter transplantation, och trots gradskillnad gäller nedanstående rekommendationer för båda transplantationstyperna. Rekommendationerna när det gäller tidpunkt för start av vaccination har beaktat den nedsatta förmågan till immunologiskt svar men också behovet av tidigt skydd mot framför allt kapselbärande bakterier. Vaccinationer bör därför genomföras enligt det rekommenderade tidsschemat och kan startas även under pågående immunosuppression. Målsättningen är att uppnå samma vaccinationsskydd som hos den övriga befolkningen. 5.0 Definitioner och förkortningar GvH TBE BCG SCT HSCT Graft versus host Tick-borne encephalitis (fästingburen encefalit) Bacillus Calmette Guérin (tuberkulos) Stamcellstransplantation Hematopoetisk stamcellstransplantation 6.0 Utrustning och dokumentation Vaccinationer dokumenteras kort i Cosmic under söktermen Utförda åtgärder - Vaccinationer. Där hänvisas till Svevac. Mer utförlig dokumentationen görs i Svevac, se riktlinje Svevac. 7.0 Procedur Nedanstående baserar sig på rekommendationer från en internationell expertgrupp och är anpassade till svenska vaccinationsrekommendationer. 7.1 Vaccinationsschema Se bilaga Vaccinationsschema efter stamcellstransplantation. Rutiner - medicinska Sida 2/6 3. Allmänheten

3 7.2 Allmänna överväganden Vaccinationsschemat kan behöva anpassas individuellt. Beslut om start av vaccination tas av behandlande läkare, i allmänhet SCT-läkare på mottagningen. Vaccination bör inte ske under pågående infektion. Som tumregel bör CD4+ celler ligga över 200/µl och CD19+ celler över 20/µl. Patient bör inte stå på höga doser immunosuppression. Patient ska inte ha medelsvår eller svår GvH. Patient ska inte heller ha kortisondoser >20 mg (Prednisolon). Viktigt att tänka på är att adekvat serologiskt svar är osannolikt under 6 månader efter behandling med Rituximab liksom under och efter behandling med Alemtuzumab. Det är också osannolikt att svara på vaccination med levande vaccin vid pågående behandling med höga doser immunglobuliner. Under optimala förhållanden borde vaccinationer kunna påbörjas tre månader efter HSCT. För patienter som följs upp tätt på SCT-mottagningen, dvs. efter allogen HSCT eller autolog HSCT för autoimmun sjukdom, gäller huvudregeln att vaccin ges på hematologimottagningen i Linköping. Av praktiska skäl kan vaccinationer också ges på hemsjukhus efter kontakt via remiss från SCT-mottagningen. I remiss riktat till ickehematologer ska det tydligt framgå att det handlar om en patient som genomgått allogen eller autolog HSCT och hänvisas till detta dokument samt gällande vaccinationsschema. För patienter som inte följs på SCT-mottagningen, dvs. efter autolog SCT för malign sjukdom, gäller huvudregeln att vaccination ordnas på hemortssjukhuset. Rekommendationen är att också följa vårt vaccinationsschema. För patienter där hemortssjukhuset är Linköping ges vaccin på hematologimottagningen i Linköping om ett vaccinationstillfälle sammanfaller med besök av andra skäl, t.ex. Pamidronatbehandling, för övrigt ordnas vaccination genom remiss till vårdcentralen alternativt infektionskliniken. Kontroll av serologiskt svar rekommenderas 1-2 månader efter sista vaccination. Analys kan skickas för antikroppstiter mot Pneumokocker, Difteri, Tetanus och Hemophilus influenzae som paket ( Specifik antikroppspanel, utvidgad ) till Karolinska Universitetssjukhuset. 7.3 Vaccinationer som rekommenderas för alla (oavsett transplantationstyp) under första året Pneumokocker Alla transplanterade patienter ges tre doser 13-valent konjugerat vaccin (t.ex. Prevenar 13 ). Första dos ges vid vaccinationsstart och de följande två doserna med en månads mellanrum. Det ges också en fjärde dos pneumokockvaccin nio månader efter vaccinationsstarten. Autologt transplanterade samt allogent transplanterade patienter utan GvH får 23-valent polysackaridvaccin (t.ex. Pneumovax ) för att ge bredare skydd mot fler pneumokockserotyper. Allogent transplanterade patienter med GvH får 13-valent konjugerat vaccin (t.ex. Prevenar 13 ) för att få mer hållbar immunitet. Fem år efter transplantationen kan man kontrollera antikroppstitrar mot pneumokocker för att ta ställning till om ytterligare en vaccination mot pneumokocker kan vara indicerad. Man väljer preparat enligt samma principer som vid fjärde vaccinationen Hemophilus influenzae konjugerat vaccin Alla transplanterade patienter ges tre doser HIB-vaccin (t.ex. Act-HIB ). Första dos ges vid vaccinationsstart och de följande två doserna med en månads mellanrum. Särskilt viktigt till småbarnsföräldrar och yngre vuxna. Rutiner - medicinska Sida 3/6 3. Allmänheten

4 Ett alternativ är att vaccinera mot Hemophilus influenzae som kombinationspreparat tillsammans med vaccin mot difteri, tetanus och polio. I det fallet ges vaccination senare enligt tiderna för difteri, tetanus och polio Difteri Primärvaccination är aktuell. Första dos ges tre månader efter vaccinationsstarten. Andra dos ges en månad senare och tredje dos sex månader senare. För grundimmunisering mot difteri finns inga godkända läkemedel i Sverige. Socialstyrelsen rekommenderar en antigenhalt på minst 30 enheter för grundimmunisering av vuxna. Det finns dock licenspreparat med denna indikation med antigenhalter så låga som 2 enheter. Kan ges som kombinationspreparat. Se även Val av preparat Tetanus Primärvaccination är aktuell. Första dos ges tre månader efter vaccinationsstarten. Andra dos ges en månad senare och tredje dos 6 månader senare. För grundimmunisering mot tetanus finns inga godkända läkemedel i Sverige. Socialstyrelsen rekommenderar en antigenhalt på minst 40 enheter för grundimmunisering av vuxna. Det finns dock licenspreparat med denna indikation med antigenhalter så låga som 20 enheter. Kan ges som kombinationspreparat. Se även Val av preparat Polio Avdödat vaccin skall användas. Första dos ges tre månader efter vaccinationsstarten. Andra dos ges en månad senare och tredje dos 6 månader senare. För grundimmunisering mot Polio finns t.ex. Imovax Polio. Kan ges som kombinationspreparat Influensa Alla stamcellstransplanterade patienter bör årligen vaccineras inför influensasäsong. Detta kan ske även om patienten inte har börjat med övriga vaccinationer, men man bör vänta minst tre månader efter HSCT med att vaccinera mot influensa, även om säsongen redan har börjat. Den närmaste familjen till stamcellstransplanterade patienter ombeds vaccinera sig mot influensa och erbjuds gratis vaccination i sydöstra sjukvårdsregionen. För patienter som genomgått inte följs på SCT-mottagningen är det hemsjukhusets ansvar att informera patienten och anhöriga om kring-vaccination. För patient som följs tätt på SCTmottagningen har hematologiska kliniken, US ansvaret. Anhöriga kan få ett intyg för att vaccinera sig på vårdcentral, se mallen Influensavaccination av anhöriga. Det är eftersträvansvärt att patient och anhöriga vaccineras vid säsongsstarten om patient kommer att transplanteras under influensasäsongen Varicella (icke-levande) Man bör överväga vaccination av transplanterade patienter med icke-levande vaccin mot varicella. Detta kan ske vid vaccinationsstart med en andra dos tre månader efter vaccinationsstarten. Man kan räkna med att ha effekt av vaccinationen en månad senare och det är först då att man bör sätta ut profylax mot varicella. Vaccinet är godkänt i Sverige men finns inte tillgängligt på den svenska marknaden. Det finns dock licenspreparat som man kan använda Val av preparat Helst ska preparatet ha indikation grundimmunisering av vuxna, men det är acceptabelt om preparatet innehåller samma halter av antigen och adjuvans som ett annat preparat som har denna indikation. Det har varit ett problem framför allt med vacciner mot tetanus och difteri Rutiner - medicinska Sida 4/6 3. Allmänheten

5 då det handlar om licenspreparat som har varit restnoterade. På grund av skiftande tillgänglighet kan det inte ges en generell rekommendation vilka preparat som ska användas. Folkhälsomyndigheten har gett sitt godkännande att vi använder kombinationsvacciner som är avsedda för primärvaccination av barn när vi vaccinerar patienter efter stamcellstransplantation. Detta gäller även när det råder brist på dessa vacciner och folkhälsomyndigheten generellt rekommenderar att prioritera barn framför vuxna. Det finns inget medicinskt som talar emot att använda kombinationspreparat som innehåller pertussisvaccin om man inte kan få tag i andra preparat. 7.4 Vaccinationer som kan vara aktuella två år efter SCT Mässling Det finns endast kombinationsvaccin med mässling, röda hund och påssjuka. Vaccination är aktuellt för patienter som testats seronegativ för mässling och riskerar att exponeras genom resa, pågående epidemi eller arbete. Vaccinet är ett levande vaccin, och skall ges tidigast två år efter HSCT, inte till patient med GvH, pågående immunsuppression eller påvisad cellulär immundefekt. Patienten ska också ha svarat på tidigare vaccinationer med avdödade vacciner. Se separat arbetsmaterial om Mässlingvaccination Varicella (levande) Kan ges till seronegativ patient som riskerar att bli exponerad för varicella. Vaccinet skall ges tidigast fem år efter HSCT och inte till patient med GvH, pågående immunsuppression eller påvisad cellulär immundefekt. Patienten ska också ha svarat på tidigare vaccinationer med avdödade vacciner. 7.5 Övriga vacciner och reseprofylax Reseprofylax och ovanligare vaccinationer bör diskuteras med infektionsläkare. Levande vaccin som mot t.ex. gula febern ska undvikas och ges först när kriterier för andra levande vacciner som mässling är uppfyllda Hepatit B Rekommenderas inte generellt men kan vara aktuellt för sjukvårdspersonal och övriga riskgrupper för hepatit B Pertussis Kan övervägas om det inte har getts som kombinationspreparat tidigare TBE Kan ges med vanliga indikationer. 7.6 Vaccinationer som är kontraindicerade BCG-vaccin. 8.0 Specifik kompetens/träning För att ge vaccination krävs teoretisk genomgång och träning av erfaren sjuksköterska. 9.0 Styrdokument 10.0 Referenser P. Ljungman, C. Cordonnier, H. Einsele, J. Englund, CM Machado, J. Storek, T. Small Vaccination of Hematopoietic Cell Transplant Recipients. In: Guidelines for Preventing Rutiner - medicinska Sida 5/6 3. Allmänheten

6 Infectious Complications among Hematopoietic Cell Transplant Recipients: A Global Perspective. Bone Marrow Transplantation (2009) 44, Rekommendationer för profylax till vuxna mot difteri och stelkramp. Socialstyrelsen. Juni Artikelnr Carpenter, P. A., & Englund, J. A. (2016). How I vaccinate blood and marrow transplant recipients. Blood, 127(23), Bilagor och appendix Riktlinje, Vaccinationsschema Riktlinje, Svevac Mall, Influensavaccination av anhöriga Rutiner - medicinska Sida 6/6 3. Allmänheten