Rutiner vid omhändertagande av strokepatienter

Transkript

1 Dok-nr Författare Version Margarita Callander, överläkare, Neurologiska kliniken US 1 Godkänd av Giltigt fr o m Patrick Vigren, specialistläkare, Neurokirurgiska kliniken US Rutiner vid omhändertagande av strokepatienter Vid rädda-hjärnan-larm följ PM Trombolysbehandling vid ischemisk stroke På akutmottagningen: MEWS tas enligt tjänstepaketet inkomst stroke NIHSS RLS EKG DT huvud Överväg LP om misstänkt subarachnoidalblödning, meningit eller encefalit. Vid risk för inklämning se PM Dekompressiv Hemikranektomi eller hemikranektomi vid malign hjärninfarkt I övrigt enligt rutiner på akutmottagningen På avdelningen: Akut: Kontroll av blodtryck, puls, kroppstemperatur, saturation och andningsfrekvens (MEWS),RLS och NIHSS för att följa symtomutveckling, utvärdera effekten av trombolys, upptäcka försämring som ökad blödning eller infarkt. Ankomstsamtal. Om DT huvud ej påvisar blödning ges startbolusdos 300mg Trombyl alt 300mg Clopidogrel enl ordination av läkare. Ställningstagande av läkare till fortlöpande kontroller vad gäller vitala parametrar samt RLS, NIHSS, pupiller, blodtryck bl a. Telemetriövervakning, rytmregistrering bör göras på alla patienter med stroke, ju tidigare insatt och ju längre rytmmonitorering som tillämpas desto större chans att man finner ett paroxysmalt förmaksflimmer. Kontrollera att blodprover enligt tjänstepaketet inkomstprover stroke är tagna, komplettera annars. Ställningstagande till ytterligare blodprover. Om patienter med stroke har förhöjt Troponin-T skall man extra noga överväga möjligheter av myokardpåverkan. Sväljtest Ev urinkateter Dag 1: EKG Blodprover tas enligt tjänstepaket utvidgade strokeprover alt kompletterande strokeprover under 55 år. Dessa blodprover tas fastande. Vid konfusion, psykomotorisk oro av oklar genes komplettera med S-Etanol och PEth (Forfatidyletanol) för bedömning av ev signifikant alkoholkonsumtion och inledning av abstinensförebyggande behandling. Vikt, längd, BMI och midjemått. Riktlinjer - medicinska Sida 1/5 3. Publik

2 Urinsticka och ev urinodling Senior Alert På patient med kryptogen hjärninfarkt och inga riskfaktorer för vaskulär sjukdom tas ev även prov på Fabry s sjukdom (pappersremiss tillsammans med blodprov i EDTA-rör 6ml lämnas till klinisk kemi för analys på Sahlgrenska sjukhuset) och sjukdomen CADASIL (provet heter NOTCH-3, tas i EDTA-rör 6ml, skickas tillsammans med konsultremiss till professor Peter Söderkvist på Cellbiologen. Dessa prover kan endast tas måndag till torsdag, dock senast kl 15:00 på torsdagen) Blodtryck: Vid/om hjärninfarkt: I akutskedet behandlas vid >220/120 mm Hg ( Labetalol, Furosemid eller Enalapril samt Klonidinklorid), se PM Trandate och Enap. Vid/om intracerebral blödning: Tidig intensiv blodtryckssänkning minskar graden av tillväxt av ödem och hematomvolym. Om systoliskt blodtryck > 200mmHg ges intensiv behandling med kontinuerlig i.v infusion av Trandate (Se PM Trandate TM och Enap) Blodtryckskontroller var 5:e minut. Om systoliskt blodtryck > 180mmHg utan misstanke om förhöjt intrakraniellt tryck överväg kontinuerlig alt intermittent i.v infusion av Trandate (Se PM Trandate och Enap) till ett målvärde av 160/90mmHg eller lägre. OBS! Det är säkert att behandla ner till ett systoliskt blodtryck på 140mmHg. Blodtryckskontroller var 15:e minut Om systoliskt blodtryck > 180mmHg med misstanke/tecken på förhöjt intrakraniellt tryck överväg intrakraniell tryckmätning och behandla till ett cerebralt perfusionstryck på lägst 60mmHg. Alternativ till Labetalol (Trandate) är Klonidinklorid (Catapresan): µg iv under 5 minuter. Maxdos per 6-timmarsperiod är 150 µg och per dygn 600 µg. Kontraindikationer: Svår bradyarytmi orsakad av sjuk sinusknuta eller AV-block II-III. Omvårdnad i akutskedet Beakta att huvudändan är höjd c:a 30 grader (vilket bl a främjar det venösa återflödet från hjärnan) och minskar det intrakraniella trycket Rökstopp: Nikotinplåster vid nikotinabstinens. Vändschema hos immobiliserade patienter Noggrann munvård på patienter med sväljproblematik då stor risk för pneumoni finns. Fukta munnen ofta, fundera om droppet är tillräckligt och om patienten känner törst. Temperatur: Vid temperatur >37,5 behandling med Paracetamol 1g X 4 per os eller i v Varje grad av förhöjd kroppstemperatur dubblar dödligheten (feber är strokepatientens fiende nr 1). Håll patienten så infektionsfri som möjligt infektion under vårdtiden påverkar överlevnaden över 3 år senare Saturation:Kapillär syrgasmättnad under 95% behandlas med syrgas efter ordination av Riktlinjer - medicinska Sida 2/5 3. Publik

3 läkare. Ev CPAP-behandling vid sömnapné. Hyperglykemi: Behandla vid >11,0 (stark risk för hemorragisk transformation) med intermittent eller kontinuerlig insulintillförsel. Cirkulation: Djup ventrombosprofylax Alla immobiliserade patienter behandlas trombosförebyggande med lågmolekylär Heparin (Innohep) 2500 E s.c X 1( patienter med intracerebral blödning börjar behandlas från och med dag 2) Ulcusprofylax (Förslagsvis Nexium 40 mg x 1 i v.) ges till samtliga immobiliserade patienter i akutskedet för att förebygga stressulcus (som förekommer hos c:a 30% av immobiliserade patienter med stroke). Nutrition: Snabbt ställningstagande till vätska i.v (initialt isoton vätska, undvik glukosdropp de första dygnen). Om misstanke om nedsatt sväljförmåga görs logopedbedömning med eventuellt FUS. Om risk för felsväljning föreligger insättning av nasogastrisk sond dag 1 för tidig start av sondmat och administrering av läkemedel. Därefter kontinuerlig bedömning av sväljförmåga. Vätske- och kaloriberäkning. Kartläggning av patientens nutritionsstatus BMI> 22 och/eller midjemått >94 cm för män och >80 cm för kvinnor ger ökad kardiovaskulär risk, (ökar komplikationsrisk pga nedsatt mobilitet/rörlighet och risk för ny stroke på lång sikt). BMI >30 dubblar risken för hemorragisk och ischemisk stroke. Vid BMI > 30 ta ställning till gastric bypasskirurgi, remissen skickas till Kirurgkliniken, VIN. Utforma en plan för viktreduktion. 3. Elimination: Immobiliserade patienter behandlas med laxantia från dag 1 Blåsfunktionen kontrolleras med bladderscan på sängbundna patienter, vid resurin insättning av urinkateter. Psykiskt: Beakta ev nedstämdhet, dilerium eller andra psykiska problem Vid oro ges Heminevrin som förstahandspreparat Neuroleptika som andrahandsval (Risperdal och Seroquel). Ev abstinensprofylax. Smärta: Smärta relaterad till sängläge är vanligt, viktigt med smärtlindring men med observans på vakenhet. Paracetamol är förstahandsval. Följ Socialstyrelsens rekommendationer för behandling av smärta. Ev kontakt med Smärtkliniken för rådgivning. Sömn: Sedativa läkemedel används med försiktighet med tanke på kontroll av medvetandegrad. Utvärdera övervakningsbehovet om patienten är väldigt trött och har väckts ofta för kontroller. Epilepsi: Behandling vid anfall, ej profylaktiskt. Läkemedel: Fosfenytoin, Valprovat, Levetiracetam. Se PM. Aktivitet: Mobilisering så snart som möjligt om det inte finns några kontraindikationer Spasticitet: Behandlas i första hand av sjukgymnast och vid behov med Botulinumtoxin Riktlinjer - medicinska Sida 3/5 3. Publik

4 Livsstil Råd om livsstil för att minska vaskulära riskfaktorer (rökning, viktminskning, med fokus på midjemått, motion, kost, alkohol, sömn). Kirurgisk behandling Endovaskulär trombektomi kan ibland bli aktuell om behandlingsstart är möjlig inom 6 timmar från symtomdebut (främre cirkulationen) eller inom 8 timmar (bakre cirkulationen). Indikationer och kontraindikationer är i övrigt i princip samma som för intravenös trombolys. Dekompressiv kraniektomi kan ibland bli aktuell hos patient med infarkt inom a cerebri media eller carotis interna eller i cerebellum som har en expansiv effekt och/eller där patenten är medvetandepåverkad. Carotiskirurgi Symtomgivande carotisstenos i ICA >70% hos patienter med TIA/lindrig hjärninfarkt, utförs av kärlkirurg 48 timmar vid TIA och vid hjärninfarkt inom 2 6 veckor vid symtomatisk stenos >70%. Skriv akutremiss till kärlkirurgiska kliniken samt ring konsultläkare och meddela muntligt. Endovaskulär angioplastik eller neurokirurgisk bypass kan vara aktuell vid hemodynamisk stroke och/eller artär-artär emboli. Hemikranektomi: Se PM Dekompressiv Hemikranektomi eller Hemikranektomi vid malign hjärninfarkt Kompletterande undersökningar Carotisdoppler inom 24 timmar efter ankomsten. UKG utförs polikliniskt inom 2 veckor, utför akut inom 24 timmar. Akut efter samråd med kardiologkonsult vid signifikant Troponin-T stegring samt förhöjt Pro-BNP och/eller signifikanta EKG-förändringar. Strukturella kardioemboliska källor skall eftersökas med transthoracala hjärtekon, vid tveksamhet eller negativa fynd där ändå misstanken kvarstår bör man gå vidare med transesofagal eko, ev kan kardiellt DT eller MR tilläggas. TEE DT-angiografi MR DT-perfusion Neurofysiologiska undersökningar; EEG, EMG, VEP, MEP bl a LP, synfältsundersökning med perimetri på Ögonkliniken. Sekundärprofylax Trombyl alt Clopidogrel ges 75mg X 1 som antitrombotisk sekundärprofylax. Undvik kombination av Omeprazol med Trombyl och Clopidogrel, använd istället Pantoprazol (Pantoloc). Assasantin kräver successiv upptrappning pga bieffekter bl a huvudvärk iakttag försiktighet vid ischemisk hjärtsjukdom. Vid förmaksflimmer eller förmaksfladder bör man beräkna CHADS2VASc och HAS-BLED för att uppskata riskerna för ischemisk stroke eller blödning. Nya/direkta orala antikoagulantia (NOAK/DOAKS) är förstahandsval. Till länk NOAK. Riktlinjer - medicinska Sida 4/5 3. Publik

5 APT-tid och PK (INR) är okänsliga för DOAK:s (Pradaxa, Eliquis, Xarelto) och förläggs först vid hög eller mycket hög plasmakoncentration. Vid ischemisk stroke/tia trots oral antikoagulantiabehandling eller vid komplikationer av behandlingen överväg LAA (Left ateriel appendage) stängning eller s k förmaks"plugg". Remissen skickas till Flimmermottagningen, Kardiologiska kliniken. Vitamin K-antagonister (VAK), tablett Waran, används forfarande vid övriga kardiella embolikällor, eller vid speciella tillstånd, se ovan trombos i venösa sinus i hjärnan, antifosfolipidsyndrom. Simvastatin vid P-Kolesterol > 4,5 mmol/l och/eller tecken till ateriosclerotiska förändringar på DT/MR angiografi eller duplex. Uppföljande kontroll av kolestrol efter 4 6 veckor via Strokemottagningen. ACE-hämmare och AT- 2 blockerare som förstahandsval om Bltr >140/80. (målblodtryck för sekundärprevention är < 140/85 mm/hg). Rehabilitering Patienter med stroke ska bedömas av arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped för fortsatt planering och träning. Körkortsbedömning av läkare med hjälp av underlag från arbetsterapeut. För utförlig information v g se körkorts-pm. Till Körkorts-PM Synfältsdefekter följs via ögonläkare, som tar ställning till körförbud. Använd ABCD2 skala för bedömning av högrisk TIA. Sjukskrivning: Utifrån funktionsnedsättning. Uppföljning Återbesök strokemottagning Vilka patienter: Alla patienter med TIA-diagnos eller strokediagnos (G45,I61eller I63) som skrivs ut till ordinarie boende eller korttidsboende ska på återbesök alternativt telefonuppföljning till strokesjuksköterska och eventuellt återbesök STläkare/specialistläkare. Läkare dikterar i epikrisen att återbesök/telefonuppföljning till strokesjuksköterska ska göras. Patienter som skrivs ut till sjukhemsboende följs upp via primärvården, en vårdbegäran skrivs för kännedom. De följs upp via strokemottagningen När: Strokesjuksköterska: 1 månad efter utskrivning. Läkare: 2-3 månader efter utskrivning Tidsåtgång: Återbesök ca minuter Återbesök: Strokesjuksköterska går igenom det aktuella vårdtillfälle samt följer bifogad mall för nuvarande hälsotillstånd. Blodprover tas på VC innan besöket enligt tjänstepaketet strokemottagning. Vid TIA-patienters återbesök/telefonuppföljning hos strokesjuksköterska erbjuds uppföljning av läkare. Även här ska blodprover på vårdcentralen tas. Läkare tar bl a ställning till sjukskrivning, körkort/vapeninnehav och eventuella aktuella problem. Vid läkarbesök bestäms om ytterligare uppföljning behövs. Vid utskrivning/återbesök läkare skrivs en vårdbegäran till VC för fortsatt uppföljning av eventuella riskfaktorer. Riktlinjer - medicinska Sida 5/5 3. Publik