Primärvården Skåne Nordväst Vårdcentralen Klippan Datum 25-4 Bra Mottagning- Vårdcentralen Klippan 24-25 Teamet: Sammanställt av: Björn Giver Karin Nilsson Agneta Svensson Janet Svantesson Janet Svantesson Adress:Tingsg. 22, 264 32 Klippan Telefon: 435-29 Fax:435-16 11 Organisationsnummer: 23 21-255.
Verksamhetsbeskrivning Befolkningen Klippan är en kommun med hög invandring och arbetslöshet. Den totala arbetslösheten uppgår till 9% och ohälsotalet är förhållandevis högt (Klippans Kommun, 25). Klippans Vårdcentral - den största av 2 vårdcentraler i kommunen - är belägen i byns centrum och har områdesansvar för c:a 12 invånare. Personal Personalstyrkan uppgår till ett 3-tal medarbetare fördelat på yrkeskategorierna läkare, sjuksköterskor, distriktssköterskor, undersköterskor, läkarsekreterare, lokalvårdare, vaktmästare, arbetsterapeuter, sjukgymnaster samt psykosocial kompetens (planerad anställning under hösten -5, tills vidare tjänsteköp). Bemanningen är intakt inom samtliga yrkeskategorier utom läkare. Under vintern och våren -5 har man gått mycket under stat, då endast 3 av 5 heltidstjänster varit tillsatta. Fr o m maj -5 tillkommer en läkare på 8% och i jan -6 ytterligare en på heltid. Bakgrund I likhet med många andra vårdcentraler har Klippan brottats med tillgänglighets- och kontinuitetsproblem, främst på läkarsidan. Att rekrytera läkare till en vårdcentral som ligger långt ifrån de större städerna är ett problem i sig, ett känt fenomen för flera drabbade orter. Om det dessutom råder ett tufft arbetsklimat med hög arbetsbelastning och orimlig stress, är förutsättningarna för att lyckas givetvis ännu sämre. Det kan vara svårt att vända på negativa trender, men år 21 började det blåsa förändringsvindar på Klippans Vårdcentral. En sekreterare började engagera sig i ett EUprojekt, kallat Växtkraft Mål 3. Via ansökan om EU-medel fick personalen möjlighet att jobba mer strukturerat med förbättringsarbete, erhålla medel för utbildningar och inte minst gå till botten med de brister och problem som fanns i arbetsmiljön och rutinerna på vårdcentralen. Medlen skulle på olika sätt avsättas för kompetensutveckling. Följden blev att en rad projekt sattes igång och succesivt slutfördes, medan andra fortlöper än idag. Exempel på förändringar man redan har genomfört är: - Ledningsgrupp istället för traditionell ledningsform. Ökad triage till sjuksköterskor, distriktssköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast. Arbete på toppen av allas kompetens. Utarbetat måldokument för vårdcentralen. Utarbetat underlag för utvecklingsamtal. Översyn av mötesformer. Posterpresentation av all personal och deras arbetsuppgifter finns tillgänglig i väntrum. Renovering av 3 väntrum (stora väntrummet, dsk och lab) Introduktionsmapp för nyanställda och studerande. Konsekvensbeskrivningar för samtliga personalkategorier vid vakanser. För all personal gemensam dokumentation i Biosis. Internutbildning för all personal 1g/mån. Genomförande av friskprofil via Previa. Införande av hemsida på intranätet, där aktuell information ges samt protokoll och länkar finns att tillgå. Etablerat former för samarbete med kommunen/gränssnittsfrågor. Som ytterligare ett led i att uppnå målen med förbättrad tillgänglighet och en god arbetsmiljö, uppmärksammades idéerna med Bra Mottagning. Utöver verksamhetsschefen, anmäldes tre 2
personer från vårdcentralen som hade kännedom om schemaläggning, IT och kvalitetsarbete till Bra Mottagnings seminarier. Arbetet med att reducera väntelistorna och ytterligare förbättra flödena inom vårdcentralen hade fått en ny dimension. Syfte Syftet med deltagandet i Bra Mottagning var främst att hitta redskap och metoder för att konkret kunna påverka arbetssättet och strukturen i det dagliga arbetet, främst avseende tidbokningsrutiner och hanteringen av väntelistor. Mest akut bedömdes behovet vara på läkarsidan. Tanken var också att få uppslag och goda idéer från andra verksamheter samt dra nytta av deras erfarenheter. Problem 1. Med nuvarande arbetssätt/bemanning har vi inte tillräckligt med tider att erbjuda våra patienter bristande tillgänglighet och dålig kontinuitet. 2. Lång väntetid genererar missnöjda patienter, onödiga extrabesök och merarbete för personalen. 3. Det finns en otillfredsställelse bland personalen över att inte kunna erbjuda patienterna det man bedömer vara ett behov känslor av uppgivenhet, otillräcklighet och konflikter med patienter. 4. Ojämn intern- och extern belastning hos usk/lab p g a varierande läkarbemanning och höga sjukskrivningstal. Mål Huvudmål: Bättre tillgänglighet och ökad kontinuitet vid läkarbesök nöjdare patienter. Bättre arbetsmiljö för de anställda på Våc. Vårdcentralen skall upplevas som en attraktiv arbetsplats för samtliga personalkategorier. Delmål: Den 1 juni skall väntelistorna ha reducerats med 5% jfr med 31 dec 24. Februari-mars skall samtliga arbetsgrupper från utvecklingsdagen den 1 dec vara igång med sina förbättringsprojekt. Bättre balans mellan akuta tider och mottagningstider - juni 25. 1 november 25 skall patienter kunna erbjudas en mottagningstid till läkare inom 14 dagar (under förutsättning att Våc har en läkarbemanning motsvarande 4 heltidstjänster). Patienter skall behandlas på rätt vårdnivå och personalen få arbeta på toppen av sin kompetens arbetssättet kan förbättras ytterligare under 25. Ökad flexibilitet och bättre samarbete mellan personalkategorier (framförallt ss-usk, ssdsk). Metod En grupp bestående av fyra personer anmäldes till Bra Mottagning, med start på seminariet den 9-1 september 24. Gruppen bestod av verksamhetschefen och läkaren Björn Giver, samordnare/schemaansvarig (sjuksköterska) Karin Nilsson, IT-frågor (sekreterare) Agneta Svensson samt kvalitets-/och arbetsmiljöansvarig (arbetsterapeut) Janet Svantesson. Efter seminariet i september presenterades konceptet på ett personalmöte, där alla hade möjlighet att ställa frågor och komma med synpunkter. Den 1 dec 24 hade vårdcentralen en utvecklingsdag, då man ännu en gång beskrev innehållet i Bra Mottagning och sedan integrerade tidigare Växtkraftprojekt med nya förslag på mätningar och förbättringsarbete i Bra Mottagnings anda. Alla anställda uppmuntrades att teckna sig i någon arbetsgrupp, för att sedan arbeta vidare på hemmaplan. Gruppledare utsågs. Till gruppernas hjälp fanns strukturen i Kvalitet till er tjänst att arbeta efter, eller åtminstone att ha som ett stöd i arbetsprocessen. 3
Resultat Klippans Vårdcentral har valt metoden att under en längre tidsperiod genomdriva förändringar, som på sikt bör kunna leda till en bättre verksamhet för patienter och personal. Det stora steget att införa s k advanced access till läkartider (erbjuda tid samma dag) har ännu inte uppnåtts och ej heller varit avsikten med den bemanning som rått under våren. Målsättningen är att senast den 1 dec 25, kunna erbjuda en bokningsbar tid inom 14 dagar till våra patienter, förutsatt att läkarbemanningen ser ut som planerat. Följande mätningar har genomförts på enheten och är tänkta som underlag för att värdera behovet av ytterligare förändringar: 1. Balansmätning läkartider (3 mätningar, den sista ströks p g a bristande underlag ). Mätning 1 a + Ej akuta läkartider (15-min moduler) Balans akuttider respektive ej akuttider 6 4 5 3 4 3 2 1 + Ej akut 2 1 Ej akut Balans akuttider/veckodag Balans Ej akuttider/veckodag 12 1 8 6 4 2 - - - 6 5 4 3 2 1 månd tisd onsd torsd fred Ej akut - Ej akut - Ej akut - månd tisd onsd torsd fred Analys av mätning Personal som varit engagerade i mätningarna konstaterade snart att resultatet knappast återspeglade verkligheten. Något hade gått fel vid försöken att registrera tillgång och behov, varpå man fick resultat som talade för en övervikt av tillgång i förhållande till faktiskt behov. Vid en tillbakablick i TIBO kunde man konstatera att så inte varit fallet. Misstänkta felkällor som tros ha haft en avgörande betydelse för mätningen är: - Att man missat notera pinnar för de patienter som lämnat mottagningen med planerat återbesök längre fram i tiden. - Att icke akuta besök har registrerats som en pinne, fast det egentligen skulle varit två. - Att personalens höga arbetsbelastning och stressade situation föranledde många missade registreringar. Några grupper hade missat helt att registrera. Även under kommande mätningar skulle det visa sig vara svårt att få tillförlitliga resultat, även om den andra mätningen upplevdes som betydligt mer tillförlitlig. 4
Mätning 2 a + Ej akuta läkartider (15-min moduler) Balans akuttider respektive ej akuttider 7 6 5 4 5 4 3 2 1 + Ej akut 3 2 1 Ej akut Balans akuttider/veckodag Balans Ej akuttider/veckodag 12 8 1 8 6 4 2 - - - 6 4 2 månd tisd onsd torsd fred Ej akut - Ej akut - Ej akut - månd tisd onsd torsd fred Analys av mätningen Denna gång föreföll mätningen bättre återspegla den upplevda verkligheten. Man hade minimerat tidigare felkällor genom bättre förberedelser och information till berörd personal inför mätningen. Obalans råder mellan tillgång och behov antalet läkartider är för få. Del av förklaringen till detta bedöms ligga i den underbemanning som råder på läkarsidan vid mättillfället (3 tjänster av 5 tillsatta). Vidare kan utläsas av mätningen att behovet av icke akuta tider vida överstiger tillgången, medan de akuta tiderna i huvudsak tycks räcka till eller t o m bli över. 2. Mätning av T3 för planerat läkarbesök görs varje vecka. Analys av mätningen 3:e tillgängliga tid för planerat läkarbesök ligger konstant över 3 dagar för samtliga läkare. Med nuvarande bokningssystem släpps schemat sällan för mer än 3-4 veckor åt gången, varför det blir svårt att se eventuella variationer av väntetiden. 5
3. Mätning av läkarnas väntelista. Analys av mätningen Trots medvetet arbete med att se över väntelistorna i samband med tidbokning, har antalet personer på listan stigit under våren. Den rådande underbemanningen på läkarsidan bedöms vara den huvudsakliga anledningen till ökningen. Även det ökade antalet möten, grupparbeten mm medför att det finns färre bokningsbara tider till läkarna. 4. Mätning av rosa lappar, d v s antalet patienter som kommer oanmälda till mottagningen för att träffa sköterska eller doktor. Det utgör ett störande moment i det dagliga arbetet, då dessa patienter hela tiden måste pressas in i ett redan fullt schema. Patienternas önskemål vid oplanerade besök fördelas enligt följande: December Januari 1 8 6 4 2 December 1 8 6 4 2 Januari Recept SSKärende Läkarärende DSKärende SSKärende Övrigt Recept Läkarärende DSKärende Övrigt Februari Mars 1 8 6 4 2 Recept Läkarärende DSKärende SSKärende Övrigt Februari 1 8 6 4 2 Recept Läkarärende DSKärende SSKärende Övrigt Mars Analys av mätningen: Vi ser enligt mätningen en stigande trend med patienter som kommer direkt till mottagningen, i synnerhet då för att träffa doktorn. En teori är att en del av de patienter som inte kan erbjudas läkartid via telefonsyster, istället väljer att åka direkt till vårdcentralen. Ett annat problem den senaste tiden är, att man varit underbemannade i telefonen och det varit svårt för patienterna att komma fram. Man väljer då att komma hit direkt. I början av testperioden var 6
sköterskor och receptionspersonal sannolikt också bättre på att be patienterna ringa innan besöket och påminde alla som kom oanmälda om att ringa innan nästa besök. 5. Mätning av de vanligaste diagnoserna bland sökande patienter. Besöksdiagnoser under 24 Diagnos Antal besök ÖLI 553 Hypertoni 376 Med bed för misst sjd 348 Cystit 316 Tonsillit 32 Viros 3 Mediaotit 224 Myalgi 292 Diab typ II 213 6 5 4 3 2 1 Besöksdiagnos 24 1 ÖLI Hypertoni Med bed för misst sjd Cystit Tonsillit Viros Mediaotit Diab typ II Myalgi Skrubbsår/haemato m Analys av mätningen: En del diagnoser får snarlika nr och bör räknas ihop till 1 diagnos tex diabetes NUD, Diabetes typ II respektive Hypertoni, Hypertoni med organsjukdom. Z3-, medicinsk bedömning för misstänkt sjd, är 3:e vanligaste diagnosen. Det ger dålig information när man sedan läser i diagnoslistan. Oftast finns symtom såsom yrsel, myalgi, hjärtklappning, buksmärta även om man inte kunnat ge en förklaring till detta. Om symtomdiagnos sätts bör vi nog inte samtidigt sätta Z3-. Alternativt sätta båda diagnoserna men ej ta med Z3- i statistiken. Vanligaste kronikerdiagnoserna under 24 Diagnos Antal kroniker Hypertoni 319 Diab typ II 244 Astma 96 Hyperlipedemi 9 Angina pectoris 71 KOL 63 Hjärtsvikt 6 35 3 25 2 15 1 Kronikerdiagnoser 24 Hypertoni Diab typ II Astma Hyperlipedemi Angina pectoris KOL 5 Hjärtsvikt Antal kroniker Analys av mätningen: En del diagnoser med snarlik symtomatologi borde räknas ihop för att kunna jämföras med övriga, t ex Angina pectoris och Ischemisk hjärtsjukdom. 7
Planering Planerade mätningar under 25: - Patientens väg och väntetider inom huset. - Patientenkät i väntrum som återspeglar patientens tillfredsställelse över tillgänglighet, trygghet, bemötande och allmän trivsel. - Fortsätta mäta T3 varje månad. - Fortsätta mäta väntelista var 14:e dag. - Eventuellt ytterligare balansmätning av läkartider till hösten. Pågående projekt som ett led i Bra Mottagning: - Avveckla väntelistorna. Arbetsgrupp är tillsatt som planerar/agerar för att reducera väntelistan under längre tidsperiod. - Arbetsrotation mellan usk, dsk och mottagningssköterskor. Arbetet har påbörjats i mindre skala redan under 24, men avses fördjupas och förbättras ytterligare. - Utarbeta PM över rutiner för återbesök vid vanliga kroniska sjukdomar. En grupp ser över redan framtagna PM, reviderar och/eller konstruerar nya PM i de fall sådana inte finns. Onödiga/rutinmässiga återbesök bör minimeras. Ansvaret läggas mer på patienten? - Utarbeta rutiner för strukturerad planering i slutet av varje journalanteckning där vidare handläggning, tankegångar om återbesök mm noteras. Denna metod skulle underlätta vid påföljande besök och dessutom göra hanteringen av väntelistan enklare. - Sjukgymnaster och arbetsterapeuter har sedan någon månad bokningsbara tider inom 1-2 v, under normala omständigheter. Man har bl a sett över bokningssystem, i vissa fall ändrat återbesöksfrekvens, slutat med interna remisser och lämnar större ansvar åt patienterna att ringa och boka tider. Diskussion Sedan flera år tillbaka råder ett öppet förändringsklimat på Klippans Vårdcentral, där utvecklingsarbete bedrivs kontinuerligt. Ambitionen är att höja medarbetarnas kompetens, förbättra arbetsmiljön för de anställda, öka kvalitén på vården samt förbättra tillgängligheten för patienterna. En rad nya rutiner har redan införts, andra projekt pågår i skrivande stund och fler utmaningar planeras för framtiden. Det största problemet som sannolikt alla upplever idag är, att man inte har tillräckligt med bokningsbara läkartider att erbjuda patienterna. Detta i sin tur ger en dålig kontinuitet och genererar merarbete för såväl sköterskor som läkare. Dagar kommer då den negativa spiralen av missnöjda patienter och stressad personal känns oövervinnelig. Förhoppningen är emellertid att vi med effektiva redskap och allas goda vilja, så småningom skall kliva över puckeln och bli kvitt den ryggsäck som tynger oss varje morgon vi kommer till arbetet. Kanske kan vi så småningom göra dagens arbete idag, istället för börja morgonen med sådant som skulle varit gjort för tre månader sedan? 8