ARBETSTIDER - PÅVERKAN PÅ SJUKSKÖTERSKANS HÄLSA OCH PATIENTENS SÄKERHET

Hälsa och samhälle ARBETSTIDER - PÅVERKAN PÅ SJUKSKÖTERSKANS HÄLSA OCH PATIENTENS SÄKERHET LITTERATURSTUDIE ELIN LUNDSTRÖM MARIE LINDROTH Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2010 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

ARBETSTIDER PÅVERKAN PÅ SJUKSKÖTERSKANS HÄLSA OCH PATIENTENS SÄKERHET LITTERATURSTUDIE ELIN LUNDSTRÖM MARIE LINDROTH Lundström, E & Lindroth, M. Arbetstider påverkan på sjuksköterskans hälsa och patientens säkerhet en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2010. Sjuksköterskans yrke innebär oundvikligen oregelbundna arbetstider. Detta påverkar hälsan och prestationsförmågan. Denna studies syfte är att undersöka hur arbetstider påverkar sjuksköterskans hälsa och arbetsförmåga, samt påverkan på patientsäkerheten. Metoden för detta arbete är en litteraturöversikt som genom systematiska sökningar och en modifierad kvalitetsgranskning resulterade i 10 utvalda artiklar. Efter analys blev resultatet presenterat under två teman och fyra underteman: Risk för sjuksköterskans hälsa; Påverkan av arbetstider, Antal år med nattpass i schemat, Risk för patientens säkerhet; Nattarbete och sjuksköterskans prestationsförmåga, Arbetstidens påverkan. Undersökningen visade att lång/obekvämarbetstid kan leda till störd sömn och felhandlingar. Långvarig nattskiftsarbete ökar risken för stroke, colorectalcancer och ev bröstcancer. Men fler studier krävs för att få fram tydliga och signifikanta resultat för att kunna åstadkomma en förändring som passar alla, både sjuksköterskor och patienter. Nyckelord: Arbetstimmar, Hälsorisker, Nattarbete, Patient Säkerhet, Sjuksköterskor, Skiftarbete, Sömnproblem. 2

WORKING HOURS IMPACT ON THE NURSES HEALTH AND THE PATIENT S SAFETY LITERATURE REVIEW ELIN LUNDSTRÖM MARIE LINDROTH Lundström, E & Lindroth, M. Working hours impact on the nurses health and patient s safety a literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010. Nurse as an occupation is inevitably to work on irregular hours. This affects the health and performance. This study s aim is to explore how the nurses health and working capacity are affected by working hours, and to explore the affect on patient safety. The method for this study was a literature review that through systematical searches and a modified quality audit resulted in 10 selected articles. After analysis the result was presented in two themes and four subthemes: Risk for nurse health; Impact of work hours, Number of years with night shift, Risk for patient s safety; Night work and nurses performance, Impact of working hours. The study showed that long/inconvenient working hours can lead to disturbed sleep and errors. Long term nightshift work increases the risk fore stroke, colorectal cancer and possibly breast cancer. Further studies are required so that a more distinct and significant result will bring a change that will suit everybody, both nurses and patients. Keywords: Health Risks, Night Work, Nurses, Patient Safety, Shift Work, Sleep disorders, Working Hours 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Arbetstider 4 Oregelbundna arbetstider 4 Sjuksköterskan och åtta timmars arbetsdag 5 Övertid globalt 5 Kroppen 6 Melatonin 7 Sömn 7 Störd sömn 8 Sjuksköterskan 9 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10 Definitioner 10 METOD 10 Databassökning 10 Inklusions- och exklusionskriterier 11 Kvalitetsbedömning 12 Analys 12 RESULTAT 13 Risk för sjuksköterskans hälsa 13 Påverkan av arbetstid 13 Antal år med nattpass i schemat 14 Risk för patientensäkerheten 15 Nattarbete och sjuksköterskans prestationsförmåga 15 Arbetstidens påverkan 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 18 Påverkan av arbetstid 18 Antal år med nattpass i schemat 19 Nattarbete och sjuksköterskans prestationsförmåga 20 Arbetstidens påverkan 20 Sammanfattning 21 SLUTORD 22 REFERENSER 23 BILAGOR 26 4

INLEDNING Detta examensarbete är en litteraturstudie i omvårdnad där sjuksköterskans arbetstider ska undersökas om det påverkar den egna hälsan och patientens säkerhet, då tröttheten och kroppsrytmen (dygnsrytmen) kan bli negativa faktorer. Sjuksköterska är ett av de yrken som alltid har haft arbete att utföra på dygnets alla timmar, sjukdomar upphör ju inte bara för att klockan slagit 17.00 en fredag eftermiddag. Sjuksköterskans egen hälsa är inte ett undantag, utan både fysiska och psykiska problem kan uppkomma. Dessa kan även uppkomma vid långa arbetspass med en kombination av ökad vårdtyngd. Därför menar ICN (International Council of Nurses, 2005) att sjuksköterskan även måste se till sig själv för att kunna genomföra en adekvat och säker vård. Med tanke på att det framtida yrket troligen kommer att innebära skiftarbete i någon form, är det av eget intresse att undersöka både fysisk och psykisk påverkning på kroppen av nattarbete och/eller skiftarbete. Detta genom att undersöka vad gjord forskning har funnit om arbetstiders påverkan när det gäller sjuksköterskans hälsa och patienters säkerhet. BAKGRUND Informationen om de olika delarna presenteras under denna rubrik för att delge kunskap om de områden som kommer att belysas i detta arbete. (Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, 1998:531) Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall rapportera till vårdgivare om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom ( 7 ). Arbetstider Enligt Arbetstidslagen (1982:673) omfattar en normal arbetsvecka 40 timmar, men får utgöras av maximalt 48 timmar i genomsnitt under högst fyra månader, något som även EU (EU-upplysningen, 2009) har som reglering. Under en 24- timmars period ska den anställde ha som lägst 11 timmars ledighet mellan arbetspassen (ICN, 2009; Arbetstidslagen, 1982:673). Skulle ett behov finnas av övertid kan 48 timmar över fyra veckor, alternativt 50 timmar över en kalendermånad läggas till på den normala arbetsveckan, men dock ej över 200 timmar övertid per kalenderår (a a). Oregelbundna arbetstider Arbetsmiljöverket (2009) menar att om treskiftsarbete ska andvändas är ordningen morgon - eftermiddag - natt att rekommendera. Dessutom ska långa arbetspass undvikas, då det påverkar kroppens cirkadiska rytm. Om skiftarbete är ett måste har Berger et al (2006) sammanställt tips och råd hur en person ska må så bra som möjligt samt att kunna ha ett socialt liv, se bilaga 2. Definition på natt enligt Arbetstidslagen (1982:673) är mellan klockslagen 22.00 och 06.00. Med nattarbete menas ett arbetspass där minst tre av arbetstimmarna ligger mellan 22 och 06, eller om minst en tredjedel av årsarbetstiden sker under nattetid. Dygnsvilan ska helst äga rum mellan midnatt och 05.00, men om arbetet kräver att det utförs under denna period får avvikelse ske, vården räknas som ett sådant 5

undantag (Arbetstidslagen, 1982:673). En studie på sjuksköterskor i Japan (Takahashi et al, 1999) har påvisat att det är mellan klockslagen 00-04 som det är besvärligast. Det är på den tiden av dygnet som sjuksköterskorna kände sig som tröttast och upplevde koncentrationssvårigheter (a a). I enlighet med Arbetstidslagen (1982:673) får ett arbetspass under natten inte överstiga åtta timmar i genomsnitt, under en period på fyra månader. Innebär arbetet särskilda risker, stor fysisk eller mental ansträngning får arbetstiden vara maximalt åtta timmar per 24 timmar, då arbetet utförs under nattetid (Arbetstidslagen, 1982:673), detta styrks även av EU regleringen av arbetstider (EU-upplysningen, 2009). Sjuksköterskan och åtta timmars arbete År 1921 kom ett lagförslag om att införa åtta timmars arbetsdag i Sverige. Detta ville inte sjuksköterskorna då de trodde att det skulle inkräkta på deras arbetsutförande. Det skickades en resolution till styrelsen för Svensk Sjuksköterskeförening om att sjuksköterskor och sjuksköterskeelever skulle stå utanför detta lagförslag. Styrelsen skickade resolutionen till sjuksköterskor vid lasarett och större sjukvårdsanstalter för underskrift. Den skickades sedan vidare till riksdagen där det beslutades att sjuksköterskor och elever inte ska inkluderas (Bohm, 1961). År 1930 var det återigen aktuellt med begränsad arbetstid så det provisoriska beslutet skulle bli lag, åtta timmar arbetsdag. Styrelsen för Svensk Sjuksköterskeförening skickade igen in om att inte ingå men denna gång utan att samtala med sjuksköterskorna. Om de informerat sjuksköterskorna hade de inte fått samma stöd som 1921, arbetstidsbegränsning hade börjat kännas lockande. Under följande decennier var arbetstidsfördelningen ett stående problem (a a). Övertid globalt Det finns både frivillig och obligatorisk övertid, något som används olika beroende på vilket land sjuksköterskorna arbetar i. Övertid innefattar den tid som arbetas utöver den normala schemalagda arbetstiden. Denna övertid är ett hot mot sjuksköterskans förmåga att ge en säker och individuell patientvård (ICN, 2009). I USA används den obligatoriska övertiden, främst för att täcka upp vid personalbrist. Det kan variera ifrån fyra till sexton timmar utöver det schemalagda skiftet (ICN, 2009). Enligt ICN (2009) förekommer i vissa fall ersättning men inte alltid, dessutom enbart i pengar, det ges ingen extra ledighet i kompensation (ICN, 2009). I Australien har det synts en tydlig ökning i sjuksköterskans arbetstyngd under de senaste fem åren. Dessutom har medlemmar i Australian Nursing Federation röstat för att få bort de extrema 16-18 timmars skiften då de anses vara osäkra och påfrestande. Exempel på hur dessa påverkar en sjuksköterska se figur 1 (ICN, 2009). 6

Figur 1. Schematisk bild över hur övertid påverkar sjuksköterskan. Efter International Council of Nurses. Inom EU är sjuksköterskan skyddad ifrån obligatorisk/tvingande övertid genom lag, men trots detta är övertid ett vanligt fenomen som förekommer i de allra flesta länder. Däremot finns det bestämmelser om raster och vila. Varje anställd har rätt till enligt ICN (2009): Daglig vila: ej mindre än 11 h efterföljande i varje 24 h intervall Veckovila: oavbruten viloperiod på ej mindre än 24 h i varje 7 dagars period (detta utöver den dagliga vilan) Rast: dagligen ifall arbetstiden överstiger 6 h. Inom Europa rapporteras det att brittisk personal arbetar de längsta skiften jämfört med de andra länderna. Enligt en nationell undersökning som gjordes 1999 bland legitimerade sjuksköterskor i Storbritannien, visades det att 59 % av respondenterna redovisade att de arbetade i genomsnitt 6,6 timmars övertid per vecka (ICN, 2009). Vid jämförelse med Japan där en nationell undersökning gjordes två år tidigare, visade på att vårdpersonal 4 636 st, arbetade i genomsnitt 12 timmar och 36 minuter övertid per månad. Dessutom var ca 70 % av sjukhuspersonalen tvungna att arbeta roterande nattskift (ICN 2009). Kroppen Det finns olika anledningar till att arbeta övertid, oavsett om den är tvingande eller frivillig. De vanligaste orsakerna är arbetsbelastning, arbetsorganisationen och behov av extra pengar utöver den ordinarie inkomsten (ICN, 2009). Kroppen är konstruerad att följa en cirkadisk rytm, det vill säga dygnsrytmen som består av 24 timmar och är vår dagliga cykel av sömn och vakenhet. Denna regleras till största del av ljus/dag och mörker/natt (Pierpaoli et al, 1996). Under denna period sker en mängd olika aktiviteter i vår kropp. På natten sker några av de viktigaste aktiviteterna i kroppen som ex melatoninfrisättningen och stärkandet av immunförsvaret, se bilaga 1. Både för mycket och för lite sömn, kan enligt en studie av Pinheiro et al (2006) öka risken för kardiovaskulära sjukdomar och diabetes. Bröstcancer och varierande sömnmönster är en forskningshypotes som nu börjar dyka upp bland allt fler studier, dock har inget signifikant resultat kunnat påvisas för sömnmönster och bröstcancer (a a). Däremot har forskning (Davis et al, 2006) visat en svag 7

signifikans på att nattarbete kan orsaka bröstcancer (Davis et al, 2006). Takahashi et al (1999) har gjort en studie på sjuksköterskor som arbetade nattpass (16 timmar, kl 15.50-8.10) och dagpass (åtta timmar, kl 8.00-16.10). De jämfördes dels angående hur de subjektivt upplevde sig under arbetspasset (trötthet, koncentrationsförmåga m fl) och dels objektivt mätt hjärtfrekvensen (Takahashi et al, 1999). Trots en arbetstid på 16 timmar var hjärtfrekvensen lägre än hos de sjuksköterskor som arbetade åtta timmars pass. Detta troligtvis på grund av att de som arbetade nattpass hade möjlighet att själva kunna disponera sin tid, över de 16 timmar. De sjuksköterskor som arbetade dagtid hade inte samma möjlighet, och upplevde det mer stressigt, dessutom var det mer aktivitet under dagen som de själva ej kunde råda över (a a). Melatonin Melatoninproduktionen styrs av epifysen (tallkottkörteln) som i sin tur styrs av mängden ljus som registreras via ögonen. Produktionen sjunker vid gryning och ökar igen vid skymning. Melatoninhalten är som högst i blodet mellan klockan ett och fem på natten (Pierpaoli et al, 1996). De olika årstiderna påverkar även melatoninet genom att det produceras mer under de mörkare månaderna. Melatoninet fungerar inte bara som naturligt sömnmedel, utan även som ett stöd till immunförsvaret (Pierpaoli et al, 1996). Detta genom att bl a förstärka förmågan att kunna lokalisera cancerceller, samt att eliminera dem. En annan effekt som melatoninet för med sig är ett skydd mot hypertoni, då hjärtat går ner i varv under sömnen och därmed sjunker blodtrycket. Till följd av att blodtrycket och stresshormonerna sjunker skyddas även kroppen för stressrelaterade sjukdomar/skador som t ex stroke (Pierpaoli et al, 1996). Sömn En viktig förutsättning för att melatoninfrisättning ska kunna ske är god och tillräcklig sömn. God sömn menas när kroppen har genomgått de fem olika sömnstadierna som endast kan ske under minst sex timmars sammanhängande sömn (Åkerstedt & Kecklund 2002). Första stadiet är en övergångsfas från vakenhet till sömn. Kroppen får ingen återhämtning i detta stadium. Bassömnen är hälften av sömnperioden som utgörs av stadium två. Här sker en viss återhämtning men den maximala återhämtningen sker i stadium tre och fyra. I dessa två stadier är sömnen som djupast och personen är därmed i en svårväckt period. Sedan finns ett femte stadium, det så kallade REM stadiet. Här är drömmarna aktiverade och efter fem-tio minuter är drömmen slut och cykeln börjar om på stadium ett (a a). Denna cykel upprepas fyra - fem gånger per natt, se figur 2. 8

Figur 2. Sömnens olika drömstadier. Efter Sandberg (1999). Generellt sänks kroppens fysiologiska funktioner under sömnen, såsom ämnesomsättning, blodtryck, andningsfrekvens och hjärtfrekvens medan immunuppbyggnad och hormonutsöndring ökar. Under REM stadiet sker en plötslig ökning av ämnesomsättning, andnings frekvens, blodtryck samt mycket annat i den perifera fysiologin. Kroppen reagerar precis som i vaket tillstånd, dock är muskelspänningen i alla positionsmuskler hämmade vilket gör det omöjligt att sitta och stå under drömperioden (Åkerstedt & Kecklund 2002). Själva sömnen har två syften, dels att låta kroppen gå ner i varv, men även att reparera och skapa nya celler (Pierapaoli et al, 1996). Anledningen är att under sömnen är vävnadsuppbyggnaden som mest intensiv. Under sömnen hämmas katabola hormoner och detta innebär att proteinsyntesen och celldelningen kan starta. Tillväxthormonutsöndringen ökar även vid sömn och hormonet medverkar i processen genom upptagning av aminosyror samt cellernas proteinsyntes (McMahon, 1994). Störd sömn Otillräcklig eller störd sömn är enligt Åkerstedt och Kecklund (2002) ett stort folkhälsoproblem. Det leder ofta till koncentrationssvårigheter och försämring av immunförsvaret men kan även orsaka depression, irritation och sämre bedömningsförmåga. Det finns kriterier som ska uppfyllas för att få diagnosen sömnstörningar. Sömnstörningarna ska förekomma mer än tre nätter/vecka under minst tre veckors tid, samt påverka funktionen dagtid, såsom trötthet, sänkt prestationsförmåga eller dylikt (a a). Kriterierna för sömnstörningar enligt Åkerstedt och Kecklund (2002, s 267); Förkortad sömn (>90 minuter reduktion från tidigare sömnvanor) Lång insomningstid (mer än 45 minuter) Upprepande uppvaknanden (mer än fem, med svårigheter att somna om och med lång vakentid mer än 45 minuter) För tidigt uppvaknande på morgonen (> 60 minuter för tidigt) Kraftiga mardrömmar Effekten av total sömnbrist blir påverkan på CNS (centrala nervsystemet) och visas genom varierande symtom t ex sluddrande tal, minnesluckor, nedsatta psykomotoriska förmågor (McMahon, 1994). Dessa symtom är viktigt som 9

sjuksköterska att kunna, samt sätta i samband med eventuell sömnbrist, inte bara patienter utan även kolleger (McMahon, 1994). Ifall en person inte fått tillräckligt med sömn kan dessa symtom visas enligt McMahon (1994): Sömnaktigt beteende under dagen Upprepande gäspningar Håglöshet Letargi (sömndrucket tillstånd) Ptosis (hängande ögonlock) Nystagmus (ofrivilliga rörelser i ögonen) Blodsprängd conjuntiva och ögonvitor Svarta ringar under ögonen Irritation Därför är det viktigt att en sjuksköterska innehar kunskaper om vårdens alla områden och sömnens betydelse för att kunna bedöma patientens behov, något som kan vara svårt på natten då han/hon oftast är ensam ansvarig och har inte samma back up av andra kollegor (a a). Sjuksköterskan ska enligt Almås (2002) kunna se på huden om cyanos uppstått, titta på ett nyopererat sår, se på patienten och uppfatta allmäntillståndet samt utifrån små eller stora symtom bilda en uppfattning och ev agera snabbt (Almås, 2002). I USA och Europa är det 15-20 procent av den arbetande befolkningen som arbetar skift. Enligt WHO s studie (Straif et al, 2007) är skiftarbete störande för dygnsrytmen, oavsett om det inkluderar natt eller inte. I två oberoende kohort studier påvisas svag ökning av bröstcancer av långtids anställda jämfört med dem som inte alls arbetat nattskift. Studien säger också att för lite sömn hos människor och sänkt melatoninproduktion leder till försämrat immunförsvar. Exempelvis reduceras aktiviteten hos de naturliga T-mördarcellerna (Straif et al, 2007). Sjuksköterskan Florence Nightingale etablerade etiska koder för sjuksköterskeyrket, dessa modifierade hon utifrån Hippokrates läkared. Några av dessa nämns i Andersson (1997). Jag vill avhålla mig från allt, som är orätt och skadligt, icke medvetet intaga eller giva åt andra skadlig medicin. Jag vill göra allt, som står i min förmåga för att höja mitt kalls anseende, och jag skall så som ett förtroende bevara allt som blivit mig anförtrott, och aldrig ska jag yppa något om förhållanden, vilka kommit till min kännedom under utövandet av mitt kall. Trofast vill jag söka hjälpa läkaren i hans arbete och helt ägna mig åt deras bästa, som blivit anförtrodda i min vård. (s 69) ICN (International Council of Nurses, 2005) har utgått från Nightingale s ord, omarbetat dessa och fått fram de etiska koder som sjuksköterskan arbetar utifrån idag. ICN s etiska koder över sjuksköterskans fyra ansvarsområden består utav; att främja hälsa, förebygga sjukdomar, återställa hälsa och lindra lidande. Den vård som sjuksköterskan bedriver riktar sig inte endast mot individen, familjen 10

och allmänheten utan även mot att värna om den egna hälsan för att kunna utöva god omvårdnad. Sjuksköterskan ska främja sin egna personliga hälsa så att dennes förmåga att ge vård inte äventyrar patientens omvårdnad/ hälsa. Med personlig hälsa menas inte enbart den fysiska utan även den psykiska, sociala och andliga välbefinnandet (ICN, 2005). Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) rekommenderar bland annat att sjuksköterskan ska ha kompetens i att kunna motverka komplikationer vid sjukdom, vård och behandling. Sjuksköterskan ska dessutom inneha förmågan att hantera situationer med våld, hot om våld eller risk för skada (a a). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med denna studie är att undersöka hur sjuksköterskans hälsa och arbetsförmåga påverkas av de oregelbundna arbetstiderna som följer med yrket och som innefattar arbete under dygnets alla timmar. Hur påverkar arbetstiden och skiftarbete sjuksköterskans hälsa? Vilken påverkan har sjuksköterskans arbetstider på patientens säkerhet? Definitioner Skiftarbete i denna studie utgörs av spannet mellan en natt till flera nätter i veckan, och nattpass innebär att enbart arbete på nätter. Arbetstider är räknat som den ordinarie schemalagda arbetstiden, vilket inkluderar dag-, kväll-, natt- och helgpass. Med treskiftsarbete menas morgon/kväll/natt, medan enbart skiftarbete menas morgon/kväll. Sömnstörningar ska uppfylla kriterierna enligt Åkerstedt och Kecklund (2002, s 267), se ovan. METOD Denna studie är vald att göras som en litteraturöversikt i enlighet med Fribergs (2006). Databassökningen De databaser som användes var PubMed och CINAHL, då kunskap om deras funktion fanns. Detta gjorde sökningarna lättare och kunde avanceras. Även det att merparten av artiklarna gick att få i fulltext genom högskolan bidrog en hel del. I början gjordes inledande sökningar enligt Friberg (2006) med ett helikopterperspektiv för att undersöka vad som fanns studerat kring området. För att kunna utröna det som kunde vara användbart användes systematisk informations sökning enligt Östlundh (2006). Då var det framförallt MeSh termerna Nurses AND Nightwork AND Breast Neoplasms som söktes på, vilket gav ett snävt utbud av artiklar. Men dessa artiklars nyckelord och referenslistor gav uppslag till nya sökord, nya kombinationer och resulterade i ett större utbud och en ny vinkling på studiens syfte. Slutligen användes både MeSh termer och fritext som sökord. Dessa var: Nurses, Night Shift, Shift Work, Night, Work, Work Hour, Breast Neoplasms, Sleepdisorders, Sleep, Circadian Rythm, Patient Safety och Risk Factors. Andra termer som användes var Night Care, Melatonin, 11

Fatigue, Risk for Patient och Overtime men dessa resulterade inte i några artiklar som berörde ämnet. Inklusions- och exklusionskriterier Limits till de första sökningarna var Engelska, Abstract, Humans och Female, men på grund av att sökningarna gav ett snävt utbud tog dessa limits bort vid slutet, se tabell 1. Artiklarna skulle också vara refereegranskade och finnas i fulltext. Bland de första sökningarna påträffades många äldre artiklar och blev orsaken till begränsningen gällande de senaste 10 åren. Många av de äldre artiklarna är referenser i de nyare då de innehar styrka i sina resultat. Detta gjorde att en artikel ändå valdes trots sin ålder. En del av de äldre studierna har använts till bakgrunden. De artiklar som påträffats är baserade på kvantitativa studier. För att en artikels rubrik skulle leda till att abstraktet skulle läsas hade gränsen satts att rubriken skulle innehålla något om sjuksköterskans arbetstid/skiftarbete och patientens säkerhet eller sjuksköterskans arbetstid/skiftarbete och dennes hälsa. Artiklar innehållande andra yrken med skiftarbete, samt med inriktning på sjuksköterskans sociala faktorer och livskvalitet valdes bort. Enbart det som berör direkt sjuksköterskans hälsa samt arbetsutförande var aktuella. De lästa abstrakten var tvungna att innehålla det som rubrikerna sade sig undersöka, gärna ett signifikant resultat och lite information om deltagarna för att fånga intresset och därmed lästes artikeln För att artikeln skulle genomgå en granskning skulle artikeln ha ett tydligt syfte, etiskt godkänd eller godkänd av någon instans och vara medveten om egna brister. Dock var det inte tvunget att deras syfte skulle vara underbyggt. Granskning av intressanta artiklar gjordes med hjälp av kvalitetsbedömningsformuläret. Denna väg ledde till slut till de 10 valda artiklar som ingår i resultatet. Många fler artiklar än de som visas i tabell 1, lästes innan de med signifikant resultat valdes. Fler sökningar gjordes men artiklarna passade inte i studiens syfte och dess frågeställningar. När flertalet artiklar och författarnamn upprepades i sökningarna gjordes bedömningen att väsentliga artiklar valts ut. Tabell 1. Databassökning Databas Sökord alt. MESH Term Limits Träffar Lästa titlar Lästa Abstrakt Lästa Artiklar Granskade Artiklar Använda artiklar PubMed *Shift work AND *Nurses AND *Sleep 130 130 16 6 2 1 PubMed Breast Neoplasms AND *Night shift AND Nurses 3 3 3 3 2 1 PubMed Breast Neoplasms AND Nurses Abstract Human Female 172 172 11 2 2 2 12

PubMed PubMed PubMed *Sleepdisorder AND Circadian rhythm AND Nurses Riskfactors AND Nurses AND *Night work Nurses AND *Patient safety AND *Work hours 20 20 6 4 2 1 19 19 6 4 4 2 33 33 7 2 2 1 CINAHL Circadian rhythm AND Nurses AND Night work Fulltext Abstract 2000-09 English 39 39 36 5 5 2 * = fritext 10 Kvalitetsbedömningen Kvalitetsbedömningen är gjord efter Friberg s (2006) förslag på frågor när det gäller kvantitativa studier. Utifrån de 14 förslag på frågor och följdfrågor har det omarbetats till 16 ja och nej frågor. Två av de 16 lades till utöver de 14 och de gäller validitet och reliabilitet, då de kändes viktiga att ha med för styrka av artikelns utförande. Dessa graderas med ett för nej och två för ja, med en sammanlagd summa på 32. Att det blev ja och nej frågor var för att underlätta granskningen då det var först en tanke på att ha tre graderingar men blev svårt att avgöra vilken grad svaret skulle bli. Valet av frågor blev utefter det som passade vår frågeställning. För att en artikel skulle ses som relevant och bra valdes gränsen att gå vid minst 25 av 32 möjliga poäng (78 %). Alla utvalda artiklar var mellan 28 och 31 poäng. Analys De valda artiklarna lästes åtskilliga gånger, först enskilt för att sedan jämföras och diskuteras tillsammans. Detta var ett sätt att hitta de övergripande teman och sambanden mellan de olika artiklarnas fynd. Färgmärkering användes vid granskning av artikel, i syfte att poängtera viktiga resultat och data som var relevanta för analysen. Till analysgranskningen användes Fribergs (2006) förslag på frågor. Likheter och skillnader valdes ut att titta på i artiklarnas resultat samt även författarnas egna tolkningar. Två kategorier valdes som indelning med tillhörande underkategorier. 13

Tabell 2. Översikt tema indelning Tema Risk för sjuksköterskans hälsa Risk för patientsäkerheten Undertema Påverkan av arbetstid Antal år med nattpass i schemat Nattarbete och sjuksköterskans prestationsförmåga Arbetstidens påverkan RESULTAT Fem av de tio utvalda artiklarna har hämtat sitt urval från samma stora kohort studier som gjordes i USA, NHS (Nurses Health Study) och NHS II (Nurses Health Study II) (NHS, 2008). NHS startades 1976 av Dr. Frank Speizer med 122 000 gifta sjuksköterskor i åldrarna 30 55 som deltagare (a a). NHS II började 1989 under ledning av Dr. Walter Willett och denna studie inkluderade 116 686 nya sjuksköterskor i åldrarna 22 42 (a a). Båda studierna uppdaterades vartannat år, i form av enkäter med dels gamla frågor och dels tillägg av nya frågor med aktuella ämnen. Studierna hade en svars frekvens på 90 %. Kriterierna i dessa studier för att markera skiftarbete med natt var att sjuksköterskorna skulle ha minst tre nätter/månad i sitt schema. Hösten 2008 var det dags för Nurses Health Study III och deras mål är att nå ut till en miljon sjuksköterskor (a a). Artiklarna har genom statistisk analys presenterat resultaten i något av följande: RR (Relativ Risk), HR (Hazard Ratio), OR (Odds Ratio), CI (Konfidens Intervall) eller p-värde. Risk för sjuksköterskans hälsa Nedan presenteras resultat av hur sjuksköterskans hälsa påverkas av de olika former av arbetstider och arbetspass som finns. Påverkan av arbetstid En av studierna (Svensdóttir, 2006) gjordes på 348 sjuksköterskor för att urskilja deras uppfattningar om bl a sömnkvalité och sjukdomssymtom beroende på vilket skift deltagarna arbetade i. I samma studie observerades att sjuksköterskor i roterande treskift (morgon/kväll/natt) oftast var yngre och hade lägst antal år av arbetserfarenhet. Resultatet påvisade inga upplevda sömnstörningar oavsett vilket skift det gällde men de personer som arbetade roterande dag/kvällsskift uppgav symtom från mag-tarm kanalen samt från rörelseapparaten (p< 0.002 respektive p< 0.029). Svensdóttir (2006) menar även på att dessa sjuksköterskor upplevde arbetssituationen stressande, då de måste tillbaks till arbetet morgonen efter ett avslutat kvällspass. I samma studie upplevde de roterande treskifts arbetande sjuksköterskorna riskfaktorerna i arbetsmiljön mer stressfulla, ex stickskador. Även att arbetet var mer ansträngande och hade därmed mindre kontroll över arbetstakten, men ansåg att det fysiska arbetet var omväxlande, alla värden p< 0.001 (Svensdóttir, 2006). Den roterande personalen uppgav en längre arbetsdag än de som arbetade enbart dagskift (p< 0.001) och dagskifts personal använde mindre smärtstillande läkemedel än sjuksköterskorna på de andra två skiften, p< 0.047 (a a). Dorrian et al (2008) har i sin studie inte bara undersökt sambandet mellan arbetstimmar, sömn, felhändelser och sömnighet på arbetet utan även hur detta påverkar hemgången. Deltagande sjuksköterskor arbetade mellan 32 och 46 14

timmar/vecka. Trots att det fanns ett signifikant övertidsarbetande rörde detta sig endast i genomsnitt om 8,4 min/skift (p< 0.01). Skiften bestod av 8, 10 eller 12 timmar, och i genomsnitt arbetade de 2 dagar i följd och i snitt 8,5 timmar/skift (Dorrian et al, 2008). Störd sömn p g a arbetsrelaterade omständigheter låg på 14,8 %, av samtliga som uppgav störd sömn vilket var 25,9 %. Längden på sömnen skiljde mellan de olika skiften. De sjuksköterskor som arbetade kvällar hade fler antal sömntimmar före ett skift än morgon och natt sjuksköterskor (p< 0.05). Dock sågs det att sjuksköterskor sov längre före det första nattskiftet jämförande med följande skift (p< 0.001). Även Gold et al s (1992) studie tittade på sambandet mellan skiftarbete och sömn, men också på olyckor relaterat till trötthet hos 635 sjuksköterskor. De fann att de som arbetar natt sover sämst i jämförelse med de två andra skiften. Nattarbetare hade också en 1.8 ggr högre odds att framhäva dålig sömnkvalité, medan roterande skift hade OR 2.8. I Gold et al (1992) studie fann de att nattskiften hade en drygt 1.9 ggr odds att nyttja medicin för att somna. Av deltagarna i Dorrian et al s (2008) studie var det 34 av deltagarna som körde till arbetet och tre cyklade, resterande antingen gick eller använde kollektivtrafik. Vid 70 tillfällen tillkännagavs extrem sömnighet under hemtransport via bilkörning eller cykling. Av dessa 70 tillfällen resulterade sju stycken i nära olyckor (a a). Nästan 50 % av extrem sömnighet och nära olyckor anmälningarna skedde mellan 07.00-09.00, detta sammanfaller med nattarbetarnas slut för dagen. Ytterliggare 40 % skedde mellan 14.00-19.00 (höjdpunkt kring 15.00) som då sätts i samband med morgon skiftets slut. Om sjuksköterskan uppgett SHV (Svårigheter att Hålla sig Vaken på jobbet) och beroende på antal arbetade skift fanns en risk för fatigue (extrem trötthet) och nära olyckor under hemfärden (p< 0.05). Längden på det arbetade skiftet, antal timmars sömn och den uppskattade utmattningen var de förutsägande faktorerna till att sjuksköterskan uppgett SHV (p< 0.05) (a a). Gold et al (1992) såg att personalen i de roterande skiften hade det högsta oddset, (OR 3.92) när det gällde att somnade till vid bilkörning men även de andra skiften, skiftarbete med ibland nattskift och natt var också inblandade. De fann även ett samband mellan att vara 35 år eller yngre och råka ut för nära bilolyckor. Av dem som hade arbetat i ett år eller mindre på sjukhuset var det 23,7 % som arbetade roterande skift, 22 % natt och endast 9 % dag/kväll (a a). Antal år med nattpass i schemat Det deltog 84 794 ssk från NHS, som uppgav att de arbetat skift inklusive natt, i Chen et al s (2005) studie. Denna studie undersökte om faktorerna; antal år med skiftarbete inklusive natt och antal timmar av sömn hade någon påverkan när det gäller Parkinsons sjukdom. Chen et al (2005) kom fram till att skiftarbete med natt i 6-14 år hade en minskad risk för att utveckla Parkinsons med ca 46 % (CI 0.31, 0.95). Men om en person alltid har åtta timmars sammanhängande sömn finns en 77 % ökad risk för att få Parkinsons sjukdom. Chen et al s (2005) resultat föreslår att skiftarbete med natt kan antingen försena eller förhindra utvecklingen av Parkinsons sjukdom, eller att låg tolerans för nattskiftarbete kan vara ett tidigt symtom på Parkinsons sjukdom (Chen et al, 2005). Sömnen och förmågan att arbeta på natten kanske påverkas av patologiska förändringar på hjärnan som startar många år innan Parkinson ger sig till känna (a a). I en sammanställning av information ifrån deltagarna upptäcktes ett bifynd. Det var att de kvinnor som arbetat 15 år eller mer med skiftarbete var äldre. Det var också vanligt att de rökte, var regelbundna användare av NSAID preparat, drack mer kaffe men 15

mindre alkohol och hade ett högre BMI (Body Mass Index) (Chen et al, 2005). Brown et al (2009) kom också fram i sin studie att de sjuksköterskor som arbetat länge i skift med natt var äldre men hade även en lägre användning av hormon behandling efter menopaus. Deras män hade tagit examen från college och sjuksköterskorna sov troligen sex timmar eller mindre/natt; snarkade regelbundet, eller fått diagnos som hjärtsjukdom, diabetes eller hypertoni (a a). Brown et al (2009) använde 80 108 deltagare från NHS populationen till sin studie där det undersöktes om det fanns något samband mellan skift med natt och ischemisk stroke. Av alla kvinnor som deltog i studien var det 59.5 % som uppgav att de arbetat skift ett eller fler år, medan bara 7.4 % uppgav att de hade arbetat roterande nattskift i 15 år eller mer (a a). Analysen visade att det fanns en HR på 1.42 (CI 1.07, 1.89) för att drabbas av ischemisk stroke om man arbetar roterande nattskift i 15-19 år (a a). Men det största fyndet var att risken för att drabbas av en ischemisk stroke ökade med 4 % (CI 1.01, 1.07) vart femte år, skift med natt. Studien har identifierat nattskiftsarbete som en beroende risk faktor för ischemisk stroke (a a). En annan risk vid 15 år eller mer av skiftarbete med natt är risken för utveckling av colorectal cancer. Enligt Schernhammer et al s (2003) studie som gjordes på 78 586 sjuksköterskor, ökade risken för att utveckla colorectal cancer med 35 % (CI 1.03, 1.77), dock var inte någon specifik del av colon eller rectum utsatt. Efter att författarna hade kontrollerat analysen genom att ta bort variabler i livsstilen som kunde leda till utveckling av bröstcancer och justerat för utbildnings nivå av sjuksköterskorna samt deras partners, fanns det signifikanta resultatet kvar; skiftarbete med natt kan associeras med cancer (a a). Schernhammer et al (2001, 2004) har i två olika studier undersökt del om nattarbete påverkar utvecklingen av bröstcancer och dels melatoninhalten i samband med skiftarbete i kvinnor. Studien om risken för bröstcancer involverade 78 562 sjuksköterskor från NHS och gjordes 2001. Studien om melatoninhalten i samband med skiftarbete gjordes 2004 och inkluderade 743 sjuksköterskor, var av 633 i kontrollgruppen från NHS och 80 sjuksköterskor i fallgruppen från NHS II. Schernhammer et al (2004) kom fram till att de kvinnor som inte arbetade natt alls hade en 125 % högre melatoninhalt än de som hade nattskift i sitt schema. En annan upptäckt var att hormonet östradiol i plasman ökade beroende på antal arbetade år med nattskift. Schernhammer et al (2001) påvisade en svag signifikans för bröstcancer efter att arbetat skift med natt i 30 år och mer. Risken för att drabbas är 36 % (CI 1.04, 1.78) och störst risk finns hos kvinnor efter menopaus. Det kan ha funnits variabler som påverkade resultatet såsom hormonnivåer, stress och andra livsstilsfaktorer. Samt att de sjuksköterskor som bara arbetade natt inte såg sig som skiftarbetare och då inte uppgett detta. Detta utgjorde en bias p g a missade deltagare med nattarbete (Schernhammer et al, 2001). Risk för patientsäkerheten Sjukhusets bemanning är högre under dag- och kvällsskift gentemot nattskiften vilket påverkar vården i sig (Svensdóttir, 2006). Nattarbete och sjuksköterskans prestationsförmåga Lamond et al (2004) har undersökt och jämfört hur prestationen hos skiftarbetare påverkas av dels nattarbete och dels av alkohol. Efter exklusion kvarstod 14 st både män och kvinnor, som fick göra två olika experiment som utgjorde studien. Alla deltagarna användes både som fall- och kontrollgrupp så testresultaten 16

jämfördes sinsemellan. Det första experimentet bestod av simulerade skiftarbete under nio dagars tid vilket resulterade i sju nattskift, och fick sedan efter sju dagars ledighet, komma tillbaka för att göra det andra experimentet bestående av ett alkohol test. Alkoholtestet gick ut på att mäta BAC (alkoholkoncentrationen i blodet) samtidigt som ett prestationstest utfördes. Själva testet mätte RT (reaktions tid) och hur många misstag försökspersonen gjorde innan denne reagerade (Lamond et al, 2004). Experimentens resultat användes sedan för att jämföra den data som framkom mellan de två delarna av testen; hade fatigue samma påverkan på prestationen som alkohol har. RT ökade och var sämst i slutet av alla sju simulerade nattskift men antalet misstag påverkades inte likadant i de fyra sista skiften. Det första nattskiftet var det som gav sämst resultat i både RT och antalet misstag (a a). Där sågs även en likhet med de data där alkoholen var inblandad. Innan den femte timmen på första skiftet hade personen samma påverkan på prestationen som om denne hade 0.05 % (0.5 promille) alkohol i blodet. Efter den sjunde timmen på samma skift påverkades RT lika mycket som med 0.10 % (1.0 promille) alkohol i blodet. De resterande skiften hade inte samma påverkan på personerna utan nådde endast upp till högst 0.05 % BAC (a a). Lamond et al s (2004) resultat ifrån nattskiftssimuleringen tydde på en försämring för var timme i prestationen vid varje arbetat skift, men att denna försämring blev mindre och mindre för vart skift. Från 3.37 % (RT) och 1.11 % (antalet misstag) i det första skiftet till 0.75 % och 0.19 % i det sista skiftet. Detta tyder på att det sker en viss tillvänjning vid de fall då personer arbetar flera nätter i följd (a a). Vid alkohol intags- och prestationstestet, visades resultat på att för varje ökning på 0.01 % BAC, minskade prestationsförmågan med 0.38 % i antalet misstag innan reaktion och 2.27 % i reaktionstid. Alltså vid BAC 0.10 % var prestationen försämrad med 22.7 % i RT och antalet misstag 3.8 % (a a). Den genomsnittliga varaktigheten för sömnen bland deltagarna var ca 7,5 timmar, och antalet vakna timmar dagen innan första simulerande nattskiftet var ca nio timmar. P g a instruktioner fick deltagarna ej sova något under dagen, inte förrän nästa utsatta sovperiod. Detta resulterade i att deltagarna hade varit vakna i ca 14 timmar vid skiftets start och i över 20 timmar vid slutet på skiftet (Lamond et al, 2004). Arbetstidens påverkan I Scott et al s (2006) studie gav 502 sjuksköterskor informationen genom att anteckna i två loggböcker á 14 dagar, där information om antalet faktiskt arbetade och antalet schemalagda timmar, lediga dagar och sömn- vakenhets mönster skrevs ner. Under studiens gång var det 65 % av sjuksköterskorna som sade sig ha problem med SHV på skiftet minst en gång, likaså av dessa hade 20 % somnat minst en gång under arbetspasset. Scott et al (2006) införskaffade information från totalt 6017 skift och utav dessa skift uppgav personalen SHV under 1203 skift och att de faktiskt somnade på 178 skift. Dock var förekomsten av sömnighet och insomnande inte bara begränsat till nattskift (Scott et al, 2006). Sjuksköterskor som arbetade mer än 12,5 timmar var mer troliga att ha SHV (p= 0.007, OR 1.5) och var oftast de som arbetade övertid, i genomsnitt 49 min/skift (a a). Dessutom var oddsen att somna på arbetet nästan fördubblad vid skift som översteg åtta timmar (p= 0.04, OR 1.9) och ökade ännu mer efter 12 timmar (p= 0.01, OR 2.4) (Scott et al, 2006). I Dorrian et al s (2008) studie rapporterades det om SHV i 32 % av 694 skift. Vid arbetsdagar var sömnens varighet lägre än vid ledighet, ca 50 17

minuter, likaså var sömnen mindre vid de tillfällen/skift som felhändelser rapporterades, p< 0.05. Men sömnen var ingen signifikant faktor gällande olyckstillbud eller observerade felhändelser (observerade av ngn annan sjuksköterska). Tillsammans med deltagarnas egna uppskattade stress nivå var SHV ett förutsägande värden på felhändelser p< 0.05 (Dorrian et al, 2008). De sjuksköterskor som uppgav SHV hade 2.4 högre odds att utföra felhändelser, dessutom för varje ökning av upplevd stress resulterade det i en 48 % ökad odds för felhändelser (p< 0.01). För varje timmes sömn dygnet innan arbetsskiftet minskar SHV med OR 0.92, medan varje arbetad timme ökade SHV med 46 % (OR 1.46), p< 0.01. Varje ökad grad av utmattning gav en 63 % ökad odds för SHV, p< 0.01. Felhändelserna kunde vara bl a medicinska fel, fellästa ordinationer, fel administrering etc (a a). Dorrian et al (2008) fann att längre skift påverkade risken för olyckstillbud eller att utföra fel men även att det minskade uppmärksamheten. Framförallt ökade risken för fel händelser med nästan dubbelt så mycket när sjuksköterskorna arbetade 12,5 timmar eller mer. Var arbetsveckan mer än 40 timmar påverkade detta både fel händelser och olyckstillbuden (p= 0.01, OR 1.57) (p< 0.001, OR 1.93). Under den 28 dagars period som studien (Dorrian et al, 2008) pågick upptäcktes och rapporterades 38 felhändelser, 38 olycktillbud och 65 observerade felhändelser. Majoriteten av felen var av ringa konsekvenser men ca en tredjedel fick måttlig eller allvarliga följder. Nästan 12 % av felhändelserna skedde på skift då sjuksköterskorna hade haft mindre än fem timmars sömn innan skiftet. Huvuddelen av felhändelser skedde under morgon/dag skiften medan olyckstillbud var spridd genom alla skiften. Emellertid så rapporterades någon annans observerade felhändelser mest under kvällsskiften. Nattskiften var förknippade med körning vid trötthet (a a). DISKUSSION Här kommer dels metoden för litteraturöversikten samt resultatet att diskuteras under respektive avsnitt. Metoddiskussion Den bäst lämpade metoden för studiens syfte var litteraturöversikt, som gjordes i enlighet med lämplig litteratur (Friberg, 2006). Metoden var enkel att gå efter och beskrev konkret vad som skulle ingå i en litteraturöversikt samt hur kvalitetsbedömning kan göras. Dock var vissa avsnitt begränsade i informationen, så därför hade annan kompletterande litteratur för hänvisningar inom de områdena något som upptäcktes i efterhand såsom en tydlig beskrivning av analys förfarandet. Fribergs (2006) förslag på kvalitetsbedömning av kvantitativa studier användes och omarbetades för att passa litteraturöversiktens syfte och frågeställningar. Det omarbetade formuläret kan tänkas vara något för enkelt men för att ha en mer nyanserad gradering ansågs det behövas mer erfarenhet och kunskap inom artikelgranskning. Fördelen med formuläret är att efter en gränssättning (25 poäng av 32 möjliga) syns det tydligt om artikeln är användbar. Syftet omarbetades från att enbart handla om nattarbete och bröstcancer, då artikelsökningarna gav ett magert resultat men gav ändå uppslag på hur syftet kunde ändras. De nya uppslagen gav fler och andra sökord samt MeSh- termer. 18

Ifall tidsplanen varit längre hade säkerligen andra kombinationer av sökord kunnat leda till ytterligare relevanta sökresultat, men utifrån den befintliga tidsplanen ledde sökningarna till en tillfredsställande mängd av artiklar för vidare granskning. Ett misstag som gjordes gällande databassökningarna var att författarna glömde att skriva upp datum för de olika sökningarna, dock blev allt annat dokumenterat då lärdom ifrån B-uppsatsen hade fastnat. Databaserna PubMed och CINAHL gav den sorts artiklar som var väsentliga för denna litteraturöversikt. Genom inklusion- och exklusionskriterier tillsammans med kvalitetsbedömning resulterade det i 10 artiklar som slutligen kom att användas. De utvalda kriterierna hjälpte till genom att studier som framkom i sökningarna verkligen innehöll det som litteraturöversikten skulle undersöka och gav även förslag på andra vinklingar vid nya sökningar. Sökningarna gjordes dels separat och dels gemensamt för att kunna täcka upp så mycket av området på den tid som var avsatt till detta ändamål, vilket är en styrka i artikelsökningen. Likaså diskuterades artiklarnas/studiernas resultat gemensamt och de som ej klarade kvalitetsgranskningen kunde snabbt på så vis läggas åt sidan. För att underlätta ytterligare vid granskningsprocessen användes matrisen som sammanfattning och olika färgmarkeringar i texten, vilket gjorde det lättare att hitta den viktiga informationen. De utvalda artiklarna var alla enbart av kvantitativa studier, dels p g a att det passade syftet bäst, samt att sökningarna resulterade i övervägande kvantitativa studier. Artiklarna gällande sjuksköterskornas hälsoproblem var alla baserade på samma grundstudie. Nackdelen med detta är att enbart amerikanska sjuksköterskors livsstil och hälsa framkommer, samt att troligen ingår samma sjuksköterska i flera studier. Fördelen är däremot det stora antal deltagare i grundstudien och de uppföljande enkäter vart annat år, för att aktualisera hälsostatus och livsstil hos de deltagande sjuksköterskorna. Ytterligare fördel är även att studiernas kriterier för nattarbete är densamma för samtliga studier. Trots att alla studier sker inom samma land är de lättare att jämföra och generalisera till Sverige än t ex ifrån Asien då kulturskillnaderna är större i Asien än USA. De resterande artiklarna härstammar ifrån Australien och Island, och eventuellt kunde artiklar ifrån andra världsdelar ha tagits med, men arbetskulturen skiljer sig mycket beroende på vilken världsdel sjuksköterskan befinner sig på och därför valdes artiklar med liknande arbetskultur som Sveriges. Även om inte alla valda artiklars syfte blev styrkt av resultatet innehöll de däremot ett signifikant resultat som påvisade ngt som var relevant för denna litteraturöversikts syfte. När det kom att dela in resultatet i teman användes frågeställningarna till vardera huvudtema, dock uppstod svårigheter av att välja underteman som var passande och täckande för innehållet. Detta ledde till en del ombearbetning. I analysen var matrisen hjälpsam då den samlade information av artiklarna hade komprimerats till en överskådlig tabell. Resultatdiskussion Nedan kommer resultaten att diskuteras relaterat till litteratur från bakgrunden inom vardera tema. 19

Påverkan av arbetstid Generellt förefaller isländska sjuksköterskor må fysiskt bättre i jämförelse med de studier där amerikanska och australiensiska sjuksköterskor deltar (Svensdóttir, 2006; Dorrian et al, 2008; Gold et al, 1992). Svensdóttir (2006) menar att sjukhusbemanning är högre under dag- och kvällsskift gentemot nattskiften, vilket påverkar vården i sig. Är personalen dessutom yngre, som Svensdóttirs (2006) resultat pekade på, och har mindre yrkeserfarenhet underlättar inte detta själva vårdgivandet. Det kanske påverkar den kliniska blicken genom att sjuksköterskan lätt kan bli distraherad när det är mycket att göra. Detta kan bero på bristande yrkeserfarenhet och McMahon (1994) betonar vikten av att sjuksköterskan ska kunna identifiera symtom hos en patient. Även Almås (2002) poängterar vikten av en klinisk blick. Både Gold et al (1992) och Dorrian et al (2008) visade på att sjuksköterskor upplevde sömnstörningar samt problem med sömnighet både på arbetet och vid pendling, medan Svensdóttirs (2006) sjuksköterskor inte upplevde några generella sömnproblem i samband med skiftarbete. Detta kan bero på EU s reglering av arbetstimmar som säger att personalen skall ha minst 11 timmars vila mellan skiften (ICN, 2009), dock kan arbetsgivarna i Island göra undantag vid behov ex sjukdom och personalbrist (Svensdóttir, 2006). Gold et al (1992) och Dorrian et al (2008) kom även fram till samma fynd att nattarbetare har en sämre sömnkvalité gällande bl a sömnvarighet, dock ej före första nattskiftet i Dorrian et al s (2008) studie. Annat gemensamt fynd för studierna (Gold et al, 1992; Dorrian et al, 2008) var att en trött sjuksköterska kan orsaka olyckor vid hemfärd efter ett arbetsskift, men kvällsskiften var inte direkt associerade med en olycksrisk (Dorrian et al, 2008). Detta kan förklaras genom att dessa har enligt studierna den bästa sömnen. Gold et al (1992) hävdar att de roterande skiften är förknippade med nästan 300 % odds att somna till vid bilkörning, då för lite sömn påverkar på CNS t ex genom koncentrationssvårigheter och sämre bedömningsförmåga (McMahon, 1994, Åkerstedt och Kecklund, 2002). ICN (2009) visar även på hur konsekvenserna av en utmattad sjuksköterska kan ta sig uttryck i hälsopåverkning samt skyddsrisker, se figur 2. Detta i exempelvis i form av huvudvärk, utsätts lättare för infektioner och är sjuksköterskan utmattad är det kanske större risk för att inte utnyttja vanliga skyddsåtgärder så som handskar. I studierna av Gold et al (1992) och Svensdóttir (2006) framkom det att deltagarna som arbetade kvälls- eller nattskift hade ökad användning av smärtstillande läkemedel och/eller sömnmedel. Likaså hade personalen i de roterande dag/kväll skiften mer symtom ifrån mag-tarm kanalen och rörelseapparaten (Svensdóttir, 2006). Det kan finnas ett samband mellan symtomen och upplevelserna av arbetssituationen som att de ständigt befann sig på arbetet. Dock bör det has i åtanke att det endast gällde sjuksköterskor med heltidsanställning (a a). Antal år med nattpass i schemat Fyra av studierna (Brown et al, 2009; Schernhammer et al, 2001; 2003; 2004) påvisar att ett flertal år av nattarbete utgör hot mot hälsan, dels genom förändringar i hormonnivåer och dels utvecklande av sjukdom. Dessa resultat kan förklaras med att den naturliga dygnsrytmen och därmed blir även sömnen rubbad (Pierpaoli et al, 1996). Chen et al (2005) påvisar att ifall sjuksköterskan är lämpad att arbeta nattskift kan detta tyda på en minskad risk att utveckla Parkinsons sjukdom. Däremot bör 20