Etisk analys. Deltagande av Esther (patienten) i utveckling av vården. Nicoline Wackerberg. Jönköping, januari 2010

Inlämningsuppgift Patient/brukarperspektiv. Etisk analys Deltagande av Esther (patienten) i utveckling av vården Nicoline Wackerberg Jönköping, januari 2010 Handledare: Gill Croona Hälsohögskolan, Högskolan i Jönköping Masterutbildningen Ledarskap och förnyelse Kurs: Patient/brukarperspektiv Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING

Innehållsförteckning INLEDNING... 2 BAKGRUND ESTHER NÄTVERK... 2 SYFTE... 3 METOD... 3 RESULTAT... 3 ETISK ANALYS: VILKA VÄRDEN STÅR PÅ SPEL?... 4 DISKUSSION... 10 LÖFTE, SLUTSATS.... 11 REFERENSER... 12 1

Inledning Att arbeta i vården innebär många möten med människor. Det kan vara korta möten tex vid provtagning eller det kan uppstå en långvarig patientrelation med upprepade möten som vi ser hos kronisk sjuka människor. Vårdpersonalen är tränad i att ha ett professionellt förhållningssätt i den direkta patientrelationen. Vårdpersonalen är inte van att ta med patienten som en jämn bördig partner i utvecklingen av vården. Det görs kundintervjuer, fokusgrupper och enkäter för att få in patientens synvinkel men det är ingen självklarhet att den är en aktiv deltagare i själva utvecklingsarbete. Dokumentet handlar om en etisk analys då man involverar patienten själv i utvecklingen av vården genom deltagande i utvecklingsmöten. Bakgrund Esther nätverk Esther är ett nätverk för utveckling av äldrevården på Höglandet. Nätverket startade 1997 som ett projekt, då sjukhuset, primärvården och kommunerna såg ett behov av samverkan (Landstinget Jönköpings län, 2009). Projektet hade som övergripande målsättning att utveckla ett processorienterat vårdsystem för att uppnå bättre kvalitet för patienterna/vårdtagarna. För att skapa förståelse för processorienteringen användes Esther berättelsen som utgångspunkt: Esther är en äldre kvinna som på grund av sjukdom blir inlagd på sjukhuset. I projektet följer man Esther hela vägen från det att hon får symtom hemma, till akuten, intagningen på medicinkliniken och därefter hem igen. Genom att följa patientens väg genom vården identifierades många förbättringsområden. Projektet avslutades 1999 och övergick till ett nätverk, då man såg vinster av samordningen och att ett nätverk var ett lämpligt sätt att tillvarata Estherfrågor. Esther-frågor är alla frågor som berör samverkan i vårdkedjan för den äldre personen. Definitionen av vem som är Esther har medvetet varit vidsträckt. Esther är den äldre personen som har behov av flera vårdgivare. Det finns idag i nätverket inte en direkt uttalad åldersgräns och inte heller en avgränsad diagnos eller sjukdom. De som kommer närmast Estherdefinitionen är de multisjuka äldre, då dessa nästan alltid har behov av flera vårdgivare. Kännetecknade för Esther-nätverket är att deltagarna alltid ställer frågan: Vad är bäst för Esther? Utifrån den frågeställningen försöker nätverket systematisk förbättra vården. Under 2009 har nätverket bjudit in pensionärer på några möten där vi diskuterar svårigheter och utvecklingsmöjligheter. Genom detta ville nätverket tydliggöra att man vill möta de ökade kraven på delaktighet av patienten (Batalden & Stoltz, 1993 s. 428;Bate & Robert, 2006 ; Coulter & 2

Magee, 2003 s.2) Det har varit en lärande process och inte alla deltagare i nätverket håller med om att det är rätt att pensionärer deltar. Det är inte alls en självklarhet och ofta uppstår det diskussioner kring just deltagande av pensionärer/ patienter. Det förekommer också att den som ansvarar för mötet låter bli att bjuda in pensionärer och anger att man anser att det är oetiskt att fråga en sjuk inneliggande patient att delta i utvecklingsmöten. För att det finns den del frågetecken kring dessa möten och vad som etisk rätt eller fel har jag valt att analysera patientmedverkan vid utvecklingsmöten och vad som behövs för att skapa rätta förutsättningar som gör att både personal och pensionär kan känna sig trygga med denna arbetsform. Syfte Att göra en etisk analys om patientdeltagande i vårdutvecklingsmöten och identifiera några förutsättningar som skapar trygghet för patienter och personal. Metod Beskrivning av kontexten Dialog med Esther ledningsgruppen kring beslutstagande. Etisk analys. Testa hållbarheten i beslutet med hjälp av KLOK modellen Resultat Beskrivning av kontexten Analysen handlar om deltagande av Esther själv (patienten själv) i utvecklingsmöten. Esther nätverk har olika mötesformer för att underlätta vidareutvecklingen av vården. Alla möten sker alltid i samverkan med kommun och landsting och deltagandet är alltid tvärprofessionellt. En av mötesformer är de sk lokala Esther möten. Värdskapet för mötet har den lokala kommunen ( ofta MAS) tillsammans med primärvårdsområdet ( ofta vårdcentralens enhetschef) Inbjuden blir personal från alla kliniker inom slutenvården samt personalen från en annan kommun och primärvård. Under 2009 skedde mötet även inom slutenvården på medicinkliniken samt på rehabiliteringskliniken. Då var det dessa kliniker som tog ansvar för värdskapet. Dessa lokala möten sker sex gånger per år. Antal deltagare varierar mellan 15 35 personer och det finns alltid många nya personer på varje möte. Kallelse, dagordning och minnesanteckningar läggs ut på nätet(landstinget Jönköpings län, 2009) Mötet delas upp i två delar. En introduktionsdel för att alla ska veta vad nätverket handlar om. I denna del presenteras nätverket, visionen, organisationen och arbetsformer. Pensionären som deltar i mötet är med från början för att få en 3

god inblick innan vi påbörjar utvecklingssamtalen. Efter introduktionen som varar i ca 45 minuter finns en kort paus. Därefter ansluter sig övrig personal som redan känner igen arbetsformen och nätverket. Mötet öppnas genom att samtliga deltagare presenterar sig och delger det som man önskar diskutera utöver dagordningen. Det brukar uppstå dialoger kring rutiner och bristande rutiner som ofta utmynnar i vad vi kan göra för att få vårdkedjan starkare och säkrare. Ofta handlar det om kommunikation och informationsöverföring som brister. Gruppledarens uppgift är att se till att alla kommer till tals och driva gruppdialogen framåt. Deltagarna har, förutom att vara aktiva i mötet, ett ansvar att sprida budskapet inom sin organisation. Frågan : Är det etiskt rätt att bjuda in Esther själv i dessa möten. Om ja, vilken Esther ska vi bjuda in? Etisk analys: Vilka värden står på spel? En etisk analys genomförs med syfte att värna om patientens värdighet; att de känner sig fria och respekterade. Värden som står på spel för Esther : - Autonomi - Jämlik relation lika värde - Fria val och vilja - Delaktighet - Inflytande, påverkan - Frivilligheten Värden som står på spel för organisationen: - Tid - Ärlighet / öppenhet, djup i diskussioner. - Trovärdighet Dessa värden belyses i nedanstående text. I Svenska samhället finns en stark universalistisk-egalitär synsätt. ( Henriksen & Vetlesen, 2001, s.15) Det innebär att i samhället finns en värdegrund där alla människor är lika mycket värda. I detta ingår att man värnar om individens autonomi dvs fria val. 4

Dessa två grundläggande värden kan stå på spel då Esther själv inte är med i utvecklingsmöten. Om hon ej deltar så finns risken att beslut baseras på antaganden vilket kan innebära att patientens synvinkel inte är lika mycket värd än personalens. Eftersom alla människor är lika mycket värda så är ett mål i vårdarbete att sträva efter jämlik relation. Detta är lättare sagt än gjort då vi har en Esther som är beroende av vård och omsorg och därmed hamnar i en beroendeställning. Att vara beroende av andra behöver inte innebära att man inte kan delta i utvecklingsmöten. Tvärtom det kan vara en styrka att få göra sin röst hörd och bli respekterad som en jämlik partner i utvecklingsmöten. Esther, som är den vi är till för, vet bäst hur verkligheten fungerar. Detta synsätt känner vi igen i diskursetiken. En grundläggande princip inom diskursetiken är att alla har rätt att delta i en diskussion och debatt om saker som angår! ( Henriksen & Vetlesen, 2001,s. 165) En diskursetiker är medveten om att målet är högt satt och kanske inte alltid nåbar. Esther möten grundar sig på gruppdialoger och kan i teorin jämställas med diskurs. För att kunna delta i en diskussion krävs en vis intellektuell färdighet, det gäller det att alla kan lyssna, fokusera och våga tala i en grupp sk grundfärdigheter i kommunikation (Henriksen & Vetlesen,2001,s.169) Det innebär att inte alla kan vara med utan att man representerar andra. Styrkan med den dialogbaserade diskussionen (diskursen) är att man utgår ifrån att man tillsammans kommer till bättre lösningar än att man sitter ensam och tänker ut lösningar. Samspelet med andra värdesätts högt hos diskursetikern och det är en självklarhet att den som berör är delaktig. Dialogen, även kallade deliberativa samtal, säkerställer respekten för patienten genom att se hela människan, möjlig att samtala med, lyssna på, och bjuda in till engagemang, delaktighet och samarbeta med. Inom diskursetiken tas hänsyn till att alla människor har lika värde och sättet säkrar att allas värderingar och synpunkter kommer till tals.( Henriksen & Vetlesen,2001, s.165). I en diskurs identifieras olika värdegrundstyper, perspektiv. Jag väljer belysa min frågeställning utifrån fyra perspektiv. I praktiken upplevs att effektivitetsdiskursen, där man är resultatinriktad och vill arbeta fram ett beslut, kan stå i motsats förhållande mot den kommunikativt inriktade diskursen. Praktiken har visat att om Esther är med på våra möten så blir mötet på ett annat sätt, mer tid går till att förklara och sammanfatta. Vissa menar att därmed blir mötet mindre effektiv men idag har jag inte belägg för det. Det kanske är till och med tvärtom, det kanske blir bättre möten för att vi inte hastar fram. Vissa menar också att mötet inte blir lika öppet för att personalen håller inne med information om Esther deltar dvs att personalen vill dölja bristerna i systemet. Min personliga erfarenhet stödjer inte detta. Personalen anpassar sitt språkbruk men jag upplever för övrigt att de är lika raka och öppna i sin kommunikation som vid tidigare möten. Det ska tilläggas att dessa 5

möten har pågått under många år och att nätverket medvetet har jobbat med att, under trevliga former, få fram förbättringsförslag. Personalen är mer eller mindre tränade på att se brister som möjligheter till förbättringar och inte som hot. Expertdiskursen kännetecknas av en ojämnrelation där någon, i detta fall personalen, har mer kunskap och ett annat språkbruk än Esther själv. Förutom kunskap gör också hälsotillståndet att relationen blir ännu mera asymmetrisk. Det är viktigt att man är observant på det. Esther är i en beroende ställning och språket ska anpassas. I praktiken är all personal på våra lokala möten van att tala med Esther och har hyfsat lätt att omvandla fackspråk till det vardagliga, de är redan tränade på detta. Svårare blir det på vår strategidag där höga chefer deltar i mötet. Då finns det tydligare en expertdiskurs som kolliderar med den kommunikativ inriktade diskurs. Ett fenomen som även beskrivs i kurslitteraturen ( Croona G, 2003) Det som också kan stå i motsat förhållande är känsla av omsorg och att skydda Esther mot att ge henne frihet att göra egna bedömningar och påverka vården. Omsorgsdiskursen ser vi då en del av personalen nämner att Esther inte ska vara med då hon inte ska höra vilka brister som finns i samverkan och vården. Om omsorgsdiskursen dominerar så vill man skydda Esther från verkligheten och tror att man därmed skapar en trygghet. (Förmodligen en falsk trygghet). Enligt min mening är motsatsen respekten för att alla människor ska vara upplysta och välinformerade och därmed kunna göra fria val och påverka. Kommunikationen för en diskursetiker baserar sig på att alla är jämbördiga och har rätt att uttrycka sig och vara delaktiga. Vi kan inte åstadkomma en jämbördig relation om Esther själv ej får tillgång till våra möten. Fullständig delaktighet kan bara uppnås genom ömsesidighetsbaserade deliberativa samtal. Esther nätverk har som värdegrund: kundfokus. Att ställa patienten utanför utvecklingsmöten stämmer dåligt överens med denna värdegrund. Här äventyrar man trovärdigheten i nätverket. Ord och handling bör stämma överens. Kan man kalla det för logiketik eller pliktetik. Pliktetik En pliktetiker skulle argumentera för att Esther är med på möten på grund av att det är lagstadgat. I HSL och SOL finns att Esther ska vara delaktig i sin vård men inte lika tydligt att det även innebär att delta i utvecklingsmöten. Nätverkets vision och värdegrund kan tolkas som en förpliktelse gentemot patienten. Det är vår plikt att bjuda in Esther till alla möten. Nyttoetik Utifrån en utilitaristisk princip som innebär att man kartlägger nytta med handlingen kan man säga att det är värdefullt och nyttigt att ha Esther med på våra möten. Detta för att Esther ger mötet en ny dimension som annars lätt kan tappas bort. Dimensionen Esthers, brukarens, patientens perspektiv för att värna om värdet att alla människor är lika mycket värda och blir 6

respekterade. Samtidigt kan man kontra med för vem ger det nytta? För organisationen för att den får en klarare bild av vad som kan bli bättre men är det nyttigt för Esther som person att veta brister i hälso- och sjukvårdssystemet. Hur bra är det med öppenhet och ärlighet? Frågan diskuteras vidare under rubriken L= Likhet s 8. Frivilligheten Utifrån olika etiska perspektiv argumenteras för Esthers deltagande på utvecklingsmöten. En betoning på frivilligheten är på sin plats som avslutning. Hennes deltagande baserar sig alltid på ett frivilligt val. Vill Esther själv vara med på mötet är den största frågan som ska tas hänsyn till. Esther ska känna sig trygg att avböja inbjudan utan negativa konsekvenser för hennes vård och omsorg. Praktisk tillvägagångssätt. Att få svar på frågan om Esther ska delta på våra utvecklingsmöten kan genomföras på olika sätt. Jag valde rent praktisk att sätta frågan på dagordningen i Esther ledningsgrupp och genom dialog komma fram till ett beslut. Ledningsgruppen ansåg i december 2009 att Esther i fortsättningen ska vara med på alla lokala utvecklingsmöten (Landstinget Jönköpings län, 2009). Beslutet valde jag att testa i KLOK modellen. (Henriksen & Vetlesen, 2001, kap 18). Förkortningen KLOK står för de olika stegen i modellen: K ; kärnan, L ; likhet, O : omständigheten och K: konsekvens. Efter dessa steg genomförs en motivering till beslutet där hänsyn tas till olika argument. Man kontrollerar om det finns något som strider mot grundläggande etiska normer och inventerar attityder som stödjer lösningen. K = kärnan Ska Esther delta i utvecklingsmöten? Argumenten ställs emot varandra. Ska inte delta Ska delta Det är etiskt inte rätt. Det handlar om mig, min vård, vården allmänt Patienten är i beroende ställning. Det är en möjlighet att påverka vården Det är inte bra för patienten att höra brister i systemet. Det skapar oro. Det är bra att höra att vården vill göra någonting åt det. (Underförstått patient är redan medveten om bristerna) 7

Många Esthrar har inte ork och hälsa att vara med. Kan pensionärsföreningar (den pigga Esther) blir bjuden istället för den multisjuka? Det är inte rätt att pigga pensionärer representerar den multisjuka Esther. Det är frivilligt att delta Den pigga Esther har anhöriga eller bekanta som är sjuka. Esther kan inte se helheten och det blir för ensidig. Risken är att det bara handlar om en person. Vården kan inte se helheten utan Esthers perspektiv. Tystnadsplikten, sekretess är ett problem Tystnadsplikten har vi även utan att Esther är med! Mötet fokuserar på vården och samverkan allmänt, inga patientuppgifter lämnas ut. Esther själv berättar om sig själv om hon vill och har fått information om detta innan. Det är frivilligt. L = likhet Erfarenheter inom nätverket har under 2009 visat att det kan fungera bra. Det har varit sex lokala möten och i fyra av dessa har Esther deltagit. I två blev Esther inte bjuden på grund av att motargumenten tog överhanden. De deltagande patienter angav att deltagande var positiv, intressant. Någon önskade återkoppling om vad som händer sen. Både i Sverige och andra länder deltar patienterna som partner i utvecklingsarbeten (Bates & Robert, 2006; NHS, 2009) Internationellt har det visat sig att patienter uppskattar öppenhet och ärlighet kring verksamhetens resultat. De blir inte skrämda av medelmåttiga resultat om de får bekräftat att verksamheten aktivt arbetar för att förbättra det. (Gawande, 2004) O = Omständigheter Patienten kommer till ett möte och träffar många nya människor. Den informationen får patienten innan och kan då själv avgöra om man vill och orkar vara med. Mötet är 13.00 16.00 8

och det kan vara för långt för vissa. Hänsyn måste tas till ork och hälsa hos Esther. I mötet har vi utsett specifika Esther assistenter, Esther coacher, som ser efter att allt fungerar bra för Esther och är behjälpliga om det behövs. Det finns en fikarast och Esther blir erbjuden att få hjälp hem om hon inte orkar längre. Hitintills har alla deltagare valt att vara med under hela mötet, delvis på grund av att man har förbeställda taxiresor. Det som man också bör tänka på är Esthers kommunikationsförmåga. Förstår hon vad som sägs och kan hon göra sig själv förstådd. Det är gruppledaren och Esther coachen uppgift att sammanfatta, förklara så att Esther förstår innehållet i diskussionerna. K = konsekvenser Om Esther är med i möten så måste personalen kunna hantera det. Kortsiktigt innebär det att skapa en känd rutin på hur man bjuder in Esther, vilken information man lämnar och tar hand om just den konkreta situationen som uppstår. Esther ska känna sig välkommen och bli sedd av alla. Att kunna möta förväntningar och krav är ingredienser i ett gott bemötande (Croona, 2003, s.3). Långsiktigt innebär det att gruppledaren får en större uppgift, att hålla gruppdialogen igång där även Esthers röst bli hört. En bra mötesteknik blir ännu viktigare, det kan finnas ett behov av att träna detta. I ledningsgruppen uttryckte någon rädsla för att Esther fokuserar för mycket på det enskilda fallet och kommer att driva sin egen sak istället för helheten. Även här gäller en bra mötesteknik för att kunna hantera sådana situationer. Denna situation är inte bara relaterad till Esther själv utan kan även uppstå då någon av personalen driver just sin sak framåt utan att ta hänsyn till helheten. Motiveringen att Esther ska vara med på utvecklingsmöten är att patientens position stärks och vården behöver hennes synpunkter för att få med helheten i utvecklingen. (Hansson, 2006, s. 16) Patientens delaktighet i vården betonas av socialstyrelsen både inom hälso- och sjukvården som den sociala verksamheten (SOSFS 2005:12, SOSFS 2006:11) Delaktighet i själva utvecklingen av vården verkar vara ett naturligt nästa steg. Internationellt finns samma intention. (Bate & Robert, 2006) Berwick är tydligt i sin tolkning om begreppet delaktighet: Ingenting om mig utan mig. (Berwick, 2004, s.204) Det finns inget som strider mot grundläggande normer eller rättigheter så länge patienten informeras ordentligt, deltar på frivilligt bas och när som helst kan avbryta sitt deltagande. Deltagande av Esther visar på att vi respekterar henne som en fullvärdig partner i utvecklingen av vården. Konsekvensen av detta är att vi behöver anpassa vårt språkbruk och åstadkomma professionell mötesteknik. 9

Diskussion I det beskrivna fallet finns synpunkter som kan härledas till olika människosyn och värderingar. Att utelämna Esther själv i utvecklingsmöten skulle kunna komma från en tradition som har blivit så utan att man har reflekterad närmare.(henriksen& Vetlesen, 2001, s 132) Det kan också komma från en allvetande attityd som baserar sig på antaganden. (Carlander& Eriksson, 2001). Vi antar att vi vet vad som är bäst för patienten och ger oss själva tolkningsföreträde. Jag undersökte inte ett enskilt ärende som kanske var meningen i uppgiften. Jag menar att frågan om Esthers delaktighet på utvecklingsmöten har återkommit ett flertal gånger i verksamheten och därför ville jag pröva principen mera allmänt. För verksamheten är det en fördel att få tydlighet i frågan. Det ger samtidig vägledning i vilka krav vi kan ställa på den som organiserar mötet. Att göra en analys hjälper en att stärka gruppens gemensamma beslut. Det är viktigt att man i sin analys alltid samspråkar med andra, det är då man blir medveten om andras perspektiv och värderingar. ( Henriksen & Vetlesen, 2001 s. 263) I analysen väger man det ena mot det andra och sätter sig in i de olika perspektiv som gör att man kan förstå motargumenten men också kan stå kvar vid beslutet. Det skapar en tydlighet i ledarskapet. Min erfarenhet är att frågan om Esthers delaktighet återkommer nästan varje gång någon ska organisera mötet och skapar oro eller osäkerhet. Att göra en noggrann analys kan göra att man kan gå vidare och kan känna sig trygg i beslutet. KLOK modellen ger en struktur i arbetet och är lätt att arbete med. ( Henriksen & Vetlesen, 2001 kap18 )Jag skulle kunna tänka mig att få en djupare analys om man komplettera KLOK modellen utifrån andra perspektiv tex vad säger en analys utifrån pliktetiken, nyttoetiken eller diskursetiken. Jag har förståelse för den osäkerheten som uppstår när Esther deltar i våra möten. Det är förmodligen en osäkerhet som har att göra med rädsla för det nya och otryggheten i att leda ett möte med många olika personer i olika kompetensnivåer och perspektiv. Jag kan se ett kompetensbehov i mötesteknik som vi måste tillgodose för att skapa trygga möten. Vårdpersonalen är utbildade i det enskilda mötet men inte i mötesteknik vad gäller grupper. Framtiden som kännetecknas av delaktighet och engagemang av alla kommer ställa allt högre krav på vårdpersonalen som mötesledare. För att möta detta behov krävs kunskap och utbildning. (Nelson, Batalden, Godfrey, 2007 kap 12). Att Esther ska vara med i utvecklingsmöten är beslutat av Esthers ledningsgrupp i december 2009. Syftet är att ytterligare förstärka patientens position i vården. Ökad patientdelaktighet har 10

pågått de sista decennierna i Sverige ( Hansson, 2006). Frågan om den pigga Esther kan vara representant för den multisjuka Esther är inte helt löst. Det optimala är naturligtvis att den multisjuka Esther för sin talan själv. Om det är omöjligt för Esther att delta i ett möte så borde vi hitta andra alternativ för den multisjuka Esther. Personliga besök och intervjun som redovisas på mötet kan vara en annan form att fånga Esther röst. Nackdelen är att man tappar dialogen och dynamiken som kan uppstå i en grupp. Hela arbetat har belyst frågan om vi ska göra Esther delaktig i alla våra utvecklingsmöten. Då har vi förutsätt att vi talar om Esther, den svenska äldre behövande människan. Nästa steg är naturligtvis att vi också ska beakta Fiona. Den behövande människan med utländsk härkomst. Kanske fel/ feg att man kallar det för nästa steg och att det inte blir parallellt. Här hamnar vi i ännu ett etiskt dilemma och etnografisk diskurs. Argumentet just nu är att i all förbättringsarbete lyckas man bättre genom att ta ett steg i taget. Vi ska inte utesluta Fiona och kommer att jobba för att även hon kan känna sig välkommen och trygg i dessa möten. Löfte, slutsats. Esther nätverk kommer att arbeta för ett aktivt deltagande av Esther på alla lokala utvecklingsmöten. För att skapa trygghet för personalen och Esther kommer vi att utforma en checklista som gör att vi alltid skapar optimala förutsättningar för mötet. tex vilken information lämnas innan, Esther coach på plats osv. Efter mötet ska vi göra en uppföljning med berörda Esthrar för att fånga nya förbättringsmöjligheter. I närmaste framtid kommer även Fiona bjudas in. Goda möten kräver goda organisatoriska villkor G. Croona (2003) 11

Referenser Bate P, Robert G. (2006). Experience-based design: from redesigning the system around the patient to co-designing services with the patient. Quality and Safety in Health care,15;307-310 Carlander J. (red), Eriksson, E., Hansson-Pourthaheri A., Wikander B., (2006) Trygga och otrygga möten vardagsetik och bemötande i arbete med människor. Stockholm: Gothia Croona, G. (2003). Etik & Utmaning. Om lärande av bemötande i professionsutbildning. Växjö: Växjö university press. (s 3) Gawande A. (2004) The Bell Curve - What happens when patients find out how good their doctors really are? The New Yorker. Tillgänglig via: http://www.newyorker.com/archive/2004/12/06/041206fa_fact?currentpage=all Hansson, K. (2006) Etiska utmaningar i hälso- och sjukvården. Studentlitteratur. Naraya press Danmark Henriksen, J-O., Vetlesen, A.J. (2001). Etik i arbete med människor. (2 uppl )Lund: Studentlitteratur Institute for innovation and improvement. (2009). The EBD approach, experience based designguide and tools.nhs Warwick University. Landstinget Jönköpings län.(2009).esther. Hämtad 10 november, 2009 från http://www.lj.se/esther Socialstyrelsen (2006). God Vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Bohus: Ale Tryckteam Socialstyrelsen (2008). God kvalitet i socialtjänsten om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS. Tillgänglig via: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2008/2008-101-2 12