Bättre läkemedelsanvändning. Årsberättelse 2010 2011

Foto: Omslag/Bruno Ehrs. Tryck: Elanders Sverige AB, 2011 approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics public health quality registration regulations reliability risk/benefit safety scientific standardisation transparency vigilance approvals authorisation clini- Bättre läkemedelsanvändning Årsberättelse 2010 2011 approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics public health quality registration regulations reliability risk/benefit safety scientific standardisation transparency vigilance approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsala, SWEDEN. Besöksadress/Visiting address: Dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala Telefon/Phone: +46 (0)18 17 46 00 Fax +46 (0)18 54 85 66 Internet: www.lakemedelsverket.se E-mail: registrator@mpa.se

Innehåll Förord och bakgrund... 3 Introduktion och några resultat i urval... 5 1. Patientsäker läkemedelsanvändning... 10 1.1. Säkerhetsuppföljning... 11 1.1.1. En registerbaserad kohortstudie för säkerhetsuppföljning av neurologiska tillstånd och autoimmuna sjukdomar efter vaccinering med Pandemrix i Stockholms läns landsting... 11 1.1.2. En registerbaserad studie för beskrivning av metforminanvändare och uppföljning av acidos vid behandling med metformin... 12 1.1.3. En registerbaserad studie för beskrivning av användare av läkemedel med känd eller misstänkt beroendepotential... 13 1.1.4. DRUMS, Drug-related morbidity in Sweden prevalence, preventability and cost... 14 1.1.5. Läkemedelsrelaterade problem (LRP) identifierade hos apotekskunder... 15 1.1.6. Apotekens rådgivning vid expedition av receptförskrivna läkemedel... 16 1.1.7. God Apotekssed i Sverige... 17 1.2. Äldre och läkemedel... 18 1.2.1. Läkemedelsanvändning och njurfunktion... 18 1.2.2. Läkemedelsanvändning hos fallriskpatienter inlagda på ortopedavdelning... 19 1.2.3. Skånemodellen utvärdering av en modell för läkemedelsgenomgångar hos äldre med hjälp av apotekare i primärvården... 20 1.3. Barn och läkemedel... 21 1.4. Följsamhet och patientsäkerhet... 25 1.4.1. Generisk substitution och risk för felmedicinering... 25 1.4.2. Ordination av delade tabletter och risk för felmedicinering... 26 1.4.3. RARE Refill Adherence in Registers... 27 1.5. Jämförelse av två olika interaktionssystem... 28 1.6. Säker användning av receptfria läkemedel status efter apoteksmarknadsomregleringen... 29 1.6.1. Receptfria läkemedel i allmän handel... 31 1.6.2. Försäljningsstatistik... 32 1

Innehåll 1.6.3. Biverkningar och intoxikationer... 34 1.6.4. Butikspersonalens kundbemötande... 38 1.6.5. Allmänhetens frågor... 39 1.6.5.1. Marknadsföring av LMU... 40 1.6.6. Allmänhetens användning, hantering och destruktion av receptfria läkemedel... 41 1.7. Patientens läkemedelsinformation... 42 1.7.1. Delprojekt Avvikelser mellan patientens uppgifter om den aktuella medicineringen, Läkemedelslistan och Receptlistan... 43 1.7.2. Delprojekt Diskrepanser mellan Medicinlista, Receptlista och patientens aktuella ordinationer vid hjärtsvikt, osteoartros och diabetes... 43 1.7.3. Delprojekt Diskrepanser mellan Receptlista och patientens aktuella ordinationer... 44 1.7.4. Delprojekt Läkemedelsavstämning före läkarbesöket... 44 1.7.5. Delprojekt Patientens underlag för att hålla reda på den ordinerade läkemedelsbehandlingen.. 45 1.7.6. Delprojekt Egenavstämning av Läkemedelslistan före läkarbesök... 45 1.7.7. Delprojekt Distriktsläkares inställning till att dela ut Läkemedelslistan till patienten... 46 1.7.8. IT-stödsystem, läkemedelanvändning och patientsäkerhet... 46 2. Stopp för utveckling och spridning av antibiotikaresistens... 47 2.1. Ökande antibiotikaresistens och global brist på nya effektiva antibiotika... 47 2.2. Tillämpning av psykologiska beteendeteorier för minskad förskrivning av luftvägsantibiotika... 48 3. Hållbar läkemedelsanvändning... 49 3.1. Hantering av allmänhetens överblivna läkemedel... 49 3.2. Utveckling och tillämpning av miljöklassificering... 50 3.3. Kassation och läkemedelsavfallshantering i sjukvården... 52 3.4. Water footprint standard... 53 4. Minskad ojämlikhet i läkemedelsanvändningen... 54 4.1. Delprojekt Ojämlik läkemedelsanvändning Särläkemedel... 54 2

Förord och bakgrund Bättre läkemedelsanvändning en nationell angelägenhet och utvidgad roll för Läkemedelsverket Skälen till att felaktigheter, eller mindre lyckad läkemedelsanvändning, uppkommer varierar och kan uppstå i alla delar av vårdkedjan men speciellt i samband med förskrivningen. Grundproblemet är då ofta att förskrivaren saknar uppgifter om patientens totala läkemedelsanvändning eller att kunskaperna är begränsade för vissa patientgrupper. De mycket gamla och de allra yngsta är t.ex. av olika skäl ofta starkt underrepresenterade i kliniska studier. Problem kan även uppkomma vid beredning av läkemedel (dosering, spädning), utlämning via apotek eller annan detaljhandel. När de möjliga felkällorna är så många behöver också flera olika åtgärder genomföras. Sådana åtgärder måste utvecklas och genomförs i samarbete mellan olika aktörer och intressenter. Behovet av en ökad samverkan var också en av de viktigaste slutsatserna i förstudien till läkemedelsstrategin vilket ledde fram till att Läkemedelsverket den 1 juli 2010 fick regeringens uppdrag att bedriva utrednings- och utvecklingsverksamhet för att förbättra läkemedelsanvändningen samt verka för samordning och samverkan mellan olika aktörer inom området. Regeringens uppdrag till Läkemedelsverket baseras på Socialdepartementets promemoria, Bättre läkemedelsanvändning på en omreglerad apoteksmarknad 21 december 2009 och regeringens proposition Ökad kvalitet vid läkemedelsförskrivning (2009/10:138) 11 mars 2010. Foto: Bruno Ehrs I förstudien till den nationella läkemedelsstrategin uppskattades kostnaderna för problem vid läkemedelsanvändning, i form av sjukhusinläggningar och/eller produktionsbortfall, till cirka 10 miljarder kronor årligen. Många bedömare anser att det är en konservativ uppskattning och att den verkliga kostnaden mycket väl kan vara betydligt högre. Som en jämförelse kan nämnas att den totala offentliga läkemedelskostnaden uppgår till cirka 35 miljarder, vilket utgör cirka 12 % av den totala offentliga hälso- och sjukvårdskostnaden. I samma förstudie angavs att kostnaderna till 20 30 % beror på felaktig förskrivning eller administrering och cirka 50 % på dålig följsamhet till given ordination. Patienter har ofta begränsad kunskap om sina läkemedel och om bakgrunden till ordinationerna vilket försämrar förmåga, vilja och motivation till att använda läkemedlen så som är avsett. Högt tempo inom hälso- och sjukvård med kort tid för frågor och information, flera olika läkarkontakter och frekvent byte mellan generiska preparat med olika namn och utseende kan ytterligare försvåra situationen och leda till patientrelaterad felanvändning. Enligt promemorian och propositionen ska arbetet bedrivas i ett Centrum för bättre läkemedelsanvändning (CBL) eller annan organisatorisk funktion inom Läkemedelsverket och med hjälp av ett råd, Rådet för bättre läkemedelsanvändning, med representanter för berörda myndigheter, landsting och andra intressenter. I samband med beslutet fördes vissa resurser till Läkemedelsverket, bl. a. Apoteket ABs stab FoU. I ett tidigare skede hade Läkemedelsverket fått resurser för att erbjuda en utökad läkemedelsupplysning till allmänheten. Under hösten 2010 visade det sig nödvändigt att utveckla förstudien till den nationella läkemedelsstrategin ytterligare innan ett övergripande råd för bättre läkemedelsanvändning kunde bildas. Det senare är en förutsättning för att CBL ska kunna fylla en samordnande roll. Läkemedelsverket fick ett nytt uppdrag att precisera och konkretisera hur arbetet med att ta fram den slutgiltiga nationella läkemedelstrategin skulle kunna förverkligas. Detta arbete pågick under våren 2011 under ledning av Socialdepartementet. Det främsta skälet till att Läkemedelsverket fått ett samordnande ansvar är att Läkemedelsverket som expertmyndighet inom läkemedelsområdet, har en bred verksamhet genom läkemedelsgodkännanden och nytta-riskbedömningar, uppföljning av läkemedelssäkerhet, kontroll och tillsyn av läkemedel, information till andra myndigheter och enskilda samt ett utvidgat uppdrag att ge producentobunden information till allmänheten. Läkemedelsverkets arbete griper med andra ord in på olika sätt i ett läkeme- 3

Foto: Bruno Ehrs dels hela livscykel vilket gör att det finns både bred och djup kunskap inom kliniska, toxikologiska, farmacevtiska och regulatoriska områden. Förutsättningarna att ta ett större nationellt ansvar för förbättring av läkemedelsanvändningen bedöms därför som goda. Under hösten 2010 började grunden läggas för CBL. En ny enhet inom Läkemedelsverket bildades där grupperna Läkemedelsupplysningen, Medicinsk information, Epidemiologi samt Socialfarmaci ingår. t med den nya enheten för läkemedelsanvändning är att samla dels nya resurser, dels en stor del av de redan befintliga resurserna för bättre läkemedelsanvändning som finns på Läkemedelsverket, för att uppnå synergieffekter och en större samlad resursmassa. Enheten ska fungera som ett nav för arbetet att förbättra läkemedelsanvändningen. Grundläggande är att arbetet ska drivas i projektliknande former vilket underlättar god planering, transparens, prioritering och tydliga leveranser. Grundläggande är också att ingående grupperingar i Enheten för läkemedelsanvändning tillsammans har god förmåga att både skapa och förmedla kunskap. Båda delarna behövs för att bidra till positiva förändringar till hälso- och sjukvården och allmänheten. Läkemedelsverkets olika kanaler (Läkemedelsverkets periodiska informationsskrift Information från Läkemedelsverket, myndighetens webbplats och Läkemedelsboken), kan utnyttjas för att sprida ny kunskap. I förstudien till den nationella läkemedelsstrategin identifierades fem olika prioriterade områden, varav fyra; patientsäker läkemedelsanvändning, stopp för utveckling och spridning av antibiotikaresistens, hållbar utveckling samt minskad ojämlikhet i läkemedelsanvändning (socioekonomiska, genusrelaterade och regionala skillnader) också utgör grunden för det initierade CBL-arbetet. Under hösten 2010 och första kvartalet 2011 har CBLkonceptet presenterats ett 20-tal gånger vid olika seminarier, konferenser och möten med intressenter. Responsen har varit mycket positiv. Många ser det som en möjlighet att lyfta fram och testa goda idéer och få ett samlande forum för ett mycket angeläget arbete som ofta sker splittrat över landet och med begränsade förutsättningar för utvärdering och bred tillämpning. Arbete så här långt har i huvudsak varit förberedande eftersom den övergripande nationella läkemedelsstrategin varit under utarbetande. Baserat på grundförutsättningarna från förstudien och i en nära dialog med Socialdepartementet, med andra myndigheter, expertgrupperingar och olika intressenter har det dock varit möjligt för Läkemedelsverket att initiera, driva eller stödja ett antal viktiga aktiviteter och projekt för förbättrad läkemedelsanvändning. Aktiviteterna och projekten syftar till att använda en bred kompetensbas inom Läkemedelsverket för att förbättra kunskapsläget inom läkemedelsanvändning. Projekten rör bland annat patientsäkerhet med koppling till receptfria läkemedel, förbättrad läkemedelsanvändning för barn, utredningar kring expertstöd för ordination och expediering av läkemedel samt aktiviteter för att minska miljöpåverkan vid tillverkning av läkemedelssubstanser i tredje världen. Aktiviteterna och projekten har olika löptid från någon månad till två till tre år. Resultaten av dessa arbeten presenteras fortlöpande via Läkemedelsverkets egna kanaler, som publikationer eller som redovisningar av uppdrag till regeringen, inom som utanför ramen för den nationella läkemedelsstrategin. t med den här Årsberättelsen är att visa hur Läkemedelsverket förberett för ett långsiktigt fördjupat arbete för bättre läkemedelsanvändning samt att stimulera till diskussion och fortsatt nätverksbyggande. Den 25 augusti antogs den nationella läkemedelsstrategin och Läkemedelsverket fick ansvaret att bilda ett CBL-kansli för samordning av arbetet. Uppsala den 1 september 2011 Gert Ragnarsson Direktör, Tillsyn och vetenskaplig information Christina Åkerman Generaldirektör 4

Introduktion och några resultat i urval Innehållet i den här skriften är uppdelat i huvudrubrikerna Patientsäker användning, Stopp för spridning av antibiotikaresistens, Hållbar läkemedelsanvändning och Minskad ojämlikhet i läkemedelsanvändningen i enlighet med prioriterade områdena i förstudien till nationella läkemedelsstrategin (se även Förord och Bakgrund). I innehållsförteckningen framgår vilka aktiviteter och projekt som pågår, avslutats, initierats eller planerats sedan 1 juli 2010 då Läkemedelsverket fick uppdraget att bilda ett Centrum för bättre läkemedelsanvändning och tillfördes nya resurser för ändamålet. På de närmaste sidorna ges en överblick och några resultat i urval och därefter följer en mer detaljerad beskrivning av samtliga aktiviteter och projekt. patienter än det ursprungligen var avsett och testat för. Kunskapen om och hur ett läkemedel kan användas för de allra yngsta och de allra äldsta kan vara begränsad. Läkemedel kan interagera med varandra så att effekt förstärks eller försvagas med potentiellt farliga biverkningar eller utebliven effekt som följd. Sjukvårdspersonalens, och då i första hand den förskrivande läkarens, kunskaper om sådana effekter är viktiga lika väl som patientens förmåga och motivation att använda läkemedlen på ett korrekt sätt. Äldre och läkemedel (1.2) Säkerhetsuppföljning (1.1) Större delen av aktiviteterna och projekten rör patientsäker läkemedelsanvändning. Läkemedel är en omistlig del av hälso- och sjukvården och av avgörande betydelse för såväl den enskildes hälsa som folkhälsan i stort. Det hindrar inte att felaktig eller olämplig läkemedelsanvändning kan leda till sjukdom och lidande hos patienten och stora kostnader för samhället. Läkemedelsmyndigheterna i Europa lägger ner ett mycket omfattande arbete för säker läkemedelsanvändning via granskning av kliniska studieplaner, bedömning av nytta-riskbalans för nya läkemedel inför marknadsföringsgodkännande och tillsyn av många led i läkemedelshanteringen under ett läkemedels hela livscykel. En viktig del av arbetet är t.ex. biverkningsuppföljning (se Patientsäker läkemedelsanvändning 1). Foto: Sjöberg Bild Många äldre är multisjuka storkonsumenter av läkemedel. Det medför speciella problem. Ju fler läkemedel en patient har, desto svårare blir det att undvika läkemedelsinteraktioner som hotar ge biverkningar eller försämrad terapi. Med ökat antal läkemedel så ökar också svårigheterna för patienten att använda läkemedlen på lämpligt sätt glömda doser eller dubbelmedicinering kan leda till terapisvikt eller problematiska biverkningar (Följsamhet och patientsäkerhet 1.4.). Med ökande ålder så kan vissa organ påverkas så att läkemedlets effekt förändras. Försämrad lever- eller njurfunktion kan medföra att läkemedelsdosen behöver justeras. Ofta saknas kliniska studier som visar hur läkemedlen fungerar för den växande gruppen av mycket gamla patienter. Foto: Gert Ragnarsson För att uppnå en patientsäker läkemedelsanvändning så är det en mängd andra aspekter som också behöver beaktas. Trots omfattande kliniska studier under ett läkemedels utveckling så finns det behov av att studera hur läkemedlet fungerar i klinisk praxis över tid. Sällsynta biverkningar kan förbli okända under läkemedlets utvecklingsfas eftersom det behövs ett mycket stort patientunderlag för att upptäcka dessa biverkningar. Läkemedlet kan efterhand komma att förskrivas till en vidare krets av Barn och läkemedel (1.3) Många av dagens barnläkemedel är ofullständigt dokumenterade vad gäller dosering, effekt och säkerhet. Det kan betyda att läkemedel ges i för hög eller för låg dos, eller till barn som är betydligt yngre än de som deltagit i prövning av läkemedlet. Ibland måste läkemedel avsedda för vuxna delas i små bitar eller spädas i flera omgångar för att motsvara förväntad dos till ett litet barn. Att detta kraftigt ökar risken för feldosering och felanvändning behöver knappast påpekas. 5

Kartläggning av läkemedel på sjukhusens barnkliniker Andelen ordinationer av odokumenterade * läkemedel i olika åldrar. Ålder % Off-label Nyfödda 70 Spädbarn 57 Barn 47 Ungdom 38 *Odokumenterade: off-label, ex tempore- och licensläkemedel. Foto: Katarina Odlind Sedan 2006 finns en EU-lagstiftning som syftar till att förbättra tillgången på säkra och väldokumenterade läkemedel till barn och som innebär att alla nya läkemedel måste ha en plan för klinisk utveckling på barn innan ansökan om godkännande för vuxna får lämnas in. En sådan plan omfattar kliniska prövningar på barn i relevanta åldrar och ofta ställs dessutom krav på prekliniska studier på unga djur, kinetiska studier på barn i olika åldrar samt barnanpassning vad gäller läkemedelsform och smak. Det finns mer än 1 000 läkemedel som funnits så länge att patentet gått ut och som brukar förskrivas till barn trots att produktresuméerna ofta saknar information om barnanvändning. Den nya lagstiftningen kräver att företagen tar fram och skickar in till myndigheten alla studier på dessa läkemedel som kan ha gjorts men vars resultat aldrig tidigare bedömts av någon läkemedelsmyndighet. Speciellt bekymmersamt är bristen på kunskap när det gäller läkemedel till de riktigt små och prematura barnen. I syfte att förbättra situationen och fylla kunskapsluckor avseende barns läkemedel har Läkemedelsverket 2010 inrättat ett särskilt fokusområde för Barn och läkemedel. Nyligen genomförda, pågående och planerade aktiviteter inom fokusområdet Barn och läkemedel framgår under 1.3. Jämförelse mellan två interaktionssystem (1.5) Som hjälp för läkare och farmacevter så har så kallat expertsystem utvecklats (förskrivarstöd eller expeditionsstöd). Dessa elektroniska hjälpmedel kan bland annat användas av den förskrivande läkaren eller av apotekspersonal för att identifiera läkemedelsinteraktioner av olika allvarlighetsgrad. För bedömning av läkemedelsinteraktioner har främst interaktionsmodulen i EES (Elektroniskt Expertstöd) och SFINX (Swedish Finnish Interaction X-referencing) använts i Sverige. Under våren 2011 fick Läkemedelsverket regeringens uppdrag att jämföra dessa interaktionsmoduler med avseende på vilka informationskällor som används, med vilka kriterier informationen inkluderas i respektive system, hur interaktionerna klassificeras och hur informationen presenteras för användaren av systemen. Utredningen som är en teoretisk jämförelse visar fördelar för interaktionsmodulen SFINX jämfört med den i EES. Dessa fördelar bygger i huvudsak på att SFINX arbetar med ett helt svenskt läkemedelssortiment på substansnivå och att det finns en lång erfarenhet och en väl beprövad metod att bedöma interaktioner enligt svenska förhållanden. Betydelsen av dessa skillnader i praktisk klinisk användning skulle kunna prövas genom en riktad studie där de två systemen testas mot varandra på ett representativt patientmaterial. Ett förslag till en sådan studie presenteras i utredningen. Säker användning av receptfria läkemedel (1.6) Under våren 2011 har Läkemedelsverket startat ett större projektprogram under benämningen Säker användnig av receptfria läkemedel status efter apoteksmarknadsomregleringen, för att studera försäljningsutvecklingen för receptfria läkemedel (1.6.2), biverkningar och intoxikationer (1.6.3), butikspersonalens kundbemötande (1.6.4), allmänhetens frågor (1.6.5) och allmänhetens användning, hantering och destruktion av receptfria läkemedel (1.6.6). Foto: Gert Ragnarsson 6

Volymen av försåld paracetamol ligger tämligen konstant under perioden 2008 2010. Det säljs cirka 110 ton per kvartal, alltså cirka 440 ton av den aktiva substansen per år. Utslaget på hela befolkningen innebär försäljningsvolymen att varje svensk köper i genomsnitt cirka 90 tabletter à 0,5 gram per år. Fördelning av försäljningsvolym för tabletter paracetamol i gram uppdelat på försäljningsställen (både OTC och receptbelagt) framgår nedan. Foto: Gert Ragnarsson Som ett tidigt första led i detta arbete så genomfördes en undersökning av försäljningsstatistiken för paracetamol (som finns i Alvedon och andra smärtstillande produkter) efter massmedial uppmärksamhet kring intervjuer med ungdomar och kliniker som tydde på ökad försäljning, ökad felanvändning samt ökat antal självmordsförsök med paracetamol bland framför allt tonårsflickor. I den efterföljande debatten gjordes antagandet att det skett en förändring i dessa avseenden som en följd av ökad tillgänglighet via försäljning i dagligvaruhandeln (idag finns cirka 6 000 försäljningsställen registrerade). Läkemedelsverket analyserade försäljningsstatistiken för paracetamolpreparat för att se om den ökade tillgängligheten sedan omregleringen av apoteksmarknaden lett till en ökad försäljning. Paracetamol är ett storsäljande läkemedel, men någon ökning sedan omregleringen trädde ikraft kunde inte ses. Försäljningsstatistik för paracetamol togs fram med hjälp av Apotekets Service ABs försäljningsstatistik för åren 2008 2010 för att se om den ökade tillgängligheten under år 2010 påverkat försäljningen. Läkemedelsverket undersökte även hur mycket paracetamol som sålts mot recept respektive som OTC (receptfritt) och även var produkterna sålts: på apotek eller i dagligvaruhandeln. Statistiken innefattar enbart försäljning av tabletter; övriga beredningsformer som mixtur, suppositorier och injektionsvätska, är inte inkluderade men utgör en mindre del. För dagligvaruhandeln saknas uppgifter för fjärde kvartalet 2010. Den totala försäljningen av paracetamol uttryckt i gram kvartalsvis åren 2008, 2009 och 2010 framgår av stapeldiagrammet. 140000000 120000000 100000000 80000000 60000000 40000000 20000000 0 kv1 2008 kv2 2008 kv3 2008 kv4 2008 kv1 2009 kv2 2009 kv3 2009 kv4 2009 kv1 2010* kv2 2010* kv3 2010* kv4 2010 ej... Egenvård (apotek) Dagligvaruhandel (2010 dagligvaruhandel endast kv1+kv2+kv3) Förskrivning Slutenvård Öppenvård-rekvisition 4 % 2% Den största andelen sålt paracetamol expedierades mot recept på apotek. År 2010 var denna andel 68 %. Samma år stod OTC för 26 %, varav apoteken bidrog med 20 % och dagligvaruhandeln med 6 %. Därtill kommer en mindre del till sluten och öppen vård. Foto: Gert Ragnarsson 68 % 20 % 6 % Resultaten tyder inte på någon ökad frekvens av förgiftningar eller fall av självmordsförsök hos ungdomar efter att tillgängligheten ökat. Rapporten finns i sin helhet under 1.6.3 och på Läkemedelsverkets hemsida. Allmänhetens frågor (1.6.5) Läkemedelsupplysning till allmänheten Läkmedelsupplysningen (LMU) är Läkemedelsverkets producentoberoende upplysningstjänst som riktar sig till allmänheten. Till LMU kan allmänheten ringa på 0771-46 70 10 och ställa frågor om läkemedel, t.ex. hur de fungerar, ska förvaras eller hanteras. Vanligast är frågor om läkemedelskrockar (interaktioner), biverkningar och 7

vad olika läkemedel används emot. Mellan 1 juli 2010 och 1 juli 2011 besvarade LMU 122 686 samtal. LMU strävar efter korta kötider och hade under denna period en kötid på endast 51 sekunder i medeltal. Till en början var öppettiderna helgfria vardagar mellan 08 17, men den 1 december 2010 utökades öppettiderna till 08 20. Foto: Helena Mohlin LMU ger inte individuella behandlingsråd och besvarar inte frågor om sjukdomar och symtom. Dessa frågor ska hanteras av sjukvården. Ett projekt pågår för att kartlägga allmänheten frågor om receptfria läkemedel, se avsnittet Allmänhetens frågor (1.6.5). Många av frågorna till LMU kommer via hänvisning från apotek eller sjukvårdsrådgivningen. Under vecka 12 och 13 2011 genomfördes ett pilotförsök för att upplysa om LMUs telefontjänst i detaljhandel där receptfria läkemedel försäljs. Än så länge har inte kampanjen med rivlappar i 600 butiker genererat fler samtal till läkemedelsupplysningen. Läs mer i avsnittet Marknadsföring av LMU (1.6.5.1). Antal besvarade samtal av LMU 1 juli 2010 1 juli 2011. 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Ökade öppettider Vecka 51, 52, 1, 16, 17, 22, 23, 25 hade läkemedelsupplysningen endast öppet 4 dagar pga. helg. Reklam i butik Besvarade samtal (antal) Besvarade samtal i medeltal per dag under vecka (antal) Vecka: 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Patienternas läkemedelsinformation (1.7) En korrekt, entydig och tillräcklig information om vad/ vilka läkemedel som ska användas; varför läkemedlen ska tas; hur de ska tas (dosering, administrering); samt hur länge behandlingen ska pågå, är en förutsättning för att patienten ska kunna genomföra receptordinerad läkemedelsbehandling på avsett sätt. Patienterna kan få olika dokument, t.ex. Läkemedelslistan och Receptlistan, om den ordinerade läkemedelsbehandlingen. Läkemedelslistan är en utskrift från den elektroniska patientjournalen med de aktuella receptordinationerna medan Receptlistan (Mina sparade recept på apotek) är en förteckning över de recept som finns sparade elektroniskt i den nationella Receptdepån. Ett syfte med Läkemedelslistan är att vara patientens information och dokumentation på den aktuella ordinerade behandlingen. Om det inträffar något som medför att patienten behöver söka akut vård, utgör dessutom Läkemedelslistan vårdens information om patientens aktuella ordinerade behandling. Inom gruppen Socialfarmaci drivs ett stort antal delprojekt, ofta i form av examensarbeten för farmacistuderande, för att belysa patienternas läkemedelsinformation och -användning. För patienter med 5 ordinationer har studier hittills visat: att två av tre intervjuade patienter uppger att de inte känner till eller har fått Läkemedelslistan av sin läkare (n = 777); att bara knappt 10 % av patienterna använder Läkemedelslistan som underlag för att hålla reda den ordinerade läkemedelsbehandlingen (n = 777); att > 99 % av patienterna känner till och har fått Receptlistan (n = 777); att åtta av tio patienter med 5 läkemedelsordinationer har minst en ( l) avvikelse mellan Läkemedelslistan och vad patienterna uppger är den aktuella receptordinerade behandlingen (n = 223); att överensstämmelsen är bara cirka 70 % mellan vad patienten uppger är den aktuella ordinerade behandlingen och ordinationerna i Läkemedelslistan och är bara marginellt bättre vid enheter/landsting med sammanhållen journal med gemensam läkemedelslista jämfört med de som enbart har lokal journal (n = 223); att patienterna uppger att det vanligaste problemet med att hålla reda på den ordinerade läkemedelsbehandlingen är det generiska utbytet på apotek namnen och utseendet på de expedierade förpackningarna stämmer inte med något underlag (n = 777); att 40 % av patienterna med egen erfarenhet av generiskt utbyte rapporterar minst ett upplevt problem och 7 % (motsvarande cirka 200 000 patienter) uppger att de felmedicinerat på grund av substitutionen (n = 7 291); att en kort läkemedelsavstämning (5 10 min) av ordinationerna i Läkemedelslistan mellan en farmacevt och patienten omedelbart före återbesök hos läkare medförde att 70 % av patienterna hade en full överensstämmelse efter besöket alla avvikelser eliminerades om patienten hade med Läkemedelslistan med anteckningar till doktorn och höggradigt signifikant bättre resultat än om patienten inte hade med listan vid läkarebesöket (n = 98). Ofullständig kunskap om patientens hela läkemedelsanvändning kan leda till att patienten använder läkemedel 8

som inte bör ges tillsammans eller som bara bör användas samtidigt efter dosjusteringar. Studierna tyder på att det finns stora förbättringspotentialer och därmed möjligheter att uppnå en säkrare och bättre läkemedelsanvändning för patienter som använder många läkemedel. Hållbar läkemedelsanvändning (3.1 3.4) Tillgången till och användningen av läkemedel är av stor betydelse för samhälle och individ genom förmågan att bota, lindra eller diagnostisera. Samtidigt har läkemedel visat sig nå vår miljö i en sådan omfattning att det inger viss oro. Hållbar utveckling har därför gradvis fått alltmer fokus även inom läkemedelsområdet och förutom miljöhänsyn innefattas även en hänsyn till sociala och ekonomiska aspekter. Synsättet innebär att läkemedel skall tillverkas, distribueras och användas på ett sådant sätt att vi får en långsiktig hållbar utveckling genom att alla tre aspekterna beaktas och sammanvägs i samhällsperspektivet. Foto: Gert Ragnarsson Hälsorisk är ett begrepp som vi brukar förbehålla vår egen art människan, medan det vidare begreppet miljörisk omfattar alla arter. Begreppet hälsorisk sätts ofta i samband med vårt viktigaste livsmedel vatten som är en ändlig resurs. Foto: Gert Ragnarsson Hälsorisker med att vi via vår omgivning under lång tid, kanske en livstid, utsätts för subterapeutiska koncentrationer av läkemedel, koncentrationer som dessutom förväntas öka, ger ett behov av att skapa bättre kontroll över i vilken omfattning vattenresursen påverkas av tillverkning och användning av läkemedel. Avsnittet Water footprint standard (3.4) beskriver ett utvecklingsarbete med syftet att för läkemedelsområdet söka utveckla en beskrivningsmodell för den miljöpåverkan tillverkning och användning av läkemedel medför på vatten. Grunden för modellen är det gemensamma internationella arbetet med att ta fram en ny standard ISO 14046 Water footprint requirements and guidelines. Denna baseras på ett livscykelperspektiv och är modulär dvs. all vattenanvändning i varje del av den kedja av händelser/aktiviteter/ processteg som en produkt genomgår kan summeras till det totala vattenfotavtrycket för produkten. Vattenfotavtryck kan räknas ut för en person, ett land, en produkt eller ett företag. Läkemedelsverket utreder på uppdrag av regeringen möjligheterna att via lagstiftning eller andra lämpliga sätt minska miljöriskerna vid läkemedelstillverkning och -användning. Det mest genomgripande förslaget är att endast läkemedelssubstanser som tillverkas på ett miljömässigt acceptabelt sätt ska kunna ingå i produkter med marknadsföringstillstånd i Europa. Om ett sådant förslag får gehör så innebär det att det får effekt oberoende av var i världen läkemedelssubstansen/läkemedlet tillverkas. Förslaget har diskuterats på europeisk ministernivå och fått stöd från flera länder. 9

1. Patientsäker läkemedelsanvändning Läkemedelsverket har ansvar för uppföljning av godkända läkemedels säkerhet inom det egna territoriet och samarbetar med andra länder inom det europeiska systemet. Läkemedelsverket har även för en relativt stor andel läkemedel det huvudsakliga ansvaret inom EU att följa och utvärdera läkemedlens säkerhet. Läkemedelsföretagen har ansvar att uppfylla de åtaganden för säkerhetsuppföljning av egna produkten som beslutas av myndigheten vid godkännandet, t.ex. att som del av riskhantering utföra studier i vissa länder, samt att uppfylla övriga fastställda krav på farmakovigilanssystemet för den löpande säkerhetsövervakningen av egna läkemedel. Läkemedelsverket arbetar, liksom andra länders myndigheter, med att ta emot, bearbeta, kvalitetssäkra, utvärdera och sammanställa de s.k. spontana biverkningsrapporterna från sjukvården, sedan något år också från konsumenter. En spaning efter mönster i dessa biverkningsrapporter sker fortlöpande för att hitta signaler om misstänkt samband mellan ett läkemedel och förekomst av en biverkan. Signaler om misstänkta biverkningar kan också komma från sammanställda biverkningsdata i företagens periodiska säkerhetsrapporter (PSURar), från publikationer, från internationella biverkningsdatabaser eller som en första rapport från genomförda forskningsstudier. Via den kontinuerliga signaldetektionen kan Läkemedelsverket också övervaka och identifiera andra typer av möjliga säkerhetsproblem i samband med läkemedelsanvändning exempelvis missbruk, fosterskador, felanvändning och bristande effekt. Läkemedelsverket har en viktig uppgift att identifiera och att följa upp signaler för enskilda läkemedel eller uppkomna säkerhetsfrågeställningar för flera produkter, t.ex. inom en klass av läkemedel. Potentiella signaler behöver kvalitetssäkras och utvärderas. En signal kan via spontanrapporteringen förhållandevis snabbt efter marknadsföringen av läkemedlet indikera en ny biverkning. Det möjliga kausalsambandet kan utvärderas på olika sätt. Befintliga biverkningsrapporter och andra tillgängliga data om eventuellt samband kan analyseras. För uppgiften att följa upp säkerhetsproblem kan Läkemedelsverket också utnyttja de unikt goda förutsättningar som finns i Sverige. En viktig ny och kraftfull resurs sedan 2005 är Läkemedelsregistret och vidare de olika utfallsregistren (diagnos-, cancer-, dödsorsaks- och befolkningsregistren) vid EPC/SOS (och vid de lokala landstingsdatabaserna) där olika effekter kan kartläggas. Vidare pågår ett utvecklingsarbete om kvalitetsregister och elektroniska journaldata som kan komma att ställa kliniska data till förfogande för uppföljning av läkemedels säkerhet. Vidare har en statlig utredning om vaccinationsprogrammen föreslagit att ett nationellt vaccinationsregister skall inrättas. För att bedriva denna form av uppföljande läkemedelsepidemiologi har Enheten för läkemedelsanvändning och dess grupp för epidemiologi en viktig uppgift. Ett utvecklingsarbete inom denna verksamhet pågår och förväntas kunna ta ansvar för de läkemedelsepidemiologiska studier som påkallas av Läkemedelsverkets allt viktigare uppgift att följa upp läkemedel i användning och att ytterligare öka patientsäkerheten. Ny kunskap om säkerheten för läkemedel i användning är av betydelse för bedömning av nytta-risk och kostnadseffektivitet i sjukvården. Delfrågeställningar för läkemedelsepidemiologiska studier kan vara flera och principiellt åtskilda. Viktiga frågeställningar är hur stort marknadsupptaget är för respektive läkemedel, huruvida det används på ett rationellt sätt, t.ex. inom godkända indikationer, om övriga rekommendationer för säker och effektiv användning i produktinformationen följs, t.ex. vad gäller ålder och kombinationer med andra läkemedel, och om det finns tecken till överkonsumtion eller missbruk. Denna typ av studier kan sammanföras under begreppet Drug Utilisation Studies. Här är den vikigaste källan Läkemedelsregistret. Exempel är en pågående studie som beskrivs under punkt 1.1.3. En annan typ av studier avser att mäta incidensen för olika oönskade utfall (Adverse Drug Reactions, ADRs) för respektive läkemedel och att eventuellt jämföra resultaten med andra läkemedel och på så sätt uppskatta en risk. För denna typ av studier av orsak och verkan (etiologiska) studier blir kopplingen mellan exponerade individer (från t.ex. Läkemedelsregistret) och utfall i register (EPC/SOS och respektive tillgängliga landstingsdatabaser) arbetssättet. Studien av Pandemrixvaccinet och biverkningar enl. punkter 1.1.1 och 1.1.2 nedan är ett exempel på en pågående studie av detta slag. Sammanfattningsvis finns goda möjligheter för Läkemedelsverket att genom den utveckling av farmakoepidemiologisk kompetens och infrastruktur som nu pågår, och genom att utnyttja nationella resurser, ta ett ökande ansvar för uppföljning av olika aspekter av läkemedels säkerhet när de är i användning. 10

1.1 Säkerhetsuppföljning 1.1.1. En registerbaserad kohortstudie för säkerhetsuppföljning av neurologiska tillstånd och autoimmuna sjukdomar efter vaccinering med Pandemrix i Stockholms läns landsting Ansvarig: Ingemar Persson, Läkemedelsverket Projektet är ett samarbete mellan Läkemedelsverket (Carola Bardage och Ingemar Persson); Centrum för läkemedelsepidemiologi (CPE) på Karolinska Institutet (Fredrik Granath och Jonas Ludvigsson) och Stockholms läns landsting (Åke Örtqvist och Ulf Bergman). t med studien är att undersöka risken för de utfall som definierats av EMA som prioriterade och viktiga, s.k. Adverse Events of Special Interest (AESI), med fokus på immunrelaterade (autoimmuna) sjukdomar och neurologiska tillstånd hos individer som vaccinerats med Pandemrix i jämförelse med de som inte vaccinerats under en uppföljningsperiod av 8 10 månader. Bakgrund I Sverige genomfördes en massvaccinering med vaccinet Pandemrix mot den nya influensan A (H1N1)v med början i oktober 2009. De första doserna av vaccinet började distribueras ut till landstingen i början av vecka 42. Initialt prioriterades personer med vissa underliggande sjukdomar, gravida, samt hälso- och sjukvårdspersonal. Mer allmän vaccination startades mot slutet av november. Den nationella genomsnittliga vaccinationstäckningen blev cirka 60 %, men varierar över landet, mellan olika samhällsklasser och åldersgrupper. Pandemrix, är godkänt enligt en särskild EU-procedur för snabbgodkännande. Utifrån de kliniska studier som var underlag för godkännandet bedömdes Pandemrix vara effektivt och säkert. Sällsynta biverkningar kan emellertid bara upptäckas under omfattande användning av ett vaccin. Detta gäller för alla slags läkemedel. För att följa täckningsgraden av vaccinationen har Stockholm läns landsting satt upp ett internetbaserat rapporterings-, beställnings- och journalsystem för vaccinationer. Uppgifterna i databasen kan kopplas till ett vårdregister med information om diagnoser i öppen- och slutenvård. Båda registren kan avidentifieras på samma sätt innan de kopplas, vilket gör att den samlade informationen inte går att härleda till en specifik individ. Drygt en miljon stockholmare vaccinerades, för dessa är det möjligt att koppla vaccinationen till diagnoser som skulle kunna utgöra en möjlig biverkan, vilket utgör en unik möjlighet till säkerhetsuppföljning av vaccinet. Den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) har under vaccinets godkännandeprocess identifierat biverkningar av speciellt intresse som bör följas upp såsom neurologiska reaktioner som Gullain-Barrés syndrom (GBS), Bells pares, multipel skleros (MS), polyneuropati, anestesi/hypostesi, parestesier och narkolepsi samt immunologiska reaktioner såsom reumatoid artrit (RA), inflammatoriska tarmsjukdomar och diabetes mellitus typ 1. Nuläge Artikel är inskickad till vetenskaplig tidskrift. Resultat Studien visar ingen ökad risk för GBS, MS, RA, diabetes typ 1, polyneuropati eller anestesi/hypostesi under uppföljningstiden på 8 10 månader. Hos högriskpersoner som vaccinerades tidigt under vaccinationskampanjen med Pandemrix finns en förhöjd risk på 25 34 % för Bells pares, parestesier och inflammatoriska tarmsjukdomar. Riskökningen kan delvis förklaras av att personer som vaccinerades tidigt har en samsjuklighet som bidrar till utfallet. 1. Johansen K, Nicoll A, Ciancio BC, Kramarz P. Pandemic influenza A(H1N1) 2009 vaccines in the European Union Euro Surveill 2009;14:19361. 2. WHO. Influenza pandemic preparedness and response. Report by the secretariat. Geneva:WHO 20 January; 2005. Report no: EB115/44. 3. European Medicine Agency. CHMP Recommendations for the pharmacovigilance plan as part of the risk management plan to be submitted with the marketing authorisation application for a pandemic influenza vaccine. London: EMA; 25 September 2009. Report No. EMEA/359381/2009 rev. www.ema.europa.eu/docs/ en_gb/document_library/report/2010/01/wc500051739. 11

1.1.2. En registerbaserad studie för beskrivning av metforminanvändare och uppföljning av acidos vid behandling med metformin Ansvarig: Lennart Forslund, Läkemedelsverket Deltagare: Carola Bardage, Läkemedelsverket; farmacevtstudenter. Bakgrund Vid diabetes typ 2 rekommenderas metformin som förstahandsval, men det är viktigt att ansvarig läkare och annan sjukvårdspersonal är medvetna om risken för allvarlig laktacidos. Speciellt viktigt är att beskriva detta i förhållande till annan medicinering som kan påverka njurfunktionen och i olika åldersgrupper eftersom risken för acidos är högre med stigande ålder. I en Cochrane-analys, publicerad april 2010, av 347 studier kunde man inte hitta någon ökad frekvens av laktacidos vid behandling med metformin. Merparten av studierna var kliniska prövningar. En selektion av patienter passande att ingå i prövningar kan därför inte uteslutas. Publikationsbias är också trolig då endast publicerade studier ingick i analysen. Läkemedelsverket har under åren fått in 117 spontanrapporter med laktacidos, där samband bedöms som troligt, som biverkningsdiagnos på metformin, varav de allra flesta rapporterna kommit in sedan 2000. Av dessa hade 59 dödlig utgång, varav 50 bedömdes bero på läkemedlet, men i en del fall har flera läkemedel angivits som bidragande till utgången. Andra läkemedel som ofta var involverade i de spontanrapporter som Läkemedelsverket fått har varit diuretika, ACE-hämmare eller andra läkemedel som påverkar renin-angiotensin-aldosteronsystemet, röntgenkontrastmedel och NSAID. Alla dessa läkemedel är vanliga vid diabetes. Ett syfte med projektet är att beskriva den population som förskrivs metformin med fokus på samtidig förskrivning av läkemedel som påverkar renin-angiotensin-aldosteronsystemet, diuretika och NSAID. Ett annat syfte är att följa upp behandling med metformin avseende acidos. Nuläge/tidplan Den sanna incidensen av laktacidos inducerad av metformin är inte känd. I populationsstudier har incidensen av laktacidos hos användare av metformin uppskattats till två till nio fall per 100 000 personår. Bakgrundsincidensen hos personer med typ 2-diabetes utan behandling med metformin är uppskattad till 9 per 100 000 personår, vilket väcker frågan om risken för laktacidos verkligen är högre hos metforminanvändare än hos användare av annan peroral diabetesbehandling. Data har beställas från Läkemedelsregistret på Socialstyrelsen. Alla individer som enligt Läkemedelsregistret använt metformin (ATC-kod A10BA02) under perioden 05-07-01 09-12-31 kommer att inkluderas i studien. Vi kommer också att inkludera information om förskrivning av sulfonureider (ATC-kod A10BB); insuliner (ATC-kod A10A); ACE-hämmare; ACEhämmare, kombinationer; angiotensin II-antagonister; angiotensin II-antagonister, kombinationer och övriga medel som påverkar renin-angiotensinsystemet (ATCkoder C09A, C09B, C09C, C09D och C09X), diuretika (ATC-koder C03A, C03B, C03C, C03D, C03E och C03X) samt icke-steroida antiinflammatoriska/antireumatiska medel, NSAID (ATC-koder M01A och M01B) under samma period. Från läkemedelsregistret hämtar vi information om ålder, kön, förskrivarens specialitet och arbetsplatsens länstillhörighet. Uppgifterna i Läkemedelsregistret kommer att länkas på individnivå till Slutenvårdsregistret och Dödsorsaksregistret på Socialstyrelsen för att ta ut förekomsten av diagnoser av acidos (ICD-10 kod E872). Begärda data från aktuella register har erhållits från Socialstyrelsen och nu vidtar arbete med att gå igenom listorna och bearbeta dessa. Den beräknade tiden för när detta kan vara klart infaller under hösten 2011. Resultat Ännu så länge föreligger inga resultat. 1. Scheen AJ. Clinical pharmacokinetics of metformin. Clin Pharmacokinet 1996;30(5):359 71 2. Wiholm BE, Myrhed M. Metformin-associated lactic acidosis in Sweden 1977-1991. Eur J Clin Pharmacol 1993;44:589 91 3. Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD002967. DOI: 10.1002/14651858.CD002967. pub4 12

1.1.3. En registerbaserad studie för beskrivning av användare av läkemedel med känd eller misstänkt beroendepotential Ansvarig: Carola Bardage, Läkemedelsverket Projektet är ett samarbete mellan Läkemedelsverket (Carola Bardage, Yue Qun-Ying, Bo Bergman och Lennart Waldenlind) och Centrum för läkemedelsepidemiologi (CPE) på Karolinska Institutet (Anders Sundström). I projektet deltar också en apotekarstudent. Bakgrund I en rapport från Socialstyrelsen om läkemedelsmissbruk och beroende konstaterades bl.a. att prevalensen för missbruk och beroende är osäker och att mer forskning behövs på området. Genom att kontinuerligt bevaka och följa upp läkemedel med känd eller misstänkt potential för beroende och missbruk kan skadliga effekter av läkemedel till viss mån förhindras. Genom fördjupade analyser i Läkemedelsregistret och andra hälsodataregister på Socialstyrelsen kan låg- och högkonsumenter av läkemedel, eventuella könsskillnader, åldersskillnader och regionala skillnader, sammissbruk och vårdkonsumtion beskrivas och potentiella riskprofiler identifieras. Detta för att uppmärksamma sjukvården på dessa läkemedel och mana till försiktighet och information vid förskrivning, men också uppmana till att rapportera fall av beroende eller missbruk till Läkemedelsverket. Detta projekt syftar till att skapa en modell för att kontinuerligt bevaka och följa upp läkemedel med känd eller misstänkt potential för beroende för att på ett tidigt stadium upptäcka och följa upp beroende och missbruk av läkemedel. Nuläge/tidplan Läkemedelsverkets biverkningsregister Swedish national register of adverse drug reactions (SWEDIS) kommer regelbundet att screenas för att identifiera tecken på missbruk genom att i rapporter söka på termer som indikerar beroende eller missbruk (t.ex. beroende, missbruk, toleransökning, tillvänjning och abstinensbesvär ). Via Giftinformationscentralen kommer information att inhämtas om intoxikation, överdos och dödsfall av läkemedel. Via statistikportalen Concise går det att följa försäljningstrender över tid för att upptäcka oväntat höga försäljningsmängder. Misstanke om beroende/missbruk kommer att bekräftas via fördjupade analyser av data från Läkemedelsregistret och slutenvårdsstatistik från Socialstyrelsen. Metoden kommer att testas genom ett första uttag från Läkemedelsregistret av läkemedel som innehåller tramadol, pregabalin och bupropion. Konsumtion av dessa läkemedel kommer att jämföras med uttag av läkemedel innerhållande zopiklon, zolpidem, zaleplon och alprazolam som har en känd missbrukspotential och propiomazin som har låg missbrukspotential. Vi avser också att jämföra med uttag av relativt nyligen registrerade antiepileptika såsom lamotrigin, felbamat, topiramat, garbapentin, levetiracetam, zonisamid, stiripental och laktosamid. Uttag av centralt verkande analgetika kommer också att ingå i analyserna. Kohorten kommer att bestå av alla individer som har hämtat ut tramadol, pregabalin, bupropion, zopiklon, zolpidem, zaleplon, alprazolam och propiomazin, lamotrigin, felbamat, topiramat, garbapentin, levetiracetam, zonisamid, stiripental, laktosamid på recept (samtliga uttag) under perioden 05-07-01 och framåt. Dessa individers samtidig användning av vissa centralt verkande analgetika såsom kodein, kodein i kombination samt dextropropoxifien kommer också att analyseras. Uppgifterna i Läkemedelsregistret kommer att länkas på individnivå till Slutenvårdsregistret för att ta ut förekomsten av diagnoser av psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater (ICD-kod F11), sedativa och hypnotika (ICD-kod F13) samt psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av droger i kombination och av andra psykoaktiva substanser (ICDkod F19) under perioden 05-07-01 och så långt det finns data tillgängligt. Data har beställts från Läkemedelsregistret och Slutenvårdsregistret på Socialstyrelsen. När begärda data har erhållits vidtar arbetet med att bearbeta data. Den beräknade tiden för när detta kan vara klart infaller under hösten 2011. Resultat Än så länge finns inga resultat. 1. Läkemedelsmissbruk. Rapport från missbruksutredningen S2008:4. 2. Schwan S, Sundström A, Stjernberg E, et al. A signal for abuse potential for pregabalin results from the Swedish spontaneous adverse reaction reporting system. Eur J Clin Pharmacol 2010;66:947 53. 3. Senay EC, Adams EH, Geller A, et al. Physical dependence of Ultram (tramadol hydrochloride): both opioid-like and atypical withdrawal symptoms occur. Drug and Dependence 2003;69(3):233 41. 4. Knisely JS, Campbell ED, Dawson KS, et al. Tramadol postmarketing surveillance in the health care professionals. Drug and Alcohol Dependence 2002;68(1):15 22. 5. Senay EC, Adams EH, Geller A, et al. Physical dependence of Ultram (tramadol hydrochloride): both opioid-like and atypical withdrawal symptoms occur. Drug and Dependence 2003;69(3):233 41. 13

1.1.4. DRUMS, Drug-related morbidity in Sweden prevalence, preventability and cost Ansvarig: Anders Carlsten, Läkemedelsverket Projektet är ett samarbetsprojekt mellan Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap (NHV) och Läkemedelsverket och bemannas med följande personer: Anna Jönsson, NHV; Hanna Gyllensten, NHV; Katja Hakkarainen, NHV; Max Petzold, NHV; Karolina Andersson Sundell, NHV; Claes Rehnberg, KI; Staffan Hägg, NHV, Lindköpings universitet och Anders Carlsten, Läkemedelsverket. Huvudfrågeställningen i projektet är att uppskatta omfattningen av läkemedelsrelaterad sjuklighet, dess förebyggbarhet och kostnader. Studien är en populationsbaserad cost of illness-studie. Förutom att ge en bild av samhällets kostnader för läkemedelsrelaterad sjuklighet och dess förebyggbarhet förväntas projektet ge ny kunskap om var i läkemedelskedjan problemen uppstår, sjukvårdens uppfattning av problemets omfattning och hur problemet uppfattas i befolkningen. Studiens design ger möjlighet att dra slutsatser ur ett befolkningsperspektiv. Forskning kring läkemedelsanvändning har blivit en allt viktigare faktor när det gäller att utnyttja den resurs som läkemedel utgör på ett effektivare, säkrare och bättre sätt. Hela vårdkedjan är ansvarig, alltifrån förskrivande läkare via apoteket, sjuksköterskan och till patienten. Det gäller att hitta de svaga länkarna för att kunna förbättra kvalitén och säkerheten i processen. En bättre kunskap inom detta område kan skapa förutsättningar för att förbättra läkemedelsanvändningen. Dagens uppskattning av samhällets kostnader för felaktig läkemedelsanvändningen bygger på två amerikanska studier från 1995 (Johnson) och 2001 (Ernst) med s.k. Delphi paneler. Nuläge/tidplan Projektet består av fyra delar: Litteraturgenomgångar som skall svara på frågan med vilka metoder förebyggbarhet och kostnader för läkemedelsrelaterad sjuklighet har studerats för att kunna föreslå förbättrade metoder. Dessa två delar föreligger i manus. Modelleringsstudier med s.k. Delphi paneler som skall svara på frågan hur läkare och apotekare bedömer de problem som läkemedelsrelaterad sjuklighet skapar inom deras verksamhet. Metoden har valts för att kunna jämföra med resultaten från de amerikanska studier som idag ligger till grund för uppskattningen av kostnaden för läkemedelsrelaterad sjuklighet i Sverige. Datainsamling avslutad. En populationsbaserad journalstudie som skall svara på frågan hur sjukvården dokumenterar läkemedelsrelaterad sjuklighet och urvalet är gjort så att slutsatser kommer att kunna dras på populationsnivå. Primärt mått i studien är prevalens av Adverse Drug Events (ADEs). Sekundärt mått är allvarlighetsgrad, kostnader och förebyggbarhet av ADEs. Datainsamling sker med ett standardiserat och testat protokoll. En apotekare identifierar och klassificerar misstänkt ADEs från patientjournal. En klinisk farmakolog och en apotekare fastställer ADE oberoende av varandra. Bestämning av allvarlighetsgrad och förebyggbarhet görs. Datainsamling avslutades våren 2011. Befolkningsenkäten skall fånga individers självrapporterade biverkningar och utebliven effekt av given behandling. En jämförelse mellan dem som har erfarenhet av läkemedelsrelaterad sjuklighet och dem som inte har detta kommer att genomföras. t är att bestämma självrapporterad prevalens, kostnader och förebyggbarhet av läkemedelsrelaterad sjuklighet i befolkningen. Populationen består av cirka 14 000 slumpvis utvalda personer >18 år boende i Sverige. Enkäten genomförs i samarbete med Statistiska centralbyrån (SCB). Data kopplas via personnummer till bl.a. Läkemedelsregistret. Datainsamling avslutad våren 2011. Projektet är finansierat av Apoteket AB på initiativ av Apoteket ABs styrelse. Resultat Resultat från de olika delstudierna kommer att publiceras i vetenskapliga tidskrifter och sammanfattas i rapportform under 2012 2013. 1. Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet M, et al. Relationship between medication errors and adverse drug events. Journal of General Internal Medicine 1995;10(4):199 205. 2. Ernst FR, Grizzle AJ. Drug-related morbidity and mortality: Updating the cost-of-illness model. Journal of the American Pharmaceutical Association 2001;41(2):192 99. 3. Field TS, Gilman BH, Subramanian S, et al. The costs associated with adverse drug events among older adults in the ambulatory setting. Medical Care 2005;43:1171 6. 4. Howard RL, Avery AJ, Slavenburg S, et al. Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review. British Journal of Clinical Pharmacology 2007;63(2):136 47. 5. Johnson JA, Bootman LJ. Drug-related morbidity and mortality: A cost-of-illness model. Archives of Internal Medicine 1995;155(18):1949 56. 6. Morimoto T, Gandhi TK, Seger AC, et al. Adverse drug events and medication errors: detection and classification methods. Quality and Safety in Health Care 2004;13(4):306 14. 14

1.1.5. Läkemedelsrelaterade problem (LRP) identifierade hos apotekskunder Ansvarig: Tommy Westerlund, Läkemedelsverket Datainsamling för studien skedde genom fyra examensarbeten av Kajsa Wågström (30 hp, apotekarprogrammet, Uppsala universitet), Ulrika Gelin och Elisabeth Pettersson (båda 15 hp, receptarieprogrammet, Uppsala universitet) och Fredrik Skärlund (15 hp, receptarieprogrammet, Umeå universitet) under handledning av Carina Ringbom (Apoteket AB) och Tommy Westerlund (under handledningen Apoteket AB, sedan 2010-07-01 Enheten för läkemedelsanvändning, Läkemedelsverket, samt Enheten för socialmedicin, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet). Resultaten sammanställs och analyseras av Tommy Westerlund i samråd med övriga medverkande. Bakgrund Flera studier har tidigare genomförts i Sverige och utomlands av identifiering, prevention och åtgärd av läkemedelsrelaterade problem (LRP), dvs. om de brister som främst uppstår vid användning av läkemedlet och har definierats som En omständighet som rör en patients användning av läkemedel och som har gjort, eller skulle kunna göra, att patienten inte får avsedd nytta av sitt läkemedel. Exempel på LRP är osäkerhet hos användaren om läkemedlets syfte, terapisvikt, biverkningar, interaktioner, kontraindikationer och praktiska svårigheter. Oidentifierade eller olösta LRP kan manifesteras som läkemedelsrelaterad morbiditet och mortalitet. Kostnaderna på grund av LRP kan t.o.m. överstiga kostnaderna för själva läkemedlen. En klassificering av LRP utvecklades i Sverige 1996 och togs in i IT-systemet på landets alla apotek 2001. En nationell LRP-databas följde 2004, för framtagande av statistik på riksnivå, där över en miljon fall av LRP hos recept- och egenvårdskunder nu dokumenterats. Se Figur 1 och 2. t med nuvarande LRP-studie är att generera ökad kunskap om medicineringsproblemens närmare karaktär och bakomliggande orsaker, genom analys av fallbeskrivningar i fritextfält hos drygt 8 000 apotekskunder med dokumenterade LRP i den nationella databasen. Den ökade kunskapen kan ge underlag för en förbättrad identifiering, lösning och prevention av LRP, liksom en förbättrad rådgivning, och därmed en förbättrad läkemedelsanvändning. Resultat Resultaten planeras presenteras i rapport och/eller för publicering i vetenskaplig tidskrift hösten 2011/våren 2012. Figur 1. Fördelning av LRP-typer hos receptkunder, enligt dokumentation i Apoteket ABs nationella LRP-databas 2004 09 (n = 831 902). Uncertainty about the aim of the drug No/insufficient effect (therapy failure) Underuse drug Overuse of drug Drug duplication Adverse drug reaction Interaction Contraindication Inappropriate time/wrong dosage interval Practical problems Difficuty openeing drug container Other drug-related problem Figur 2. Fördelning av LRP-typer hos egenvårdskunder, enligt dokumentation i Apoteket ABs nationella LRP-databas 2004 09 (n = 160 863). Uncertainty about the aim of the drug No/insufficient effect (therapy failure) Underuse drug Overuse of drug Drug duplication Adverse drug reaction Interaction Contraindication Inappropriate time/wrong dosage interval Practical problems Difficuty openeing drug container Other drug-related problem 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 0 % 2 % 4 % 6 % 8 % 10 % 12 % 14 % 16 % 18 % 1. Ax F, Brånstad J-O, Westerlund T. Pharmacy counselling models a means to improve patient drug use. J Clin Pharm Ther 2010;35:439 51. 2. Westerlund T, Marklund B. Assessment of the clinical and economic outcomes of pharmacy interventions in drug-related problems. J Clin Pharm Ther 2009;34:319 27. 3. Westerlund LOT, Björk HT. Pharmaceutical care in community pharmacies: Practice and research in Sweden. Ann Pharmacother 2006;40:1162 9. 4. Westerlund T, Almarsdóttir AB, Melander A. Drug-related problems and pharmacy interventions in community practice. Int J Pharm Pract 1999;7:40 50. 5. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990;47:533 43. Nuläge/tidplan Fortsatt resultatsammanställning och analys planeras under 2011. 15

1.1.6. Apotekens rådgivning vid expedition av receptförskrivna läkemedel Ansvarig: Tommy Westerlund, Läkemedelsverket Projektet befinner sig i planeringsstadiet och förslag på projektplan håller på att utarbetas av Tommy Westerlund, Läkemedelsverket och Enheten för socialmedicin, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Projekt- och referensgrupp är således ännu inte bemannade. Bakgrund Många studier har bekräftat brister i läkemedelsanvändningen, resulterande i bl.a. läkemedelsrelaterade problem (LRP), extra läkarbesök och sjukhusinläggningar. För att rätt läkemedel till rätt kund/patient i rätt dos vid rätt tillfälle och rätt använt ska kunna gälla, har förutom förskrivande läkare och användaren själv också apoteksfarmacevten ett ansvar. Rådgivning är således en av apotekens viktigaste uppgifter och har visat sig kunna identifiera och lösa LRP, förbättra läkemedelsbehandlingens kvalitet och öka kundnöjdheten. All apoteksverksamhet ska bedrivas med god kvalitet och den s.k. Good Pharmacy Practice (GPP) ger internationella riktlinjer för apotekens kvalitetsarbete. En svensk version av GPP, benämnd Svensk GPP God apotekssed i Sverige (se separat beskrivning 1.1.7), har utarbetats för distribution till apoteken hösten 2011. Enligt Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS2009:13, avd IV, 21 ) ska apotekspersonalen genom att ge individuellt anpassad information, så långt det är möjligt förvissa sig om att patienten kan använda läkemedlet på rätt sätt. År 2009 föll Apoteket ABs monopol med konkurrensutsättning som följd. En rad nya aktörer har sedan dess etablerats på marknaden och antalet apotek har redan ökat med cirka 25 %. En uppföljning av reformen av receptfria läkemedel i dagligvaruhandeln och på den konkurrensutsatta apoteksmarknaden har påbörjats av Läkemedelsverket. Även en uppföljning av reformen om konkurrensutsättningen på receptexpeditionssidan ter sig motiverad, då omfattning och kvalitet av dagens kundrådgivning på apotek vid receptexpedition är okänd. Behovet av att närmare utvärdera rådgivningen motiveras ytterligare av Konsumentverkets nya rapport Omregleringen av apoteksmarknaden Redovisning av ett regeringsuppdrag 2011, där det bl.a. uppges att konsumenternas uppfattningar om apotekspersonalens kunnande har försämrats markant. Vidare att andelen av befolkningen som instämmer helt i påståendet att apotekspersonalen kan ge råd om receptbelagda läkemedel har minskat betydligt, från 77 % till 56 %. Projektets syfte är att studera omfattning och kvalitet av apoteksfarmacevtens rådgivning vid expedition av receptförskrivna läkemedel som ett led i att förbättra läkemedelsanvändningen, bl.a. mot bakgrund av riktlinjer i det nya dokumentet Svensk GPP - God apotekssed i Sverige. Vidare att utvärdera kännedom om, hantering av och följsamhet till dokumentet på apoteken. Enkäter och/eller intervjuer av både apoteksfarmacevter och apotekskunder kan bli aktuella, liksom observationsstudier, mystery shopping och användning av kvalitetsindikatorer. Flera tidigare använda metoder skulle kunna tillämpas i projektet i form av olika delstudier och även examensarbeten kan användas. Fyra delstudier planeras: 1. Farmacevtens kundrådgivning vid expedition av förstagångsrecept. 2. Farmacevtens kundrådgivning vid iterationsuttag. 3. Kundens upplevelse av farmacevtens kundrådgivning vid receptexpedition. 4. Kännedom, hantering och följsamhet av Svensk GPP God apotekssed i Sverige. Nuläge/tidplan Projektet är under planering och genomförs preliminärt under 2011 2013. Resultat Resultat presenteras dels i rapportform, för spridning till berörda myndigheter och aktörer, inkl. Sveriges Apoteksförening, dels i manus för publicering i vetenskapliga tidskrifter. 1. De Bie J, Kijlstra NB, Daemen BJG, et al. The development of quality indicators for community pharmacy care. BMJ Quality & Safety 2011. E-pub 2011 Mar 9. 2. Tully MP, Beckman-Gyllenstrand A, Bernsten CB. Factors predicting poor counselling about prescription medicines in Swedish community pharmacies. Patient Educ Couns. 2011;83:3 6. 3. Hughes CM, Hawwa AF, Scullin C, et al. Provision of pharmaceutical care by community pharmacists: a comparison across Europe. Pharm World Sci 2010;32:472 87. 4. Ax F, Brånstad J-O, Westerlund T. Pharmacy counselling models a means to improve patient drug use. J Clin Pharm Ther 2010;35:439 51. 5. Puspitasari HP, Aslani P, Krass I. A review of counseling practices on prescription medicines in community pharmacies. Res Social Adm Pharm 2009; 5:197 210. 6. Westerlund T, Marklund B. Assessment of the clinical and economic outcomes of pharmacy interventions in drug-related problems. J Clin Pharm Ther 2009;34:319 27. 7. Konsumentverket. Omregleringen av apoteksmarknaden Redovisning av ett regeringsuppdrag. Rapport 2011:9. http://www.konsumentverket.se/global/konsumentverket.se/best%c3%a4lla%20 och%20ladda%20ner/rapporter/2011/2011_9_omregleringen_av_ apoteksmarknaden.pdf. Accessed 2011-07-04 16

1.1.7. God apotekssed i Sverige Ansvariga på Läkemedelsverket: Tor Gråberg, Gert Ragnarsson och Tommy Westerlund All apoteksverksamhet ska bedrivas med god kvalitet. Internationellt finns riktlinjerna Good Pharmacy Practice (GPP) för apotekens kvalitetsarbete och under 2010 2011 har ett motsvarande svenskt dokument tagits fram, benämnt Svensk GPP God Apotekssed i Sverige. Arbetet har skett under ledning av Apotekarsocieteten (Andreas Furängen, Amadou Jallow, Astrid Kågedal och Annika Tengvall) i samarbete med Läkemedelsverket (Tor Gråberg, Gert Ragnarsson och Tommy Westerlund), Socialstyrelsen (Göran Mellbring) och Sveriges Apoteksförening (Annika Nordén-Hägg och Inger Näsman). Bakgrund Apotekets främsta uppgift är att säkerställa en god läkemedelsförsörjning, förse patienten med adekvat information och individuellt anpassade råd samt att följa upp resultatet av läkemedelsanvändning. God apotekssed innebär att apoteken ger patientens säkerhet och välbefinnande högsta prioritet, stödjer en rationell och ekonomiskt genomtänkt förskrivning och användning av läkemedel. All apoteksservice ska vara relevant för patienten, tydligt definierad och effektivt kommunicerad. t med dokumentet Svensk GPP God apotekssed i Sverige är att utifrån befintlig lagstiftning, best practice och etiska överväganden säkerställa kvalitetsarbetet inom apoteksbranschen. Härigenom uppfylls samhällets krav på säkerhet, service, kvalitet och hälsopolitiska mål på ett likartat sätt på alla apotek. Det är speciellt viktigt i en ständigt föränderlig apoteksmarknad, där aktörer varierar, att alla har gemensamma branschregler som rättesnöre. God apotekssed i Sverige är tillämpbar för apotek inom såväl öppenvård som slutenvård och gäller vid hantering och användning av både receptbelagda och receptfria läkemedel. Den omfattar all apotekspersonal och apotekets ägare/tillståndsinnehavaren, även om den i första hand riktar sig till läkemedelsansvarig farmacevt. Målet är att samtliga aktörer använder God apotekssed i sin verksamhet och att kvalitetsarbetet har sin utgångspunkt i dessa branschgemensamma riktlinjer. Nuläge/tidplan/resultat Förslaget på Svensk GPP God apotekssed i Sverige har reviderats under våren 2011, utifrån remissynpunkter från Socialdepartementet, Sveriges Apoteksförenings kvalitetsråd, fackliga organisationer, universitet samt berörda sektioner från Apotekarsocieteten. Dokumentet kommer att presenteras för Apoteksföreningens styrelse under augusti 2011 med syfte att få riktlinjerna antagna av medlemsapoteken. Apotekarsocieteten ansvarar för att arbetsgruppen träffas årligen och gemensamt arbetar med kontinuerlig uppdatering av dokumentet. Referens 1. FIP Good Pharmacy Practice 2011 http://www.fip.org/www/index.php?page=good_pharmacy_practice 17

1.2. Äldre och läkemedel 1.2.1. Läkemedelsanvändning och njurfunktion Ansvarig: Anders Ekedahl, Läkemedelsverket Samarbetspersoner: Patrik Midlöv, Lunds universitet och Region Skåne; Bertil Ekstedt, Västerbottens läns landsting; Hanna Fick, Umeå universitet. Övriga: Elisabeth Kallin, Dalarnas läns landsting; Benny Ståhlberg, PV Region Skåne. Bakgrund I ett arbete som Jessica Fryckstedt och Charlotte Asker- Hagelberg publicerade i Läkartidningen 2008 visades att läkemedelsrelaterade problem var orsak eller bidragande orsak till var tredje akut sjukhusinläggning på medicinakuten på Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Dosberoende biverkningar och läkemedelsintoxikationer var mycket vanligt på grund av relativ eller reell överdosering av renalt eliminerade läkemedel i relation till patientens njurfunktion (1). Att ta bättre hänsyn till patientens njurfunktion kan var en av de enskilt enklaste åtgärderna för att förbättra läkemedelsanvändningen. I ett examensarbete på ett äldreboende i Jönköping 2005 hade cirka hälften av de boende en nedsatt njurfunktion, men att flera med GFR < 40 ml/min hade normalt serumkreatinin. En överraskning var att uppgifter på vikt och längd saknades för patienterna. Hade patienterna vägts och mätts hade ett korrekt / tillfredsställande mått på GFR erhållits med Cockcroft-Gaults nomogram och doseringen av läkemedlen kunnat justeras till patientens njurfunktion och en mängd överdoseringar kunnat undvikas (2). Det finns idag ett flertal metoder för att skatta njurfunktionen, glomerulära filtrationsgraden (GFR) t.ex. via plasma/serumkreatinin och Cockcroft-Gaults formel, MDRD-formeln eller CKD-EPI-formlen samt med cystatin-c-mätning. Under 2011 kommer SBU att ta fram en rekommendation för bestämning/skattning av njurfunktionen (kommer prel. att presenteras på Riksstämman 2011). Det finns lite känt om vilka data som idag finns tillgängliga i journalerna för att kunna göra en skattning av patienternas njurfunktion, hur vanligt/ ovanligt det är att en skattning/uppgifter görs och hur denna skattning i så fall görs. t med studien är att undersöka hur många patienter/ boenden som har ett aktuellt laboratorievärde i primärvårdens patientjournal avseende 1. laboratorievärde på plasma/serumkreatinin och/eller plasma/serum-cystatin-c 2. patientens vikt respektive längd 3. patientens uppskattade njurfunktion (GFR). Nuläge/tidplan Datainsamlingen genomförs under april 2011 av fem studenter (receptariestudenter i Umeå) i Skåne Helsingborg 2 st; Östergötland Linköping; Dalarna Borlänge och Västerbotten Skellefteå. Resultat/rapport beräknas klar hösten 2011. 1. Fryckstedt J, Asker-Hagelberg C. Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicinakuten. Orsak till inläggning hos nästan var tredje patient, enligt kvalitetsuppföljning. Läkartidningen 2008 105(12 13):895 8. 2. Lindström K, Kindgren L, Zafirova T, et al. Läkemedelsbiverkningar bland äldre kan minskas. Läkartidningen 2007;104:242 4. 3. Sara Modig, Christina Lannering, Carl Johan Östgren, et al. The assessment of renal function in relation to the use of drugs in elderly in nursing homes; a cohort study BMC Geriatrics 2011, 11:1 http://www.biomedcentral.com/1471-2318/11/1 4. Elinder CG, Vilhelmsdotter Allander S, Farrokhnia N. Skattning av njurfunktion oklart vad som är bästa metod. Bakgrund till SBUs granskning av endogena markörer. Läkartidningen 2010;107:3138 40. 18