Bättre läkemedelsanvändning. Årsberättelse 2010 2011

Foto: Omslag/Bruno Ehrs. Tryck: Elanders Sverige AB, 2011 approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics public health quality registration regulations reliability risk/benefit safety scientific standardisation transparency vigilance approvals authorisation clini- Bättre läkemedelsanvändning Årsberättelse 2010 2011 approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics public health quality registration regulations reliability risk/benefit safety scientific standardisation transparency vigilance approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsala, SWEDEN. Besöksadress/Visiting address: Dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala Telefon/Phone: +46 (0)18 17 46 00 Fax +46 (0)18 54 85 66 Internet: www.lakemedelsverket.se E-mail: registrator@mpa.se

Innehåll Förord och bakgrund... 3 Introduktion och några resultat i urval... 5 1. Patientsäker läkemedelsanvändning... 10 1.1. Säkerhetsuppföljning... 11 1.1.1. En registerbaserad kohortstudie för säkerhetsuppföljning av neurologiska tillstånd och autoimmuna sjukdomar efter vaccinering med Pandemrix i Stockholms läns landsting... 11 1.1.2. En registerbaserad studie för beskrivning av metforminanvändare och uppföljning av acidos vid behandling med metformin... 12 1.1.3. En registerbaserad studie för beskrivning av användare av läkemedel med känd eller misstänkt beroendepotential... 13 1.1.4. DRUMS, Drug-related morbidity in Sweden prevalence, preventability and cost... 14 1.1.5. Läkemedelsrelaterade problem (LRP) identifierade hos apotekskunder... 15 1.1.6. Apotekens rådgivning vid expedition av receptförskrivna läkemedel... 16 1.1.7. God Apotekssed i Sverige... 17 1.2. Äldre och läkemedel... 18 1.2.1. Läkemedelsanvändning och njurfunktion... 18 1.2.2. Läkemedelsanvändning hos fallriskpatienter inlagda på ortopedavdelning... 19 1.2.3. Skånemodellen utvärdering av en modell för läkemedelsgenomgångar hos äldre med hjälp av apotekare i primärvården... 20 1.3. Barn och läkemedel... 21 1.4. Följsamhet och patientsäkerhet... 25 1.4.1. Generisk substitution och risk för felmedicinering... 25 1.4.2. Ordination av delade tabletter och risk för felmedicinering... 26 1.4.3. RARE Refill Adherence in Registers... 27 1.5. Jämförelse av två olika interaktionssystem... 28 1.6. Säker användning av receptfria läkemedel status efter apoteksmarknadsomregleringen... 29 1.6.1. Receptfria läkemedel i allmän handel... 31 1.6.2. Försäljningsstatistik... 32 1

Innehåll 1.6.3. Biverkningar och intoxikationer... 34 1.6.4. Butikspersonalens kundbemötande... 38 1.6.5. Allmänhetens frågor... 39 1.6.5.1. Marknadsföring av LMU... 40 1.6.6. Allmänhetens användning, hantering och destruktion av receptfria läkemedel... 41 1.7. Patientens läkemedelsinformation... 42 1.7.1. Delprojekt Avvikelser mellan patientens uppgifter om den aktuella medicineringen, Läkemedelslistan och Receptlistan... 43 1.7.2. Delprojekt Diskrepanser mellan Medicinlista, Receptlista och patientens aktuella ordinationer vid hjärtsvikt, osteoartros och diabetes... 43 1.7.3. Delprojekt Diskrepanser mellan Receptlista och patientens aktuella ordinationer... 44 1.7.4. Delprojekt Läkemedelsavstämning före läkarbesöket... 44 1.7.5. Delprojekt Patientens underlag för att hålla reda på den ordinerade läkemedelsbehandlingen.. 45 1.7.6. Delprojekt Egenavstämning av Läkemedelslistan före läkarbesök... 45 1.7.7. Delprojekt Distriktsläkares inställning till att dela ut Läkemedelslistan till patienten... 46 1.7.8. IT-stödsystem, läkemedelanvändning och patientsäkerhet... 46 2. Stopp för utveckling och spridning av antibiotikaresistens... 47 2.1. Ökande antibiotikaresistens och global brist på nya effektiva antibiotika... 47 2.2. Tillämpning av psykologiska beteendeteorier för minskad förskrivning av luftvägsantibiotika... 48 3. Hållbar läkemedelsanvändning... 49 3.1. Hantering av allmänhetens överblivna läkemedel... 49 3.2. Utveckling och tillämpning av miljöklassificering... 50 3.3. Kassation och läkemedelsavfallshantering i sjukvården... 52 3.4. Water footprint standard... 53 4. Minskad ojämlikhet i läkemedelsanvändningen... 54 4.1. Delprojekt Ojämlik läkemedelsanvändning Särläkemedel... 54 2

Förord och bakgrund Bättre läkemedelsanvändning en nationell angelägenhet och utvidgad roll för Läkemedelsverket Skälen till att felaktigheter, eller mindre lyckad läkemedelsanvändning, uppkommer varierar och kan uppstå i alla delar av vårdkedjan men speciellt i samband med förskrivningen. Grundproblemet är då ofta att förskrivaren saknar uppgifter om patientens totala läkemedelsanvändning eller att kunskaperna är begränsade för vissa patientgrupper. De mycket gamla och de allra yngsta är t.ex. av olika skäl ofta starkt underrepresenterade i kliniska studier. Problem kan även uppkomma vid beredning av läkemedel (dosering, spädning), utlämning via apotek eller annan detaljhandel. När de möjliga felkällorna är så många behöver också flera olika åtgärder genomföras. Sådana åtgärder måste utvecklas och genomförs i samarbete mellan olika aktörer och intressenter. Behovet av en ökad samverkan var också en av de viktigaste slutsatserna i förstudien till läkemedelsstrategin vilket ledde fram till att Läkemedelsverket den 1 juli 2010 fick regeringens uppdrag att bedriva utrednings- och utvecklingsverksamhet för att förbättra läkemedelsanvändningen samt verka för samordning och samverkan mellan olika aktörer inom området. Regeringens uppdrag till Läkemedelsverket baseras på Socialdepartementets promemoria, Bättre läkemedelsanvändning på en omreglerad apoteksmarknad 21 december 2009 och regeringens proposition Ökad kvalitet vid läkemedelsförskrivning (2009/10:138) 11 mars 2010. Foto: Bruno Ehrs I förstudien till den nationella läkemedelsstrategin uppskattades kostnaderna för problem vid läkemedelsanvändning, i form av sjukhusinläggningar och/eller produktionsbortfall, till cirka 10 miljarder kronor årligen. Många bedömare anser att det är en konservativ uppskattning och att den verkliga kostnaden mycket väl kan vara betydligt högre. Som en jämförelse kan nämnas att den totala offentliga läkemedelskostnaden uppgår till cirka 35 miljarder, vilket utgör cirka 12 % av den totala offentliga hälso- och sjukvårdskostnaden. I samma förstudie angavs att kostnaderna till 20 30 % beror på felaktig förskrivning eller administrering och cirka 50 % på dålig följsamhet till given ordination. Patienter har ofta begränsad kunskap om sina läkemedel och om bakgrunden till ordinationerna vilket försämrar förmåga, vilja och motivation till att använda läkemedlen så som är avsett. Högt tempo inom hälso- och sjukvård med kort tid för frågor och information, flera olika läkarkontakter och frekvent byte mellan generiska preparat med olika namn och utseende kan ytterligare försvåra situationen och leda till patientrelaterad felanvändning. Enligt promemorian och propositionen ska arbetet bedrivas i ett Centrum för bättre läkemedelsanvändning (CBL) eller annan organisatorisk funktion inom Läkemedelsverket och med hjälp av ett råd, Rådet för bättre läkemedelsanvändning, med representanter för berörda myndigheter, landsting och andra intressenter. I samband med beslutet fördes vissa resurser till Läkemedelsverket, bl. a. Apoteket ABs stab FoU. I ett tidigare skede hade Läkemedelsverket fått resurser för att erbjuda en utökad läkemedelsupplysning till allmänheten. Under hösten 2010 visade det sig nödvändigt att utveckla förstudien till den nationella läkemedelsstrategin ytterligare innan ett övergripande råd för bättre läkemedelsanvändning kunde bildas. Det senare är en förutsättning för att CBL ska kunna fylla en samordnande roll. Läkemedelsverket fick ett nytt uppdrag att precisera och konkretisera hur arbetet med att ta fram den slutgiltiga nationella läkemedelstrategin skulle kunna förverkligas. Detta arbete pågick under våren 2011 under ledning av Socialdepartementet. Det främsta skälet till att Läkemedelsverket fått ett samordnande ansvar är att Läkemedelsverket som expertmyndighet inom läkemedelsområdet, har en bred verksamhet genom läkemedelsgodkännanden och nytta-riskbedömningar, uppföljning av läkemedelssäkerhet, kontroll och tillsyn av läkemedel, information till andra myndigheter och enskilda samt ett utvidgat uppdrag att ge producentobunden information till allmänheten. Läkemedelsverkets arbete griper med andra ord in på olika sätt i ett läkeme- 3

Foto: Bruno Ehrs dels hela livscykel vilket gör att det finns både bred och djup kunskap inom kliniska, toxikologiska, farmacevtiska och regulatoriska områden. Förutsättningarna att ta ett större nationellt ansvar för förbättring av läkemedelsanvändningen bedöms därför som goda. Under hösten 2010 började grunden läggas för CBL. En ny enhet inom Läkemedelsverket bildades där grupperna Läkemedelsupplysningen, Medicinsk information, Epidemiologi samt Socialfarmaci ingår. t med den nya enheten för läkemedelsanvändning är att samla dels nya resurser, dels en stor del av de redan befintliga resurserna för bättre läkemedelsanvändning som finns på Läkemedelsverket, för att uppnå synergieffekter och en större samlad resursmassa. Enheten ska fungera som ett nav för arbetet att förbättra läkemedelsanvändningen. Grundläggande är att arbetet ska drivas i projektliknande former vilket underlättar god planering, transparens, prioritering och tydliga leveranser. Grundläggande är också att ingående grupperingar i Enheten för läkemedelsanvändning tillsammans har god förmåga att både skapa och förmedla kunskap. Båda delarna behövs för att bidra till positiva förändringar till hälso- och sjukvården och allmänheten. Läkemedelsverkets olika kanaler (Läkemedelsverkets periodiska informationsskrift Information från Läkemedelsverket, myndighetens webbplats och Läkemedelsboken), kan utnyttjas för att sprida ny kunskap. I förstudien till den nationella läkemedelsstrategin identifierades fem olika prioriterade områden, varav fyra; patientsäker läkemedelsanvändning, stopp för utveckling och spridning av antibiotikaresistens, hållbar utveckling samt minskad ojämlikhet i läkemedelsanvändning (socioekonomiska, genusrelaterade och regionala skillnader) också utgör grunden för det initierade CBL-arbetet. Under hösten 2010 och första kvartalet 2011 har CBLkonceptet presenterats ett 20-tal gånger vid olika seminarier, konferenser och möten med intressenter. Responsen har varit mycket positiv. Många ser det som en möjlighet att lyfta fram och testa goda idéer och få ett samlande forum för ett mycket angeläget arbete som ofta sker splittrat över landet och med begränsade förutsättningar för utvärdering och bred tillämpning. Arbete så här långt har i huvudsak varit förberedande eftersom den övergripande nationella läkemedelsstrategin varit under utarbetande. Baserat på grundförutsättningarna från förstudien och i en nära dialog med Socialdepartementet, med andra myndigheter, expertgrupperingar och olika intressenter har det dock varit möjligt för Läkemedelsverket att initiera, driva eller stödja ett antal viktiga aktiviteter och projekt för förbättrad läkemedelsanvändning. Aktiviteterna och projekten syftar till att använda en bred kompetensbas inom Läkemedelsverket för att förbättra kunskapsläget inom läkemedelsanvändning. Projekten rör bland annat patientsäkerhet med koppling till receptfria läkemedel, förbättrad läkemedelsanvändning för barn, utredningar kring expertstöd för ordination och expediering av läkemedel samt aktiviteter för att minska miljöpåverkan vid tillverkning av läkemedelssubstanser i tredje världen. Aktiviteterna och projekten har olika löptid från någon månad till två till tre år. Resultaten av dessa arbeten presenteras fortlöpande via Läkemedelsverkets egna kanaler, som publikationer eller som redovisningar av uppdrag till regeringen, inom som utanför ramen för den nationella läkemedelsstrategin. t med den här Årsberättelsen är att visa hur Läkemedelsverket förberett för ett långsiktigt fördjupat arbete för bättre läkemedelsanvändning samt att stimulera till diskussion och fortsatt nätverksbyggande. Den 25 augusti antogs den nationella läkemedelsstrategin och Läkemedelsverket fick ansvaret att bilda ett CBL-kansli för samordning av arbetet. Uppsala den 1 september 2011 Gert Ragnarsson Direktör, Tillsyn och vetenskaplig information Christina Åkerman Generaldirektör 4

Introduktion och några resultat i urval Innehållet i den här skriften är uppdelat i huvudrubrikerna Patientsäker användning, Stopp för spridning av antibiotikaresistens, Hållbar läkemedelsanvändning och Minskad ojämlikhet i läkemedelsanvändningen i enlighet med prioriterade områdena i förstudien till nationella läkemedelsstrategin (se även Förord och Bakgrund). I innehållsförteckningen framgår vilka aktiviteter och projekt som pågår, avslutats, initierats eller planerats sedan 1 juli 2010 då Läkemedelsverket fick uppdraget att bilda ett Centrum för bättre läkemedelsanvändning och tillfördes nya resurser för ändamålet. På de närmaste sidorna ges en överblick och några resultat i urval och därefter följer en mer detaljerad beskrivning av samtliga aktiviteter och projekt. patienter än det ursprungligen var avsett och testat för. Kunskapen om och hur ett läkemedel kan användas för de allra yngsta och de allra äldsta kan vara begränsad. Läkemedel kan interagera med varandra så att effekt förstärks eller försvagas med potentiellt farliga biverkningar eller utebliven effekt som följd. Sjukvårdspersonalens, och då i första hand den förskrivande läkarens, kunskaper om sådana effekter är viktiga lika väl som patientens förmåga och motivation att använda läkemedlen på ett korrekt sätt. Äldre och läkemedel (1.2) Säkerhetsuppföljning (1.1) Större delen av aktiviteterna och projekten rör patientsäker läkemedelsanvändning. Läkemedel är en omistlig del av hälso- och sjukvården och av avgörande betydelse för såväl den enskildes hälsa som folkhälsan i stort. Det hindrar inte att felaktig eller olämplig läkemedelsanvändning kan leda till sjukdom och lidande hos patienten och stora kostnader för samhället. Läkemedelsmyndigheterna i Europa lägger ner ett mycket omfattande arbete för säker läkemedelsanvändning via granskning av kliniska studieplaner, bedömning av nytta-riskbalans för nya läkemedel inför marknadsföringsgodkännande och tillsyn av många led i läkemedelshanteringen under ett läkemedels hela livscykel. En viktig del av arbetet är t.ex. biverkningsuppföljning (se Patientsäker läkemedelsanvändning 1). Foto: Sjöberg Bild Många äldre är multisjuka storkonsumenter av läkemedel. Det medför speciella problem. Ju fler läkemedel en patient har, desto svårare blir det att undvika läkemedelsinteraktioner som hotar ge biverkningar eller försämrad terapi. Med ökat antal läkemedel så ökar också svårigheterna för patienten att använda läkemedlen på lämpligt sätt glömda doser eller dubbelmedicinering kan leda till terapisvikt eller problematiska biverkningar (Följsamhet och patientsäkerhet 1.4.). Med ökande ålder så kan vissa organ påverkas så att läkemedlets effekt förändras. Försämrad lever- eller njurfunktion kan medföra att läkemedelsdosen behöver justeras. Ofta saknas kliniska studier som visar hur läkemedlen fungerar för den växande gruppen av mycket gamla patienter. Foto: Gert Ragnarsson För att uppnå en patientsäker läkemedelsanvändning så är det en mängd andra aspekter som också behöver beaktas. Trots omfattande kliniska studier under ett läkemedels utveckling så finns det behov av att studera hur läkemedlet fungerar i klinisk praxis över tid. Sällsynta biverkningar kan förbli okända under läkemedlets utvecklingsfas eftersom det behövs ett mycket stort patientunderlag för att upptäcka dessa biverkningar. Läkemedlet kan efterhand komma att förskrivas till en vidare krets av Barn och läkemedel (1.3) Många av dagens barnläkemedel är ofullständigt dokumenterade vad gäller dosering, effekt och säkerhet. Det kan betyda att läkemedel ges i för hög eller för låg dos, eller till barn som är betydligt yngre än de som deltagit i prövning av läkemedlet. Ibland måste läkemedel avsedda för vuxna delas i små bitar eller spädas i flera omgångar för att motsvara förväntad dos till ett litet barn. Att detta kraftigt ökar risken för feldosering och felanvändning behöver knappast påpekas. 5

Kartläggning av läkemedel på sjukhusens barnkliniker Andelen ordinationer av odokumenterade * läkemedel i olika åldrar. Ålder % Off-label Nyfödda 70 Spädbarn 57 Barn 47 Ungdom 38 *Odokumenterade: off-label, ex tempore- och licensläkemedel. Foto: Katarina Odlind Sedan 2006 finns en EU-lagstiftning som syftar till att förbättra tillgången på säkra och väldokumenterade läkemedel till barn och som innebär att alla nya läkemedel måste ha en plan för klinisk utveckling på barn innan ansökan om godkännande för vuxna får lämnas in. En sådan plan omfattar kliniska prövningar på barn i relevanta åldrar och ofta ställs dessutom krav på prekliniska studier på unga djur, kinetiska studier på barn i olika åldrar samt barnanpassning vad gäller läkemedelsform och smak. Det finns mer än 1 000 läkemedel som funnits så länge att patentet gått ut och som brukar förskrivas till barn trots att produktresuméerna ofta saknar information om barnanvändning. Den nya lagstiftningen kräver att företagen tar fram och skickar in till myndigheten alla studier på dessa läkemedel som kan ha gjorts men vars resultat aldrig tidigare bedömts av någon läkemedelsmyndighet. Speciellt bekymmersamt är bristen på kunskap när det gäller läkemedel till de riktigt små och prematura barnen. I syfte att förbättra situationen och fylla kunskapsluckor avseende barns läkemedel har Läkemedelsverket 2010 inrättat ett särskilt fokusområde för Barn och läkemedel. Nyligen genomförda, pågående och planerade aktiviteter inom fokusområdet Barn och läkemedel framgår under 1.3. Jämförelse mellan två interaktionssystem (1.5) Som hjälp för läkare och farmacevter så har så kallat expertsystem utvecklats (förskrivarstöd eller expeditionsstöd). Dessa elektroniska hjälpmedel kan bland annat användas av den förskrivande läkaren eller av apotekspersonal för att identifiera läkemedelsinteraktioner av olika allvarlighetsgrad. För bedömning av läkemedelsinteraktioner har främst interaktionsmodulen i EES (Elektroniskt Expertstöd) och SFINX (Swedish Finnish Interaction X-referencing) använts i Sverige. Under våren 2011 fick Läkemedelsverket regeringens uppdrag att jämföra dessa interaktionsmoduler med avseende på vilka informationskällor som används, med vilka kriterier informationen inkluderas i respektive system, hur interaktionerna klassificeras och hur informationen presenteras för användaren av systemen. Utredningen som är en teoretisk jämförelse visar fördelar för interaktionsmodulen SFINX jämfört med den i EES. Dessa fördelar bygger i huvudsak på att SFINX arbetar med ett helt svenskt läkemedelssortiment på substansnivå och att det finns en lång erfarenhet och en väl beprövad metod att bedöma interaktioner enligt svenska förhållanden. Betydelsen av dessa skillnader i praktisk klinisk användning skulle kunna prövas genom en riktad studie där de två systemen testas mot varandra på ett representativt patientmaterial. Ett förslag till en sådan studie presenteras i utredningen. Säker användning av receptfria läkemedel (1.6) Under våren 2011 har Läkemedelsverket startat ett större projektprogram under benämningen Säker användnig av receptfria läkemedel status efter apoteksmarknadsomregleringen, för att studera försäljningsutvecklingen för receptfria läkemedel (1.6.2), biverkningar och intoxikationer (1.6.3), butikspersonalens kundbemötande (1.6.4), allmänhetens frågor (1.6.5) och allmänhetens användning, hantering och destruktion av receptfria läkemedel (1.6.6). Foto: Gert Ragnarsson 6

Volymen av försåld paracetamol ligger tämligen konstant under perioden 2008 2010. Det säljs cirka 110 ton per kvartal, alltså cirka 440 ton av den aktiva substansen per år. Utslaget på hela befolkningen innebär försäljningsvolymen att varje svensk köper i genomsnitt cirka 90 tabletter à 0,5 gram per år. Fördelning av försäljningsvolym för tabletter paracetamol i gram uppdelat på försäljningsställen (både OTC och receptbelagt) framgår nedan. Foto: Gert Ragnarsson Som ett tidigt första led i detta arbete så genomfördes en undersökning av försäljningsstatistiken för paracetamol (som finns i Alvedon och andra smärtstillande produkter) efter massmedial uppmärksamhet kring intervjuer med ungdomar och kliniker som tydde på ökad försäljning, ökad felanvändning samt ökat antal självmordsförsök med paracetamol bland framför allt tonårsflickor. I den efterföljande debatten gjordes antagandet att det skett en förändring i dessa avseenden som en följd av ökad tillgänglighet via försäljning i dagligvaruhandeln (idag finns cirka 6 000 försäljningsställen registrerade). Läkemedelsverket analyserade försäljningsstatistiken för paracetamolpreparat för att se om den ökade tillgängligheten sedan omregleringen av apoteksmarknaden lett till en ökad försäljning. Paracetamol är ett storsäljande läkemedel, men någon ökning sedan omregleringen trädde ikraft kunde inte ses. Försäljningsstatistik för paracetamol togs fram med hjälp av Apotekets Service ABs försäljningsstatistik för åren 2008 2010 för att se om den ökade tillgängligheten under år 2010 påverkat försäljningen. Läkemedelsverket undersökte även hur mycket paracetamol som sålts mot recept respektive som OTC (receptfritt) och även var produkterna sålts: på apotek eller i dagligvaruhandeln. Statistiken innefattar enbart försäljning av tabletter; övriga beredningsformer som mixtur, suppositorier och injektionsvätska, är inte inkluderade men utgör en mindre del. För dagligvaruhandeln saknas uppgifter för fjärde kvartalet 2010. Den totala försäljningen av paracetamol uttryckt i gram kvartalsvis åren 2008, 2009 och 2010 framgår av stapeldiagrammet. 140000000 120000000 100000000 80000000 60000000 40000000 20000000 0 kv1 2008 kv2 2008 kv3 2008 kv4 2008 kv1 2009 kv2 2009 kv3 2009 kv4 2009 kv1 2010* kv2 2010* kv3 2010* kv4 2010 ej... Egenvård (apotek) Dagligvaruhandel (2010 dagligvaruhandel endast kv1+kv2+kv3) Förskrivning Slutenvård Öppenvård-rekvisition 4 % 2% Den största andelen sålt paracetamol expedierades mot recept på apotek. År 2010 var denna andel 68 %. Samma år stod OTC för 26 %, varav apoteken bidrog med 20 % och dagligvaruhandeln med 6 %. Därtill kommer en mindre del till sluten och öppen vård. Foto: Gert Ragnarsson 68 % 20 % 6 % Resultaten tyder inte på någon ökad frekvens av förgiftningar eller fall av självmordsförsök hos ungdomar efter att tillgängligheten ökat. Rapporten finns i sin helhet under 1.6.3 och på Läkemedelsverkets hemsida. Allmänhetens frågor (1.6.5) Läkemedelsupplysning till allmänheten Läkmedelsupplysningen (LMU) är Läkemedelsverkets producentoberoende upplysningstjänst som riktar sig till allmänheten. Till LMU kan allmänheten ringa på 0771-46 70 10 och ställa frågor om läkemedel, t.ex. hur de fungerar, ska förvaras eller hanteras. Vanligast är frågor om läkemedelskrockar (interaktioner), biverkningar och 7

vad olika läkemedel används emot. Mellan 1 juli 2010 och 1 juli 2011 besvarade LMU 122 686 samtal. LMU strävar efter korta kötider och hade under denna period en kötid på endast 51 sekunder i medeltal. Till en början var öppettiderna helgfria vardagar mellan 08 17, men den 1 december 2010 utökades öppettiderna till 08 20. Foto: Helena Mohlin LMU ger inte individuella behandlingsråd och besvarar inte frågor om sjukdomar och symtom. Dessa frågor ska hanteras av sjukvården. Ett projekt pågår för att kartlägga allmänheten frågor om receptfria läkemedel, se avsnittet Allmänhetens frågor (1.6.5). Många av frågorna till LMU kommer via hänvisning från apotek eller sjukvårdsrådgivningen. Under vecka 12 och 13 2011 genomfördes ett pilotförsök för att upplysa om LMUs telefontjänst i detaljhandel där receptfria läkemedel försäljs. Än så länge har inte kampanjen med rivlappar i 600 butiker genererat fler samtal till läkemedelsupplysningen. Läs mer i avsnittet Marknadsföring av LMU (1.6.5.1). Antal besvarade samtal av LMU 1 juli 2010 1 juli 2011. 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Ökade öppettider Vecka 51, 52, 1, 16, 17, 22, 23, 25 hade läkemedelsupplysningen endast öppet 4 dagar pga. helg. Reklam i butik Besvarade samtal (antal) Besvarade samtal i medeltal per dag under vecka (antal) Vecka: 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Patienternas läkemedelsinformation (1.7) En korrekt, entydig och tillräcklig information om vad/ vilka läkemedel som ska användas; varför läkemedlen ska tas; hur de ska tas (dosering, administrering); samt hur länge behandlingen ska pågå, är en förutsättning för att patienten ska kunna genomföra receptordinerad läkemedelsbehandling på avsett sätt. Patienterna kan få olika dokument, t.ex. Läkemedelslistan och Receptlistan, om den ordinerade läkemedelsbehandlingen. Läkemedelslistan är en utskrift från den elektroniska patientjournalen med de aktuella receptordinationerna medan Receptlistan (Mina sparade recept på apotek) är en förteckning över de recept som finns sparade elektroniskt i den nationella Receptdepån. Ett syfte med Läkemedelslistan är att vara patientens information och dokumentation på den aktuella ordinerade behandlingen. Om det inträffar något som medför att patienten behöver söka akut vård, utgör dessutom Läkemedelslistan vårdens information om patientens aktuella ordinerade behandling. Inom gruppen Socialfarmaci drivs ett stort antal delprojekt, ofta i form av examensarbeten för farmacistuderande, för att belysa patienternas läkemedelsinformation och -användning. För patienter med 5 ordinationer har studier hittills visat: att två av tre intervjuade patienter uppger att de inte känner till eller har fått Läkemedelslistan av sin läkare (n = 777); att bara knappt 10 % av patienterna använder Läkemedelslistan som underlag för att hålla reda den ordinerade läkemedelsbehandlingen (n = 777); att > 99 % av patienterna känner till och har fått Receptlistan (n = 777); att åtta av tio patienter med 5 läkemedelsordinationer har minst en ( l) avvikelse mellan Läkemedelslistan och vad patienterna uppger är den aktuella receptordinerade behandlingen (n = 223); att överensstämmelsen är bara cirka 70 % mellan vad patienten uppger är den aktuella ordinerade behandlingen och ordinationerna i Läkemedelslistan och är bara marginellt bättre vid enheter/landsting med sammanhållen journal med gemensam läkemedelslista jämfört med de som enbart har lokal journal (n = 223); att patienterna uppger att det vanligaste problemet med att hålla reda på den ordinerade läkemedelsbehandlingen är det generiska utbytet på apotek namnen och utseendet på de expedierade förpackningarna stämmer inte med något underlag (n = 777); att 40 % av patienterna med egen erfarenhet av generiskt utbyte rapporterar minst ett upplevt problem och 7 % (motsvarande cirka 200 000 patienter) uppger att de felmedicinerat på grund av substitutionen (n = 7 291); att en kort läkemedelsavstämning (5 10 min) av ordinationerna i Läkemedelslistan mellan en farmacevt och patienten omedelbart före återbesök hos läkare medförde att 70 % av patienterna hade en full överensstämmelse efter besöket alla avvikelser eliminerades om patienten hade med Läkemedelslistan med anteckningar till doktorn och höggradigt signifikant bättre resultat än om patienten inte hade med listan vid läkarebesöket (n = 98). Ofullständig kunskap om patientens hela läkemedelsanvändning kan leda till att patienten använder läkemedel 8

som inte bör ges tillsammans eller som bara bör användas samtidigt efter dosjusteringar. Studierna tyder på att det finns stora förbättringspotentialer och därmed möjligheter att uppnå en säkrare och bättre läkemedelsanvändning för patienter som använder många läkemedel. Hållbar läkemedelsanvändning (3.1 3.4) Tillgången till och användningen av läkemedel är av stor betydelse för samhälle och individ genom förmågan att bota, lindra eller diagnostisera. Samtidigt har läkemedel visat sig nå vår miljö i en sådan omfattning att det inger viss oro. Hållbar utveckling har därför gradvis fått alltmer fokus även inom läkemedelsområdet och förutom miljöhänsyn innefattas även en hänsyn till sociala och ekonomiska aspekter. Synsättet innebär att läkemedel skall tillverkas, distribueras och användas på ett sådant sätt att vi får en långsiktig hållbar utveckling genom att alla tre aspekterna beaktas och sammanvägs i samhällsperspektivet. Foto: Gert Ragnarsson Hälsorisk är ett begrepp som vi brukar förbehålla vår egen art människan, medan det vidare begreppet miljörisk omfattar alla arter. Begreppet hälsorisk sätts ofta i samband med vårt viktigaste livsmedel vatten som är en ändlig resurs. Foto: Gert Ragnarsson Hälsorisker med att vi via vår omgivning under lång tid, kanske en livstid, utsätts för subterapeutiska koncentrationer av läkemedel, koncentrationer som dessutom förväntas öka, ger ett behov av att skapa bättre kontroll över i vilken omfattning vattenresursen påverkas av tillverkning och användning av läkemedel. Avsnittet Water footprint standard (3.4) beskriver ett utvecklingsarbete med syftet att för läkemedelsområdet söka utveckla en beskrivningsmodell för den miljöpåverkan tillverkning och användning av läkemedel medför på vatten. Grunden för modellen är det gemensamma internationella arbetet med att ta fram en ny standard ISO 14046 Water footprint requirements and guidelines. Denna baseras på ett livscykelperspektiv och är modulär dvs. all vattenanvändning i varje del av den kedja av händelser/aktiviteter/ processteg som en produkt genomgår kan summeras till det totala vattenfotavtrycket för produkten. Vattenfotavtryck kan räknas ut för en person, ett land, en produkt eller ett företag. Läkemedelsverket utreder på uppdrag av regeringen möjligheterna att via lagstiftning eller andra lämpliga sätt minska miljöriskerna vid läkemedelstillverkning och -användning. Det mest genomgripande förslaget är att endast läkemedelssubstanser som tillverkas på ett miljömässigt acceptabelt sätt ska kunna ingå i produkter med marknadsföringstillstånd i Europa. Om ett sådant förslag får gehör så innebär det att det får effekt oberoende av var i världen läkemedelssubstansen/läkemedlet tillverkas. Förslaget har diskuterats på europeisk ministernivå och fått stöd från flera länder. 9

1. Patientsäker läkemedelsanvändning Läkemedelsverket har ansvar för uppföljning av godkända läkemedels säkerhet inom det egna territoriet och samarbetar med andra länder inom det europeiska systemet. Läkemedelsverket har även för en relativt stor andel läkemedel det huvudsakliga ansvaret inom EU att följa och utvärdera läkemedlens säkerhet. Läkemedelsföretagen har ansvar att uppfylla de åtaganden för säkerhetsuppföljning av egna produkten som beslutas av myndigheten vid godkännandet, t.ex. att som del av riskhantering utföra studier i vissa länder, samt att uppfylla övriga fastställda krav på farmakovigilanssystemet för den löpande säkerhetsövervakningen av egna läkemedel. Läkemedelsverket arbetar, liksom andra länders myndigheter, med att ta emot, bearbeta, kvalitetssäkra, utvärdera och sammanställa de s.k. spontana biverkningsrapporterna från sjukvården, sedan något år också från konsumenter. En spaning efter mönster i dessa biverkningsrapporter sker fortlöpande för att hitta signaler om misstänkt samband mellan ett läkemedel och förekomst av en biverkan. Signaler om misstänkta biverkningar kan också komma från sammanställda biverkningsdata i företagens periodiska säkerhetsrapporter (PSURar), från publikationer, från internationella biverkningsdatabaser eller som en första rapport från genomförda forskningsstudier. Via den kontinuerliga signaldetektionen kan Läkemedelsverket också övervaka och identifiera andra typer av möjliga säkerhetsproblem i samband med läkemedelsanvändning exempelvis missbruk, fosterskador, felanvändning och bristande effekt. Läkemedelsverket har en viktig uppgift att identifiera och att följa upp signaler för enskilda läkemedel eller uppkomna säkerhetsfrågeställningar för flera produkter, t.ex. inom en klass av läkemedel. Potentiella signaler behöver kvalitetssäkras och utvärderas. En signal kan via spontanrapporteringen förhållandevis snabbt efter marknadsföringen av läkemedlet indikera en ny biverkning. Det möjliga kausalsambandet kan utvärderas på olika sätt. Befintliga biverkningsrapporter och andra tillgängliga data om eventuellt samband kan analyseras. För uppgiften att följa upp säkerhetsproblem kan Läkemedelsverket också utnyttja de unikt goda förutsättningar som finns i Sverige. En viktig ny och kraftfull resurs sedan 2005 är Läkemedelsregistret och vidare de olika utfallsregistren (diagnos-, cancer-, dödsorsaks- och befolkningsregistren) vid EPC/SOS (och vid de lokala landstingsdatabaserna) där olika effekter kan kartläggas. Vidare pågår ett utvecklingsarbete om kvalitetsregister och elektroniska journaldata som kan komma att ställa kliniska data till förfogande för uppföljning av läkemedels säkerhet. Vidare har en statlig utredning om vaccinationsprogrammen föreslagit att ett nationellt vaccinationsregister skall inrättas. För att bedriva denna form av uppföljande läkemedelsepidemiologi har Enheten för läkemedelsanvändning och dess grupp för epidemiologi en viktig uppgift. Ett utvecklingsarbete inom denna verksamhet pågår och förväntas kunna ta ansvar för de läkemedelsepidemiologiska studier som påkallas av Läkemedelsverkets allt viktigare uppgift att följa upp läkemedel i användning och att ytterligare öka patientsäkerheten. Ny kunskap om säkerheten för läkemedel i användning är av betydelse för bedömning av nytta-risk och kostnadseffektivitet i sjukvården. Delfrågeställningar för läkemedelsepidemiologiska studier kan vara flera och principiellt åtskilda. Viktiga frågeställningar är hur stort marknadsupptaget är för respektive läkemedel, huruvida det används på ett rationellt sätt, t.ex. inom godkända indikationer, om övriga rekommendationer för säker och effektiv användning i produktinformationen följs, t.ex. vad gäller ålder och kombinationer med andra läkemedel, och om det finns tecken till överkonsumtion eller missbruk. Denna typ av studier kan sammanföras under begreppet Drug Utilisation Studies. Här är den vikigaste källan Läkemedelsregistret. Exempel är en pågående studie som beskrivs under punkt 1.1.3. En annan typ av studier avser att mäta incidensen för olika oönskade utfall (Adverse Drug Reactions, ADRs) för respektive läkemedel och att eventuellt jämföra resultaten med andra läkemedel och på så sätt uppskatta en risk. För denna typ av studier av orsak och verkan (etiologiska) studier blir kopplingen mellan exponerade individer (från t.ex. Läkemedelsregistret) och utfall i register (EPC/SOS och respektive tillgängliga landstingsdatabaser) arbetssättet. Studien av Pandemrixvaccinet och biverkningar enl. punkter 1.1.1 och 1.1.2 nedan är ett exempel på en pågående studie av detta slag. Sammanfattningsvis finns goda möjligheter för Läkemedelsverket att genom den utveckling av farmakoepidemiologisk kompetens och infrastruktur som nu pågår, och genom att utnyttja nationella resurser, ta ett ökande ansvar för uppföljning av olika aspekter av läkemedels säkerhet när de är i användning. 10

1.1 Säkerhetsuppföljning 1.1.1. En registerbaserad kohortstudie för säkerhetsuppföljning av neurologiska tillstånd och autoimmuna sjukdomar efter vaccinering med Pandemrix i Stockholms läns landsting Ansvarig: Ingemar Persson, Läkemedelsverket Projektet är ett samarbete mellan Läkemedelsverket (Carola Bardage och Ingemar Persson); Centrum för läkemedelsepidemiologi (CPE) på Karolinska Institutet (Fredrik Granath och Jonas Ludvigsson) och Stockholms läns landsting (Åke Örtqvist och Ulf Bergman). t med studien är att undersöka risken för de utfall som definierats av EMA som prioriterade och viktiga, s.k. Adverse Events of Special Interest (AESI), med fokus på immunrelaterade (autoimmuna) sjukdomar och neurologiska tillstånd hos individer som vaccinerats med Pandemrix i jämförelse med de som inte vaccinerats under en uppföljningsperiod av 8 10 månader. Bakgrund I Sverige genomfördes en massvaccinering med vaccinet Pandemrix mot den nya influensan A (H1N1)v med början i oktober 2009. De första doserna av vaccinet började distribueras ut till landstingen i början av vecka 42. Initialt prioriterades personer med vissa underliggande sjukdomar, gravida, samt hälso- och sjukvårdspersonal. Mer allmän vaccination startades mot slutet av november. Den nationella genomsnittliga vaccinationstäckningen blev cirka 60 %, men varierar över landet, mellan olika samhällsklasser och åldersgrupper. Pandemrix, är godkänt enligt en särskild EU-procedur för snabbgodkännande. Utifrån de kliniska studier som var underlag för godkännandet bedömdes Pandemrix vara effektivt och säkert. Sällsynta biverkningar kan emellertid bara upptäckas under omfattande användning av ett vaccin. Detta gäller för alla slags läkemedel. För att följa täckningsgraden av vaccinationen har Stockholm läns landsting satt upp ett internetbaserat rapporterings-, beställnings- och journalsystem för vaccinationer. Uppgifterna i databasen kan kopplas till ett vårdregister med information om diagnoser i öppen- och slutenvård. Båda registren kan avidentifieras på samma sätt innan de kopplas, vilket gör att den samlade informationen inte går att härleda till en specifik individ. Drygt en miljon stockholmare vaccinerades, för dessa är det möjligt att koppla vaccinationen till diagnoser som skulle kunna utgöra en möjlig biverkan, vilket utgör en unik möjlighet till säkerhetsuppföljning av vaccinet. Den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) har under vaccinets godkännandeprocess identifierat biverkningar av speciellt intresse som bör följas upp såsom neurologiska reaktioner som Gullain-Barrés syndrom (GBS), Bells pares, multipel skleros (MS), polyneuropati, anestesi/hypostesi, parestesier och narkolepsi samt immunologiska reaktioner såsom reumatoid artrit (RA), inflammatoriska tarmsjukdomar och diabetes mellitus typ 1. Nuläge Artikel är inskickad till vetenskaplig tidskrift. Resultat Studien visar ingen ökad risk för GBS, MS, RA, diabetes typ 1, polyneuropati eller anestesi/hypostesi under uppföljningstiden på 8 10 månader. Hos högriskpersoner som vaccinerades tidigt under vaccinationskampanjen med Pandemrix finns en förhöjd risk på 25 34 % för Bells pares, parestesier och inflammatoriska tarmsjukdomar. Riskökningen kan delvis förklaras av att personer som vaccinerades tidigt har en samsjuklighet som bidrar till utfallet. 1. Johansen K, Nicoll A, Ciancio BC, Kramarz P. Pandemic influenza A(H1N1) 2009 vaccines in the European Union Euro Surveill 2009;14:19361. 2. WHO. Influenza pandemic preparedness and response. Report by the secretariat. Geneva:WHO 20 January; 2005. Report no: EB115/44. 3. European Medicine Agency. CHMP Recommendations for the pharmacovigilance plan as part of the risk management plan to be submitted with the marketing authorisation application for a pandemic influenza vaccine. London: EMA; 25 September 2009. Report No. EMEA/359381/2009 rev. www.ema.europa.eu/docs/ en_gb/document_library/report/2010/01/wc500051739. 11

1.1.2. En registerbaserad studie för beskrivning av metforminanvändare och uppföljning av acidos vid behandling med metformin Ansvarig: Lennart Forslund, Läkemedelsverket Deltagare: Carola Bardage, Läkemedelsverket; farmacevtstudenter. Bakgrund Vid diabetes typ 2 rekommenderas metformin som förstahandsval, men det är viktigt att ansvarig läkare och annan sjukvårdspersonal är medvetna om risken för allvarlig laktacidos. Speciellt viktigt är att beskriva detta i förhållande till annan medicinering som kan påverka njurfunktionen och i olika åldersgrupper eftersom risken för acidos är högre med stigande ålder. I en Cochrane-analys, publicerad april 2010, av 347 studier kunde man inte hitta någon ökad frekvens av laktacidos vid behandling med metformin. Merparten av studierna var kliniska prövningar. En selektion av patienter passande att ingå i prövningar kan därför inte uteslutas. Publikationsbias är också trolig då endast publicerade studier ingick i analysen. Läkemedelsverket har under åren fått in 117 spontanrapporter med laktacidos, där samband bedöms som troligt, som biverkningsdiagnos på metformin, varav de allra flesta rapporterna kommit in sedan 2000. Av dessa hade 59 dödlig utgång, varav 50 bedömdes bero på läkemedlet, men i en del fall har flera läkemedel angivits som bidragande till utgången. Andra läkemedel som ofta var involverade i de spontanrapporter som Läkemedelsverket fått har varit diuretika, ACE-hämmare eller andra läkemedel som påverkar renin-angiotensin-aldosteronsystemet, röntgenkontrastmedel och NSAID. Alla dessa läkemedel är vanliga vid diabetes. Ett syfte med projektet är att beskriva den population som förskrivs metformin med fokus på samtidig förskrivning av läkemedel som påverkar renin-angiotensin-aldosteronsystemet, diuretika och NSAID. Ett annat syfte är att följa upp behandling med metformin avseende acidos. Nuläge/tidplan Den sanna incidensen av laktacidos inducerad av metformin är inte känd. I populationsstudier har incidensen av laktacidos hos användare av metformin uppskattats till två till nio fall per 100 000 personår. Bakgrundsincidensen hos personer med typ 2-diabetes utan behandling med metformin är uppskattad till 9 per 100 000 personår, vilket väcker frågan om risken för laktacidos verkligen är högre hos metforminanvändare än hos användare av annan peroral diabetesbehandling. Data har beställas från Läkemedelsregistret på Socialstyrelsen. Alla individer som enligt Läkemedelsregistret använt metformin (ATC-kod A10BA02) under perioden 05-07-01 09-12-31 kommer att inkluderas i studien. Vi kommer också att inkludera information om förskrivning av sulfonureider (ATC-kod A10BB); insuliner (ATC-kod A10A); ACE-hämmare; ACEhämmare, kombinationer; angiotensin II-antagonister; angiotensin II-antagonister, kombinationer och övriga medel som påverkar renin-angiotensinsystemet (ATCkoder C09A, C09B, C09C, C09D och C09X), diuretika (ATC-koder C03A, C03B, C03C, C03D, C03E och C03X) samt icke-steroida antiinflammatoriska/antireumatiska medel, NSAID (ATC-koder M01A och M01B) under samma period. Från läkemedelsregistret hämtar vi information om ålder, kön, förskrivarens specialitet och arbetsplatsens länstillhörighet. Uppgifterna i Läkemedelsregistret kommer att länkas på individnivå till Slutenvårdsregistret och Dödsorsaksregistret på Socialstyrelsen för att ta ut förekomsten av diagnoser av acidos (ICD-10 kod E872). Begärda data från aktuella register har erhållits från Socialstyrelsen och nu vidtar arbete med att gå igenom listorna och bearbeta dessa. Den beräknade tiden för när detta kan vara klart infaller under hösten 2011. Resultat Ännu så länge föreligger inga resultat. 1. Scheen AJ. Clinical pharmacokinetics of metformin. Clin Pharmacokinet 1996;30(5):359 71 2. Wiholm BE, Myrhed M. Metformin-associated lactic acidosis in Sweden 1977-1991. Eur J Clin Pharmacol 1993;44:589 91 3. Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD002967. DOI: 10.1002/14651858.CD002967. pub4 12

1.1.3. En registerbaserad studie för beskrivning av användare av läkemedel med känd eller misstänkt beroendepotential Ansvarig: Carola Bardage, Läkemedelsverket Projektet är ett samarbete mellan Läkemedelsverket (Carola Bardage, Yue Qun-Ying, Bo Bergman och Lennart Waldenlind) och Centrum för läkemedelsepidemiologi (CPE) på Karolinska Institutet (Anders Sundström). I projektet deltar också en apotekarstudent. Bakgrund I en rapport från Socialstyrelsen om läkemedelsmissbruk och beroende konstaterades bl.a. att prevalensen för missbruk och beroende är osäker och att mer forskning behövs på området. Genom att kontinuerligt bevaka och följa upp läkemedel med känd eller misstänkt potential för beroende och missbruk kan skadliga effekter av läkemedel till viss mån förhindras. Genom fördjupade analyser i Läkemedelsregistret och andra hälsodataregister på Socialstyrelsen kan låg- och högkonsumenter av läkemedel, eventuella könsskillnader, åldersskillnader och regionala skillnader, sammissbruk och vårdkonsumtion beskrivas och potentiella riskprofiler identifieras. Detta för att uppmärksamma sjukvården på dessa läkemedel och mana till försiktighet och information vid förskrivning, men också uppmana till att rapportera fall av beroende eller missbruk till Läkemedelsverket. Detta projekt syftar till att skapa en modell för att kontinuerligt bevaka och följa upp läkemedel med känd eller misstänkt potential för beroende för att på ett tidigt stadium upptäcka och följa upp beroende och missbruk av läkemedel. Nuläge/tidplan Läkemedelsverkets biverkningsregister Swedish national register of adverse drug reactions (SWEDIS) kommer regelbundet att screenas för att identifiera tecken på missbruk genom att i rapporter söka på termer som indikerar beroende eller missbruk (t.ex. beroende, missbruk, toleransökning, tillvänjning och abstinensbesvär ). Via Giftinformationscentralen kommer information att inhämtas om intoxikation, överdos och dödsfall av läkemedel. Via statistikportalen Concise går det att följa försäljningstrender över tid för att upptäcka oväntat höga försäljningsmängder. Misstanke om beroende/missbruk kommer att bekräftas via fördjupade analyser av data från Läkemedelsregistret och slutenvårdsstatistik från Socialstyrelsen. Metoden kommer att testas genom ett första uttag från Läkemedelsregistret av läkemedel som innehåller tramadol, pregabalin och bupropion. Konsumtion av dessa läkemedel kommer att jämföras med uttag av läkemedel innerhållande zopiklon, zolpidem, zaleplon och alprazolam som har en känd missbrukspotential och propiomazin som har låg missbrukspotential. Vi avser också att jämföra med uttag av relativt nyligen registrerade antiepileptika såsom lamotrigin, felbamat, topiramat, garbapentin, levetiracetam, zonisamid, stiripental och laktosamid. Uttag av centralt verkande analgetika kommer också att ingå i analyserna. Kohorten kommer att bestå av alla individer som har hämtat ut tramadol, pregabalin, bupropion, zopiklon, zolpidem, zaleplon, alprazolam och propiomazin, lamotrigin, felbamat, topiramat, garbapentin, levetiracetam, zonisamid, stiripental, laktosamid på recept (samtliga uttag) under perioden 05-07-01 och framåt. Dessa individers samtidig användning av vissa centralt verkande analgetika såsom kodein, kodein i kombination samt dextropropoxifien kommer också att analyseras. Uppgifterna i Läkemedelsregistret kommer att länkas på individnivå till Slutenvårdsregistret för att ta ut förekomsten av diagnoser av psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater (ICD-kod F11), sedativa och hypnotika (ICD-kod F13) samt psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av droger i kombination och av andra psykoaktiva substanser (ICDkod F19) under perioden 05-07-01 och så långt det finns data tillgängligt. Data har beställts från Läkemedelsregistret och Slutenvårdsregistret på Socialstyrelsen. När begärda data har erhållits vidtar arbetet med att bearbeta data. Den beräknade tiden för när detta kan vara klart infaller under hösten 2011. Resultat Än så länge finns inga resultat. 1. Läkemedelsmissbruk. Rapport från missbruksutredningen S2008:4. 2. Schwan S, Sundström A, Stjernberg E, et al. A signal for abuse potential for pregabalin results from the Swedish spontaneous adverse reaction reporting system. Eur J Clin Pharmacol 2010;66:947 53. 3. Senay EC, Adams EH, Geller A, et al. Physical dependence of Ultram (tramadol hydrochloride): both opioid-like and atypical withdrawal symptoms occur. Drug and Dependence 2003;69(3):233 41. 4. Knisely JS, Campbell ED, Dawson KS, et al. Tramadol postmarketing surveillance in the health care professionals. Drug and Alcohol Dependence 2002;68(1):15 22. 5. Senay EC, Adams EH, Geller A, et al. Physical dependence of Ultram (tramadol hydrochloride): both opioid-like and atypical withdrawal symptoms occur. Drug and Dependence 2003;69(3):233 41. 13

1.1.4. DRUMS, Drug-related morbidity in Sweden prevalence, preventability and cost Ansvarig: Anders Carlsten, Läkemedelsverket Projektet är ett samarbetsprojekt mellan Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap (NHV) och Läkemedelsverket och bemannas med följande personer: Anna Jönsson, NHV; Hanna Gyllensten, NHV; Katja Hakkarainen, NHV; Max Petzold, NHV; Karolina Andersson Sundell, NHV; Claes Rehnberg, KI; Staffan Hägg, NHV, Lindköpings universitet och Anders Carlsten, Läkemedelsverket. Huvudfrågeställningen i projektet är att uppskatta omfattningen av läkemedelsrelaterad sjuklighet, dess förebyggbarhet och kostnader. Studien är en populationsbaserad cost of illness-studie. Förutom att ge en bild av samhällets kostnader för läkemedelsrelaterad sjuklighet och dess förebyggbarhet förväntas projektet ge ny kunskap om var i läkemedelskedjan problemen uppstår, sjukvårdens uppfattning av problemets omfattning och hur problemet uppfattas i befolkningen. Studiens design ger möjlighet att dra slutsatser ur ett befolkningsperspektiv. Forskning kring läkemedelsanvändning har blivit en allt viktigare faktor när det gäller att utnyttja den resurs som läkemedel utgör på ett effektivare, säkrare och bättre sätt. Hela vårdkedjan är ansvarig, alltifrån förskrivande läkare via apoteket, sjuksköterskan och till patienten. Det gäller att hitta de svaga länkarna för att kunna förbättra kvalitén och säkerheten i processen. En bättre kunskap inom detta område kan skapa förutsättningar för att förbättra läkemedelsanvändningen. Dagens uppskattning av samhällets kostnader för felaktig läkemedelsanvändningen bygger på två amerikanska studier från 1995 (Johnson) och 2001 (Ernst) med s.k. Delphi paneler. Nuläge/tidplan Projektet består av fyra delar: Litteraturgenomgångar som skall svara på frågan med vilka metoder förebyggbarhet och kostnader för läkemedelsrelaterad sjuklighet har studerats för att kunna föreslå förbättrade metoder. Dessa två delar föreligger i manus. Modelleringsstudier med s.k. Delphi paneler som skall svara på frågan hur läkare och apotekare bedömer de problem som läkemedelsrelaterad sjuklighet skapar inom deras verksamhet. Metoden har valts för att kunna jämföra med resultaten från de amerikanska studier som idag ligger till grund för uppskattningen av kostnaden för läkemedelsrelaterad sjuklighet i Sverige. Datainsamling avslutad. En populationsbaserad journalstudie som skall svara på frågan hur sjukvården dokumenterar läkemedelsrelaterad sjuklighet och urvalet är gjort så att slutsatser kommer att kunna dras på populationsnivå. Primärt mått i studien är prevalens av Adverse Drug Events (ADEs). Sekundärt mått är allvarlighetsgrad, kostnader och förebyggbarhet av ADEs. Datainsamling sker med ett standardiserat och testat protokoll. En apotekare identifierar och klassificerar misstänkt ADEs från patientjournal. En klinisk farmakolog och en apotekare fastställer ADE oberoende av varandra. Bestämning av allvarlighetsgrad och förebyggbarhet görs. Datainsamling avslutades våren 2011. Befolkningsenkäten skall fånga individers självrapporterade biverkningar och utebliven effekt av given behandling. En jämförelse mellan dem som har erfarenhet av läkemedelsrelaterad sjuklighet och dem som inte har detta kommer att genomföras. t är att bestämma självrapporterad prevalens, kostnader och förebyggbarhet av läkemedelsrelaterad sjuklighet i befolkningen. Populationen består av cirka 14 000 slumpvis utvalda personer >18 år boende i Sverige. Enkäten genomförs i samarbete med Statistiska centralbyrån (SCB). Data kopplas via personnummer till bl.a. Läkemedelsregistret. Datainsamling avslutad våren 2011. Projektet är finansierat av Apoteket AB på initiativ av Apoteket ABs styrelse. Resultat Resultat från de olika delstudierna kommer att publiceras i vetenskapliga tidskrifter och sammanfattas i rapportform under 2012 2013. 1. Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet M, et al. Relationship between medication errors and adverse drug events. Journal of General Internal Medicine 1995;10(4):199 205. 2. Ernst FR, Grizzle AJ. Drug-related morbidity and mortality: Updating the cost-of-illness model. Journal of the American Pharmaceutical Association 2001;41(2):192 99. 3. Field TS, Gilman BH, Subramanian S, et al. The costs associated with adverse drug events among older adults in the ambulatory setting. Medical Care 2005;43:1171 6. 4. Howard RL, Avery AJ, Slavenburg S, et al. Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review. British Journal of Clinical Pharmacology 2007;63(2):136 47. 5. Johnson JA, Bootman LJ. Drug-related morbidity and mortality: A cost-of-illness model. Archives of Internal Medicine 1995;155(18):1949 56. 6. Morimoto T, Gandhi TK, Seger AC, et al. Adverse drug events and medication errors: detection and classification methods. Quality and Safety in Health Care 2004;13(4):306 14. 14

1.1.5. Läkemedelsrelaterade problem (LRP) identifierade hos apotekskunder Ansvarig: Tommy Westerlund, Läkemedelsverket Datainsamling för studien skedde genom fyra examensarbeten av Kajsa Wågström (30 hp, apotekarprogrammet, Uppsala universitet), Ulrika Gelin och Elisabeth Pettersson (båda 15 hp, receptarieprogrammet, Uppsala universitet) och Fredrik Skärlund (15 hp, receptarieprogrammet, Umeå universitet) under handledning av Carina Ringbom (Apoteket AB) och Tommy Westerlund (under handledningen Apoteket AB, sedan 2010-07-01 Enheten för läkemedelsanvändning, Läkemedelsverket, samt Enheten för socialmedicin, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet). Resultaten sammanställs och analyseras av Tommy Westerlund i samråd med övriga medverkande. Bakgrund Flera studier har tidigare genomförts i Sverige och utomlands av identifiering, prevention och åtgärd av läkemedelsrelaterade problem (LRP), dvs. om de brister som främst uppstår vid användning av läkemedlet och har definierats som En omständighet som rör en patients användning av läkemedel och som har gjort, eller skulle kunna göra, att patienten inte får avsedd nytta av sitt läkemedel. Exempel på LRP är osäkerhet hos användaren om läkemedlets syfte, terapisvikt, biverkningar, interaktioner, kontraindikationer och praktiska svårigheter. Oidentifierade eller olösta LRP kan manifesteras som läkemedelsrelaterad morbiditet och mortalitet. Kostnaderna på grund av LRP kan t.o.m. överstiga kostnaderna för själva läkemedlen. En klassificering av LRP utvecklades i Sverige 1996 och togs in i IT-systemet på landets alla apotek 2001. En nationell LRP-databas följde 2004, för framtagande av statistik på riksnivå, där över en miljon fall av LRP hos recept- och egenvårdskunder nu dokumenterats. Se Figur 1 och 2. t med nuvarande LRP-studie är att generera ökad kunskap om medicineringsproblemens närmare karaktär och bakomliggande orsaker, genom analys av fallbeskrivningar i fritextfält hos drygt 8 000 apotekskunder med dokumenterade LRP i den nationella databasen. Den ökade kunskapen kan ge underlag för en förbättrad identifiering, lösning och prevention av LRP, liksom en förbättrad rådgivning, och därmed en förbättrad läkemedelsanvändning. Resultat Resultaten planeras presenteras i rapport och/eller för publicering i vetenskaplig tidskrift hösten 2011/våren 2012. Figur 1. Fördelning av LRP-typer hos receptkunder, enligt dokumentation i Apoteket ABs nationella LRP-databas 2004 09 (n = 831 902). Uncertainty about the aim of the drug No/insufficient effect (therapy failure) Underuse drug Overuse of drug Drug duplication Adverse drug reaction Interaction Contraindication Inappropriate time/wrong dosage interval Practical problems Difficuty openeing drug container Other drug-related problem Figur 2. Fördelning av LRP-typer hos egenvårdskunder, enligt dokumentation i Apoteket ABs nationella LRP-databas 2004 09 (n = 160 863). Uncertainty about the aim of the drug No/insufficient effect (therapy failure) Underuse drug Overuse of drug Drug duplication Adverse drug reaction Interaction Contraindication Inappropriate time/wrong dosage interval Practical problems Difficuty openeing drug container Other drug-related problem 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 0 % 2 % 4 % 6 % 8 % 10 % 12 % 14 % 16 % 18 % 1. Ax F, Brånstad J-O, Westerlund T. Pharmacy counselling models a means to improve patient drug use. J Clin Pharm Ther 2010;35:439 51. 2. Westerlund T, Marklund B. Assessment of the clinical and economic outcomes of pharmacy interventions in drug-related problems. J Clin Pharm Ther 2009;34:319 27. 3. Westerlund LOT, Björk HT. Pharmaceutical care in community pharmacies: Practice and research in Sweden. Ann Pharmacother 2006;40:1162 9. 4. Westerlund T, Almarsdóttir AB, Melander A. Drug-related problems and pharmacy interventions in community practice. Int J Pharm Pract 1999;7:40 50. 5. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990;47:533 43. Nuläge/tidplan Fortsatt resultatsammanställning och analys planeras under 2011. 15

1.1.6. Apotekens rådgivning vid expedition av receptförskrivna läkemedel Ansvarig: Tommy Westerlund, Läkemedelsverket Projektet befinner sig i planeringsstadiet och förslag på projektplan håller på att utarbetas av Tommy Westerlund, Läkemedelsverket och Enheten för socialmedicin, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Projekt- och referensgrupp är således ännu inte bemannade. Bakgrund Många studier har bekräftat brister i läkemedelsanvändningen, resulterande i bl.a. läkemedelsrelaterade problem (LRP), extra läkarbesök och sjukhusinläggningar. För att rätt läkemedel till rätt kund/patient i rätt dos vid rätt tillfälle och rätt använt ska kunna gälla, har förutom förskrivande läkare och användaren själv också apoteksfarmacevten ett ansvar. Rådgivning är således en av apotekens viktigaste uppgifter och har visat sig kunna identifiera och lösa LRP, förbättra läkemedelsbehandlingens kvalitet och öka kundnöjdheten. All apoteksverksamhet ska bedrivas med god kvalitet och den s.k. Good Pharmacy Practice (GPP) ger internationella riktlinjer för apotekens kvalitetsarbete. En svensk version av GPP, benämnd Svensk GPP God apotekssed i Sverige (se separat beskrivning 1.1.7), har utarbetats för distribution till apoteken hösten 2011. Enligt Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS2009:13, avd IV, 21 ) ska apotekspersonalen genom att ge individuellt anpassad information, så långt det är möjligt förvissa sig om att patienten kan använda läkemedlet på rätt sätt. År 2009 föll Apoteket ABs monopol med konkurrensutsättning som följd. En rad nya aktörer har sedan dess etablerats på marknaden och antalet apotek har redan ökat med cirka 25 %. En uppföljning av reformen av receptfria läkemedel i dagligvaruhandeln och på den konkurrensutsatta apoteksmarknaden har påbörjats av Läkemedelsverket. Även en uppföljning av reformen om konkurrensutsättningen på receptexpeditionssidan ter sig motiverad, då omfattning och kvalitet av dagens kundrådgivning på apotek vid receptexpedition är okänd. Behovet av att närmare utvärdera rådgivningen motiveras ytterligare av Konsumentverkets nya rapport Omregleringen av apoteksmarknaden Redovisning av ett regeringsuppdrag 2011, där det bl.a. uppges att konsumenternas uppfattningar om apotekspersonalens kunnande har försämrats markant. Vidare att andelen av befolkningen som instämmer helt i påståendet att apotekspersonalen kan ge råd om receptbelagda läkemedel har minskat betydligt, från 77 % till 56 %. Projektets syfte är att studera omfattning och kvalitet av apoteksfarmacevtens rådgivning vid expedition av receptförskrivna läkemedel som ett led i att förbättra läkemedelsanvändningen, bl.a. mot bakgrund av riktlinjer i det nya dokumentet Svensk GPP - God apotekssed i Sverige. Vidare att utvärdera kännedom om, hantering av och följsamhet till dokumentet på apoteken. Enkäter och/eller intervjuer av både apoteksfarmacevter och apotekskunder kan bli aktuella, liksom observationsstudier, mystery shopping och användning av kvalitetsindikatorer. Flera tidigare använda metoder skulle kunna tillämpas i projektet i form av olika delstudier och även examensarbeten kan användas. Fyra delstudier planeras: 1. Farmacevtens kundrådgivning vid expedition av förstagångsrecept. 2. Farmacevtens kundrådgivning vid iterationsuttag. 3. Kundens upplevelse av farmacevtens kundrådgivning vid receptexpedition. 4. Kännedom, hantering och följsamhet av Svensk GPP God apotekssed i Sverige. Nuläge/tidplan Projektet är under planering och genomförs preliminärt under 2011 2013. Resultat Resultat presenteras dels i rapportform, för spridning till berörda myndigheter och aktörer, inkl. Sveriges Apoteksförening, dels i manus för publicering i vetenskapliga tidskrifter. 1. De Bie J, Kijlstra NB, Daemen BJG, et al. The development of quality indicators for community pharmacy care. BMJ Quality & Safety 2011. E-pub 2011 Mar 9. 2. Tully MP, Beckman-Gyllenstrand A, Bernsten CB. Factors predicting poor counselling about prescription medicines in Swedish community pharmacies. Patient Educ Couns. 2011;83:3 6. 3. Hughes CM, Hawwa AF, Scullin C, et al. Provision of pharmaceutical care by community pharmacists: a comparison across Europe. Pharm World Sci 2010;32:472 87. 4. Ax F, Brånstad J-O, Westerlund T. Pharmacy counselling models a means to improve patient drug use. J Clin Pharm Ther 2010;35:439 51. 5. Puspitasari HP, Aslani P, Krass I. A review of counseling practices on prescription medicines in community pharmacies. Res Social Adm Pharm 2009; 5:197 210. 6. Westerlund T, Marklund B. Assessment of the clinical and economic outcomes of pharmacy interventions in drug-related problems. J Clin Pharm Ther 2009;34:319 27. 7. Konsumentverket. Omregleringen av apoteksmarknaden Redovisning av ett regeringsuppdrag. Rapport 2011:9. http://www.konsumentverket.se/global/konsumentverket.se/best%c3%a4lla%20 och%20ladda%20ner/rapporter/2011/2011_9_omregleringen_av_ apoteksmarknaden.pdf. Accessed 2011-07-04 16

1.1.7. God apotekssed i Sverige Ansvariga på Läkemedelsverket: Tor Gråberg, Gert Ragnarsson och Tommy Westerlund All apoteksverksamhet ska bedrivas med god kvalitet. Internationellt finns riktlinjerna Good Pharmacy Practice (GPP) för apotekens kvalitetsarbete och under 2010 2011 har ett motsvarande svenskt dokument tagits fram, benämnt Svensk GPP God Apotekssed i Sverige. Arbetet har skett under ledning av Apotekarsocieteten (Andreas Furängen, Amadou Jallow, Astrid Kågedal och Annika Tengvall) i samarbete med Läkemedelsverket (Tor Gråberg, Gert Ragnarsson och Tommy Westerlund), Socialstyrelsen (Göran Mellbring) och Sveriges Apoteksförening (Annika Nordén-Hägg och Inger Näsman). Bakgrund Apotekets främsta uppgift är att säkerställa en god läkemedelsförsörjning, förse patienten med adekvat information och individuellt anpassade råd samt att följa upp resultatet av läkemedelsanvändning. God apotekssed innebär att apoteken ger patientens säkerhet och välbefinnande högsta prioritet, stödjer en rationell och ekonomiskt genomtänkt förskrivning och användning av läkemedel. All apoteksservice ska vara relevant för patienten, tydligt definierad och effektivt kommunicerad. t med dokumentet Svensk GPP God apotekssed i Sverige är att utifrån befintlig lagstiftning, best practice och etiska överväganden säkerställa kvalitetsarbetet inom apoteksbranschen. Härigenom uppfylls samhällets krav på säkerhet, service, kvalitet och hälsopolitiska mål på ett likartat sätt på alla apotek. Det är speciellt viktigt i en ständigt föränderlig apoteksmarknad, där aktörer varierar, att alla har gemensamma branschregler som rättesnöre. God apotekssed i Sverige är tillämpbar för apotek inom såväl öppenvård som slutenvård och gäller vid hantering och användning av både receptbelagda och receptfria läkemedel. Den omfattar all apotekspersonal och apotekets ägare/tillståndsinnehavaren, även om den i första hand riktar sig till läkemedelsansvarig farmacevt. Målet är att samtliga aktörer använder God apotekssed i sin verksamhet och att kvalitetsarbetet har sin utgångspunkt i dessa branschgemensamma riktlinjer. Nuläge/tidplan/resultat Förslaget på Svensk GPP God apotekssed i Sverige har reviderats under våren 2011, utifrån remissynpunkter från Socialdepartementet, Sveriges Apoteksförenings kvalitetsråd, fackliga organisationer, universitet samt berörda sektioner från Apotekarsocieteten. Dokumentet kommer att presenteras för Apoteksföreningens styrelse under augusti 2011 med syfte att få riktlinjerna antagna av medlemsapoteken. Apotekarsocieteten ansvarar för att arbetsgruppen träffas årligen och gemensamt arbetar med kontinuerlig uppdatering av dokumentet. Referens 1. FIP Good Pharmacy Practice 2011 http://www.fip.org/www/index.php?page=good_pharmacy_practice 17

1.2. Äldre och läkemedel 1.2.1. Läkemedelsanvändning och njurfunktion Ansvarig: Anders Ekedahl, Läkemedelsverket Samarbetspersoner: Patrik Midlöv, Lunds universitet och Region Skåne; Bertil Ekstedt, Västerbottens läns landsting; Hanna Fick, Umeå universitet. Övriga: Elisabeth Kallin, Dalarnas läns landsting; Benny Ståhlberg, PV Region Skåne. Bakgrund I ett arbete som Jessica Fryckstedt och Charlotte Asker- Hagelberg publicerade i Läkartidningen 2008 visades att läkemedelsrelaterade problem var orsak eller bidragande orsak till var tredje akut sjukhusinläggning på medicinakuten på Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Dosberoende biverkningar och läkemedelsintoxikationer var mycket vanligt på grund av relativ eller reell överdosering av renalt eliminerade läkemedel i relation till patientens njurfunktion (1). Att ta bättre hänsyn till patientens njurfunktion kan var en av de enskilt enklaste åtgärderna för att förbättra läkemedelsanvändningen. I ett examensarbete på ett äldreboende i Jönköping 2005 hade cirka hälften av de boende en nedsatt njurfunktion, men att flera med GFR < 40 ml/min hade normalt serumkreatinin. En överraskning var att uppgifter på vikt och längd saknades för patienterna. Hade patienterna vägts och mätts hade ett korrekt / tillfredsställande mått på GFR erhållits med Cockcroft-Gaults nomogram och doseringen av läkemedlen kunnat justeras till patientens njurfunktion och en mängd överdoseringar kunnat undvikas (2). Det finns idag ett flertal metoder för att skatta njurfunktionen, glomerulära filtrationsgraden (GFR) t.ex. via plasma/serumkreatinin och Cockcroft-Gaults formel, MDRD-formeln eller CKD-EPI-formlen samt med cystatin-c-mätning. Under 2011 kommer SBU att ta fram en rekommendation för bestämning/skattning av njurfunktionen (kommer prel. att presenteras på Riksstämman 2011). Det finns lite känt om vilka data som idag finns tillgängliga i journalerna för att kunna göra en skattning av patienternas njurfunktion, hur vanligt/ ovanligt det är att en skattning/uppgifter görs och hur denna skattning i så fall görs. t med studien är att undersöka hur många patienter/ boenden som har ett aktuellt laboratorievärde i primärvårdens patientjournal avseende 1. laboratorievärde på plasma/serumkreatinin och/eller plasma/serum-cystatin-c 2. patientens vikt respektive längd 3. patientens uppskattade njurfunktion (GFR). Nuläge/tidplan Datainsamlingen genomförs under april 2011 av fem studenter (receptariestudenter i Umeå) i Skåne Helsingborg 2 st; Östergötland Linköping; Dalarna Borlänge och Västerbotten Skellefteå. Resultat/rapport beräknas klar hösten 2011. 1. Fryckstedt J, Asker-Hagelberg C. Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicinakuten. Orsak till inläggning hos nästan var tredje patient, enligt kvalitetsuppföljning. Läkartidningen 2008 105(12 13):895 8. 2. Lindström K, Kindgren L, Zafirova T, et al. Läkemedelsbiverkningar bland äldre kan minskas. Läkartidningen 2007;104:242 4. 3. Sara Modig, Christina Lannering, Carl Johan Östgren, et al. The assessment of renal function in relation to the use of drugs in elderly in nursing homes; a cohort study BMC Geriatrics 2011, 11:1 http://www.biomedcentral.com/1471-2318/11/1 4. Elinder CG, Vilhelmsdotter Allander S, Farrokhnia N. Skattning av njurfunktion oklart vad som är bästa metod. Bakgrund till SBUs granskning av endogena markörer. Läkartidningen 2010;107:3138 40. 18

1.2.2 Läkemedelsanvändning hos fallriskpatienter inlagda på ortopedavdelning Ansvarig: Tommy Westerlund, Läkemedelsverket En studie om fallriskpatienters användning av s.k. fallriskökande läkemedel (FRÖL på svenska, FRID på engelska) genomfördes i form av ett examensarbete av Martina Jogby (30 hp, apotekarprogrammet, Uppsala universitet) under handledning av Annika Kragh (Ortopedkliniken, Kristanstads lasarett) och Tommy Westerlund (under handledningen Apoteket AB, sedan 2010-07-01 Läkemedelsverket samt Enheten för socialmedicin, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet). Bakgrund Fallolyckor orsakar mycket lidande och stora samhällskostnader. Antalet äldre som dör på grund av fallolyckor är dessutom dubbelt så stort som det totala antalet personer som omkommer i trafiken. Det är därför mycket viktigt att på alla tänkbara sätt förebygga äldres risk att falla. Det första viktiga steget i arbetet med fallriskprevention är att bedöma hur stor individens fallrisk är. För detta finns flera olika bedömningsinstrument. Många studier visar att fall sällan beror på en sak utan är en följd av olika faktorer, där läkemedel ofta spelar en viktig roll för att öka fallrisken hos redan svaga äldre. Den största metaanalysen som gjorts på området visade att digoxin, typ IA antiarytmika, diuretika och alla typer av psykofarmaka ger ökad fallrisk hos äldre personer. Studiens syfte var att undersöka skillnader i läkemedelsanvändningen hos patienter med stor fallrisk jämfört med patienter med låg fallrisk inlagda på en ortopedavdelning, hur ofta dagligen använda FRÖL fattades i patienternas läkemedelslista under sjukhusvistelsen samt behovet av en klinisk apotekare i fallpreventionsarbetet på avdelningen. Nuläge/tidplan Studien är slutförd och redovisad dels som ett examensarbete på Uppsala universitet, dels som poster på den farmacevtiska världskongressen FIP 2009 (se Appendix, sid 56). En presentation för publicering i vetenskaplig tidskrift planeras 2011, liksom en eventuell uppföljningsstudie 2012. Resultat Äldre patienters (> 65 år) fallrisk bedömdes med fallriskbedömningsinstrument STRATIFY (St Thomas s Risk Assessment Tool In Falling elderly patients) på ortopedavdelningen i Kristianstad. Patienter som bedömdes ha hög fallrisk utgjorde studiens försöksgrupp och patienter utan eller med låg fallrisk utgjorde studiens kontrollgrupp. Efter journalgranskning och läkemedelsintervju med läkemedelsanamnes beräknades totalantalet läkemedel och antalet FRÖL i läkemedelslistan för varje patient. Dessutom räknades antalet FRÖL, som upptäcktes under intervjuerna. I studien ingick 153 patienter. De 94 fallriskpatienterna stod i snitt på 3,44 FRÖL och 6,8 läkemedel medan de 59 utan fallrisk stod på 2,64 FRÖL och 5,81 läkemedel (p < 0,05). Framför allt var psykofarmaka vanligare bland fallriskpatienterna (p < 0,05). Vid 19 % av läkemedelsintervjuerna upptäcktes sedan tidigare okända FRÖL. De stora skillnaderna i läkemedelsanvändningen hos fallriskpatienterna jämfört med patienterna utan fallrisk visar att läkemedelsgenomgångar skulle behövas i större utsträckning för fallriskpatienterna. Med en klinisk apotekare på avdelningen skulle felen i läkemedelslistorna kunna minskas och läkemedelsgenomgångar kunna utföras i större utsträckning, vilket skulle leda till bättre läkemedelsanvändning hos patienterna och minskad fallrisk. 1. Tanaka M, Suemaru K, Ikegawa Y, et al. Relationship between the Risk of Falling and Drugs in an Academic Hospital. Yakugaku Zasshi 2008;128(9):1355 61. 2. van der Velde N, van den Meiracker AH, Pols HAP, et al. Withdrawal of Fall-Risk-Increasing Drugs in Older People: Effect on Tilt- Table Test Outcomes. J Am Geriatr Soc 2007; 55:734 9. 3. van der Velde N, Stricker BHC, Pols HAP, et al. Risk of falls after withdrawal of fall-risk-increasing drugs: a prospective cohort study. Br J Clin Pharmacol 2006;63(2):232 7 4. Gustavsson Y, Jarnlo G-B, Nordell E. Fall och höftfrakturer hos äldre går att förebygga. Läkartidningen 2006;103(40):2997 9. 19

1.2.3. Skånemodellen utvärdering av en modell för läkemedelsgenomgångar hos äldre med hjälp av apotekare i primärvården Ansvarig: Tommy Westerlund, Läkemedelsverket Studien bedrivs av Veronica Milos och Eva Rekman (Primärvården Skåne), Ulf Jakobsson och Patrik Midlöv (Centrum för Primärvårdsforskning, Lunds universitet), Åsa Bondesson (Läkemedelsenheten, Region Skåne), Tommy Eriksson (Apoteket Farmaci AB) och Tommy Westerlund (Läkemedelsverket och Enheten för socialmedicin, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet). Bakgrund Multisjuka äldre använder många läkemedel, vilket i de flesta fall ger en ökad livslängd och minskat vårdbehov. Ett ökat antal läkemedel till de äldre är dock även kopplat till högre risk för förskrivning av mindre lämpliga läkemedel till denna patientgrupp liksom biverkningar, interaktioner och onödiga läkemedelskostnader samt ökat antal inläggningar på sjukhus. Ett sätt att förebygga och åtgärda läkemedelsrelaterade problem hos de äldsta multisjuka patienterna är att använda sig av läkemedelsgenomgångar med hjälp av apotekare. En sådan arbetsmodell har utvecklats inom slutenvården i Skåne (LIMM-modellen) och visat sig ge resultat som en minskning av olämpliga förskrivningar och inläggningar på sjukhus. I primärvården, Region Skåne, har läkemedelsgenomgångar genomförts under drygt tio års tid i projektform både på vård- och omsorgsboende för äldre och för multisjuka äldre patienter i ordinärt boende med kommunal hemsjukvård. Projekten har bedrivits på uppdrag av vården och i de flesta fall med hjälp av apotekare från Apoteket Farmaci AB. Sedan 2006 har den övervägande finansieringen bestått av Stimulansmedel från Socialstyrelsen. Ett flertal modeller och arbetssätt har provats under åren. Grunden för läkemedelsgenomgångar har varit en ökad patientsäkerhet och en kvalitetsförbättring i läkemedelsanvändningen, där Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre använts som kvalitetsmått. Gemensamma arbetsverktyg och modeller har utvecklats i LIMM-modellen och för genomgångar i primärvården. t är att utveckla, implementera och vetenskapligt utvärdera en enhetlig modell för läkemedelsgenomgångar av apotekare i Primärvården Skåne, för att genom optimerad läkemedelsbehandling minska de äldsta multisjukas användning av olämpliga läkemedel enligt Socialstyrelsens definition. Studerade effektmått är bl.a. antal olämpliga läkemedel hos äldre enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, utvärdering av andel patienter med tio eller fler läkemedel samt tre eller fler psykofarmaka före och efter intervention. Vidare identifierade läkemedelsrelaterade problem (LRP) och typ av LRP, andel åtgärdsförslag och genomförda åtgärder. Nuläge/tidplan Primärvården Skåne projektanställer fyra apotekare, som under 2011 2012 får ansvar för att genomföra läkemedelsgenomgångar i respektive närsjukvårdsområde vid fyra till sex vårdcentraler. Sammanställning av den vetenskapliga utvärderingen sker under 2012. Resultat Resultaten presenteras dels i rapportform, dels för publicering i vetenskaplig tidskrift. 1. Johnell K, Fastbom J. Multi-dose drug dispensing and inappropriate drug use: A nationwide register-based study of over 700,000 elderly. Scand J Prim Health Care 2008;26(2):86 91. 2. Beijer HJ, de Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci 2002;24(2):46 54. 3. Gillespie U, Alassaad A, Henrohn D, et al. A comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patients 80 years or older: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2009 May 11;169(9):894 900. 4. Bergkvist A, Midlöv P, Höglund P, et al. A multi-intervention approach on drug therapy can lead to a more appropriate drug use in the elderly. LIMM-Landskrona Integrated Medicines Management. J Eval Clin Pract 2009 Aug;15(4):660 7. 5. Hellström LM, Bondesson Å, Höglund P, et al. Impact of the Lund Integrated Medicines Management (LIMM) model on medication appropriateness and drug-related hospital revisits. Eur J Clin Pharmacol 2011. E-pub 2011 Feb 12. 20

1.3. Barn och läkemedel Ansvarig: Viveca Odlind, Läkemedelsverket Bakgrund Många av dagens barnläkemedel är ofullständigt dokumenterade vad gäller dosering, effekt och säkerhet. Det kan betyda att läkemedel ges i för hög eller för låg dos eller till barn som är betydligt yngre än de som deltagit i prövning av läkemedlet. Ibland måste läkemedel avsedda för vuxna delas i små bitar eller spädas i flera omgångar för att motsvara förväntad dos till ett litet barn. Att detta kraftigt ökar risken för feldosering och felanvändning behöver knappast påpekas. Sedan 2006 finns en EU-lagstiftning som syftar till att förbättra tillgången på säkra och väldokumenterade läkemedel till barn och som innebär att alla nya läkemedel måste ha en plan för klinisk utveckling på barn (paediatric investigation plan) innan företaget tillåts lämna in ansökan om godkännande för någon åldersgrupp. En sådan plan omfattar kliniska prövningar på barn i relevanta åldrar och ofta ställs dessutom krav på prekliniska studier på unga djur, kinetiska studier på barn i olika åldrar samt barnanpassning vad gäller läkemedelsform och smak. Det finns mer än 1 000 läkemedel som funnits så länge att patentet gått ut och som brukar förskrivas till barn trots att produktresuméerna ofta saknar information om barnanvändning. Den nya lagstiftningen kräver att företagen tar fram och skickar in alla studier på dessa läkemedel som kan ha gjorts men vars resultat aldrig tidigare bedömts av någon läkemedelsmyndighet. t med denna granskning, som fördelas mellan alla medlemsländer, är att eventuellt uppdatera produktresumén med nya fakta runt barnanvändning eller i vissa fall addera information om att läkemedlet inte har studerats på barn alternativt är overksamt eller är förenat med säkerhetsproblem när det ges till barn. I syfte att förbättra situationen och fylla kunskapsluckor har Läkemedelsverket 2010 inrättat ett särskilt fokusområde för Barn och Läkemedel. I det följande presenteras kortfattat nyligen genomförda, pågående och planerade aktiviteter inom fokusområdet Barn och Läkemedel. Kartläggning av läkemedelsanvändning hos svenska barn i öppenvård med fokus på off-label I syfte att fastställa läkemedelsförskrivning till svenska barn och för att undersöka i vilken utsträckning läkemedel gavs utanför godkänd produktresumé analyserades data från Socialstyrelsens receptregister 2007. Alla uttag avseende barn 0 < 18 år inkluderades. Såsom off-label klassificerades läkemedel där produktresumén angav kontraindikation eller varning vad gäller barn eller om läkemedlet givits till barn som var yngre än angiven lägsta ålder i produktresumén. Såsom off-label klassificerades också läkemedel där barninformation helt saknades i produktresumén. Mer än hälften av alla svenska barn hade fått ut minst ett receptförskrivet läkemedel under 2007. Totalt hade uttag till barn gjorts på 2,19 miljoner recept avseende 898 olika substanser och av alla dessa 898 substanser hade 64 % används off-label åtminstone vid något tillfälle. Av alla de 2,19 miljoner recepten var 13,5 % offlabel. Läkemedel för topikal användning, antidepressiva, sömnmedel, NSAID, läkemedel för kardiovaskulär sjukdom samt könshormoner var de läkemedel som hade den högsta andelen off-label användning. (J Olsson, E Kimland, S Pettersson & V Odlind. Paediatric drug use with focus on off-label prescriptions in Swedish outpatient care a nationwide study. Acta Paediatrica 2011 Mar 25.) Tabell 1. Antal unika individer, uttagna läkemedel och den totala populationen barn 2007 i varje åldersgrupp. Åldersgrupper (år) Alla barn N Antal individer med recept N Andel med recept (%) Antal läkemedelsuttag Läkemedel/ patient 0 < 1 92 064 66 203 72 145 878 2,20 1 < 2 107 351 79 003 74 207 718 2,63 2 < 6 406 797 235 629 58 537 537 2,28 6 < 12 570 620 243 690 43 502 982 2,06 12 < 16 472 522 200 216 42 445 145 2,22 16 < 18 262 063 143 724 55 358 053 2,49 Alla åldersgrupper 1 911 417 968 465 51 2 197 313 2,27 21

Tabell 2. Antal läkemedelsuttag inom varje ATC-grupp, och andel uttag som klassificerades som off-label. ATC Läkemedelsuttag N Andel off-label % Alla 2 177 859 13,5 A 93 745 11,1 B 12 314 9,3 C 14 654 18,3 D 196 333 29,5 G 95 241 97,3 H 49 685 1,0 J 703 177 0,1 L 1 326 0,8 M 44 360 9,6 N 94 265 12,8 P 19 243 0,3 R 678 823 3,1 S 173 436 52,4 V 1 257 0 Kartläggning av läkemedelsanvändning hos svenska barn på sjukhus med fokus på off-label, forts. Detta arbete genomfördes 2008 med en omfattande datainsamling som syftade till att dels undersöka vilka läkemedel som gavs till barn på sjukhus och i hur stor utsträckning barn fick läkemedel med ofullständig dokumentation, dvs. där användningen mer eller mindre låg utanför godkänd produktresumé (SmPC). Insamlingen skedde vid två tillfällen om 48 timmar, ett på våren och ett på hösten 2008, genom att alla barnkliniker i detalj dokumenterade alla läkemedelsordinationer på ett särskilt formulär. Svar inkom från 44 barnkliniker och omfattade 2 947 patienter, vilket motsvarade ungefär 80 % av alla barn på sjukhus under de aktuella perioderna. Materialet har nu analyserats och sammanställts och presenterats bl.a. som delarbete i en doktorsavhandling. Totalt dokumenterades 11 342 läkemedelsordinationer till 2 947 barn (Tabell 3). Tabell 3. Åldersfördelning bland barnen på sjukhus. Åldersgrupp Totalt Andel (%) Flicka/ Pojke (%) Alla (0 18 år) 2 947 100 46/54 Nyfödda (0 < 1 mån) 570 19 45/55 Spädbarn (1 < 12 mån) 368 13 39/61 De mest ordinerade substanserna framgår av Tabell 4. Av alla ordinationer utgjordes omkring 11 % av paracetamol. Vanligaste uppgiven anledning till läkemedelsordination var smärta (14,3 %), följt av behandling till prematurfödda barn (7,6 %) och infektioner (7,4 %). En viktig aspekt var i hur stor utsträckning barn gavs läkemedel med ofullständig dokumentation, dvs. utanför godkänd produktresumé (off-label) eller gavs läkemedel på licens (dvs. läkemedlet var inte godkänt i Sverige när det förskrevs) eller läkemedel som tillverkades på apotek (ex tempore). Av alla 11 342 ordinationerna utgjordes cirka 1 800 (16 %) av ex temporeläkemedel eller läkemedel på licens och cirka 3 400 (30 %) av ordinationerna klassificerades som off-label avseende ålder, vikt, dosering, administrationssätt och/eller indikation. Detta innebär att 46 % av alla ordinationer av läkemedel till barn på sjukhus utgjordes av bristfälligt dokumenterade läkemedel. Bland nyfödda barn var motsvarande siffra 70 %. Andelen läkemedel i de olika åldersgrupperna som gavs off-label, som licensläkemedel eller som ex temporeprodukt anges i Tabell 5. Tabell 4. De mest ordinerade substanserna till barn. Generisk substans N (%) Paracetamol 1 230 (11) Kolhydratlösning 561 (5) Elektrolyter 303 (3) Morfin 301 (3) Ibuprofen 256 (2) Furosemid 248 (2) Salbutamol 243 (2) Multivitaminer 216 (2) Midazolam 199 (2) Diklofenak 166 (1) Workshop i syfte att identifiera prioriterade läkemedelsområden inom barnsjukvården Läkemedelsverkets framtida roll gentemot barnsjukvården i läkemedelsfrågor belystes i en workshop under våren 2011. Med utgångspunkt från den genomförda kartläggningen och i samarbete med barnläkarkåren diskuterades vilka läkemedelsområden inom pediatriken som speciellt bör prioriteras de närmaste 2 3 åren. t med mötet var att inventera behoven samt föreslå och prioritera behandlingsrekommendationer och andra aktiviteter inom området läkemedel för barn. Barn (1 < 12 år) 1 280 43 44/56 Ungdomar (12 18 år) 728 25 46/54 22

Tabell 5. Andelen läkemedel som ordinerats enligt godkänd SmPC samt läkemedel off-label, licensläkemedel och ex tempore läkemedel. Ålder Patienter Alla ordinationer Enligt godkänd SmPC N (%) Off-label N (%) Licensläkemedel N (%) Ex tempore N (%) Alla utanför godkänd SmPC N (%) Alla 2947 11294 9524 (84) 3879 (41) 514 (4,6) 1126 (10) 5519 (49) Nyfödda 476 1875 1280 (68) 729 (57) 139 (7,4) 419 (22) 1287 (69) Spädbarn 698 2644 2144 (81) 1021 (48) 130 (5,0) 312 (12) 1463 (55) Barn 1043 3800 3392 (89) 1380 (41) 130 (3,4) 260 (6,8) 1770 (47) Ungdomar 730 2975 2708 (91) 749 (28) 115 (3,9) 135 (4,5) 999 (34) Läkemedelsverket ville också inhämta gruppens syn på hur bättre stöd för förskrivning och användning av läkemedel skulle kunna utvecklas, särskilt mot bakgrund av att det för många läkemedel saknas evidens för barn samt få förslag på åtgärder för att förbättra patientsäkerheten genom stöd vid hanteringen av barnläkemedel på sjukhus (doser, spädningar, risker etc.). Inbjudna experter representerade olika grenar av pediatriken samt geografiskt olika delar av landet. Läkemedelsverket och dess produktresuméer vägdes mot andra kunskapskällor som t.ex. British National Formulary Children (BNFc) och Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB) långt framskridna arbete med elektroniskt stöd vid förskrivning av läkemedel till barn. Vidare diskuterades hur ett framtida samarbete mellan Läkemedelsverket (terapirekommendationer), Socialstyrelsen (riktlinjearbete), Barnläkarföreningen (BLF; professionellt pediatriskt expertkunnande) och andra aktörer skulle kunna se ut. Tiden ägnades i huvudsak åt två områden: 1. Var inom pediatriken finns speciella behov av terapigenomgångar (som workshops eller som systematiska genomgångar av evidens t.ex. via SBU)? Följande tre områden befanns mest angelägna för expertgenomgångar/terapirekommendationer: Antibiotikabehandling vid allvarliga neonatala tillstånd Behandling av procedurrelaterad smärta Läkemedel till patienter med sällsynta sjukdomar. Dessutom framhölls följande områden/ämnen som angelägna eftersom det finns stora kunskapsluckor och/eller mycket varierande terapitraditioner: neonatologi (evidens saknas för många viktiga läkemedel), anestesiologi (t.ex. farmaka vid intubation), interaktioner, smärtbehandling (postop, onkologi m.fl.), sömnstörningar, hostmediciner m.fl. luftvägsmedel, antibiotika, gastroenterologi (syrahämmare, antigasmedel, förstoppning), antiepileptika, särläkemedel (vad ligger bakom stora regionala skillnader i bruk?), psykofarmakologi, kortikosteroider. 2. Identifiering och kartläggning av läkemedelsanvändning som kan innebära hotad patientsäkerhet samt hur sådan information kan sammanställas och återföras till sjukvården och eventuellt inkorporeras i ett webbaserat informationsverktyg. Barnläkarna bedömer att det finns ett stort behov av en lätt tillgänglig informationsportal för barnläkemedel, med viktig information om indikationer, användningsområden, beredningsformer, dosering i olika åldrar/olika vikter, spädningar, risker. Ett arbete har påbörjats på ALB och det bedömdes viktigt att fortsättningen skulle kunna utvecklas ur deras modell. Möjligheten att få utnyttja CBNFc och eventuellt bearbeta informationen till svenska förhållanden diskuterades. Även andra länders nationella databaser (t.ex. USA) kan utnyttjas. Kopplingar kan även göras till svenska vårdprogram. Utöver detta borde portalen innehålla specifik information om tillgänglighet och var man kan inhämta speciell kunskap och erfarenhet i akuta kliniska situationer. En informationsportal ställer mycket stora krav på teknisk och medicinsk kvalitetssäkring, vilket leder till att det måste finnas funktioner för hur information tas fram, presenteras och revideras när nya data tillkommer. Det måste finnas ett tydligt ägarskap som garanti för att informationen förblir korrekt. Behov av expertgranskare finns liksom samverkan mellan andra stora aktörer! Läkemedelsverket kan troligen inte ta på sig ägarskap, men kan ha en samordnande roll via Centrum för bättre läkemedelsanvändning (CBL) och vara behjälplig i många expertfrågor rörande läkemedel. 23

Övriga planerade aktiviteter inom Barn och läkemedel Fortsatt kartläggning av barns läkemedelsanvändning. Den svenska kartläggningen av barns läkemedelsanvändning måste följas upp för att påvisa om arbetet med barnläkemedel minskat t.ex. graden av off-label-användning av läkemedel. Barns läkemedelsbiverkningar rapporteras i liten utsträckning. Insatser för förbättrad biverkningsuppföljning av barns läkemedelsanvändning behövs (t.ex. långtidsuppföljning av sena biverkningar). Ökad samverkan/problemåterkoppling mellan Läkemedelsverket, förskrivare och företag (t.ex. diskussioner om barnanpassade formuleringar, förpackningsstorlekar m.m.) planeras. Kliniska prövningar på barn innebär många svåra utmaningar. Bland annat är det svårt att samla många barn på enstaka centra eftersom varje centrum endast ser ett begränsat antal sjuka barn. För många sjukdomstillstånd behöver den kliniska läkemedelsutvecklingen ske i nätverk, som sträcker sig utanför Sverige. Läkemedelsverket bör underlätta i utveckling av nätverk för klinisk läkemedelsforskning inom prioriterade områden. Utbildningsaktiviteter vad gäller läkemedelsanvändning av barn och kvinnor i fertil ålder, speciellt under graviditet och amning är angelägna. Läkemedelsverket samarbetar sedan många år med Socialstyrelsen för att tidigt upptäcka signaler som kan tyda på skadlig läkemedelsanvändning, speciellt under tidig graviditet. En utbildning som riktar sig till läkemedelsansvariga inom landstigen men också till ansvariga på myndigheter och läkemedelsföretag planeras med fokus på att öka kunskapen om läkemedelsanvändning till kvinnor i fertil ålder. 24

1.4. Följsamhet och patientsäkerhet 1.4.1. Generisk substitution och risk för felmedicinering Ansvariga: Anders Ekedahl, Läkemedelsverket och Anders Carlsten, Läkemedelsverket Samarbetspersoner: Pia Frisk, Apoteket AB; Tony Rydberg, Vårdapoteket AB. 40 % av patienterna med egen erfarenhet av generiskt utbyte rapporterade minst ett upplevt problem 7 % (motsvarande cirka 200 000 patienter) uppgav att de felmedicinerat på grund av substitutionen. Bakgrund Reformen om utbyte av likvärdiga läkemedel på apotek infördes den 1 oktober 2002. Socialstyrelsen fick i uppdrag av regeringen att under 2004 studera eventuella säkerhetsproblem för patienterna kopplat till det generiska utbytet. Detta arbete avrapporterades hösten 2004. Socialstyrelsens studie gav emellertid ingen djupare information om vilka eventuella problem kunderna upplever i ett direkt samband med det generiska utbytet. t var att undersöka patienters erfarenheter av generiskt utbyte fem år efter införandet. Nuläge/tidplan Studien är slutförd och publicerad i Journal of Pharmaceutical Health Services Research. Resultat 40 % av patienterna med egen erfarenhet av generiskt utbyte rapporterade minst ett upplevt problem relaterat till substitutionen, och 7 % uppgav att det resulterat i felmedicinering. Andra upplevda problem var sämre effekt, skillnader i biverkningsmönster och förvirring vid användandet. 35 % angav positiva erfarenheter framför allt det lägre priset, medan 22 % gav förslag till förändringar/ förbättringar. 1. Frisk P, Rydberg T, Carlsten A, Ekedahl A. Patients experiences with generic substitution a Swedish pharmacy survey. Journal of Pharmaceutical Health Services Research 2011; 2(1): 9-15. DOI: 10.1111/ j.1759-8893.2011.00036.x 25

1.4.2. Ordination av delade tabletter och risk för felmedicinering Ansvarig: Anders Ekedahl, Läkemedelsverket Samarbetspersoner: Christer Berg, Linnéuniversitetet, Kalmar. 10 % av recepten på tablettberedningar i Sverige har en dosering som innebär att tabletterna måste delas 30 % av patienterna uppger att de har svårt eller inte klarar att dela tabletterna och genomföra medicineringen. Nuläge/tidplan Studie 1 Förekomst av ordinationer med delade tabletter är slutförd och publicerad. Studie 2 Patienters erfarenhet av ordinationer med delade tabletter pilotstudien är publicerad i Läkartidningen; huvudmaterialet är sammanställt; manusarbete pågår. Studie 3 Utarbetande av och test av förskrivarstöd vid ordination är under diskussion. Finansiering är avgörande för studiens genomförande. Studie 4 Interventionsstudie. Bakgrund Det är mycket vanligt med ordinationer av tablettberedningar av läkemedel, med en dosering som kräver att tabletterna måste delas även av tabletter som inte är godkända för delning, eller lämpliga att dela. Många patienter rapporterar att de har svårt att dela tabletterna och genomföra medicineringen. t är att undersöka hur vanligt det är i Sverige med ordinationer som innebär att tabletter måste delas vilka erfarenheter patienter med ordination på delade tabletter har att utveckla ett förskrivningsstöd som ger information vid förskrivningen om vilka tabletter som är godkända och lämpliga respektive inte godkända eller lämpliga för delning att genomföra en intervention där farmacevter i samråd med patienten får möjlighet att anpassa styrkan på det ordinerade läkemedlet till den ordinerade dosen på receptet. Resultat 10 % av recept på tablettberedningar i Sverige har en dosering som innebär att tabletterna måste delas. 30 % av patienterna som fått en ordination som innebär att tabletter måste delas uppger att de har svårt eller inte klarar att dela tabletterna och genomföra medicineringen enligt ordinationen. Tablettdelaren är ingen hjälp för dessa patienter eftersom de inte klarar att hantera tablettdelaren. 1. Berg C, Ekedahl A. Dosages involving split tablets - common but unnecessary? Journal of Pharmaceutical Health Services Research. 2010;1:137 41. DOI 10.1111/j.1759-8893.2010.00020.x ISSN 1759-8885. 2. Hellberg A, Nyängen L, Ekedahl A. Patienters upplevelser och problem med tabletter som måste delas. Läkartidningen 2010;107(8):530 1. 3. Berg C, Ekedahl A. Patients experiences of medication with split tablets. Prel. manus. 26

1.4.3. RARE Refill Adherence in Registers Ansvarig: Anders Carlsten, Läkemedelsverket Studierna drivs som ett samverkansprojekt mellan Nordiska Högskolan för Folkhälsovetenskap (NHV) och Enheten för Socialmedicin vid Sahlgrenska akademin (SA), Göteborgs universitet (GU) och Läkemedelsverket. I projektgruppen ingår Karolina Andersson Sundell, NHV; Anders Carlsten, Läkemedelsverket; Anna K Jönsson, NHV; Eva Lesén, NHV; Ann-Charlotte Mårdby, Enheten för Socialmedicin, SA, GU; Tatiana Zverkova Sandström, NHV. Ungefär 50 % av de patienter som har en kontinuerlig medicinering uppskattas vara följsamma till sin behandling. Följsamhet speglar hur patientens beteende stämmer överens med behandlingen som patient och vårdgivare kommit överens om. Låg följsamhet till läkemedelsbehandling innebär en ökad risk för utebliven effekt som kan ge ett ökat behov av kontakter med sjukvården, ökade vårdkostnader och mortalitet. Projektets huvudsyften är dels att undersöka olika metoder för att studera hur patienter hämtar ut sina läkemedel (uttagsföljsamhet) och dels studera hur uttagsföljsamheten ser ut för olika vanliga sjukdomsgrupper som t.ex. hypertoni, höga blodfetter och diabetes. Dessutom kommer betydelsen av faktorer såsom patientens kostnad för läkemedel, position i förmånstrappan, kön och socioekonomiska karakteristika att studeras. Nuläge/tidplan Med hjälp av registerdata från det svenska Läkemedelsregistret studeras uttagsföljsamhet dvs. hur individer hämtar ut läkemedel i förhållande till hur länge de är avsedda att räcka. Registerdata från Läkemedelsregistret, Patientregistret och Longitudinella Integrationsdatabasen för Sjukförsäkrings- och Arbetsmarknadsstudier (LISA) används för att besvara olika frågeställningar inom projektet. Etiskt tillstånd har erhållits från den regionala etikprövningsnämnden i Göteborg. Data har erhållits från Socialstyrelsen och SCB. Projektet omfattar sex delstudier vilka kort beskrivs nedan: Jämförelse av två modeller för att mäta uttagsföljsamhet i Sverige Två modeller The Continuous measure of Medication Aquisition (CMA) och The maximum gap method som båda används för att mäta uttagsföljsamhet i internationella registerstudier har jämförts i en första studie inom RARE projektet. Data från det svenska Läkemedelsregistret användes och läkemedelsgruppen statiner valdes då dessa läkemedel representerar en kontinuerlig behandling där patienterna inte har några direkta sjukdomssymtom. Studien som är accepterad för publikation i Pharmacoepidemiology and Drug Safety visar att de olika metoderna kompletterar varandra då de fokuserar på olika aspekter av följsamhet, som förekomst av uppehåll i användningen och hur väl uthämtat mängd läkemedel täcker behandlingsperioden. I fortsatta studier av uttagsföljsamhet finns anledning att använda båda metoderna parallellt för att ge en så nyanserad bild av följsamhetsproblematiken som möjligt. Jämförelse av mätmetod av uttagsföljsamhet för olika typer av läkemedel I denna delstudie studerar vi hur val av modell beskriver uttagsföljsamhet för olika typer av läkemedelsbehandling. Läkemedelsgrupper med olika prisnivåer, stabilitet i doseringen och grad av symtomnärvaro kommer att väljas ut. Studien är påbörjad. Påverkan på uttagsföljsamhet av förmånsstatus I denna delstudie analyseras sambandet mellan patientens nivå i förmånstrappan och uttagsföljsamheten för olika typer av läkemedel. Vidare kommer studien att undersöka om uttagsföljsamheten varierar beroende på det uthämtade läkemedlets pris, hur många läkemedel patienten hämtar ut samt individens socioekonomiska karakteristika. Detaljplanering av studien skall påbörjas. Relation mellan generisk substitution och uttagsföljsamhet I studien analyseras om förekomst och frekvens av generisk substitution av ett respektive flera läkemedel påverkar uttagsföljsamheten. Analyserna kontrolleras sedan för patientens nivå i förmånstrappan, läkemedlets pris samt socioekonomiska faktorer och typ av läkemedel. Detaljplanering av studien skall påbörjas. Påverkar kön uttagsföljsamheten? Denna studie analyserar sambandet mellan kön och uttagsföljsamhet för olika typer av läkemedel. Tre läkemedelsgrupper väljs ut där patienterna har en tämligen jämn könsfördelning, en med överrepresentation av kvinnor och en med överrepresentation av män. Detta kontrolleras för faktorer som eventuellt kan påverka utfallet såsom socioekonomiska faktorer och patientens läge i förmånstrappan. Detaljplanering av studien skall påbörjas. Påverkar socioekonomiska faktorer uttagsföljsamheten? I denna studie analyseras sambandet mellan socioekonomiska faktorer och uttagsföljsamhet för olika typer av läkemedel. Detta kontrolleras för faktorer som eventuellt kan påverka utfallet såsom patientens kön och läge i förmånstrappan. Detaljplanering av studien skall påbörjas. Resultat Resultat från de olika delstudierna kommer att publiceras i vetenskapliga tidskrifter och sammanfattas i rapportform under 2012 2013. 1. Horne R, Weinman J, Barber N, et al. Concordance, Adherence and Compliance in Medicine Taking: A conceptual map and research priorities. London: National Institute for Health Research Service Delivery and Organisation R&D 2006. 2. Krigsman K. Refill Adherence to Long-Term Drug Treatment with a Focus on Asthma/COPD Medication. Doktorsavhandling. Uppsala: Uppsala Universitet; 2007. 3. Mardby A-C. General Beliefs about Medicines among Pharmacy Clients, Healthcare Students and Professionals Group Differences and Association with Adherence Doktorsavhandling.Göteborg: Göteborgs Universitet; 2008. 4. Södergård B. Adherence and Readiness to Antiretroviral Treatment. Doktorsavhandling. Uppsala: Uppsala Universitet; 2006. 5. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: Evidence for action. Geneva: WHO 2003. 27

1.5 Jämförelse av två olika interaktionssystem Utredningen bedrivs av Läkmedelsverket (Anders Carlsten och Anders Ekedahl) EES (Elektroniskt ExpertStöd) är ett IT-stödsystem som ursprungligen utarbetats av Apoteket AB i samarbete med Medco Health Solutions i USA. Systemet som från börjat var avsett som ett expeditionsstöd för apoteken har nu även prövats inom sjukvården. EES gick över från Apoteket AB till Apotekens Service AB i samband med omregleringen av apoteksmarknaden och används nu på en stor andel av landets apotek. EES bygger på att nyinkomna recept stäms av mot patientens övriga ordinationer i receptregistret (RR) med avseende på bl.a. interaktioner mellan ordinerade läkemedel. I samband med introduktionen av EES uppstod en diskussion kring vilket system för uppföljning av läkemedelsinteraktioner som har bäst prestanda och egenskaper och dessutom en god anpassning till svensk sjukvård. Det system som för närvarande är det mest använda inom svensk hälso- och sjukvård är SFINX (Swedish Finnish Interaction X-referencing) som utarbetats i ett samarbete mellan avdelning för klinisk farmakologi vid Karolinska Institutet, Medicinskt Kunskapscentrum inom SLL och Medbase Ltd i Finland. SFINX är friköpt för användning inom svensk hälso- och sjukvård av sjukvårdshuvudmännen och distribueras till elektroniska patientjournaler via SIL (svensk informationsdatabas för läkemedel). SFINX används idag för att stämma av nya ordinationer av läkemedel inom såväl öppenvård som slutenvård mot patientjournalens lista över patientens pågående läkemedelsbehandling. Effektiva och för svensk hälso- och sjukvård anpassade ordinations- och expeditionsstöd är potentiellt mycket viktiga för arbetet att åstadkomma en bättre och säkrare läkemedelsanvändning. Det är fördelaktigt om samma interaktionsinformation används inom hälso- och sjukvård vid ordination av läkemedel som på apotek vid expedition av receptförskrivna läkemedel. Det finns därför ett behov av att bedöma för- och nackdelar mellan interaktionsmotorn i EES och SFINX med avseende på prestanda och användbarhet. Bedömningen ska vara vägledande vid den fortsatta utvecklingen och tillämpningen av den här typen av redskap. Projektets syfte är att jämföra interaktionsmodulerna i EES och SFINX med avseende på vilka informationskällor som används och med vilka kriterier informationen inkluderas i respektive system. Jämförelsen ska även ta hänsyn till hur interaktionerna klassificeras och hur informationen presenteras för användaren av systemen. Resultat Denna utredning som är en teoretisk jämförelse visar fördelar för interaktionsmodulen SFINX jämfört med den i EES. Dessa fördelar bygger i huvudsak på att SFINX arbetar med ett helt svenskt läkemedelssortiment på substansnivå och att det finns en lång erfarenhet och en väl beprövad metod att bedöma interaktioner enligt svenska förhållanden. Betydelsen av dessa skillnader i praktisk klinisk användning skulle kunna prövas genom en riktad studie där de två systemen testas mot varandra på ett representativt patientmaterial. Ett förslag till en sådan studie presenteras i utredningen och beräknas ta 4 6 månader att genomföra. Utredningen redovisades för Socialdepartementet i juni 2011 i sin helhet och har publicerats på lakemedelsverket.se under Nyheter, juni. 1. Böttiger Y, Laine K, Andersson ML, et al (2009) SFINX-a drugdrug interaction database designed for clinical decision support systems. Eur J Clin Pharmacol. 2009 Jun;65(6):627 33. Epub 2009 Feb 11 2. Eiermann B, Bastholm Rahmner P, Korkmaz et al (2009) Knowledge Bases for Clinical Decision Support in Drug Prescribing Development, Quality Assurance, Management, Integration, Implementation and Evaluation of Clinical Value. Decision Support Systems, Book edited by: Chiang S. Jao, ISBN 978-953-7619-64-0, pp. 406, January 2010, INTECH, Croatia, downloaded from SCIYO.COM 3. Ko Y, Abarca J, Malone DC. (2007). Practitioners view on computerized drug-drug interaction alerts in the VA system. J AM Med Inform Assoc, 14, 56 64. 4. Sweidan M, Reeve JF, Brian JA (2009). Quality of drug interaction alerts in prescribing and dispensing software. Med J Aust 190., 5., 251 4. 5. Tillgängliggörande av EES för vårdgivare. Rapport: Utvärdering och införande av EES. 2011-03-17. Apotekens Service AB. 28

1.6. Säker användning av receptfria läkemedel status efter apoteksmarknadsomregleringen Ansvariga: Cecilia Bernsten (projektledare), Tommy Westerlund och Sahra Barzi, Läkemedelsverket Ansvariga för de olika delprojekten: Receptfria läkemedel i allmän handel Barbro Gerdén, Försäljningsstatistik Karin Klintberg, Allmänhetens frågor Sahra Barzi, Biverkningar och intoxikationer Bo Bergman, Butikspersonalens kundbemötande Cecilia Bernsten, Allmänhetens val av inköps- och informationskanaler, samt användning av receptfria läkemedel Tommy Westerlund. Intern referensgrupp: Malin Eklöf, Karin Örtlund och Annika Babra, alla Inspektionsenheten, samt Kerstin Jansson (Farmakovigilansenheten, Stefan Berggren (E/S1 Effekt/Säkerhet 1) och Bengt Ljungberg (Q-rådet). Människor använder läkemedel för att förbli eller bli friska, eller för att lindra symtom. Ofta uppfyller användningen förväntningarna, men det händer också, i synnerhet om läkemedlen används på sätt som inte rekommenderas, att resultatet av användningen istället blir utebliven effekt, en biverkan eller en skada som kräver sjukvårdande insatser. Ur samhällets synvinkel är det viktigt att läkemedel används på ett sådant sätt att de positiva effekterna av läkemedlen infinner sig. Receptfria läkemedel är lättare tillgängliga än receptbelagda varför frekvensen av problem potentiellt är hög även om varje produkt i sig är bedömd som relativt säker att använda. Receptfria läkemedel utgör samtidigt en viktig del av behandlingen av lindrigare åkommor och kan på så sätt avlasta sjukvården. En uppföljning av hur receptfria läkemedel hanteras på apotek, i allmän handel och av brukare är av stor samhällelig betydelse genom att ge kunskap om frekvensen av potentiella risker och skulle därmed kunna vara ett viktigt bidrag till att höja den generella patientsäkerheten i läkemedelsanvändningen. Tidplan Säker användning av receptfria läkemedel status 2010 2011 2012 no de ja fe ma ap ma ju ju au se ok no de ja fe ma ap ma ju ju au se ok no de Säker användning av receptfria läkemedel status efter apoteksomregleringen Försäljning 1 1 1 1 1 1 1 1 Allmänhetens frågor 1 1 1 1 1 1 1 1 Biverkningar och intoxikationer 1 1 1 1 1 1 1 1 Paracetamol, skadeverkningar 2 Intervjustudie ungdomar 5 Butikspersonalens agerande 3 4 6 Allmänhetens användning, hantering o destruktion 2013 2014 2015 ja fe ma ap ma ju ju au se ok no de ja fe ma ap ma ju ju au se ok no de ja Säker användning av receptfria läkemedel status efter apoteksomregleringen Försäljning 1 1 1 Allmänhetens frågor 1 1 1 Biverkningar och intoxikationer 1 1 1 Allmänhetens användning, hantering och destruktion 7 8 Milstolpar: 1. Årsrapportering varje kvartal 2. Rapportering av Paracetamol, skadeverkningar 3. Testperiod observationer butikspersonal 4. Datainsamling/observationer butikspersonal 5. Rapport ungdomsstudien 6. Rapport butikspersonalen 7. Rapport allmänhetens användning, hantering o destruktion 8. Slutrapport för hela projektet 29

Målet för projektet är att skapa ett underlag för bedömning av behov/dimensionering av tillsynsaktiviteter samt utbildnings- och informationsinsatser riktade till vården, kommunerna och allmänheten för att bidra till en säker och effektiv användning av receptfria läkemedel. De olika delprojektens resultat kan vidare användas vid bedömning av eventuella behov av en förändring i regleringen av försäljningen av receptfria läkemedel generellt och i allmän handel samt vid bedömning av vad en förändring, i det fall en förändring bedöms nödvändig, i så fall skulle omfatta. De övergripande frågeställningarna i detta projekt är hur och varför allmänheten köper och använder receptfria läkemedel, hur allmänheten använder information om receptfria läkemedel i Sverige, samt vilka effekter som kan ses av användningen. Totalt omfattar projektet Säker användning av receptfria läkemedel status efter omregleringen av apoteksmarknaden sex olika delprojekt: 1. Receptfria läkemedel i allmän handel. 2. Försäljningsstatistik. 3. Allmänhetens frågor till LMU, 1177, apotekskedjorna och Giftinformationscentralen. 4. Biverkningar och intoxikationer (delstudie I IV; Vårdens frågor till Läkemedelsinformationscentralerna och till Giftinformationscentralen, Biverkningsrapporter till Läkemedelsverket (Farmakovigilans och Konsumentrapporter), Ungdomars uppfattning om läkemedel med fokus på receptfria analgetika, samt delstudien Utvecklingen av vårdutnyttjande pga. befarade eller inträffade intoxikationer pga. receptfria läkemedel. 5. Butikspersonalens kundbemötande. 6. Allmänhetens användning, hantering och destruktion av receptfria läkemedel. 30

1.6.1. Receptfria läkemedel i allmän handel Ansvarig: Barbro Gerdén, Läkemedelsverket Beslut om receptfrihet en bakgrund Det är Läkemedelsverket som avgör receptstatus för nationellt godkända läkemedel (1). Svensk praxis för ställningstagande till receptfrihet har utvecklats över tid och stämmer väl överens med EU-riktlinjer för receptfrihet (2). För centralt godkända läkemedel är det den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) som fattar beslut om receptstatus. antivirala och antiparasitära substanser med hänsyn till risken för resistensutveckling i normalfallet inte bör säljas utanför apotek. Behov eller ej av tillgång till farmacevtisk rådgivning för korrekt användning av det receptfria läkemedlet var en tungt vägande faktor vid bedömningen. 540 av cirka 900 receptfria läkemedel fick från och med den 1 november 2009 säljas i till exempel livsmedelsbutiker och på bensinstationer. I ett fåtal fall har beslut om uteslutande från listan överklagats av vederbörande läkemedelsföretag. Detaljhandeln kan själv avgöra vilka läkemedel de vill tillhandahålla. Utvidgning till receptfria läkemedel i allmän handel Som en del i apoteksmarknadsomregleringen beslöt riksdagen att tillåta försäljning av vissa receptfria läkemedel utanför apoteken. Detta för att öka tillgängligheten till dessa läkemedel. Läkemedelsverket fick i uppdrag att fatta beslut om vilka receptfria läkemedel som uppfyllde kraven med utgångspunkt från kriterier fastställda av riksdagen att läkemedlet är lämpligt för egenvård allvarliga biverkningar är sällsynta det är lämpligt med hänsyn till patientsäkerheten och skyddet för folkhälsan. Försäljning av receptfria läkemedel i allmän handel har varit tillåten sedan den 1 november 2009. Dock får inte försäljning av receptfria läkemedel i allmän handel ske till den som är under 18 år, till skillnad från försäljningen på apotek där det inte finns någon åldersgräns. Listan på tillåtna receptfria läkemedel som publicerades (3) hade tagits fram av en intern expertgrupp och kvalitetsgranskats internt. Försäljning av nikotinläkemedel hade sedan mars 2008 varit tillåten i detaljhandeln. Principer och resultat Läkemedelsverket utgick i sitt arbete från de kriterier som riksdagen fastslagit. I samband med att en preliminär lista publicerades (4) förtydligade Läkemedelsverket vilka principer dess expertgrupp använt vid bedömningen av läkemedlens lämplighet att försäljas utanför apotek. Så togs t.ex. också upp begränsning av förpackningsstorlek för vissa läkemedel samt att antibakteriella, antifungala, Tiden efter apoteksomregleringen Under den tid som gått sedan publiceringen av den första listan har komplettering skett med enstaka nytillkomna läkemedel men huvudsakligen med generika till läkemedel som finns på listan sedan tidigare. I enstaka fall har företag valt att ta bort preparat från listan, dock inte hittills av säkerhetsskäl. I ett fall hittills har säkerhetsproblem föranlett att läkemedel som fanns på den ursprungliga listan numera endast får säljas på recept. Intresset från omvärlden har varit stort för vad den ökade tillgängligheten till receptfria läkemedel via nya försäljningskanaler har inneburit. Fokus har gällt om Läkemedelsverket har identifierat några säkerhetsproblem. Det svar vi hittills gett är att det är för tidigt att ha en uppfattning baserat på välgrundade fakta, men att vi bedömer att det ingår i verkets uppdrag att följa upp effekterna ur olika aspekter. 1. Läkemedelslagen (SFS 1992:859) 22 2. http://pharmacos.eudra.org/f2/eudralex/vol-2/home.htm 3. http://www.lakemedelsverket.se/alla-nyheter/nyheter- 2009/Vissa-receptfria-lakemedel-far-nu-saljas-i-butik/ 4. http://www.lakemedelsverket.se/alla-nyheter/nyheter- 2009/Pressmeddelande-Lakemedelsverket-publicerar-preliminarlista-pa-receptfria-lakemedel-/ 31

1.6.2. Försäljningsstatistik Ansvarig: Karin Klintberg, Läkemedelsverket Ett av målen med Apoteksmarknadsomregleringen var att läkemedel skulle bli lättare tillgängliga för människor som behöver använda dem. Ur samhällets synvinkel är det viktigt att läkemedel används på ett sådant sätt att de positiva effekterna av läkemedlen infinner sig. En ökad försäljning kan vara bra om den är ett tecken på att den ökade tillgången till läkemedel inneburit att sjukdomar och symtom kan lindras, förebyggas eller botas på ett snabbare och lättare sätt än tidigare. En ökad försäljning kan emellertid också vara ett tecken på en användning som inte är motiverad ur medicinsk synvinkel utan är en följd av andra faktorer som t.ex. olika former av marknadsföring. Att följa upp och analysera försäljningen av läkemedel är därför viktigt för att få kunskap som kan användas för att förändra information, attityder och beteende i syfte att förbättra användningen av läkemedel för att därigenom förbättra människors hälsa. Detta delprojekt syftar till att studera och analysera försäljningsutvecklingen på apotek och hos andra aktörer av receptfria läkemedel; produkt, substans, mängd, antal förpackningar av olika storlek och patentstatus (originalpreparat med/utan patentskydd eller annan tidsbegränsad exklusivitet, respektive generika). Frågeställningar: 1. Vilka produkter köper man i vilka mängder? 2. Vilka substanser köper man i vilka mängder? 3. Finns någon skillnad mellan apotek och övrig handel? 4. Finns geografiska skillnader? 5. Finns skillnader i inköpsmönster över tid? Metod Designen är en registerstudie. Data samlas in från Apotekens Service ABs register över försäljning av receptfria läkemedel samt från Consise dvs. från registret över försålda läkemedel mot recept eller rekvisition. Detta delprojekt kommer att redovisas i delar och detta är första delen. Planen är att statistiken för de fem största substanserna som säljs i övrig handel ska tas fram och jämföras med försäljningen på apoteken för dessa substanser. Sedan ska denna försäljningsstatistik följas upp under projektets gång. Nuläge/tidplan Statistik för försäljningen av paracetamol har tagits fram i form av antal sålda förpackningar, DDD, antal sålda gram och uppgifter om hur mycket som säljs via apotek och hur mycket som säljs i övrig handel. Även statistik över försäljningen av dagen-efter-piller som får säljas både på apotek och i dagligvaruhandeln har studerats. Resultat Försäljningen av paracetamol räknat både som antalet förpackningar och i försäljningsvärde har ökat med drygt 20 % sedan början av 2008. Försäljningen på apotek av receptfritt paracetamol har minskat när möjlighet nu finns att köpa dessa produkter i dagligvaruhandeln. Däremot ser man inte att försäljningen av paracetamol totalt ökade under de första kvartalen som denna möjlighet funnits. Men under kvartal 4, 2010 ser man en viss ökning av försäljningen totalt både inom egenvård och i dagligvaruhandeln. Denna ökning ser man också när man räknar på antalet sålda gram paracetamol per kvartal. Om man tittar på försäljningen under 2010 av tabletter (endast de förpackningar som får säljas både på apotek och i dagligvaruhandeln) som innehåller paracetamol ser man att 68 % sålts på apotek, 28 % i dagligvaruhandeln och 4 % förskrivning eller rekvisition. Tittar man på den totala försäljningen av paracetamol, dvs. både OTC och receptbelagda tabletter ser man att 67 % förskrivs, 20 % såldes inom egenvård apotek, 8 % såldes i dagligvaruhandeln, 4 % i slutenvård och 1 % rekvisition. Dagen efter piller säljs knappast alls i dagligvaruhandeln trots att dessa får lov att säljas även där. Endast 111 förpackningar av NorLevo och Postinor har sålts i dagligvaruhandeln. Figur 1. Den totala försäljningen av paracetamol uttryckt i gram kvartalsvis åren 2008, 2009 och 2010. 140000000 120000000 100000000 80000000 60000000 40000000 20000000 0 kv1 2008 kv2 2008 kv3 2008 kv4 2008 kv1 2009 kv2 2009 kv3 2009 kv4 2009 kv1 2010* kv2 2010* kv3 2010* kv4 2010 ej... 32

Figur 2. Antal sålda gram paracetamol i tablettform (endast de tabletter som får säljas både i dagligvaruhandeln och på apotek). Figur 3. 2010 antal sålda gram paracetamol i tablettform (endast de som säljs både på apotek och i handeln). 160000000 140000000 120000000 100000000 80000000 60000000 40000000 20000000 0 2008 2009 2010 Egenvård(apotek) Övrigt = förskrivning, slutenvård, öppenvård, rekvisition Dagligvaruhandeln 28 % Egenvård apotek Övrigt = förskrivning, slutenvård, öppenvård Dagligvaruhandel Totalt 4 % 68 % 33

1.6.3. Biverkningar och intoxikationer Ansvarig: Bo Bergman, Läkemedelsverket Sedan den 1 november 2009 har ett stort antal försäljningsställen tillkommit vilket ökat tillgängligheten av de receptfria mediciner som Läkemedelsverket bedömts kunna säljas på detta sätt. Lätta analgetika såsom paracetamol, ibuprofen och acetylsalicylsyra finns idag tillgängliga på flertalet av drygt 7 000 försäljningsställen. Det är väl känt att framför allt analgetika ibland används på sätt som leder till förgiftning och vårdkonsumtion. Det har t.ex. kommit signaler om att ungdomar använder analgetika, och då framför allt paracetamol, på ett felaktigt och ibland direkt farligt sätt samt att antalet vårdtillfällen för paracetamolöverdoser ökat sedan tillgängligheten blivit större (1 4). Inom ramen för Läkemedelsverkets uppdrag att arbeta för bra och säkre läkemedel har vi bedömt det som angeläget att belysa huruvida den ökade tillgängligheten har påverkat försäljningen, frekvensen av rapporterade biverkningar och frågor om biverkningar, samt om detta i sin tur lett till en ökad vårdkonsumtion på grund av överdosering av paracetamol. Vi ämnar också studera ungdomars uppfattning och attityder till receptfria läkemedel med fokus på analgetika. Delprojektet består av två huvuddelar: Del A; Vårdens frågor till Läkemedelsinformatonscentralerna och till Giftinformatonscentralen, Biverkningsrapporter till Läkemedelsverket (Farmakovigilans och Konsumentrapporter), samt Utvecklingen av vårdutnyttjande pga. befarade eller inträffade intoxikationer pga. receptfria läkemedel genomförs delvis i samverkan med medicinska och farmacevtiska fakulteter som s.k. studentarbeten av studerande på resp. sista termin. Del B; Ungdomars uppfattning om läkemedel med fokus på receptfria analgetika, genomförs i samverkan med Institutionen för vårdvetenskap vid Uppsala universitet med docent Inger Holmström som huvudansvarig samt med.dr. Ingeborg Björkman, med.dr. Marta Röing och med.dr. Pia Bastholm-Rahmner. Projektets syften är A. att analysera utvecklingen av biverkningar och intoxikationer över tid där användningen av receptfria analgetika varit bidragande eller ensamt orsakande. B. att studera och analysera ungdomars uppfattningar om användning, farlighet och effekt av läkemedel med fokus på receptfria analgetika samt attityder till näthandel. Ungdomars användningsmönster och tankar kring sin egen användning analyseras. Metoder I delstudie A studeras biverkningar och intoxikationer med receptfria analgetika genom Giftinformationscentralens statistik Läkemedelsverkets biverkningsregister (Swedis) samt konsumentrapporter Sjukhusvård (patientregister samt manuell genomgång av journalhandlingar m.m.) Dödsfall (rättsmedicinalverket, dödsorsaksregistret). Analyserna ska utmynna i en rekommendation avseende om, och i så fall vilka, regulatoriska och utbildningsmässiga åtgärder som behöver vidtas. Delstudie B kommer att vara kvalitativ och data insamlas bl.a. genom fokusgruppsintervjuer och analyseras med innehållsanalysmetodik. Nuläge A. En pilotstudie över försäljning och förgiftningsfall av paracetamol under perioden 2008-01-01 2010-12- 31 har genomförts och rapporterats* till Socialdepartementet. Erbjudande om studentarbete är insänt f.v.b. till medicinska och farmaceutiska fakulteter. Ansökan till etikprövningsnämnd och datainspektionen är inlämnad. B. En projektplan har utarbetats och är godkänd vid Läkemedelsverket. Vidare är projektet bedömt av etikprövningsnämnd och befunnits ligga utanför nämndens område. *Se rapporten i sin helhet på nästa sida. Tidplan Det praktiska genomförande av delprojektet sker under 2011. Insamling från register enligt ovan samt studentarbetet med journalgenomgångar avseende paracetamol intoxikationer (del A) planeras till hösten 2011. Intervjuer (fokusgrupper) med ungdomar (del B) planeras till hösten 2011. Dessutom kommer resultatet av analysen att ingå i huvudprojektets rapport. Delprojektet slutförs första halvåret 2012 och bedöms kunna slutrapporteras senare detta år. Kommer även att rapporteras inom det övergripande projektet säker användning av receptfria läkemedel. 1. Feychting K, Persson H. Trend att unga överdoserar paracetamol. Läkartidningen 1997;46:4254 357. 2. Wibeck, V: Fokusgrupper: om fokuserade gruppintervjuer som undersökningsmetod. Lund: Studentlitteratur 2000. 3. Irestedt B, Persson H, Sjöberg G: Receptfritt paracetamol vanlig orsak till förgiftning bland tonårsflickor. Läkartidningen 2005;43:3130 2. 4. Bemal W, Auzinger G, Dhawan A, et al. Acute liver failure. Lancet 2010;17:190 201. 5. Kitzinger, J. Qualitative research: Introducing focus groups. British Medical Journal 1995;311:299 302. 34

Paracetamol: försäljning och förgiftning har något hänt sedan tillgängligheten ökat? Sammanfattning och slutsats Paracetamol är ett mycket vanligt läkemedel som säljs såväl på recept som receptfritt på apotek och sedan den 1 november 2009 även i dagligvaruhandeln. Tillgängligheten har således ökat. Vår genomgång tyder dock inte på att försäljningen har ökat efter omregleringen av apoteksmarknaden. Det finns stora mängder av dessa produkter i hemmen, speciellt som en stor del av paracetamol säljs på recept, oftast i stora förpackningar. Detta bör man beakta när risken för felanvändning och förgiftningar diskuteras. Vare sig statistik från Giftinformationscentralen eller tillgängliga data över vårdkonsumtion för paracetamol relaterade förgiftningar/självmordsförsök tyder på att en ökning av överdoser eller förgiftningar skett sedan produkterna blev tillgängliga i dagligvaruhandeln. Även om paracetamol, rätt använt, är ett bra och säkert läkemedel måste risken för överdosering tas på största allvar. Det är i stor utsträckning unga kvinnor som intoxikerar sig med paracetamol. Våra data tyder inte på en tilltagande problematik men observationstiden är kort och utveckling måste följas noggrant framöver. Av den anledningen planerar Läkemedelsverket en uppföljning av denna studie liksom annan uppföljning av den receptfria läkemedelsmarknaden, bl.a. med fokus på ungdomars attityder till och kunskap om receptfria smärtstillande läkemedel. Bakgrund och syfte Omregleringen av apoteksmarknaden innebar bl.a. att vissa receptfria läkemedel fick saluföras i detaljhandeln fr.o.m. 1 november 2009. Sedan dess har ett stort antal försäljningsställen tillkommit vilket ökat tillgängligheten av de receptfria mediciner som Läkemedelsverket bedömts kunna säljas på detta sätt. Lätta analgetika såsom paracetamol, ibuprofen och acetylsalicylsyra finns tillgängliga på flertalet av drygt 6 000 försäljningsställen. Svenska Dagbladet publicerade vid nyår 2010/2011 ett antal artiklar om hur ungdomar använder analgetika, och då framför allt paracetamol, på ett felaktigt och ibland direkt farligt sätt. Man hänvisade bl.a. till en undersökning som tidningen själv gjort som visade att vissa tonåringar tar paracetamol ofta och i stora doser och mot besvär som preparatet inte är avsett för. Dessutom hävdade man att antalet vårdtillfällen för paracetamolöverdoser ökat sedan tillgängligheten blivit större (1, 2). Frågeställningen paracetamol och överdoser/förgiftningsfall är dock inte alls ny. I Läkartidningens arkiv återfinns flera artiklar (3 7) kring detta ämne. Så skrev t.ex. Feychting och Persson (3) vid Giftinformationscentralen en artikel Trend att unga överdoserar paracetamol redan för 14 år sedan. Även internationellt har försäljningen av paracetamol, bl.a. förpackningsstorlekar och varningstexter, nyligen diskuterat (8, 9). Inte heller för den medicinska professionen är problematiken ny. Det är välkänt att även måttliga överdoser av paracetamol kan ge upphov till leverskador, som kan vara livshotande (10, 11). Kommer patienten under behandling inom 12 18 timmar efter överdosen är dock förutsättningarna goda att vederbörande kan skrivas ut helt återställd (12). Om så inte är fallet kan levertransplantation vara en sista utväg (13). Inom ramen för Läkemedelsverkets uppdrag att arbeta för en bra och säker läkemedelsanvändning har vi tagit fram försäljningsstatistik för paracetamol och vårdstatistik angående förgiftningsfall med paracetamol. t har varit att belysa huruvida den ökade tillgängligheten har påverkat försäljningen och om detta i sin tur lett till en ökad vårdkonsumtion för paracetamolöverdoser. Metod Data från följande register för åren 2008 2010 har inhämtats: Apoteket Service AB: Försäljningsstatistik för paracetamol uppdelat på OTC (receptfritt) och recept, apotek och dagligvaruhandel. För dagligvaruhandeln saknas dock uppgifter för kvartal 4 år 2010. Giftinformationscentralen: Antal förfrågningar till GIC från såväl allmänhet som sjukvården angående överdosering med paracetamol uppdelat på kön och ålder inklusive en riskbedömning. Vårdtillfällen i sluten vård för självmordsförsök där paracetamol använts. Data redovisas för Stockholms läns landsting och Region Skåne. Resultat: Försäljning Total försäljningsvolym Figur 1 visar försäljningen av paracetamol uttryckt i gram kvartalsvis åren 2008, 2009 och 2010. Detta inkluderar försäljning i tablettform, både som OTC och på recept, såväl på apotek som i dagligvaruhandeln. Övriga beredningsformer såsom mixtur, suppositorier och injektionsvätska är inte inkluderade, inte heller kombinationspreparat. Volymen ligger tämligen konstant under dessa tre år. Det säljs cirka 110 000 000 gram (110 ton) per kvartal, alltså cirka 440 ton av den aktiva substansen per år. Utslaget på hela befolkningen innebär försäljningsvolymen att varje svensk köper i genomsnitt cirka 90 tabletter à 0,5 gram per år. 35

Figur 1. Försäljning uttryck i gram av paracetamol kvartalsvis 2008 2010. Figur 3. Antal förfrågningar årsvis till Giftinformationscentralen angående överdoser av paracetamol. 140000000 120000000 100000000 80000000 60000000 40000000 20000000 0 kv1 2008 kv2 2008 kv3 2008 kv4 2008 kv1 2009 kv2 2009 kv3 2009 kv4 2009 kv1 2010* kv2 2010* kv3 2010* kv4 2010 ej... 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Samtliga fall Ungdomar 10 19 år Mycket säljs mot recept Den största andelen av försålt paracetamol expedieras mot recept på apotek. År 2010 var denna andel 68 %. Samma år stod den totala receptfria försäljningen (OTC) för 26 %, varav 20 % såldes på apoteken och 6 % i dagligvaruhandeln. Därtill kommer en mindre del till sluten och öppen vård. Receptfri försäljning Förpackningar om max. 20 tabletter och max. 0,5 gram får säljas receptfritt på såväl apotek som i detaljhandeln. Av denna försäljning av receptfria förpackningar stod apoteken för 74 % och dagligvaruhandeln för 21 %. En mindre andel såldes mot recept eller rekvisition. För dagligvaruhandeln saknas uppgifter från kvartal 4 år 2010 (Figur 2). Dagligvaruhandeln har successivt under 2010 tagit marknadsandelar från apoteken men den totala försäljningsvolymen har varit i stort sett oförändrad. Figur 2. Försäljning av receptfria tabletter paracetamol år 2010. Egenvård (apotek) Övrigt = förskrivning, slutenvård, öppenvård, rekvisition Dagligvaruhandel (2010 dagligvaruhandeln kv 1 + kv 2 + kv 3) 21 % I Giftinformationscentralens totala material inkluderande alla åldersgrupper rörde förfrågningarna kvinnor i knappt två tredjedelar av fallen. En större andel av kvinnorna bedömdes ha en medicinsk risk (56 51 %) än männen (30 32 %). Av samtliga förfrågningar rörde 3 149 (40 %) vuxna > 19 år. Åldersgruppen 10 19 år stod för 1 670 förfrågningar (21,2 %) och i denna ålderskategori var andelen flickor starkast överrepresenterad och utgjorde 83,8 % av samtliga. Vidare framkommer att en högre andel i denna åldersgrupp bedömdes utgöra en medicinsk risk jämfört med hela gruppen (se Figur 4). Figur 4. Antal förfrågningar till Giftinformationscentralen angående överdosering med paracetamol för barn och ungdomar 10 19 år (kategorin övriga syftar på de fall där det inte finns någon notering om kön). 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2008 Kvinnor 2008 Män 2008 Övriga 2009 Kvinnor 2009 Män 2009 Övriga 2010 Kvinnor 2010 Män 2010 Övriga Norm Risk 5 % 74 % De minsta barnen < 10 år föranledde förfrågningar 3 040 gånger under perioden (38,7 %) och i denna grupp var pojkarna något fler än flickorna. I denna åldergrupp torde dock avsiktliga intoxikationer vara ovanliga. Resultat: Samtal till Giftinformationscentralen Under åren 2008 2010 tog Giftinformationscentralen emot sammanlagt 7 859 förfrågningar angående överdosering av paracetamol. Antalet är ungefär det samma alla tre åren (2 688 2 586 2 585) och lite färre än hälften av förfrågningarna har rört fall som bedömts innebära en medicinsk risk (47 44 %). För hela perioden 2000 2010 syns en markant ökning av dessa förfrågningar. För ungdomar 10 19 år är mönstret likartat (Figur 3). Resultat: Sjukvårdsstatistik Data är hämtade från lokala register över slutenvård i Stockholm och Skåne. Sökning har skett på orsakskod X60 X84 (självmordsförsök) i kombination med ATCkoden för paracetamol N02BE01. I Skåne är intoxikationer med enbart paracetamol inkluderade medan Stockholmsdata består dels av rena paracetamolintoxikationer och fall där paracetamol användes i kombination med annan metod. 36

Tabell 1. Vårdtillfällen för samtliga kvinnor och män (VT K och VT M) i Stockholm och Skåne 2008 2010 (för Stockholm inom parantes även det totala antalet fall, dvs. självmordsförsök där paracetamol utgjort en av metoderna). Stockholm Skåne VT K VT M VT K VT M 2008 39 (73) 9 (20) 38 5 2009 40 (76) 5 (10) 16 4 2010 34 (76) 10 (26) 34 4 Tabell 2. Vårdtillfällen kvinnor och män 11 18 år (VT K och VT M) i Stockholm och Skåne 2008 2010 (för Stockholm inom parantes även det totala antalet fall, dvs. självmordsförsök där paracetamol utgjort en av metoderna). Stockholm Skåne VT K VT M VT K VT M 2008 25 (41) 6 (12) 13 0 2009 20 (33) 3 (4) 6 2 2010 14 (26) 3 (5) 10 1 Som framgår ligger det totala antalet fall omkring 100 per år i Stockholm och mindre än hälften av det i Skåne, där dock enbart de rena paracetamolförgiftningarna är inkluderade. Yngre kvinnor är överrepresenterade. Det finns dock ingen tydlig trend, vare sig ökning eller minskning under den studerade tidsperioden. Ett fåtal mycket svåra förgiftningsfall går vidare till levertransplantation. Enligt uppgift från ett av de två centra i landet som göra dessa ingrepp (Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge) är dessa transplantationer ovanliga. Vid den aktuella kliniken utfördes åren 2007 2009 sammanlagt 13 sådana ingrepp. Diskussion Paracetamol är ett av våra mest använda läkemedel och är, rätt använt, ett bra och säkert läkemedel. Paracetamols toxicitet är dock också välkänd, det är främst levern som kan ta skada av en överdos. Av denna anledning är det väsentligt att följa upp eventuella negativa konsekvenser av den ökade tillgängligheten efter apoteksomregleringen då paracetamol nu får säljas i dagligvaruhandeln. Försäljningsvolymen är stor. Varje svensk köper motsvarande 90 st. 0,5 gram paracetamol i tablettform varje år. En stor andel, cirka två tredjedelar av all försäljning, sker mot recept. Receptförsäljningen utgörs mestadels av större förpackningar (t.ex. burkar om 100 tabletter) och tabletter med högre styrka. Några av de vanliga paracetamoltabletterna finns t.ex. på såväl 0,5 gram (receptfritt i förpackningar upp till 20 st.) som 1,0 g (receptbelagt). En rimlig slutsats av detta är att det finns en avsevärd mängd paracetamol i hemmen; betydligt mer än vad som behövs för att tillfälligt lindra smärta och feber. Detta är givetvis högst rimligt för patienter som behöver medicinen för t.ex. långdragna smärttillstånd, men utgör samtidigt en möjlig väg att på hemmaplan komma över stora mängder. Sett till hela försäljningsvolymen har det inte skett någon förändring de senaste åren. Försäljningen sker till stor del mot recept varför den ökade tillgängligheten i detaljhandeln inte haft någon nämnvärd påverkan på den totala volymen. Inte heller försäljningen av receptfritt paracetamol har ökat under 2010. Dagligvaruhandeln har visserligen tagit andelar från apoteken men hade trots det endast en dryg femtedel av marknaden under 2010. Detta är sannolikt en underskattning eftersom det saknas statistik för kvartal 4 för dagligvaruhandeln och eftersom det funnits vissa brister i rapporteringen till Apoteket Service AB. Även med hänsyn till dessa faktorer torde i dagsläget dagligvaruhandeln inte ha mer än en fjärdedel av den receptfria marknaden. Giftinformationscentralen får ta emot ett stort antal förfrågningar om misstänkta paracetamol förgiftningar. Dessa frågor har fördubblats under 2000-talets första decennium. Vad detta beror på är oklart. En förklaring kan vara att allmänheten, som står för flertalet frågor, blivit alltmer medveten om de risker som en överdos av paracetamol utgör. Antalet frågor har dock planat ut de senaste tre åren. Detta kan antingen avspegla en tillfällig avplaning eller vara en tillfällig platå ungefär som den som noterades i mitten av decenniet. Under alla omständigheter speglar antalet frågor att problematiken är omfattande. Som väntat var åldergruppen 10 19 år överrepresenterad och då speciellt flickor. Även i övriga åldergrupper, utom bland de allra yngsta, var kvinnor föremål för förfrågan betydligt oftare än män. Detta överensstämmer med tidigare kunskap att kvinnor, och speciellt tonårsflickor, använder sig av läkemedel oftare än män vid självdestruktivt eller suicidalt beteende (7). Vad gäller sjukvårdsstatistiken har vi inte kunnat använda det nationella patientregistret eftersom detta ännu inte är uppdaterat för 2010. Vi har således begärt data från Stockholms läns landsting, region Skåne samt Västra Götalandsregionen. Statistiken från den senare har dock varit behäftad med så mycket oklarheter att vi avstått från att redovisa den. VGR gör nu en egen utredning för att klarlägga problemen. Men även för Stockholm och Skåne finns stora metodologiska problem. Vi har angivit vissa sökvägar (såsom koder för självmordsförsök och paracetamol) men den läkare som anger diagnos i slutanteckningen, som ligger till grund för registreringen, kan ha valt att koda på annat sätt. Det finns ett antal möjliga varianter där den ena inte utesluter den andra. Således utgör de redovisade talen med största sannolikhet en underskattning av den verkliga förekomsten av vårdtillfällen för avsiktliga förgiftningar med paracetamol. Å andra sidan är sökningen gjord på samma sätt alla tre åren och det finns ingen tydlig trend åt något håll vare sig i Stockholm eller i Skåne. Även i denna statistik framkommer att unga kvinnor är starkt överrepresenterade. 37

1. Ennart H, El Mahdi J. Tonårstjejer använder värktabletter mot allt. SvD 27/12 2010. 2. Ennart H, El Mahdi J. Paracetamol hade inte godkänts idag. SvD 29/12 2010. 3. Feychting K, Persson H: Trend att unga överdoserar paracetamol. Läkartidningen 1997;46:4254 357. 4. Åberg A, Karlsson A, Rosén M. Ökar självmorden bland ungdomar? Läkartidningen 1998;49:5656 9. 5. Gottberg L. Sälj paracetamol i mindre förpackningar! Läkartidningen 2001;3258,28 9: 6. Hägglöf B. Unga använder paracetamol för att skada sig själv. Läkartidningen 2005;43:3108 9. 7. Irestedt B, Persson H, Sjöberg G. Receptfritt paracetamol vanlig orsak till förgiftning bland tonårsflickor. Läkartidningen 2005;43:3130 2. 8. Baleman N. Limiting paracetamol pack size: has it worked in the UK? Clinical Toxicology 2009;47:536 41. 9. Krenzelok E. The FDA acetaminophen advisory committee meeting what is the future of acetaminophen in the United States? Clinical Toxicology 2009;47:784 9. 10. Canbay A, Jochum C, Bechmann L et al. Acute liver failure in a metropolitan area on Germany: a retrospective study. Z Gastroenterol 2009;47:807 13. 11. Craig D, Bates C, Davidsson J et al. Overdose pattern and outcome in paracetamol-induced acute severe hepatotoxicity. British Journal of Clinical Pharmacology 2011;71:273 82. 12. Yttrebö L, Klepstad P: Intensivbehandling av voksne med leversvikt. Tidsskr Nor Legeforen 2010;16:1609 13. 13. Bemal W, Auzinger G, Dhawan A et al. Acute liver failure. Lancet 2010 Jul 17: 190 201. 1.6.4. Butikspersonalens kundbemötande Ansvarig: Cecilia Bernsten, Läkemedelsverket Bakgrund Apoteksmarknadsomregleringen har inneburit att receptfria läkemedel blivit mycket mer tillgängliga för allmänheten än de var tidigare. Samtidigt har tillgången till kunskap om dessa produkter förblivit på i stort sätt oförändrad nivå. Några krav på att ägare, driftansvarig eller personal i allmän handel ska ha farmacevtisk kompetens finns t.ex. inte. Människor använder läkemedel för att förbli eller bli friska, eller för att lindra symtom. Ofta uppfyller användningen förväntningarna, men det händer också att resultatet av användningen istället blir utebliven effekt, en biverkan eller en skada som kräver sjukvårdande insatser. Enstaka personer använder också läkemedel i syfte att åstadkomma förgiftning eller självmord. Tack vare att receptfria läkemedel är lättare tillgängliga än receptbelagda är frekvensen av problem potentiellt hög även om varje produkt i sig är bedömd som relativt säker att använda. En uppföljning av hur receptfria läkemedel hanteras på apotek, i allmän handel och av brukare är av stor samhällelig betydelse genom att ge kunskap om frekvensen av potentiella risker och skulle därmed kunna vara ett viktigt bidrag till att höja den generella patientsäkerheten i läkemedelsanvändningen. Den statliga utredningen som ledde fram till apoteksmarknadsomregleringsreformen betraktade försäljning på och utanför apotek som kompletterande system på en omreglerad marknad. Utgångspunkten var enligt utredaren patient- och konsumentperspektivet tillsammans med direktivens övergripande mål om ökad tillgänglighet, prispress, samt en säker och ändamålsenlig läkemedelsanvändning. Den information som kunder har tillgång till i samband med köp av receptfria läkemedel i allmän handel är enligt propositionen av tre olika slag; Skriftlig information i förpackningen, personalens egen icke farmacevtiska rådgivning samt rådgivning av farmacevt som då får inhämtas på apotek. t med detta delprojekt är att studera och analysera hur apotekens och dagligvaruhandelns personal agerar när kunder efterfrågar receptfria läkemedel. Begränsning: Projektet avser inte att studera om de som säljer receptfria läkemedel på apotek eller i allmän handel uppfyller författningskraven för sådan försäljning. Frågeställningar: 1. Förekommer produktvalsstyrning och i så fall hur? 2. Hur agerar man när kunden ställer frågor? 3. Ger man information och i så fall om vad? 4. Hänvisar dagligvaruhandelns personal till apotek eller till annan informationskälla? 5. Föreligger skillnader mellan olika delar av Sverige, tätort och glesbygd, och mellan apotek och annan handel? Nuläge Datainsamlingen sker med hjälp av observatörer som utger sig för att vara kunder och efterfrågar receptfria läkemedel. I direkt anslutning till observationen fyller observatören i ett formulär med uppgifter om butikspersonalens agerande. Totalt cirka 1 098 observationer kommer att genomföras fördelade på butikspopulationerna apotek och dagligvaruhandel. Fyra olika scenarier kommer att användas. Scenarierna är testade för realism, tydlighet och patientsäkerhetsrelevans. Datainsamlingen kommer att ske under hösten 2011. Resultat Delprojektet rapporteras i huvudprojektets kvartalsrapport 2012:1, årsberättelserna och i huvudprojektets slutrapport 2014. 38

1.6.5. Allmänhetens frågor Ansvarig: Sahra Barzi, Läkemedelsverket Vad vill allmänheten veta om receptfria läkemedel? Vilka typer av frågor ställer människor och vart vänder de sig för att få svar på frågorna? Delprojektet studerar status efter omreglering avseende allmänhetens frågor om receptfria läkemedel. En kartläggning om vilka upplysningstjänster som finns tillgängliga för allmänheten kan ge en klarare bild över hur allmänheten söker information. En del apotekskedjor hänvisar till Läkemedelsverkets Läkemedelsupplysning (LMU) medan andra håller på att bygga egna kundcentra. Även en uppföljning av utveckling av internettjänster är aktuellt. t är att studera arten och mängden av allmänhetens frågor om receptfria läkemedel. Vi vill studera utvecklingen mellan 2011 och 2013 av antal samtal och typ av frågor som allmänheten ställer till LMU, 1177, apotekskedjornas (Hjärtat, Medstop) kundcentra och Giftinformationscentralen om receptfria läkemedel och deras användning. Man kan även studera allmänhetens frågor i ett genusperspektiv. Sedan vill man analysera vad dessa informationstjänster har för effekter. Har de betydelse för att minska frekvensen av potentiella risker vid felanvändning av receptfria läkemedel? Det är ganska okänt hur allmänheten har kunskap kring receptfria läkemedel. Man vet dock att felanvändning förekommer och många gånger kombineras dessa läkemedel med receptbelagda vilket orsakar oönskade effekter eller dubbelmedicinering. Den enkät som redan använts hos LMU kommer även att användas av personalen på 1177, Giftinformationscentralen och några apotekskedjor. Enkäten är anpassad till verksamheten och ger en samlad bild om vad frågorna handlar om och på så sätt jämförbar information. Diskussion pågår om detta med respektive huvudman. Frågeställningar: I vilken omfattning ställer allmänheten frågor om receptfria läkemedel till LMU, 1177, apotekskedjors kundcentra och Giftinformationscentralen? Vilken typ av frågor ställer allmänheten om receptfria läkemedel? Har dessa tjänster någon betydelse för att minska frekvensen av potentiella risker vid felanvändning av receptfria läkemedel? Förändras antalet och typen av frågor över tid? Finns skillnader mellan olika informationsgivare? Ställer män andra frågor än kvinnor? Ställer yngre andra frågor än äldre? Vilka typer av frågor ställs när det gäller barn? Hur ser hänvisningsflödet ut mellan de olika informationsgivarna? Nuläge/tidplan Datainsamlingen för LMU gjordes under två veckor med början den 7 18 mars 2011. Resultatet kommer att sparas för analys. Datainsamlingen kommer att upprepas varje kvartal vid flera tillfällen t o m 2013. Övriga aktörer beräknas börja hösten 2011. Slutdatum för alla är årsskiftet 2013/2014. Resultat En översikt över datainsamlingen på LMU rapporteras enligt nedan: Antal ifyllda enkäter under två veckor 700 Antal frågor om: receptfria läkemedel som köptes på recept 84 biverkningar inför användning 68 biverkningar inträffat 27 interaktion inför användning 283 interaktion efter användning 11 användningsområde 106 dosering 122 kontraindikation 26 amning 16 graviditet 25 förvaring 9 övriga 76 600 500 400 300 200 100 0 300 250 200 150 100 50 0 Barn Kvinna Kön Man Uppskattad/känd ålder Medelålder Okänd Ung vuxen Ungdom Äldre Totalt Totalt 39

350 300 250 200 150 100 50 Hänvisning från Totalt 600 500 400 300 200 100 Inköpsställe Totalt 0 1177 Annat Apotek Ingen uppgift 0 Annat Apotek Detaljhandel Ingen uppgift Delprojektet rapporteras i huvudprojektets kvartalsrapporter, årsberättelserna och i huvudprojektets slutrapport 2014. 1.6.5.1. Marknadsföring av LMU Ansvarig: Sahra Barzi, Läkemedelsverket Svårt att välja rätt läkemedel i en butik? Allmänheten som handlar läkemedel i butiker har då möjligheten att vända sig till farmacevter på Läkemedelsverkets upplysningstjänst, Läkemedelsupplysningen (LMU) för att få hjälp med läkemedelsfrågor. Detta projekt genomfördes i samarbete med Svensk Dagligvaruhandeln. Sammanlagd 300 000 rivlappar motsvarande 6 000 block à 50 lappar med kontaktuppgifter till LMU fördelades på 600 butiker där man säljer läkemedel. Butiker som ingick i projektet är Axfood (Willys), Bergendahls Food, Coop, Ica och Vi-butikerna. t med detta delprojekt är att bidra till bättre läkemedelsanvändning. Ett annat syfte är att ta reda på allmänhetens upplevda behov för läkemedelsinformation vid inköp av läkemedel i detaljhandeln. För att följa upp effekten av detta projekt mäter man antal inkomna frågor om receptfria läkemedel som ställs till LMU före och efter lansering av rivlappar. Jämförelse i de två mätningstillfällen kan utvärderas för att studera konsekvenserna efter omreglering. Nulägesresultat Projektet är genomfört. Det slutrapporterades den 28 mars 2011. Innan exponering av rivlapparna har man gjort en mätning (v. 10). I slut av maj 2011 (v. 29) genomfördes ytterligare en mätning som sedan kan jämföras med den som gjordes innan. Jämförelsen kommer att bidra till en utvärdering som kommer att rapporteras senare under hösten 2011. 40

1.6.6. Allmänhetens användning, hantering och destruktion av receptfria läkemedel Ansvarig: Tommy Westerlund, Läkemedelsverket Projektet utgör ett delprojekt i Läkemedelsverkets projekt Säker användning av receptfria läkemedel status efter apoteksmarknadsomregleringen. Uppföljning och utvärdering av läkemedelsanvändning har traditionellt i första hand berört receptförskrivna läkemedel. Emellertid används även receptfria läkemedel i stor utsträckning, varav många tidigare har varit receptbelagda. Det rör sig således ofta om potenta läkemedel, där konsumentens osäkerhet om läkemedlets syfte ibland leder till felaktiga preparatval för aktuell åkomma, liksom till andra läkemedelsrelaterade problem, såsom terapisvikt och biverkningar, överdoseringar och dubbelmedicineringar, kontraindikationer och praktiska administreringsproblem. Egenvårdsrådgivning på apotek har tidigare visat sig hålla hög kvalitet med mycket nöjda kunder, men enligt Konsumentverkets nya rapport Omregleringen av apoteksmarknaden Redovisning av ett regeringsuppdrag uppvisar konsumenternas uppfattningar av personalens kompetens och rådgivning rörande receptfria läkemedel en nedgång från mätningen 2008. Att många kunder behöver information och råd vid inköp av receptfria läkemedel har bekräftats av bl.a. en svensk intervjustudie av 1 000 analgetika/ NSAID-kunder på apotek, där begränsade kunskaper om läkemedlens innehåll och olika dosers potens, liksom mindre optimal användning och läkemedelsrelaterade problem uppdagades. Vidare att åtta av tio kunder rutinmässigt valde samma produkt som tidigare. Enligt en intervjustudie i Nordirland, styr upplevd effekt och tidigare erfarenhet av preparatet och dess säkerhet kundens preparatval. Eventuell evidensbaserad effekt är av underordnad betydelse. I en annan studie i Nordirland, hade apotekarens rekommendation störst betydelse för preparatvalet. Studien visade också att analgetika var de klart vanligaste receptfria läkemedlen i husapoteket, följt av vitaminer & mineraler och medel mot dyspepsi. I en belgisk enkätstudie, ansåg mer än tre fjärdedelar av egenvårdskunderna att apotekarna gav tillräcklig information om åkomman i fråga och användning av receptfria läkemedel och ställde sig tveksamma till andra distributionskanaler än apoteken. Receptfria läkemedel är lättare tillgängliga än receptbelagda, inte minst sedan de numera även får tillhandahållas av dagligvaruhandeln, vilket kan medföra en minskad respekt och en potentiellt ökad risk för problem. Enligt Konsumentverkets rapport, är apoteken fortfarande det huvudsakliga inköpsstället vid köp av läkemedel i Sverige, även om användningen av andra försäljningsställen ökar kraftigt. Hur den ökade tillgängligheten i dagligvaruhandeln påverkar läkemedelsanvändningen återstår att se, men rapporten pekar på en försämring av rådgivningen om receptfria läkemedel på den konkurrensutsatta apoteksmarknaden. En uppföljning av allmänhetens kunskaper, attityder och inköps- och terapivanor i fråga om självmedicinering med receptfria läkemedel är av stor samhällelig betydelse, genom att uppföljningen ger oss underlag för hur användningen och patientsäkerheten skulle kunna förbättras. Projektet syftar till att studera allmänhetens val av inköpsställen, informationskällor och läkemedel och vilka faktorer som styr valen erfarenheter av försäljningspersonalens service och rådgivning kunskaper om och användning av läkemedlen syn på och erfarenheter av läkemedlens effekt och säkerhet lager och destruktion av receptfria läkemedel. Enkäter och/eller intervjuer av allmänheten är aktuella, där tidigare använda frågeformulär med fördel skulle kunna användas, dels för att instrumenten redan prövats och inte behöver konstrueras på nytt, dels för att de svenska resultaten kan jämföras med utländska. Goda exempel är de enkäter som utarbetats av forskare vid The Queen s University of Belfast, Nordirland, i de två tidigare omnämnda studierna. Nuläge/tidplan Planering av projektet påbörjades i juni 2011 och det beräknas vara slutfört i juni 2013. Resultat Resultatet planeras presenteras i rapport och för publicering i vetenskaplig tidskrift 2013. 1. Westerlund LOT, Marklund BRG, Handl WHA, et al. Nonprescription Drug-Related Problems and Pharmacy Interventions. Ann Pharmacother 2001;35:1343 9. 2. Westerlund T, Andersson I-L, Marklund B. The quality of self-care counseling by pharmacy practitioners, supported by IT-based clinical guidelines. Pharm World Sci 2007;29:67 72. 3. Konsumentverket. Omregleringen av apoteksmarknaden Redovisning av ett regeringsuppdrag. Rapport 2011:9. http://www.konsumentverket.se/global/konsumentverket.se/best%c3%a4lla%20 och% 20ladda%20ner/rapporter/2011/2011_9_omregleringen_ av_apoteksmarknaden.pdf Accessed 2011-07-04 4. Westerlund T, Grenholm A, Magnusson M, et al. Customer selection, knowledge and use of OTC analgesics and NSAIDs. The 68th International Congress of FIP, Basel, 2008. 5. Wazaify M, Shields E, Hughes CM, et al. Societal perspectives on over-the-counter (OTC) medicines. Fam Pract 2005;22:170 6. 6. Hanna L-A, Hughes CM. Public s views on making decisions about over-the-counter medication and their attitudes towards evidence and effectiveness: A cross-sectional questionnaire study. Patient Educ Couns 2011;83:445 51. 7. Simoens S, Lobeau M, Verbeke K, et al. Patient experiences of overthe-counter medicine purchases in Flemish community pharmacies. Pharm World Sci 2009;31:450 7. 41

1.7. Patientens läkemedelsinformation Åtta av tio patienter med 5 läkemedelsordinationer har minst en avvikelse mellan patientjournalens Läkemedelslista och det som patienten uppger är den aktuella receptordinerade medicineringen; avvikelser finns för mer än 25 % av alla ordinationer. Nio av tio patienter med 5 läkemedelsordinationer har minst en avvikelse mellan Receptlistan (Mina sparade recept på apotek) och det som patienten uppger är den aktuella receptordinerade medicineringen. Överensstämmelsen mellan Läkemedelslistan, Receptlistan och patienternas uppgifter om den aktuella receptordinerade medicineringen är bara drygt 50 %. En kort läkemedelsavstämning före läkarbesöket (5 10 minuters samtal med patienten om Läkemedelslistan), och om distriktsläkaren får Läkemedelslistan med noteringarna i samband med patientbesöket medför att > 75 % av avvikelserna i Läkemedelslistan elimineras. Bara var tredje patient med 5 läkemedelsordinationer känner till eller har någon gång fått Läkemedelslistan; bara knappt 10 % av patienterna använder Läkemedelslistan som underlag för sin ordinerade läkemedelsbehandling. Så gott som samtliga patienter (> 99 %) med 5 läkemedelsordinationer känner till och har fått Receptlistan med sparade recepten på apotek i samband med receptexepedition; två av tre patienter använder Receptlistan som underlag för att hålla reda på sin ordinerade läkemedelsbehandling. Bakgrund Brister och fel vid läkemedelsförskrivning, felmedicinering, oönskade läkemedelseffekter och läkemedelsbiverkningar genererar mycket stora kostnader. En beräkning för USA år 2000 visade att kostnaderna för problem med läkemedelsanvändningen i öppen vård översteg 177 miljarder dollar. Omräknat till svenska förhållanden motsvarar det mer än 35 miljarder SEK, dvs. en kostnad lika stor eller större än de direkta, totala utgifterna för läkemedel under 2009. Ett flertal studier visar att en mycket stor del (43 80%) av de oönskade läkemedelseffekterna är både möjliga att förutse och undvika. En förutsättning för patienten att kunna genomföra den receptordinerade läkemedelsbehandlingen på avsett sätt är en korrekt, entydig och tillräcklig information om vad/vilka läkemedel som skall användas; varför läkemedlen skall tas; hur de skall tas (dosering, administrering); samt hur länge behandlingen skall pågå. Patienterna kan få olika dokument om den ordinerade läkemedelsbehandlingen Läkemedelslistan som är en utskrift från den elektroniska patientjournalen med de aktuella receptordinationerna; Receptlistan (Mina sparade recept på apotek) som är en förteckning över de recept som finns sparade elektroniskt i Receptregistret samt Läkemedelsförteckningen som är en förteckning över de läkemedel som expedierats på recept på apotek till patienten under de senaste 15 månaderna. Mer än 90 % av nyutfärdade recept är e-recept och mer än 90 % av patienterna med konventionell läkemedelshantering är anslutna till och sparar sina recept elektroniskt i Receptregistret (RR). I receptregistret finns de recept som är giltiga för ytterligare expedition. I RR finns därför både recept för aktuell, pågående behandling och recept för behandling som ändrats eller avbrutits. När giltighetstiden eller recepten är slutexpedierade försvinner recepten ur RR. Patientjournalens Läkemedelslista skall vara patientens underlag om den aktuella ordinerade läkemedelsbehandlingen. Två olika (kvalitativa) doktorsavhandlingar de senaste åren har emellertid visat att det finns mycket olika inställning till Läkemedelslistan i läkarkåren. Det finns däremot inte några kvantitativa studier som visar hur vanliga de olika inställningarna är. 42

1.7.1. Delprojekt Avvikelser mellan patientens uppgifter om den aktuella medicineringen, Läkemedelslistan och Receptlistan Ansvarig: Anders Ekedahl, Läkemedelsverket Samarbetspersoner: Mikael Hoffman, Stiftelsen NEPI; Hans Rutberg, RiL; Eva Tärning, LiU; Maria Yngvesson, Stensö HC, Kalmar Övriga: LOK, Läkemedelskommittéerna i Uppsala läns landsting, Västerbottens län, Västra Götalandsregionen; Primärvårdens FoU-enhet i Jönköpings län; Uppsala universitet; Linnéuniversitetet, Kalmar. Nuläge/tidplan Studien är slutförd. Manus är inskickat för publicering. Revidering av manus efter referee-kommentarer pågår. Resultat >80 % av patienter med 5 läkemedelsordinationer har minst en avvikelse mellan LL och patientens uppgift om den aktuella pågående medicineringen 14 % av ordinationerna i LL var inaktuella, 10 % var dubbletter medan 8 % av de aktuella ordinationerna saknades. Nästan 90 % av patienter med 5 läkemedelsordinationer har minst en avvikelse mellan RL och den aktuella pågående medicineringen 13 % av recepten var inaktuella, 11 % var dubbletter medan det saknades recept för 22 % av de aktuella ordinationerna. Överensstämmelsen mellan de tre informationskällorna var bara drygt 50 %. t med studien var att jämföra patienternas uppgifter om de aktuella läkemedelsordinationerna på recept med patientjournalens Läkemedelslista och Receptlistan (Mina sparade recept på apotek) med avseende på förekomsten av aktuella ordinationer, inaktuella ordinationer, receptdubbletter och saknade aktuella ordinationer. 1. Ekedahl A, Tärning E, Rutberg H, et al. Mycket vanligt med avvikelser mellan patientens uppgifter om den aktuella medicineringen, patientjournalens läkemedelslista och sparade recept i Receptregistret. Inskickad för publicering. 1.7.2. Delprojekt Diskrepanser mellan Medicinlista, Receptlista och patientens aktuella ordinationer vid hjärtsvikt, osteoartros och diabetes Ansvarig: Anders Ekedahl, Läkemedelsverket Samarbetspersoner: Maria Yngvesson, Stensö HC, Kalmar Övriga: Linnéuniversitetet, Kalmar. Nuläge/tidplan Studien är slutförd. Manus är accepterat för publicering i Pharmacoepidemiology and Drug Safety. t med studien var att studera förekomsten av avvikelser mellan patienternas uppgifter om de aktuella läkemedelsordinationerna på recept med patientjournalens Läkemedelslista och Receptlistan (Mina sparade recept på apotek) för patienter med hjärtsvikt jämfört med patienter med diabetes mellitus och osteoartros. Resultat > 90 % av patienterna med hjärtsvikt resp. osteoartros och > 60 % av patienterna med diabetes hade minst en avvikelse mellan LL och patientens uppgift om den aktuella pågående medicineringen. Patienter med osteoartros hade 38 % avvikelser, de med hjärtsvikt 27 % jämfört med 13 % för diabetiker. Nästan 90 % av patienter med 5 läkemedelsordinationer hade minst en avvikelse mellan RL och den aktuella pågående medicineringen och i genomsnitt en avvikelse för 1/3 av ordinationerna. Överensstämmelsen mellan de tre informationskällorna var bara 55 %. 1. Ekedahl A, Brosius H, Jönsson J, Karlsson H, Yngvesson M. Discrepancies between the electronic medical record, the prescriptions in the Swedish national prescription repository and the current medication reported by patients. PharmacoEpidemiology and Drug Safety. Article first published online: 22 AUG 2011 DOI: 10.1002/pds.2226 43

1.7.3. Delprojekt Diskrepanser mellan Receptlista och patientens aktuella ordinationer Ansvarig: Anders Ekedahl, Läkemedelsverket Övriga: Apoteket AB; Uppsala universitet. Nuläge/tidplan Studien är slutförd. Resultatbearbetning pågår. t med studien var att undersöka förekomsten av diskrepanser mellan Receptlistans uppgifter (Mina sparade recept på apotek) och det patienten uppger är den aktuella, receptordinerade behandlingen. Resultat 16 % av recepten i Receptlistan (Mina sparade recept på apotek) var inaktuella (för en avslutad eller ändrad behandling) och 14 % av recepten på den aktuella behandlingen var receptdubletter. 82 % av patienterna hade minst en avvikelse mellan den aktuella receptordinerade behandlingen och recepten i Receptlistan. 1. Ekedahl A, Mattsson J, Bilajbegovic A, et al. Prescriptions stored in the Swedish national prescription repository presence of prescription duplicates, prescriptions for changed treatments and double medications. Proceedings of the European Society of Clinical Pharmacy international workshop on patient safety and pharmacy, 10 11 May 2010, Uppsala, Sweden. Pharm World Sci OCT 2010;32 (5):688 9. ISSN: 0928-1231 DOI 10.1007/s11096-010-9417-6. 1.7.4. Delprojekt Läkemedelsavstämning före läkarbesöket Ansvarig: Anders Ekedahl, Läkemedelsverket Samarbetspersoner: Daniel Petranek, Göteborgs universitet; Per Hellke, Olskrokens VC, Göteborg; Mikael Hoffman, Stiftelsen NEPI Övriga: Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen; Göteborgs universitet. Nuläge/tidplan Studien är avslutad, manusarbete pågår. t med studien var att studera effekten av en kort läkemedelsavstämning före läkarbesöket på förekomst av avvikelser mellan patientjournalens Läkemedelslista och det patienten rapporterar som de aktuella receptordinerade läkemedelsordinationerna om distriktsläkaren vid patientens återbesök får läkemedelslistan med noteringar på avvikelserna. En apotekarstudent gjorde en avstämning av ordinationerna i läkemedelslistan (5 10 minuter) före läkarbesöket med samtliga patienter och patienterna fick uppmaning att efter läkarbesöket be apoteket om hjälp att uppdatera Receptlistan på sparade recept i Receptregistret. Patienterna i interventionsgruppen, men inte kontrollgruppen, fick ta med läkemedelslistan med noteringarna från läkemedelsavstämningen till läkare vid läkarbesöket. Före läkarbesöket hade endast 12 % av patienterna fullständig överensstämmelsen mellan uppgifterna på aktuell medicinering och läkemedelslistan. Efter läkarbesöket överensstämde Läkemedelslistan och patienternas uppgift för den aktuella behandlingen hos de flesta patienter i interventionsgruppen (80 %) jämfört med kontrollgruppen skillnaden är statistiskt signifikant (P < 0,02). Inga signifikanta förändringar skedde med sparade recepten i Receptlistan/Receptregistret. 1. Petranek D, Hellke P, Ekedahl A. Läkemedelsavstämning på vårdcentral före läkarbesöket korrigeringar av avvikelser i patientjournalens Läkemedelslista. Under sammanställning. Resultat Patienter 65 år med 5 ordinationer i patientjournalens Läkemedelslista och bokat återbesök hos distriktsläkare på vårdcentral inbjöds att delta i en randomiserad kontrollerad studie. 44

1.7.5. Delprojekt Patientens underlag för att hålla reda på den ordinerade läkemedelsbehandlingen Ansvarig: Anders Ekedahl, Läkemedelsverket Samarbetspersoner: Mikael Hoffman, Stiftelsen NEPI; Maria Palmetun-Ekbäck, Örebro läns landsting Övriga: Apoteket AB, Apoteket Hjärtat; Apoteksgruppen; Kronans Droghandel; Medstop; Vårdapoteket Uppsala universitet; Umeå universitet; Karlstads universitet; Linnéuniversitetet, Kalmar. Nuläge/tidplan Datainsamlingen/intervjuer genomfördes under februari april 2011. Preliminärt resultat/rapport föreligger (juni 2011). Manusarbete och insändning för publicering hösten 2011. t med studien var att intervjua kunder på apotek med 5 recept i Receptlistan (Receptregistret) för att undersöka vilket underlag patienterna har för att hålla reda på sin aktuella läkemedelsbehandling och hur många som har fått Läkemedelslistan vid ordinationsändring/läkarbesök. Resultat Data (intervjuer med 777 patienter): Bara knappt var tredje patient med 5 ordinationer känner till patientjournalens Läkemedelslista; knappt 10 % använder Läkemedelslistan för att hålla reda på sina aktuella läkemedelsordinationer. Mer än 99 % känner till och har fått Receptlistan (Mina sparade recept på apotek); två av tre patienter använder Receptlistan som underlag för att hålla reda på sina aktuella läkemedelsordinationer. Bara 6 % känner till Läkemedelsförteckningen och knappt 2 % använder den som underlag för att hålla reda på sin aktuella läkemedelsbehandling. 1. Ekedahl A. Patientens underlag för att hålla reda på den ordinerade läkemedelsbehandlingen. Manuskript under sammanställning. 1.7.6. Delprojekt Egenavstämning av Läkemedelslistan före läkarbesök Ansvarig: Anders Ekedahl, Läkemedelsverket Samarbetspersoner: Mikael Hoffman, Stiftelsen NEPI Övriga: LOK och Läkemedelskommittéerna i Kronobergs läns landsting och Dalarnas läns landsting. Nuläge/tidplan Planering av studie pågår. Studiestart med datainsamling 2012. Rapport och resultat hösten 2012. t med studien är att undersöka utfallet på avvikelser i Läkemedelslistan mellan om patienten själv gjort en egen läkemedelsavstämning av Läkemedelslistan i hemmet före återbesök hos distriktsläkare jämfört med en läkemedelsavstämning mellan farmacevt och patienten. 1. Petranek D, Hellke P, Ekedahl A. Läkemedelsavstämning på vårdcentral före läkarbesöket korrigeringar av avvikelser i patientjournalens Läkemedelslista. Under sammanställning. 45

1.7.7. Delprojekt Distriktsläkares inställning till att dela ut Läkemedelslistan till patienten Ansvarig: Anders Ekedahl, Läkemedelsverket Samarbetspersoner: LOK, Läkemedelskommittéerna i Kronobergs läns landsting och Dalarnas läns landsting. Nuläge/tidplan Planering av studie pågår. Studiestart med datainsamling under 2012. Rapport och resultat 2013. 1. Bastholm Rahmner P, Gustafsson LL, Larsson J, et al. Variations in understanding the drug-prescribing process: a qualitative study among Swedish GPs Family Practice Advance Access published on 22 December 2008. 2. Bastholm Rahmner P, Gustafsson LL, Inger Holmström, et al. Whose Job Is It Anyway? Swedish General Practitioners Perception of Their Responsibility for the Patient s Drug List. Annals Of Family Medicine 2010;8 (1):40 6. 3. Ljungberg C, Kettis Lindblad Å, Tully M. Secondary care doctors perception of appropriate Prescribing Journal of Evaluation in Clinical Practice 2009;15:110 5. t med studien är att undersöka hur vanligt det är med olika inställningar och syn på Läkemedelslistan bland distriktsläkare. 1.7.8. IT-stödsystem, läkemedelanvändning och patientsäkerhet Ansvarig: Anders Carlsten I arbetsgruppen ingår Mikael Hoffmann, Nepi; Gunnel Bridell, Apotekens Service; Lars Nilsson, Spf; Björn-Erik Erlandsson, Centrum för e-hälsa i samverkan, CeHis; Nils Feltelius, Anders Ekedahl och Anders Carlsten, Läkemedelsverket. hälsostrategin, Patientsäkerhetsutredningen, Nationella patientöversikten, det internationella Epsos-projektet, Elektroniskt Expertstöd (EES). Det pågår dessutom en omfattande verksamhet med att bygga bra och ändamålsenliga IT-stödsystem som stödjer ordinationsprocessen av läkemedel. Dessa initiativ skulle vinna mycket på att harmoniera med varandra på ett bättre sätt. Bakgrund Det finns ett antal grundläggande problem vid utvecklingen av ett IT-stödsystem för ordination av läkemedel. Ett problem är att det är oklart vem som har det slutliga avgörandet om hur systemen skall se ut och hur de skall finansieras. Ett antal parter har ett delansvar som t.ex. de individuella landstingen, SKL, de fyra läkemedelsmyndigheterna, de professionella organisationerna och naturligtvis regering och riksdag. Ett annan centralt problem är interaktionen mellan teknik, profession och användare. De som levererar systemen har ofta en begränsad kunskap och erfarenhet av både sjukvårdens arbetsvillkor och patienternas situation. Å andra sidan har inte vården de kunskaper om teknik som krävs för att bygga bra IT-stödsystem. Det finns således ett starkt beroendeförhållande mellan systemkonstruktörer/leverantörer och professioner/användare för att resultatet skall blir bra. Om denna samverkan misslyckas drabbas framför allt patienten. En ytterligare väsentlig faktor är att olika lagrum reglerar apotekens verksamhet och sjukvården när det gäller läkemedelsordinationer. Detta skapar problem och utgör hinder när nya ITstödsystem skall byggas. Det finns ett antal initiativ som syftar till att skapa säkra och ändamålsenliga system som gagnar en bättre läkemedelsanvändning. Några av dessa initiativ är Nationella läkemedelsstrategin, Nationella e- Nuläge/tidplan Utredningen skall först ge en bakgrund som fokuserar på de krav som bör ställas på ett IT-stödsystem för att detta skall stödja utvecklingen mot en bättre läkemedelsanvändning. Därefter beskrivs några aktuella hinder som måste passeras för att kunna bygga en ideal modell för ett IT-stödsystem. Sedan ges ett förslag på sådan ideal modell som kan tillgodose dagens krav. Efter detta ges en mer detaljerad och teknisk beskrivning av vad som behöver göras för att komma vidare i bygget av modellen. Utredningen skall vara klar juni 2011. Resultat Resultat från utredningen kommer att presenteras i rapportform. 1. Nationell IT-strategi för vård och omsorg. Socialdepartementet 2005. 2. Nationell ehälsa regeringens strategi för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg. Socialdepartementet 2010. 3. Nationell läkemedelsstrategi? en förstudie. Socialdepartementet 2009. 46

2. Stopp för utveckling och spridning av antibiotikaresistens 2.1. Ökande antibiotikaresistens och global brist på nya effektiva antibiotika Ansvarig: Charlotta Edlund Bakgrund Ökningen och spridningen av antibiotikaresistens är idag ett snabbt växande europeiskt och globalt problem. En oförnuftig och i vissa fall onödig användning av antibiotika har lett till en oroväckande snabb ökning av antimikrobiell resistens. Utan tillgång till effektiva antibiotika kan det som idag betraktas som ofarliga infektioner åter bli stora hälsoproblem och betydande dödsorsaker. Enligt en undersökning som publicerats gemensamt av ECDC och EMA 2009, visades att enbart i Europa orsakar antibiotikaresistenta bakterier cirka 25 000 extra dödsfall årligen, och problemet beräknas medföra minst 1,5 miljarder Euro per år i extra kostnader för sjukvård och förlorad arbetsaktivitet. Samtidigt konstaterades att mycket få antibiotika med nya verkningsmekanismer är under utveckling. Speciellt råder brist på preparat med aktivitet mot multiresistenta gramnegativa bakterier. Under de senaste 30 åren har endast två nya typer av antibiotika kommit på marknaden, båda med aktivitet mot grampositiva bakterier. Problemet att utveckla nya innovativa antibiotika beror dels på vetenskapliga utmaningar, de lätta frukterna är redan plockade, och det verkar vara en svår utmaning att utveckla ett säkert och effektivt antibiotika med effekt mot gramnegativa bakterier. Dels spelar ekonomiska incitament säkert en stor roll. Antibiotika används främst för korta behandlingar, är traditionellt lågt prissatta och det finns alltid en risk för att resistens utvecklas efter en tids användning. Dessutom kommer ledande aktörer rekommendera att eventuella nya preparat används med stor återhållsamhet, i syfte att fördröja resistensutvecklingen och spara medicinen till de patienter som verkligen behöver det. Ett annat hinder som påtalats av läkemedelsindustrin är de omfattande och många gånger oklara regulatoriska kraven för vad som krävs för att få ett nytt preparat godkänt. Aktiviteter 2010 Läkemedelsverket har ambitionen att bidra till att begränsa detta ökande hälsoproblem och har i samband med detta utfört följande aktiviteter under 2010: 1. Den 21 22 april 2010 anordnade Läkemedelsverket i samarbete med Strama ett expertmöte om akut mediaotit (AOM). t var att ge nya rekommendationer för behandling och uppföljning av AOM, vilken är en av de vanligaste orsaker till antibiotikabehandling hos barn. 2. 3. 4. Läkemedelsverket gav i november 2010 tillsammans med Strama ut en broschyr som skickats till landets samtliga förskrivare, tillsammans med tidskriften Information från Läkemedelsverket, som sammanfattar rekommendationer för behandling av sex vanliga terapiområden inom infektioner. Målet är att sjukvården ska ha bra kunskap om när och hur antibiotika bör användas eller undvikas. Läkemedelsverket har en representant (Charlotta Edlund) i den Europeiska arbetsgruppen Infectious Disease Working Party (IDWP), på EMA. För närvarande pågår revidering av de regulatoriska riktlinjerna för framtagande av antibakteriella läkemedel. Den 6 8 september 2010 anordnades ett expertmöte i Uppsala med titeln The Global Need for Effective Antibiotics Moving towards Concerted Action. Arrangörer var ReAct (Action on Antibiotic Resistance) och Uppsala universitet. Medverkande från Läkemedelsverket var Charlotta Edlund som var aktiv i organisationskommittén och Tomas Salmonson som presenterade de regulatoriska myndigheternas, främst EMAs, ansvar och möjligheter att underlätta forskning och utveckling av nya antibiotikaklasser. t med konferensen var att fördjupa de diskussioner som fördes vid EU-mötet Innovative Incentives for Effective Antibacterials som anordnades av Socialdepartementet i Stockholm under Sveriges ordförandeskap i EU 2009 och där även Läkemedelsverket aktivt deltog i planering, genomförande och efterarbete. Sammanfattningsvis blev konferensen framgångsrik, flera konstruktiva förslag lyftes fram som även mottogs med stort intresse av representanter från kommissionen och den transatlantiska arbetsgruppen (TATFAR), som bildades under Sveriges EU-ordförandeskap, vilka deltog i mötet och under den avslutande paneldebatten. En rapport från mötet, The global need for effective antibiotics A summary of plenary presentations, med Charlotta Edlund som medförfattare publicerades i aprilnumret av tidskriften Drug Resistance Updates i samband med WHOs World Health Day, 7 april, där problematiken med antibiotikaresistens uppmärksammades globalt. 1. Alvan G, Edlund C, Edlund A. The global need for effective antibiotics A summary of plenary presentations. Drug Resistance Updates 2011,14(2):70 5. 47

2.2. Tillämpning av psykologiska beteendeteorier för minskad förskrivning av luftvägsantibiotika Ansvarig: Tommy Westerlund, Läkemedelsverket Studien bedrivs i samarbete med STRAMA av Veronica Milos (Primärvården Skåne), Ulf Jakobsson och Patrik Midlöv (Centrum för Primärvårdsforskning, Lunds universitet) och Tommy Westerlund, Läkemedelsverket och Enheten för socialmedicin, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Bakgrund STRAMA har på uppdrag av regeringen infört både lokalt och nationellt olika vårdprogram och satsar på utbildning för att minska irrationell antibiotikaförskrivning. Ämnet prioriteras även högt i den nya nationella läkemedelsstrategin. Skåne låg på andra plats i riket i antalet antibiotikarecept per tusen invånare under 2010, enligt en analys från Smittskyddsinstitutet. Än så länge har interventioner för att minska förskrivningen, såsom utbildning av förskrivare och befolkning och ekonomiska incitament, haft blygsam effekt. För att nå uppsatta mål för minskad antibiotikaförskrivning, krävs fortsatt aktivt utbildningsarbete men även interventioner gentemot förskrivarna, som stärker deras förmåga att kunna använda inlärda kunskaper i praktiken. Tillämpning av psykologiska beteendeteorier, för att förstå och kunna påverka allmänläkarnas attityder och beteenden i förskrivningssituationen är en ny spännande infallsvinkel ännu otillräckligt utforskad. Tre teorier har kommit i fokus: Theory of Planned Behaviour (TPB), Social Cognitive Theory (SCT) och Operant Learning Theory (OLT). Avsikt att genomföra beteenden av olika slag kan förutsägas med hög noggrannhet från attityder gentemot beteendet, subjektiva normer och upplevd beteendekontroll, och dessa intentioner, tillsammans med uppfattningar om beteendekontroll, står för stora skillnader i faktiska beteenden. Individer lär sig genom observation och feedback och inlärningen påverkas av individens grad av självtillit ( self-efficacy ) och förstärkning ( reinforcement ). t är att genom två validerade enkätinstrument baserade på psykologiska beteendeteorier (SCT och OLT) i en randomiserad, kontrollerad interventionsstudie minska förskrivningen av antibiotika mot övre luftvägsinfektioner med mätning av förskrivningsdata före och efter interventionen. Tillämpning i kliniskt arbete av de två teoribaserade interventionsformulären Graded Task Intervention (GTI) och Persuasive Communication Intervention (PCI), som i experimentella studier av simulerat beteende har visats leda till ett ändrat förskrivarmönster. t med GTI är att förstärka läkarens attityd gentemot den egna förmågan att hantera övre luftvägsinfektioner utan att skriva ut antibiotika, medan PCI syftar till att stärka läkarnas tro i de positiva effekterna av att handlägga luftvägsinfektioner utan antibiotika. Nuläge/tidplan Förberedelser för interventionen påbörjades våren 2011 med bl.a. översättning av enkätinstrument och presentation på verksamhetschefsmöten, följt av interventionen hos allmänläkare på deltagande vårdcentraler i södra Sverige hösten 2011. Sammanställning och analys av resultat samt rapport- och manusskrivning sker under 2012. Resultat Resultat kommer att presenteras dels i en rapport till STRAMA, dels för publicering i vetenskaplig tidskrift. 1. Cars O, Högberg LD, Murray M, et al. Meeting the challenge of antibiotic resistance. BMJ 2008;337:a1438. 2. Arroll B. Antibiotics for upper respiratory tract infections: an overview of Cochrane reviews. Respiratory Medicine 2005;99(3):255 61. 3. Mölstad S, Cars O, Struwe J. Strama a Swedish working model for containment of antibiotic resistance. Euro Surveill 2008;13(46). pii: 19041. 4. Smeets HM, Kuyvenhoven MM, Akkerman AE, et al. Intervention with educational outreach at large scale to reduce antibiotics for respiratory tract infections: a controlled before and after study. Fam pract 2009;26(3):183 7. 5. Naughton C, Feely J, Bennett K. A RCT evaluating the effectiveness and cost-effectiveness of academic detailing versus postal prescribing feedback in changing GP antibiotic prescribing. J Eval Clin Pract 2009;15(5):807 12. 48

3. Hållbar läkemedelsanvändning 3.1. Hantering av allmänhetens överblivna läkemedel En arbets- och projektgrupp har sammansatts av intressenterna i omhändertagandet av allmänhetens överblivna läkemedel. Gruppens senaste sammansättning utgjordes av Läkemedelsindustriföreningen (Matilda Holst, LIF; Bengt Mattson, Pfizer; Helena Wadsten, AstraZeneca), SKL (Nina Viberg), Sveriges Apoteksförening (Inger Näsman), Svenskt Vatten/ Stockholm Vatten (Cajsa Wahlberg) och Läkemedelsverket (Staffan Castensson). i förordningen (2009:1031) om producentansvar för läkemedel och att detta skulle ske utan särskild ersättning. Utredningen föreslog också att information i form av skriftligt material liksom möjligheten att få muntlig information bör finnas tillgängligt på alla apotek. Informationen bör vara individuellt behovsanpassad. Därutöver bör den som har tillstånd att bedriva detaljhandel med läkemedel regelbundet genomföra proaktiva kampanjer kring insamling av läkemedel. Bakgrund För såväl sjukvården som allmänheten finns system för att omhänderta de överblivna läkemedlen. I båda fallen utnyttjas förbränning som metod för kvittblivning. I två SIFOstudier år 2001 och år 2004 uppger cirka 40 % av dem som fått receptläkemedel över att de lämnar tillbaka det som blir över till apotek. En väsentlig andel av de tillfrågade uppger att de låter läkemedlet tills vidare stå i skåpet för att eventuellt kunna användas senare. Många av dessa uppger att man senare har för avsikt att lämna resterna till apotek. Den totala andelen av befolkningen som lämnar tillbaka överblivna läkemedel till apotek kan på detta sätt skattas till cirka 65 % (1). En uppföljande SIFO-studie 2007 gav stöd för att omfattningen av tillbakalämnade läkemedel bör skattas till cirka 75 % (2). I studien 2007 kunde det också noteras att allmänheten nu angav miljöskäl som övervägande anledning till att lämna tillbaka läkemedel. 2004 låg detta skäl på samma nivå som säkerhet. Säkerhetsaspekten med överblivna läkemedel är viktig att beakta, då tillgängligheten för felaktigt bruk inklusive missbruk lätt kan bli ännu större för överblivna läkemedel. Barn och äldre utsätts också än mer för risker som misstag eller förgiftning. I direktivet till apoteksmarknadsutredningen angavs att ur miljösynpunkt bör informationen till allmänheten stärkas och möjligheterna att lämna in kasserade läkemedel förbättras genom ett ökat antal återlämningsställen. Utredningen (SOU 2008:4) föreslog att varje apotek ska ta emot kasserade läkemedel från allmänheten, med undantag från sådana läkemedel som utgör farligt avfall, och ordna transport av dem till en behandlingsanläggning. Varje apotek ska också lämna information till allmänheten om varför läkemedel ska lämnas in för kassation och var detta skall ske. Förslaget fastställdes Projektets huvudsyfte är att i samverkan utforma kampanjer riktade mot allmänheten för att försöka öka återlämningen av oanvända läkemedel och att förtydliga vart läkemedel kan lämnas in. Det finns vidare ett behov av att man kommer överens på nationell nivå kring rutinerna t.ex. för oklara fall såsom sprutor/kanyler/cytostatika så att rutinerna inte skiljer sig åt beroende på kommun eller apoteksaktör. Nuläge/tidplan Informationskampanj 2011 och SIFO-undersökning under år 2012 för att följa upp tidigare attityd och kunskapsläge hos allmänheten rörande överblivna läkemedel. Eventuellt kan det finnas behov av en SIFO-undersökning före informationskampanjen för att direkt kunna mäta effekten av kampanjinsatsen. Resultat Resultat kommer att publiceras i vetenskaplig tidskrift och avrapporteras i rapportform. 1. Castensson S, Gunnarsson B. Läkemedel och flödet av de ingående läkemedelssubstanserna. Läkemedel och miljö. Apoteket AB, 2005. Andra reviderade upplagan. ISBN: 91-85574-54-6. ss. 7 19. (cited 2011 Mar 11). Available from: http://www.apoteket. se/privatpersoner/om/documents/om%20apoteket/miljö/ Läkemedelochmiljö_2005.pdf 2. Boije C. Överbliven receptbelagd medicin. (Unused prescriptions drugs). Gullers/LIF, SIFO Research International Sweden AB. Pnr 1515648. January 2007 49

3.2. Utveckling och tillämpning av miljöklassificering I. Det svenska klassificeringssystemet för läkemedel: En arbets- och referensgrupp sammansatt av intressenterna i det svenska klassificeringssystemet för läkemedel, som finns publicerat på www.fass. se, har sedan 2004 lämnat stöd till en fullständig genomgång av alla produkter i den svenska läkemedelskatalogen FASS. Gruppen senaste sammansättning utgjordes av Läkemedelsindustriföreningen (Matilda Holst, LIF, Bengt Mattson, Pfizer; Gisela Holm, AstraZeneca), IVL (Karl Lilja), SLL (Åke Wennmalm), SKL (Nina Viberg), Sveriges Apoteksförening (Inger Näsman) och Läkemedelsverket (Staffan Castensson). II. Upphandlingskriterier läkemedel: Kriterierna har arbetats fram inom ramen för Miljöstyrningsrådets verksamhet i ett projekt med Läkemedelsindustriföreningen (LIF), Generikaföretagen, SLL, Västra Götalands-regionen, Uppsala läns landsting, Blekinge läns landsting och Läkemedelsverket som medverkande parter. Bakgrund Miljökonsekvenserna av tillverkning och användning av läkemedelsprodukter domineras helt av riskerna förknippade med olika aktiva substanser tillsammans med ett antal hjälpämnen, när dessa kommer ut i miljön. Faran med aktiv substans och vissa hjälpämnen hänger ihop med i vilken mån de har som inneboende egenskap att upplagras (bioackumuleras) i växter och djur, vara svårnedbrytbara (persistenta) och vara giftiga (ekotoxiska). Risken för negativ miljöpåverkan är beroende på i vilken mån miljön kommer att exponeras för höga koncentrationer av en substans. Läkemedel är designade för att vara relativt stabila, vilket gör det möjligt att dels lagra dem innan användning och dels att de vid användningen kan nå det ställe i kroppen, där de skall utöva sin effekt (1). Läkemedelsindustriföreningen (LIF) tog år 2004 initiativet till miljöklassificering av läkemedel och modellen arbetades fram tillsammans med Apoteket AB, Läkemedelsverket och Stockholms läns landsting samt Sveriges Kommuner och Landsting. Målet har varit att det ska finnas ett avsnitt om miljöpåverkan för alla aktiva ämnen på www.fass.se år 2011. I många landsting vägs resultat från miljöklassificeringen in i läkemedelskommittéernas rekommendationsarbete, bl.a. på initiativ av LOK (läkemedelskommittéernas ordförandekollegium). Klassificeringen kan därigenom på sikt leda till en förskjutning av läkemedelsförskrivningen och konsumtionen i riktning mot mer miljöanpassade läkemedel. Förhoppningsvis stimuleras läkemedelstillverkarna därmed att, vid utvecklingen av nya produkter, försöka göra dessa mindre miljöbelastande än de nuvarande. För att åstadkomma ytterligare stimulans i denna riktning bör miljöklassificering av läkemedel göras internationellt accepterad och använd. Genom att efterfråga och utnyttja kunskap om läkemedlens miljöegenskaper i samband med sjukvårdens upphandlingar av läkemedel till den slutna vården sker en förskjutning mot ett mer miljöanpassat sortiment (2). I takt med att kunskapen om kemiska ämnens miljö- och hälsoegenskaper samt deras användning och spridning i miljön ökar är det troligt att fler mått eller indikatorer som beskriver kemikaliers påverkan på miljökvalitet kan utformas och användas i uppföljningen av Giftfri miljö. Bland annat tack vare den lagstiftning som finns på plats inom EU (Reach 1, förordningen om klassificering och märkning [CLP] samt biociddirektivet och kommande biocidförordning) kommer kunskapsläget att förbättras väsentligt fram till år 2020. 1 Europaparlamentets och rådets förordning [EG] nr 1907/2006 om registrering, utvärdering, godkännande och begränsning av kemikalier (Reach). Huvudsyftet med miljöklassificeringen och upphandlingskriterierna är att de ska underlätta för organisationer i såväl privat som offentlig sektor att införa och vidareutveckla ett systematiskt och frivilligt miljöarbete för en hållbar utveckling. Enligt regeringsförklaringen 2006 skall miljöutmaningarna utnyttjas som en ekonomisk hävstång. Miljöklassificering enligt den svenska modellen är ett marknadsbaserat verktyg i arbetet med att styra samhället mot en långsiktigt hållbar konsumtion genom att tillämpas t.ex. vid offentlig upphandling. Nuläge/tidplan Den svenska klassificeringsmodellen har beskrivits och/ eller utvärderats i flera studier (3 5). Under 2011 görs justeringar av guiden till modellen baserat på de erfarenheter som vunnits och olika förändringar i regelverket. När det gäller upphandlingskriterier har projektgruppen under 2010 diskuterat en långsiktig strategi för kriteriearbetet och det närmaste etappmålet nåddes 2010-12-21 då Miljöstyrningsrådets styrelse fattade beslut om upphandlingskriterierna för läkemedel och dess förpackningar efter att dessa varit på en omfattande remiss. 50

Resultat Alla ATC-grupper är genomgångna och informationen finns tillgänglig på http://www.fass.se/lif/miljo/miljoinfo.jsp. Nu sker kontinuerligt treårsuppdateringar av försäljningsdata samt granskning av inkommande nya data. Upphandlingskriterierna för läkemedel och dess förpackningar (2011-01-21, version 4.0) finns publicerade på http://www.msr.se/kriterier/lakemedel och behandlar utsläpp från tillverkning, innehåll av miljöfarliga ämnen samt risk för dåliga arbetsförhållanden i produktionsledet. 1. Castensson S, Gunnarsson B. Läkemedel och flödet av de ingående läkemedelssubstanserna. Läkemedel och miljö. Apoteket AB, 2005. Andra reviderade upplagan. ISBN: 91-85574-54-6. ss. 7 19. (cited 2011 Mar 11). Available from: http://www.apoteket. se/privatpersoner/om/documents/om%20apoteket/miljö/ Läkemedelochmiljö_2005.pdf 2. Gunnarsson B, Wennmalm Å. Läkemedel i miljön. Läkemedelsboken 2009 2010. Apoteket AB 2009. s.1139. (cited 2011 Mar 11). Available from: http://www.apoteketfarmaci.se/nyheterochfakta/ Farmaci%20Lkemedelsboken/La%C2%A6%C3%AAkemedel%20 i%20miljo%c2%a6%c3%aan.pdf 3. Mattson B. A voluntary environmental classification system for pharmaceutical substances. Drug Inf J 2007;41(2):187 91. 4. Richman C, Castensson S. Impact of waste pharmaceuticals: an environmental hazard or green-wash? Pharmaceutical Journal 2008 (22 March); 280:335 6;341 2. 5. Ågerstrand M, et al. The Swedish Environmental Classification and Information System for Pharmaceuticals An empirical investigation of the motivations, intentions and expectations. Environ Int (2009), doi:10.1016/j.envint.2008.12.001 51

3.3. Kassation och läkemedelsavfallshantering i sjukvården En arbets- och projektgrupp har sammansatts av Medicinskt Kunskapscentrum vid Stockholms läns landsting (SLL) för att följa upp den kassationsguide som utvecklades 2007 (http://www.janusinfo.se/ PageFiles/10701/guide_kassation_lm.pdf). Gruppen senaste sammansättning utgjordes av SLL (Siv Martini, Johanna Borgendahl), Stockholm Vatten (Cajsa Wahlberg), Karolinska Universitetssjukhuset (Inger Johed, Rose-Marie Hallin) och Läkemedelsverket (Staffan Castensson). Läkemedelsavfall i sjukvården är ett mångfasetterat problem. Omhändertagandet, förvaring, transport och kvittblivningen av avfallet är inte bara en miljöfråga utan är som annan avfallshantering en del av många människors arbetsmiljö. Det kan på grund av sitt innehåll ha varierande farlighetsklass och därtill hörande säkerhetskrav. Godtagbar läkemedelsavfallshantering är en komplex fråga, där praktisk hantering, säkerhet och ekonomi samsas med miljöaspekten. Själva avfallet förekommer dessutom i en mängd varierande former och kan kategoriseras på flera sätt t.ex. beroende på källa, fysikaliskt tillstånd, fara, säkerhet, hantering och kvittblivning. Spill och kross, delvis använda ampuller och flaskor, delvis använda eller oanvända beredningar och utgångna läkemedel är olika exempel, där läkemedelsavfall uppstår. Till detta läggs olika anordningar som används för administrering av läkemedel och avfall som uppstår vid beredning (1). För att undvika hälso- och miljörisk krävs att avfallet är godtagbart identifierat, sorterat och destruerat. Avfallssortering är idag allmän inom sjukvården men är besvärlig i den praktiska vardagen. Den har stor betydelse för kostnadsbilden genom att den starkt påverkar kostnaden för kvittblivningen av avfallet. Mängden och därmed kostnaden för läkemedelsavfall ökar för varje år och på Karolinska sjukhuset var kostnaden för att göra sig av med avfallet år 2008 omkring 40 000 kr per vecka. Projektets huvudsyfte är att i samverkan utforma lämpliga råd och rutiner för identifiering och sortering, vilket kan medföra väsentlig minskad risk och kostnad. Direkta avfallsstudier enligt den modell som tillämpats på Astrid Lindgrens barnsjukhus (2) kommer också att övervägas som ett konkret sätt att uppnå samma mål. Nuläge/tidplan Utveckling av kassationsguiden för ökad tillämpning och effekt. Samverkan nationellt för att söka bred acceptans och tillämpning. Resultat Publicering på www.janusinfo.se och i vetenskaplig tidskrift. 1. Castensson S. Pharmaceutical waste. In: Kümmerer K, ed. Pharmaceuticals in the Environment. Sources, Fate, Effects and Risks. 3rd ed. Berlin, Heidelberg, New York, Springer, 2008; pp. 489 99. 2. Fant H, Bennet R, Ekedahl A, et al. Antibiotic waste levels at an infectious disease ward for children. Poster at the CleanMed Europe Congress; 2006 May 29-31, Stockholm, Sweden. 52

3.4. Water footprint standard Utvecklingsarbetet drivs som ett samverkansprojekt inom ramen för SIS (Swedish Standards Institute). I den svenska arbetsgruppen för framtagandet av ny standard ISO 14046 Water footprint requirements and guidelines ingår företrädare för industri och handel i Sverige tillsammans med forskare från högskola/universitet och Läkemedelsverket. huvudmetoder att beräkna vattenfotavtryck för ett land: bottom-up-metoden och top-down-metoden. Ingen av metoderna anses vara färdigutvecklad, och diskussioner pågår mellan forskargrupper och företag om hur vattenfotavtryck ska beräknas (2). Water Footprint Network är ett nätverk av aktörer som arbetar för att utveckla, standardisera och ta fram kriterier för vattenfotavtryck (3). Begreppen hälsorisk och miljörisk används ofta i debatten. De kan ses som två olika perspektiv på samma begrepp. Hälsorisk är ett begrepp som vi brukar förbehålla vår egen art människan, medan det vidare begreppet miljörisk omfattar alla arter. Begreppet hälsorisk sätts ofta i samband med vårt viktigaste livsmedel vatten som är en ändlig resurs. Det finns omfattande rapportering om läkemedelsrester i såväl europeiska som amerikanska vattendrag liksom särskilt skadliga utsläpp i samband med tillverkning av aktiv substans. Läkemedelsanvändningen ökar genom en ökande befolkning, utvecklingsländernas ökande konsumtion, en ökad medellivslängd och inte minst genom att nya värdefulla läkemedel introduceras. Hälsorisker med att vi via vår omgivning under lång tid, kanske en livstid, utsätts för subterapeutiska koncentrationer av läkemedel, koncentrationer som dessutom förväntas öka, ger ett behov av att skapa bättre kontroll över i vilken omfattning vattenresursen påverkas av tillverkning och användning av läkemedel (1). Giftverkan hos kemiska ämnen, så kallad toxicitet (inklusive exempelvis hormonstörande och allergiframkallande egenskaper), är den typ av hälso- och miljöpåverkan som är i fokus i det nationella miljökvalitetsmålet Giftfri miljö. Vid sidan av direkt påverkan på människors hälsa och biologisk mångfald omfattas även annan påverkan på miljö och samhälle av kemiska ämnen. Miljökonsekvenserna av tillverkning och användning av läkemedelsprodukter domineras helt av riskerna förknippade med olika aktiva substanser tillsammans med ett antal hjälpämnen, när dessa kommer ut i miljön. Många läkemedel kan efter utsöndring via urinen passera reningsverk och komma ut i sjöar och vattendrag med bibehållen farmakologisk effekt. Ett kretslopp för vatten som är fritt från eller har låga halter av kemiska föroreningar är nödvändigt för att kunna använda vattnet som dricksvatten och för bevattningsändamål eller för att industriella processer inte ska påverkas negativt. Begreppet vattenfotavtryck introducerades 2002 av A.Y. Hoekstra och P.Q. Hung. Vattenfotavtryck kan räknas ut för en person, ett land, en produkt eller ett företag. Vattenfotavtrycket för ett land definieras som den totala mängd sötvatten som används för att producera de varor och tjänster som konsumeras av invånarna i landet. Vattenanvändningen mäts i termer av vattenvolymer som konsumeras eller förorenas per tidsenhet. Det finns två Utvecklingsarbetet syftar till att för läkemedelsområdet söka utveckla en beskrivningsmodell för den miljöpåverkan tillverkning och användning av läkemedel medför på vatten. Modellen kan ses som ett komplement till den klassificering och riskvärdering som idag tillämpas för läkemedel i olika delar av den utvecklade världen. Denna riskbedömning är idag fokuserad på miljöeffekterna av konsumtion av läkemedel. Det finns samtidigt ett behov av att med t.ex. hjälp av ett miljöcertifikat beskriva graden av vattenpåverkan i samband med produktion av läkemedel. Nuläge/tidplan Sammanfattningsvis finns det ett stort behov av metodutveckling, harmoniserade system och regler för information och informationsöverföring avseende varor, material, avfall och återvunnet material. Insatserna behövs både inom EU och internationellt. När det gäller kemiska produkter behövs insatserna främst när det gäller sådana som inte omfattas av det globala systemet GHS respektive EU-förordningen CLP, exempelvis kosmetika, läkemedel och livsmedelstillsatser. ISO 14046 Water footprint requirements and guidelines, som har sin bas i standard för livscykelanalys, är en etapp i utvecklingen och avses kunna läggas fram för beslut som ISO-standard 2012 2013. Resultat Andra Working Draft (WD) till standarden ISO 14046 Water Footprint requirements and guidelines. 1. Läkemedel och miljö. Apoteket AB, 2005. Andra reviderade upplagan. ISBN: 91-85574-54-6. (citerad 2011-03-11). Tillgängligt från: http://www.apoteket.se/privatpersoner/om/documents/ Om%20Apoteket/Miljö/Läkemedelochmiljö_2005.pdf 2. Den svenska konsumtionens globala miljöpåverkan. Naturvårdsverket 2010. ISBN 978-91-620-1284-7. (citerad 2011-03-18). Tillgängligt från: http://www.naturvardsverket.se/documents/ publikationer/978-91-620-1284-7.pdf 3. Hoekstra AY, Chapagain AK, Alday MM, et al (2011). The water footprint assessment manual: Setting the global standard. Earthscan, London, UK. ISBN: 978-1-84971-279-8. (citerad 2011-03-18). Tillgängligt från: http://www.waterfootprint. org/?page=files/waterfootprintassessmentmanual 53

4. Minskad ojämlikhet i läkemedelsanvändningen 4.1. Delprojekt Ojämlik läkemedelsanvändning Särläkemedel Ansvarig: Kerstin Westermark, Läkemedelsverket Samarbetspersoner: Carola Bardage och Karin Klintberg, Läkemedelsverket. Bakgrund Före år 2000 hade patienter i EU med sällsynta, allvarliga sjukdomar endast ett fåtal godkända läkemedel att tillgå. EUs särläkemedelsförordning (141/2000)(1) innebar ett antal åtgärder för att stimulera läkemedelsindustrin att utveckla och marknadsföra läkemedel som annars betraktades som olönsamma, s.k. särläkemedel. Till och med december 2010 hade 63 särläkemedel godkänts centralt i EU, dvs. i samtliga medlemsstater (2). Tillgången till behandling i praktiken för patienterna är beroende av respektive lands förmånssystem men även av regionala skillnader. En patientgrupp som varit föremål för diskussion är patienter med sällsynta, allvarliga metabola sjukdomar och som kräver behandling med kostsamma enzymersättningspreparat. Av de 63 godkända särläkemedlen är 13 avsedda för 11 olika metabola sjukdomstillstånd och i 9 av dessa sjukdomstillstånd som samtliga drabbar barn saknades tidigare godkänd behandling i EU. På uppdrag av Socialdepartementet skrev Läkemedelsverket 2008 en rapport om utveckling och rationell användning av särläkemedel (3). För att underlätta för ett strukturerat och ändamålsenligt införande av nya särläkemedel samt för en jämlik läkemedelsanvändning föreslog Läkemedelsverket bl.a. att en kartläggning av tillgång till behandling av särläkemedel skulle göras i samarbete med professionen. Vidare föreslogs förbättrade uppföljningssystem på nationell nivå (t.ex. register) av särläkemedel med fokus på användning och data rörande behandlingseffekter i samverkan/återkoppling med intressenter som förskrivare/patientorganisationer/företag/förmånsmyndigheter/skl för att underlätta för hälso- och sjukvården men även för myndigheter och beslutsfattare. Denna rapport utgör bakgrunden till det nu startade projektet. t med denna delstudie är att, med patienter med metabola sjukdomar som modell för särläkemedel i stort, kartlägga hur jämlik behandlingen är i de olika regionerna/landstingen respektive vilka skäl som kan finns till eventuella skillnader. Metod: Försäljningsstatistik från Apotekens servicedatabas AB, Concise. Nuläge/tidplan Vi har hittills studerat hur situationen var för särläkemedel för metabola sjukdomar i Sverige 2010, dvs. vilka som inkluderats i läkemedelsförmånen, vilka som försålts i öppenvård utan att ingå i förmånen samt vilka som försålts för användning i slutenvården. Redovisningen avser dels landet som helhet, dels beträffande särläkemedel på förskrivning respektive landsting/region. Denna del är avslutad, sammanställning av data pågår. I nästa steg avser vi att studera hur försäljningen av/ tillgången till särläkemedel kan relateras till förekomst av respektive sjukdom i de olika landstingen/regionerna. Detta diskuterades vid Läkemedelsverkets workshop Barn och läkemedel i maj 2011 och kommer att genomföras som en enkätstudie till relevanta experter och centra för ovanliga metabola sjukdomar. Resultatet av denna pilotstudie beräknas avrapporteras under hösten 2011. Resultat: Status 2010 Fram till 31/12 2010 hade 27/63 godkända särläkemedel inkluderats i läkemedelsförmånen. 3/63 hade inkluderats men med begränsning. 20/63 var inte inkluderade men hade försålts till olika landsting/kliniker. Tretton av 63 angavs vara ej tillgängliga, dvs. ej marknadsförda i Sverige. Samtliga 13 särläkemedel som godkänts för metabola sjukdomar hade försålts i Sverige, varav 4 enbart använts i slutenvård (Aldurazyme för MPS I, Myozyme för Pompes sjukdom, Naglazyme för MPS VI och Vpriv för Gauchers sjukdom) medan övriga 9 förskrivits i öppenvård samt använts i slutenvård. Av dessa 9 ingick alla utom en produkt, Kuvan för hyperfenylalaninemi, i läkemedelsförmånen. Förskrivningen varierade kraftigt och förekom alltifrån i ett landsting (Carbaglu för hyperammoniemi), två (Replagal för Fabrys sjukdom och Elaprase för MPS II, Hunters sjukdom), fem (Zavesca för Gauchers sjukdom), sex (Fabrazyme för Fabrys sjukdom, Cystadane för homocystinuri och Kuvan för hyperfenylalaninemi), åtta (Wilzin för Wilsons sjukdom), nio (Orfadin för hereditär 54

tyrosinemi typ 1). Om denna fördelning motsvarar fördelningen av patienter över landet t.ex. att vissa metabola sjukdomar är så sällsynta att det inte kan förväntas finnas patienter i hela landet alt. att förskrivningsmönstret kan påverkas av att patienter behandlas på ett fåtal nationella expertcentra och följaktligen bli högre i vissa än i andra landsting framgår inte av studien. Användning i slutenvården går inte att utläsa ut Concise för detta krävs ytterligare enkätstudier. 1. The Regulation EC No 141/2000 of 16 December 1999, Official Journal LO18, 22/01/2000. 2. Westermark K (corresponding author). European regulation on orphan medicinal products: 10 years of experience and future perspectives. Nature Reviews Drug Discovery, in press. 3. Särläkemedel. Rapport från Läkemedelsverket (LV) 2008-12-18 till Socialdepartementet. 55

56 Appendix.

Foto: Omslag/Bruno Ehrs. Tryck: Elanders Sverige AB, 2011 approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics public health quality registration regulations reliability risk/benefit safety scientific standardisation transparency vigilance approvals authorisation clini- Bättre läkemedelsanvändning Årsberättelse 2010 2011 approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics public health quality registration regulations reliability risk/benefit safety scientific standardisation transparency vigilance approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsala, SWEDEN. Besöksadress/Visiting address: Dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala Telefon/Phone: +46 (0)18 17 46 00 Fax +46 (0)18 54 85 66 Internet: www.lakemedelsverket.se E-mail: registrator@mpa.se