Luftvägsinfektioner Kristoffer Strålin, Docent, Överläkare Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset April 2014
Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård Rekommendationer från workshop november 2007 i samarbete mellan Läkemedelsverket och Strama Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3 www.lakemedelsverket.se
Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Svenska infektionsläkarföreningen 2011 www.infektion.net
Luftvägsinfektioner i samhället 1-10% av befolkningen söker årligen sjukvård för nedre luftvägsinfektion Av dem har ca 10% pneumoni
35000 Luftvägsinfektioner på 29 VC år 2009 n=89506 30000 25000 20000 15000 antal antibiotikabehandlade 10000 5000 0 Tonsillit Akut mediaotit ÖLI Akut bronkit Sinuit Pneumoni Faryngit Hosta KOL Övrigt* Christer Norman, Salmes Vårdcentral
CRP i bedömning Eventuellt CRP-värde måste relateras till sjukdomsdurationen Vid virusinfektioner är CRP nivåerna högst dag 3-4 varefter de vid okomplicerat förlopp sjunker till < 10 mg/l efter 7-10 dagar Diagnostik av tydlig öli eller akut bronkit: inte 6
Pneumonidiagnos: luftvägssymtom + infiltrat på röntgen
Klinisk pneumoni Akut bronkit Feber, hosta, uttalad trötthet tachypné >20/min, tachycardi >120/min andningskorrelerad bröstsmärta fokalt nedsatta andningsljud, dämpning Hosta utan annan bakomliggande lungsjukdom ofta lätt obstruktivitet, ibland snuva orena andningsljud duration ofta 3-4 v Klinisk diagnos
Sannolik akut bronkit Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som vanligen pågår cirka tre veckor Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska auskultationsfynd Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte behov av antibiotikabehandling Mätning av CRP behövs inte Ej antibiotikabehandling Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras (bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov) 9
Oklar nedre luftvägsinfektion Vid mindre tydlig klinisk bild men CRP>100 mg/l är diagnosen pneumoni också sannolik Även vid nedre luftvägsinfektion med symtom som feber, hosta och dyspné > 1 vecka och CRP > 50mg/L är pneumoni vanligt Dessa patienter bör som regel antibiotikabehandlas Vid CRP värden på < 20 mg/l är en behandlingskrävande pneumoni osannolik 10
Oklar nedre luftvägsinfektion forts: Om patienten inte är allmänpåverkad kan i första hand exspektans med förnyad kontakt eller fördröjd antibiotikaförskrivning rekommenderas Lungröntgen bör övervägas framför allt för patienter med allvarliga bakomliggande sjukdomar 11
Creer et al. Thorax 2006;61:75 79 LRTI, Öppenvård, UK
Akuta exacerbationer av kronisk bronkit/kol Nytillkomna missfärgade upphostningar, ökad mängd upphostningar och ökad dyspné Missfärgade upphostningar är korrelerat till fynd av bakterier och höga bakterietal Sputumodling krävs inte för diagnos 14
Mikrobiologisk diagnostik vid pneumoni Stärker pneumonidiagnosen Stödjer smal behandling Viktigt att hitta rätt agens för rätt behandling Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011
Mikrobiologisk diagnostik Bra snabbdiagnostik anpassad för öppen vård saknas Virologisk diagnostik på nasofarynxsekret är av värde för att fastställa de första lokala fallen av RSV- och influensainfektioner i början av epidemierna varje år. Odling är den vanligaste metoden att fastställa förekomst av S. pneumoniae, H. influenzae och M. catarrhalis och en förutsättning för att påvisa antibiotikaresistens 16
Mikrobiologisk diagnostik Slutsats Mikrobiologisk diagnostik är ofta av begränsat värde för den akuta handläggningen vid nedre luftvägsinfektioner i öppenvård. Bakterieodling från sputum (vuxna och barn) eller nasofarynx (enbart vuxna) bör dock övervägas hos patienter med säker eller sannolik pneumoni. 17
Antibiotic therapy must be limited to syndromes in which bacterial infection is the predominant cause Indikation för antibiotikabehandling bör vara klinisk bild, ej mikrobiologiska fynd
Klinisk diagnos Effekt av antibiotika Pneumoni Förbättrar överlevnaden KOL-exacerbation Förkortar symtomdurationen Akut bronkit Ingen ingen dokumenterad nytta föreligger av antibiotikabehandling vid akut bronkit oavsett om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier. Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Behandling av akut bronkit Ingen nytta av antibiotikabehandling (oavsett om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier) Viktigt med noggrann information till patienten om normalförloppet Råd om rökstopp för rökare 20
Akut bronkit - procent med kvarvarande hosta % Williamsson. J Fam Practice 1984; 4: 481-86 Days
Exacerbation av kronisk bronkit Antibiotikabehandling kan övervägas om patienten med kronisk bronkit eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom har ökad sputumpurulens och: Ökad dyspné eller Ökad sputummängd Växelbruk: - Amoxicillin 500 mg x 3 - Doxycyklin 100 mg x 1 (200 mg dag 1) - Trimetoprim-Sulfa 160/800 mg x 2 i 5 d
Antibiotikabehandling vid pneumoni Pneumokocker ska alltid täckas Vanligast Vanligaste påvisade etiologin vid dödlig utgång Peroral antibiotikabehandling kan användas vid icke allvarlig pneumoni och normal tarmabsorption Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Drivning av resistens Resistenta pneumokocker MRSA ESBL azitromycin kinoloner kinoloner p.o. cefalosporiner i.v. cefalosporiner Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
SWEDRES, Folkhälsomyndigheten
Pneumokocker isolerade i luftvägsodlingar 1994-2012 SWEDRES, Folkhälsomyndigheten
H. influenzae isolerade i luftvägsodlingar 1995-2012 SWEDRES, Folkhälsomyndigheten
Antibiotikabehandling av pneumoni i öppenvård Penicillin V 1 g x 3 i 7 dagar Vid terapisvikt eller penicillinallergi: Doxycyklin 200 mg x 1 i 1-3 d följt av 100 mg x 1 Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Bör atypiska agens täckas vid pneumoni? Icke allvarlig pneumoni Terapisvikt Ingen skillnad mellan behandling med eller utan atypisk täckning Mills et al. BMJ 2005;330:456 Favors antibiotics active against atypical pathogens Favors β-lactam antibiotics
Mykoplasmapneumoni Terapisvik på antibiotika Favors antibiotics active against atypical pathogens Favors β-lactam antibiotics Mills et al. BMJ 2005;330:456
CRB-65 vid pneumoni Confusion Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CRB-65 poäng 0 1 2 3-4 Vårdnivå Hembehandling lämplig. Beakta egen önskan och social situation Sjukhusvård Alternativt Öppenvård med uppföljning Sjukhusvård Som regel Sjukhusvård, överväg IVA-vård Infektionsläkarföreningens vårdprogram
CRB-65 mortalitet (pneumoniregistret 100101-101101, n=3131) 50 Frekvens (%) 40 30 20 10 Andel Mortalitet 0 0 1 2 3 4 A B C D E CRB-65 Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Fall 1 43-årig tidigare frisk man Dag 1: Insjuknade med feber Dag 2: tillkomst av kraftig huvudvärk Tillkomst av produktiv hosta och smärta i höger sida Dag 8: Inkommer akut Epidemiologiskt: 2-åriga sonen hade bronkit dagarna före insjuknandet
Fall 1 Inkomststatus: AT: Trött, svarar långsamt men adekvat. Andningsfrekvens 24, saturation 93% med 3 l syrgas, temp 40 C Pulm: Dämpade andningsljud höger Lab: CRP 345 SR 96 LPK 24.8 Na 123 ALAT 1.51
Fall 1 Akutläkare: Mykoplasma? Får Doxycyklin
Fall 1 Därefter Penicillin V, Går hem efter 3 dyns vårdtid
Fall 1 Diagnostik Legionellaantigen i urin negativt Pneumokockantigen i urin negativt Blododling negativ Sputumodling: Representativ, växt av pneumokocker Följs upp på vårdcentral Blir kliniskt och laboratoriemässigt återställd Diagnos: Pneumokockpneumoni
Pneumokockpneumoni
Sputumodling 112 vuxna pneumonipatienter med både blod-och sputumodling tagna Strålin et al. Scand J Infect Dis 2010;42:426
Nasofarynxodling
Nasofarynxpinne odling Nasofarynxaspirat odling 100 100 80 Pneumoni (n=233) Kontroller (n=113) 80 Pneumoni (n=220) Kontroller (n=113) 60 60 (%) 40 (%) 40 20 20 0 S. pneumoniae H. influenzae 0 S. pneumoniae H. influenzae Strålin et al. J Clin Microbiol 2006;44:643
41-årig man söker akut 121112 Diabetes typ 2, tar Metformin Röker 10 cig/d 9/11 feber, 10/11 hosta och andfåddhet. Andningskorrelerad högersidig bröstsmärta Status AT: Helt klar men trött, AF 28/min, sat 94%, 38,2 C Puls 98/min, blodtryck 135/80 Lab: CRP 229, LPK 8,8, Hb 145, TPK 198
121112 Pneumoniskt infiltrat basalt dorsalt vänster underlob PcV 1 g x 3
41-årig man, kommer åter 121120 Ingen förbättring, fortsatt feber, bröstsmärta Tillkomst av gula ögonvitor Status: AT: Klar cerebralt, AF 35/min, sat 92%, 37,7 C Puls 90, Blodtryck 135/75 Lab: CRP (229-) 153 LPK (8,8-) 28,5 Bilirubin 77 Hb (145-) 74
41-årig man, kommer åter 121120 Epidemiologiskt Barnens mor hade lunginflammation två veckor före patientens insjuknande Diagnosförslag?
Dynamik 12/11 20/11 22/11 26/11 CRP 229 153 92 8 Hb 145 74 66 88 LPK 8,8 28 25 12 Bilirubin - 77 28 - LD - 21-9,2 Haptoglobin - <0,10-0,42 Tavanic insättning Prednisolon 1 mg/kg insättning Erytrocytkoncentrat n=2, varma Nasofarynx-PCR för Mp + 23/11 Hemgång 27/11 12/12 telefon, Återställd Hb 128
Mykoplasmapneumoni
Mykoplasma, labrapport i England & Wales BTS CAP Guidelines, Thorax 2009;64:iii1-iii55
Mikroorganismernas väg till de nedre luftvägarna Aerosol Kolonisation Mikroaspiration Mykoplasma Pneumokocker
Klinik efter exponering 38 anhöriga till personer med mykoplasmapneumoni Balassanian. NEJM 1967;277:719 0 4 8 12 16 TIME IN WEEKS
Mykoplasmadiagnostik Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011
PCR för mykoplasma Patienterna kan vara PCR positiva flera månader efter sin infektion Nilsson A. BMC Microbiol 2008;8:93
Legionella Aerob Gramnegativ stav Omgivningsbakterie, trivs i vatten (helst 30-40ºC) Bakterieförökningen stoppas vid >50 ºC in vitro Växer i biofilm i stillastående rörsystem Risk: Hotell med låg varmvattentemperatur Smittar ej mellan människor Smittskyddsinstitutet
Legionellapneumoni
Inhalation av legionellabakterier Ingen sjukdom Pneumoni Pontiacfeber Influensaliknande bild Spontant tillfrisknande efter 2-5 d www.cdc.gov Avgörande för klinik: ålder immunologiskt status smittdos
Legionella Mulazimoglu et al. Chest 2001;120:1049
C. pneumoniae utbrott Ekman et al. Clin Infect Dis 1993;17:420
Utbrottet i Byske 1994 1994 noterades en ett stort antal fall med C. pneumoniae infektion i Västerbotten. Noterad klinisk bild: Hosta Trötthet Halsont Rinit Feber Muskelvärk Heshet Artralgi Boman. J Infect Dis 1997;175:1523
Kan C. pneumoniae ger persisterande infektion? Hammerschlag et al. Clin Infect Dis 1992;14:178
Sammanfattning C. pneumoniae De flesta exponeras men mycket få blir sjuka Serologi av enskild titer saknar värde, ty: Hög seroprevalens Höga IgG titrar kan kvarstå i decennier Virulenta kloner kan komma in och ge utbrott Diagnostik: PCR
Rörelse av H3N2 Russel et al. Science 2008;320:340
Epidemiologi av H3N2 Russel et al. Science 2008;320:340
Vuxna med influensa Oseltamivir vs placebo (dubbel-blind), antibiotika (start) Antibiotika totalt Sjukhusvård Placebo (n=1063) Oseltamivir (n=1350) 19% 14% p<0.001 1.7% 0.7% p=0.02 Kaiser. Arch Intern Med 2003;163:1667
Vuxna inlagda för influensa (Canada) Prospektiv, ej randomiserad studie Ej oseltamivir Oseltamivir P-värde (n=219) (n=103) Medianålder (år) 75 79 NS Kronisk sjukdom 76% 74% NS Död dag 15 10% 3.9% 0.03 McGeer. Clin Infect Dis 2007;45:1568
Tamiflu 75 mg x 2 i 5 d vid: allvarlig influensa, merparten av vuxna som sjukhusvårdas för misstänkt influensa Misstänkt influensa hos patient tillhörande riskgrupp Kronisk hjärt- eller lungsjukdom Ålder > 65 år Andra kroniska sjukdomar Gravida
Initialsymtom lungemboli-pneumoni Observationsstudie vid Södersjukhuset % Söderberg et al. Eur J Emerg Med 2006;13:225
23-valenta pneumokockvaccinet (PPV23) Rekommendation Vuxna (19-64 år) med kroniska och immunosuppressiva tillstånd, inklusive astma En revaccination efter minst 5 år Alla vuxna 65 år Ingen rutinmässig revaccination CDC, MMWR 2010;59:1102-6
Konjugatvacciner mot pneumokocker till vuxna (och barn från 2 år) Janusinfo (Stockolms läns landsting) Nedsatt mjältfunktion: Utförd eller planerad splenektomi, bristande mjältfunktion av annan orsak. Vaccinationen bör om möjligt ges mer än två veckor innan, alternativt minst två veckor efter, en splenektomi. Gravt nedsatt immunförsvar på grund av sjukdom eller behandling, till exempel organtransplanterade, cytostatikabehandlade eller behandling med motsvarande >15 mg prednisolon/dag, annan kraftigt immunsupprimerande medicinering eller TNF-hämmare i kombination med annan behandling (till exempel metotrexat). Nefrotiskt syndrom Cochleaimplantation Likvorläckage Cystisk fibros PCV-13 följt av PPV23 efter minst 8 v Flera andra landsting har samma rekommendationer
TACK! www.lakemedelsverket.se (Nedre luftvägsinfektioner) kristoffer.stralin@karolinska.se