En nationell studie av allergibarns hälsa i allergiförskolor och konventionella förskolor

En nationell studie av allergibarns hälsa i allergiförskolor och konventionella förskolor Kristina Bröms, familjeläkare, doktorand 1,4 Dan Norbäck, docent i arbets- och miljömedicin, forskare 2 Claes Sundelin, professor, överläkare i barnhälsovård 3 Margaretha Eriksson 1 Kurt Svärdsudd, professor, överläkare i allmänmedicin 1 1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Enheten för allmänmedicin och klinisk epidemiologi, Uppsala universitet, Uppsala 2 Institutionen för medicinska vetenskaper, Enheten för arbets- och miljömedicin, Uppsala universitet, Uppsala 3 Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Enheten för barnhälsovård, Uppsala universitet, Uppsala 4 Centrum för forskning och utveckling Gävleborg/Uppsala universitet, Gävle Bakgrund Förekomsten av de allergiska sjukdomarna astma, eksem och hösnuva har fördubblats under de senaste decennierna. Ökningen sker framför allt hos barn och unga vuxna. Av de yngre barnen har cirka 6-7% astma och 7-10% allergisk rinit [1, 2, 3, 4]. Ett antal teorier om varför allergierna ökar har presenterats. Exponeringar både i inomhusoch utomhusmiljön, liksom livsstilsfaktorer kopplade till västerländsk livsstil har utpekats som möjliga bidragande orsaker till ökningen. En hypotes är att exponering för endotoxin från gramnegativa bakterier skulle nedreglera immunsystemet och därmed skydda mot allergiutveckling [5]. I andra undersökningar av fuktskadade byggnader har fukt i byggnaden och mikrobiell exponering i inomhusmiljön i stället gett en ökad risk för astma [6, 7]. I en undersökning fann man ingen skillnad i astmaförekomst mellan barn i förskola och barn i hemmet [8]. Epidemiologiska studier har visat samband mellan förekomst av astma hos barn och olika bakgrundsfaktorer såsom astma i familjen, fukt i bostaden, rökande mamma, och etnicitet [2, 9, 10]. Pälsdjursallergi, framförallt kattallergi, är vanlig i Sverige. I en undersökning i Stockholm fann man, att barn som inte har djur hemma, via sina kläder för med sig kattallergen från skolan till hemmet. Halterna kattallergen i de djurfria barnens madrasser korrelerade till om de gick i en klass där många hade katt [11]. I Linköping har man hittat höga halter av kattoch hundallergen i skolbarnens kläder både hos djurägare och hos dem som inte har djur i hemmet. Däremot var halten djurallergen i barnens hår låg [12]. Höga halter av katt- och hundallergen har uppmätts i flera svenska skolor [13, 14]. Nivåerna ligger så högt att atopiska barn kan utveckla djurallergier och barn med allergisk astma kan försämras av sin vistelse i skolan [15]. I en studie i norra Sverige fick man samma höga halter av djurallergen i skolorna som Munir et al. [13] och man kunde visa att 16 % av elever som aldrig haft djur hemma ändå var sensibiliserade mot katt och 10 % mot hund [14]. En undersökning i Stockholm visade att kattallergiska barn med astma, som inte hade katt hemma, fick ökade besvär när de gick i skolan, om de gick i en klass med många kattägare [16]. På förskolor har man visat att mängden allergen i golvdamm korrelerar till antal barn och personal som har djur i hemmet. Någon skillnad i allergenhalter beroende på städfrekvens eller städmetod fanns inte [17]. Barn som har haft pälsdjur i hemmet under de första levnadsåren förefaller ha en lägre risk att utveckla allergisk rinit och astma i skolåldern även när man exkluderat de barn där föräldrarna aktivt har valt att inte skaffa djur på grund av allergi i familjen [18]. De barn som redan

utvecklat allergi och astma får dock ökade besvär av de höga halter av djurallergen och partiklar som finns på många förskolor. För alla dessa barn är det viktigt att begränsa denna exponering. Under de senaste 15 åren har det startats ett flertal s.k. allergiförskolor. 1995 fanns åtminstone 35. Få undersökningar är gjorda av dessa förskolor, vi fann vid en litteratursökning bara fyra studier. Dessa fyra har undersökt inomhusmiljön baserat på bl.a. partikelhalter och förekomst av katt och hundallergen [19, 20, 21, 22]. Vid allergiförskolorna var halterna av katt- och hundallergen klart lägre än vid konventionella förskolor. En tendens fanns också till lägre partikelhalter på allergiförskolorna. Vi har inte funnit några studier av allergiförskolornas betydelse för de allergiska barnens hälsa vare sig på kort eller lång sikt, eller av vilka kriterier som används när man kallar en förskola allergianpassad. Eftersom allergierna ökar och därmed tar en allt större andel av samhällets resurser i anspråk, är det viktigt att veta om de olika åtgärder som genomförs leder till förväntade effekter på barnens hälsa och förutsättningar för en positiv skolgång efter förskoleperioden. Syfte Syftet med denna undersökning är att 1. via enkätundersökning kartlägga i vilken utsträckning som allergiförskoleavdelningarna skiljer sig från vanliga förskoleavdelningar vad gäller fysisk allergenbekämpning via regler, städrutiner, ventilation och andra omgivningshygieniska faktorer 2. undersöka om det finns en skillnad mellan allergiförskolor och konventionella förskolor, vad avser förekomst av allergen och mikrobiella markörer i damm och luft 3. via enkät kartlägga graden av astma-allergi-symtom hos barnen på allergiförskolor jämfört med barnen på referensförskolor 4. med utgångspunkt från enkäten i punkt 3 ta fram en kohort av allergibarn från allergiförskolorna samt en referensgrupp av allergibarn från referensförskolorna för att avgöra om allergiska barn på allergiförskolor har mindre symtom än motsvarande grupp på vanliga förskolor 5. följa en kohort av allergibarn från allergiförskolorna samt en referensgrupp av allergibarn från referensförskolorna upp i skolåldern för att värdera eventuella långtidseffekter av allergiförskolor 6. få fram tillförlitliga och aktuella nationella prevalens- och incidenstal för astma, allergi, rinit, eksem och födoämnesallergi. Arbetsplan Studiepopulation, design, metod och hittills uppnådda resultat Den första fasen i projektet innebar en identifiering av alla allergiförskolor i Sverige. Ett frågeformulär utarbetades i vilket vi frågade om det fanns någon allergiförskola eller allergiavdelning inom kommunen eller i det område vederbörande hade överblick över, samt i förekommande fall förskolornas namn och adress. Frågeformuläret skickades till Miljö- och Tekniska kontoret i varje kommun, till alla Barn- och ungdomskliniker och till alla allergikonsulenter. Alla som inte besvarade formuläret kontaktades per telefon. Dessutom gjordes ett upprop i Allergia och Alprosen. 72 allergiförskolor identifierades. Dessa kontaktades och tillfrågades om vilka förskolor som fanns i närheten. Bland dessa valdes den närmaste och ytterligare en i samma kommundel ut som referensförskolor. Totalt fick vi således 72 tripplar (allergiförskola, nära referensförskola och mera avlägsen referensförskola) med tillsammans 531 avdelningar, varav 91 allergiavdelningar, 217 nära och 223 mera avlägsna traditionella avdelningar. Under år 2000 gjorde Astma- och Allergiförbundet en kartläggning av allergiförskolor och fann ytterligare sex allergiförskolor

vars barn nu ingår i vår studie. Designen är således en geografiskt matchad tre-kohort-design. Allergiförskolorna och referensförskolorna ombads i fas 2 att besvara en miljöenkät om förskolan. Enkäten innehöll dels frågor om lokalernas kondition, fuktskador, städning etc., dels om avdelningens struktur, som antal barn, deras åldersfördelning, personalsammansättning osv., samt frågor om djurinnehav, rökning och starka dofter. Svarsfrekvensen för allergiavdelningarna var 93%, för de nära referensavdelningarna 85% och för de avlägsna referensavdelningarna 77%. Resultatet av undersökningen visade så stora skillnader i den fysiska miljön mellan allergi- och referensförskolorna att det var rimligt att anta att vi skulle kunna finna motsvarande skillnader i de allergiska barnens hälsa i de två skoltyperna. Den första artikeln om de fysiska förhållandena har publicerats [23] och ytterligare en är under framtagning. Dessutom görs en inspektion, mätning av relativ luftfuktighet, CO2 samt insamling av allergener och mikrobiella markörer på ett urval av förskoleavdelningarna (leds av Dan Norbäck). Första artikeln om dessa mätningar är accepterad för publicering. I tredje fasen identifierades alla de 1412 barn som 2002 var inskrivna i allergiförskolorna och alla de 7345 barnen i referensförskolorna. En enkät om barnens hälsa vad avser förekomsten av astma, eksem, allergisk snuva (rinit) eller födoämnesallergi samt bakgrundsfaktorer, skickades till barnens föräldrar 2002. Enkäten var baserad på tidigare använda och validerade frågeformulär, t ex ISAAC -enkäten (International Study of Astma and Allergy in Childhood), Skolstudien i Uppsala län, Eva Rönmarks barnstudie, etc. 5905 (67%) enkäter besvarades. Materialet är inmatat på datamedium, rättat och redigerat, och bearbetning pågår. Den första artikeln fokuseras på betydelsen av diagnostiska kriterier för astmaprevalensen i olika åldrar, de två könen och olika delar av landet. Vi fann att kriterierna läkardiagnos, behandling med inhalationssteroider, att någonsin ha haft astma och fortfarande ha symtom, samt pipande och väsande andning minst 4 gånger senaste året alla var för sig och i kombinationer gav ungefär samma prevalens. Både pojkarna och flickorna hade en kurvilinjär prevalens över åldrarna med en stigande prevalens under de första åren till ett maximum i 3-årsåldern på cirka 11% för pojkarna och 10% för flickorna och därefter sjönk prevalensen till halva nivån vid 6 års ålder. Det fanns även geografiska olikheter. Stockholms län hade nästan 50% högre prevalens än rikssnittet. Både läkarberoende diagnoskriterier( läkardiagnos astma, inhalationssteroider, någonsin astma) och läkaroberoende diagnoskriteriet ( minst 4 episoder med pipande eller väsande andning) var betydligt vanligare i Stockholms län. Astmaprevalensen ökade också med ortstorleken. Manuskriptet är omarbetat och ska nu skickas in för ställningstagande till publicering. I en fjärde fas har en symtomdagbok skickats till föräldrar vars barn har astma enligt ovanstående kriterier för att skatta sjukdomens svårighetsgrad. Mätningen görs vid 5 års ålder, innan barnet går över till grundskolan och innehåller frågor om astmasymtom, medicinering, djurkontakt och utevistelse. Registreringen sker på daglig basis under 2 veckor. Alla 5- årskullarna är nu undersökta. I den avslutande femte fasen har barnen återundersökts under våren 2007, när de kommit upp i grundskolan med de relevanta delarna av den enkät som användes för basundersökningen i fas 3 och av 5836 utskickade enkäter har 4268 besvarats (73%). Dessutom har barnen som i första enkäten 2002 hade astmasymtom, på nytt fått en symtomdagbok när de går i årskurs 2, med kompletterande telefonintervju i vissa fall. Dessutom planeras överföring av data från Medicinska födelseregistret avseende potentiella sjukdomsdeterminanter och data från Läkemedelsregistret för att få ytterligare precision i skattningen av sjukdomens svårighetsgrad. Avsikten med denna del av undersökningen är att uppnå projektets huvudmålsättning, dvs att undersöka om allergiförskolor ger mindre besvär hos barn med allergiska besvär än konventionella förskolor. Analysen bygger på tillgång till data om besvärsnivån hos allergibarn i de två typerna av förskolor, på tillgång till data om

besvärsnivån hos samma barn när de nått grundskolan, som är betydligt mindre allergianpassad än allergiförskolorna, på tillgång till data om prevalens och incidens i olika åldersgrupper och slutligen på tillgång till data om andra utfallspåverkande faktorer som kön, geografi och en del andra faktorer. Samtliga dessa faktorer finns tillgängliga eller kommer att mätas i projektet. En bieffekt av fas 5 blir att vi får tillförlitliga rikstäckande prevalens- och incidensdata. Etiska överväganden Den etiska problematiken i studien är förknippad med det integritetsintrång som registreringen av barnen vid de två typerna av förskolor och utskicken av frågeformulär innebär. Forskningsetikkommittén i Uppsala har granskat och godkänt de tidigare faserna i studien. Regionala etikmyndigheten i Uppsala har granskat och godkänt en tilläggsansökan för fas 5. Tidsplan Miljöenkätens data är redigerade och bearbetning och analys pågår. Gruppen deltog med postrar i Medicinska Riksstämman 2001 och 2006, i European Respiratory Society Annual Congress 2002 samt i Allergistämman 2003 och 2006. En E-poster presenterades vid European Respiratory Society Annual Congress 2007. Postrar baserade på mätningar av allergener och mikrobiella markörer har presenteras vid European Academy of Allergology and Clinical immunology Congress 2008 och vid Indoor Air 2008. Första artikeln baserad på miljöenkäten är publicerad och ytterligare en är under framtagning. Mätning av allergener och mikrobiella markörer i inomhusmiljön i ett urval av förskolorna är klar (leds av Dan Norbäck). En första artikel om mätningarna är accepterad för publicering. Data från enkäten om barnens hälsa riktad till föräldrarna är redigerade och under bearbetning. Den första artikeln baserad på detta material är omarbetad och ska skickas in för ställningstagande till publicering. Ytterligare tre artiklar är planerade, varav en kommer att vara klar för att skickas in under våren 2009. Uppföljningsenkäten till föräldrarna till barnen distribuerades 2007. Under 2007-2008 har materialet kodats och matats in på datamedium. 2009 kommer att ägnas åt bearbetning, analysarbete och avrapportering. Betydelse Resultaten av studien kan förväntas få stor betydelse för bedömningen av hur väl allergiförskolorna leder till minskade symtom hos allergiska barn och hur astmasjukdomen förändras vid övergång till grundskolan, som i regel saknar allergianpassning. Hittills har inga undersökningar publicerats om hur allergiska barn i allergiförskolor mår jämfört med allergiska barn i vanliga förskolor eller vad som händer med barnens hälsa vid övergången till grundskolan.. Kartläggning av inomhusmiljön i förskolorna är angelägen. I den vetenskapliga litteraturen finns få studier över förekomst av allergen och mikrobiella komponenter i förskolor. Vidare kommer projektet att resultera i detaljerade och aktuella nationella prevalens- och incidensdata, något som för närvarande saknas. Referenser Referenser 1. Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet 1998:1. 2. Rönmark E, Lundbäck B, Jönsson E, Platts-Mills T. Asthma, type-1 allergy and related

conditions in 7- and 8 year-old children in Northern Sweden: prevalence rates and risk factor patterns. Respiratory Medicine 1998: 92: 316-324. 3. Almqvist C, Egmar AC, Hedlin G, Lundqvist M, Nordvall SL, Pershagen G, Svartengren M, van Hage-Hamsten M, Wickman M. Direct and indirect exposure to pets - risk of sensitization and asthma at 4 years in a birth cohort. Clin Exp Allergy 2003; 33: 1190-1197. 4. Barnens miljöhälsorapport 2005. Socialstyrelsen 2005. 5. von Mutius E, Braun-Fahrlander C, Schierl R, Riedler J, Ehlermann S, Maisch S, Waser M, Nowak D. Exposure to endotoxin or other bacterial components might protect against the development of atopy. Clin Exp Allergy 2000: 30: 1230-1234. 6. Husman T. Health effects of indoor-air microorganisms. Scand J Work Environ Health 1996; 22: 5-13. 7. Bornehag C-G, Blomqvist G, Gyntelberg F, Järvholm B, Malmberg P, Nordvall L, Nielsen A, Pershagen G, Sundell J. Dampness in buildings and health. Nordic interdisciplinary review of the scientific evidence on associations between exposure to "dampness" in buildings and health effects (NORDDAMP). Indoor Air 2001: 11: 72-86. 8. Hagerhed-Engman L, Bornehag C-G, Sundell J, Åberg N. Day-care attendence and increased risk for respiratory and allergic symptoms in preschool age. Allergy 2006; 61: 447-453. 9. Nafstad P, Kongerud J, Botten G, Hagen J. The Role of Passive Smoking in the Development of Bronchial Obstruktion during the First 2 Years of Life. Epidemiology 1997: 8: 293-297. 10. Hjern A, Haglund B, Hedlin G. Ethnicity, childhood environment and atopic disorder. Clin Exp Allergy 2000; 30: 521-528. 11. Egmar AC, Emenius G, Almqvist C, Wickman M. Cat and dog allergen in mattresses and textile covered floors of homes wich do or do not have pets, either in the past or currently. Pediatr Allergy Immunol. 1998: 9: 31-35. 12. Berge M, Munir A.K, Dreborg SKG. Concentrations of cat (Fel d 1), dog (Can f 1) and mite (Der f 1 and Der p 1) allergens in the clothing and school environment of Swedish schoolchildren with and without pets at home. Pediatric Allergy Immunol 1998: 9: 25-30. 13. Munir AKM, Einarsson R, Schou C, Dreborg SKG. Allergens in school dust. I. The amount of major cat (Fel d 1) and dog (Can f 1) allergen in dust from Swedish schools is high enough to probably cause perennial symptoms in most children with asthma who are sensitized to cat and dog. J Allergy Clin Immunol 1993: 91: 1067-1074. 14. Perzanowski M, Rönmark E, Nold B, Lundbäck B. Relevance of allergens from cats and dogs to asthma in the northernmost province of Sweden: Schools as a major site of exposure. J Allergy Clin Immunol 1999: 103: 1018-1024. 15. Sundell J, Kjellman N-IM. Luften vi andas inomhus. Inomhusmiljöns betydelse för allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet 1994: 16. 16. Almqvist C, Wickman M, Perfetti L, Berglind N, Renstrom A, Hedren M, Larsson K, Hedlin G,Malmberg P. Worsening of asthma in children allergic to cats, after indirect exposure to cat at school. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 694-698,. 17. Munir AKM, Einarsson R, Dreborg SKG. Mite (Der p 1,Der f 1), cat (Fel d 1) and dog (Can f 1) allergens in dust from Swedish day-care centers. Clin Exp Allergy 1995: 25: 119-126. 18. Hesselmar B, Åberg N, Åberg B, Eriksson B, Björksten B. Does early exposure to cat or dog protect against later allergy development? Clin Exp Allergy 1999: 29: 611-617. 19. Christensson B, Krantz S. Partikulära luftföroreningar i ett allergianpassat och två konventionella daghem. Arbetsmiljöinstitutet undersökningsrapport 1992:21. 20. Christensson B, Juringe L. Partikulära luftföroreningar på allergianpassade barndaghem.

Arbetslivsinstitutet undersökningsrapport 1995:23. 21. Munir AKM, Einarsson R, Dreborg SKG. Allergen avoidance in a day-care center. Allergy 1996: 51: 36-41. 22. Wickman M, Egmar A-C, Emenius G, Almqvist C, Berglind N, Larsson P, van Hage- Hamsten M. Fel d 1 and Can f 1 in settled dust and airborne Fel d 1 in allergen avoidance daycare centres for atopic children in relation to number of pet-owners, ventilation and general cleaning, Clin Exp Allergy 1999; 29: 626-632. 23. Bröms K, Norbäck D, Sundelin C, Svärdsudd K. A nationwide study of indoor and outdoor environments in allergen avoidance and conventional daycare centers in Sweden. Indoor Air 2006; 16:227-235.