Anovulation - orsaker, utredning och behandling Jan Holte Carl von Linnékliniken Uppsala
Ovulations - och mensregleringens nivåer CNS Hypothalamus GnRH Hypofysen FSH, LH Ovarierna E2, Progesteron E2: - FSH E2 +LH Uterus
Amenorré - orsaker Svält, uthållighetsträning, ortorexi anorexi, = WHO I Kallmans syndrom CNS Hypothalamus Hyperprolaktinemi, Hypofysen adenom, craniopharyngiom PCOS = WHO II, kromosomrubbningar, hypothyreos, Ovarierna POI Ashermans syndrom Missbildningar Uterus GnRH FSH, LH E2, Progesteron
Noggrann blödningsanamnes Total amenorré eller några mens per år? Finns någon regelbundenhet? Tecken till enstaka ägglossningar? Blödningsmängd? Blödningshistorik tonåren? Varit gravid?
Övrig anamnes PCO-relaterad: acne, hirsutism, viktproblem Ortorexi/anorexi-related: ätbeteende, vikt Prolactinom: galactorré Hypothyreos: viktuppgång, trötthet, depression Menopausrelaterad: vallningar, svettningar
Ultraljud och lab Nivådiagnostik: Ultraljud ovarier och uterus FSH, LH och AMH, prolactin, TSH
Anovulation två huvudgrupper WHO I Alltid amenorré Tunt endometrium Ingen bortfallsblödning efter gestagen Låga nivåer av FSH och LH (< 2 U/L) Hypothalamisk orsak minskad GnRH-insöndring AMH lågt - normalt högt WHO II Oftast oligomenorré, ibland amenorré Endometrium minst 4 5 mm Bortfallsblödning efter gestagen Normala nivåer FSH och (högre) LH Ovariell orsak ökad mängd antralfolliklar, PCO AMH högt ( > 5 mikrog/l)
Anovulation två huvudgrupper, forts WHO I Ovarier med varierande AFC BMI lågt, lågt inom normalområdet Relativt ovanlig, 5-10 % av behandlingsbar anovulation Stimulering med FSH + LH (hmg) God fertilitetsprognos om ej låg ovarialreserv WHO II Ovarier oftast klart polycystiska BMI normalt högt Klart dominerande, 80% av behandlingsbar anovulation Aromatashämmare (Letrozol) förstahandsval. Metformin. God fertilitetsprognos om ej mycket högt BMI
Ortorexi Stark kontroll kost/motion BMI relativt lågt Minskad GnRH-insöndring Ger låga FSH och LH-nivåer Anovulation och låga östrogennivåer Blöder ej på gestagen Tunt endometrium WHO I Ovarietyper och AMH varierande, men ej sällan höga AMH!
Ovulationsinduktion Stimulering med aromatashämmare Principerna för FSH stimulering vid anovulation
Anovulation. Vanligt fel: bristfällig diagnostik och nivåbestämning Anamnes: tidigare och aktuellt mensmönster, noggrann anamnes Viktproblem Androgena problem Kost och träning Vätska ur brösten Ultraljud: Ovarietyp: räkna AF, mät diametrar bedömning Finns tecken till ovulatorisk aktivitet Endometriet tjocklek och typ LH och progesteronprover Tagna vid rätt tidpunkt Tag AMH, FSH, LH, prolactin och TSH
Anovulation/ amenorré är symtom, ej en diagnos! WHO II, dvs PCOS oftast: AFC och AMH + BMI och ålder avgör prognosen BMI > 30 och / eller AMH > 10 minskar chansen att Letrozol ska ge ägglossning WHO I Letrozol eller Pergotime fungerar oftast ej, krävs LH-tillägg, dvs FSH + LH eller hmg
LH-test, s-progesteron, tempkurva Vanligt inte täckt upp rätt period med LH-test PCOS kan ge falskt positivt LH-test S-progesteron ska bara tas på indikation Tempkurva kan användas som diagnostisk metod vid oligomenorré
Letrozol vs Pergotime Legro et al, NEJM, 20
Hantering Letrozol/Pergotimestimulering Om ingen spontan mens: inducera blödning med Provera 10 mg i 10 d 2,5 mg Letrozol (50 mg Pergotime) dag 3-7 Ulj cd 12-14 (coitusförbud innan) Om follikeltillväxt över 10 mm ses, max två större: Pat startar LH-stickor varje morgon när follikel antas vara 16-17 mm (räkna 2 mm tillväxt per dag) Om ingen follikel över 10 mm, nytt ulj en vecka Coitus samma kväll som LH positiv Om ingen positiv LH-test när follikeln borde vara 25 mm tag hcginjektion (Ovitrelle/ Pregnyl 5000 enh) S-progesteron tas en vecka senare om första cykel Ny stimulering i samma dos efter mens om verkar haft ägglossning Om inga tecken till ägglossat, dubbla dos, ge ev ny gestagen om ej mens
Vanligaste felen - behandling Ovulationsstimulering trots att patienten har ägglossning Bristfällig (nivå)diagnostik - ger fel preparat Behandlingen följs ej med ultraljud eller LH-test eller s- progesteron antal folliklar, blev det ovulation? hcg-injektion ges i onödan eller på fel tidpunkt Avbryter kontroller för tidigt i cykeln Ger upp fungerande ovulationsstimulering för tidigt Tror att dosen av Letrozol eller Pergotime ska ökas även om patienten ägglossar på given dos Byter till FSH-stimulering trots ägglossar på given dos Använder inte Letrozol
Optimal follikelstorlek och endometrietjocklek i IUI-behandling Palatnik et al. FS 2012;97:1089
Konventionell FSH-regim Risk multipelbörd Risk överstimuleringssyndrom Skall bara användas vid IVF 150
Låg dos step-up FSH-regim Störst klinisk erfarenhet Liten risk multipelbörd Liten risk överstimuleringssyndrom 37,5/50 75 100
FSH - tröskelnivåer Stor variation mellan patienterna Vanligen liten intraindividuell variation Dosändringar < 30 enh kan vara avgörande för follikelsvar
Lågdos FSH Progesteroninducera mens om anovulation Starta med 37,5-50 enh UL viktigaste mätmetod Höj med 30-50% enh efter 1 vecka om inget svar En-två folliklar >10 mm - samma dos hcg om 1 foll > 18 mm, nästa max 13
Sammanfattning Noggrann anamnes och ultraljud Sök diagnos och nivådiagnostik anovulation är ett symptom, ej en diagnos PCOS/ WHO II vanligast Hypothalam anovulation, WHO I, låga FSH o LH o tunt endometriom Letrozol vid PCOS/WHO II Följ alltid stimuleringen med ultraljud, LH-test, ev Ovitrelle Missa inte sent svar, nytt ulj efter en vecka om ingen tydlig respons vid första ultraljudet hmg lågdos vid WHO I