Biverkningsrapportering och tandläkare

Biverkningsrapportering och tandläkare

Socialstyrelsen klassificerar från och med år 2001 sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är ett underlag från experter. Det innebär att det bygger på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet som tas fram av huvudsakligen externa experter på uppdrag av Socialstyrelsen. Experternas material ger underlag till myndighetens ställningstaganden. Författarna svarar själva för innehåll och slutsatser. Dokumentdatum: 2002-06-28 Artikelnummer: 2002-123-46

Innehåll Ökande oro för biverkningar...2 Patienter med en omfattande symtom- och sjukdomsbild söker läkare och tandläkare...3 Möjligheter att diagnostisera biverkningar från dentala material...4 Pre-marketingtest...4 Frivilliga biverkningsrapporteringssystem...5 Underrapportering varför rapporterar man inte biverkningar?...7 Det svenska biverkningsregistret/obligatorisk rapportering...8 Biverkningsrapporteringssystem för dentala material i Europa och USA...9 Avslutningsvis hur ofta inträffar då biverkningar?...11 Sammanfattning...11 Referenser...12 Dokumentinformation...14 1

Ökande oro för biverkningar Under senare år har både reella och mindre sannolika biverkningar från ett ökande antal alltmer komplexa dentala material rönt ett stort intresse från såväl vetenskapliga institutioner som allmänheten. Med biverkning menas här en icke avsedd och vanligen negativ effekt av material när de används enligt rekommendation. Hälften av befolkningen i de industrialiserade länderna erhåller nya tandrestaurationer varje år. Exponeringen för dentala material är massiv och materialen ökar i antal och komplexitet. Biverkningar förekommer och varierar allt ifrån objektiva reaktioner till mera ospecifika, allmänna reaktioner. Att biverkningar från dentala material såsom lichenoida reaktioner och dermatiter inträffar är väl känt, men det kan i det enskilda fallet vara komplicerat att avgöra om det varit fråga om rena materialeffekter till följd av frisättning av toxiska eller allergena beståndsdelar eller om det varit fråga om en kombination av t. ex. funktionella eller mikrobiella sjukdomstillstånd i munhålan eller annorstädes. 2

Patienter med en omfattande symtom- och sjukdomsbild söker läkare och tandläkare Trots att man i ett antal utredningar och publikationer inte funnit något vetenskapligt underlag för att dentala material skulle kunna orsaka förgiftningar eller allmänsjukdomar (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) söker oroliga patienter både tandläkare och läkare. Patienter med en många gånger omfattande symtom- och sjukdomsbild, själva är övertygade om att besvären orsakas av påverkan från amalgamfyllningar eller andra material såsom guld, titan och härdplaster. Tandvården och sjukvården uppsöks även av patienter som söker vård för reaktioner som de sätter i samband med exponering för elektriska och magnetiska fält, arbete framför bildskärm och dålig kvalitet på inomhusluft. Dessa patienter anser ofta att reaktionerna/besvären har ett samband med deras tandfyllningar (8, 9, 10, 11). I ett antal studier (12, 13, 14) har man bl.a. försökt att kartlägga symtombilden hos patienter som relaterar sina besvär till tandersättningsmaterial både ur ett odontologiskt och ur ett medicinskt perspektiv. Många av dessa patienter rapporterar ett stort antal vitt skilda symtom, såväl lokala såsom munsveda, smakstörningar, muntorrhet och bettstörningar, och generella såsom rygg-, led- och muskelbesvär, sömnrubbningar och yrsel. Symtomen kan ofta vara en kombination av kroppsliga och psykiska besvär. Symtombilden hos dessa patienter är mycket komplicerad vilket innebär att det ofta blir svårt att handlägga dessa patienter kliniskt, bl.a. ur diagnostisk synvinkel. 3

Möjligheter att diagnostisera biverkningar från dentala material Pre-marketingtest När ett material tas i bruk måste man ofta lita till bristfälliga säkerhetsdata trots att materialen ofta genomgått s.k. pre-marketingtest (15) som kan utgöras av: - Laboratorietest rörande materialens mekaniska, fysikaliska, kemiska och biologiska egenskaper - Djurstudier/cellstudier - Kliniska tester Vad dessa test skulle kunna avslöja är biverkningar som uppträder hos många försöksdjur eller patienter. Vad de däremot oftast ej avslöjar är: - sällsynta eller allergiska reaktioner då man använder sig av ett för litet antal människor/djur för att kunna upptäcka reaktioner som kanske uppträder i ett fall på 5 000 10 000 - reaktioner som tar en lång tid att utveckla då testperioderna oftast är korta - reaktioner som är ett resultat av personens hälsosituation och sjukdomar (gamla och sjuka ingår oftast ej i studierna) Som tidigare nämnts har de kliniska pre-marketingtesterna på människa ofta utförts på en begränsad population vilket medför att resultaten kan vara svåra att överföra till allmänheten. Man har även ofta använt smala indikationsområden när materialen tas i bruk kliniskt utvidgas ofta de ursprungliga indikationsområdena. Ett extremt exempel på att man har gått utanför det ursprungliga indikationsområdet för ett material kan ses i Figur1. 4

Fig.1. Patient med egenhändigt tillverkad protes i hobbylim (bilden tagen på sjukhustandvården, Tandläkarhögskolan, Umeå) Frivilliga och obligatoriska rapporteringssystem för biverkningar är därför ett bra komplement till pre-marketingtesten. Frivilliga biverkningsrapporteringssystem Frivilliga rapporteringssystem används i många länder för biverkningar orsakade av läkemedel. Systemen har både för- och nackdelar. Exemplen nedan är tagna ur publikationer rörande läkemedelsbiverkningar men kan ändå anses vara relevanta för biverkningsrapporteringssystem för dentala material. Fördelar med det frivilliga rapporteringssystemet (15) 1. Kostnadseffektivt sätt att finna ovanliga biverkningar Det har potential att bevaka alla människor vid alla tillfällen, är relativt billigt och är förmodligen det mest kostnadseffektiva sättet att upptäcka ovanliga och allvarliga biverkningar som inte upptäckts i de kliniska prövningarna. Kan leda till att material av säkerhetsskäl dras in, något som i många fall skett för läkemedel (16, 17). 2. Genererar frågeställningar för framtida forskning Signalerar om potentiella problem som behöver studeras vidare. Hypoteser formas för att utreda möjliga förklaringar till biverkningen. 3. De kliniskt verksammas bidrag Klinikern på fältet ges med ett frivilligt rapporteringssystem för biverkningar möjligheten att förbättra hälsan hos allmänheten genom att antalet biverkningar kan nedbringas om man tidigt får indikationer på att det finns problem med ett visst material. 5

Nackdelar med det frivilliga rapporteringssystemet (15) Det finns ett antal begränsningar med användandet att frivilliga biverkningsrapporteringssystem: 1. Svårt att känna igen en biverkning 2. Underrapportering 3. Bias i rapporteringen 4. Exponeringsberäkning på populationen 5. Kvaliteten på rapporten 1. Svårt att känna igen en biverkning. Diagnostiseringen av en biverkning kan vara subjektiv och osäker. Även om man misstänker ett samband mellan material och reaktion så försöker läkare/tandläkare ofta att utesluta andra möjliga förklaringar och kan tendera att ta dessa före förklaringen att ett visst material orsakar biverkningar. 2. Underrapportering. Data från det brittiska rapporteringssystemet för läkemedelsbiverkningar tyder på att ca 10% av de allvarliga läkemedelsbiverkningarna rapporteras in medan motsvarande siffra för de icke-allvarliga biverkningarna är 2 4% (15). Vidare i en studie som omfattade 8 000 allmänläkare och 44 000 patienter från alla regioner i Storbritannien (18) undersöktes bl.a. graden av underrapportering i ett frivilligt rapporteringssystem för läkemedelsbiverkningar. Patienterna följdes avseende läkemedelsbiverkningar under ett år och man fann att ca 2 % av de biverkningar som inträffade rapporterades till biverkningsregistret. Underrapporteringen kan leda till att man misslyckas med att detektera en oacceptabel risk med ett material (19). 3. Bias. Till skillnad från en kontrollerad klinisk studie är den frivilligt inrapporterade informationen ej kontrollerad och informationen kan påverkas av ett antal faktorer som t.ex. - hur länge materialet funnits på marknaden - aktiv påverkan på rapporteringen, t.ex. genom att man i upprop till allmänheten uppmanar till att få en viss typ av biverkningar rapporterade o.d. - rapportörens mening om vad som är biverkningar och inte 4. Exponeringsberäkning i populationen. En försvårande faktor är om man inte vet hur många människor och hur stor andel av populationen som exponeras för materialet. Prevalensen blir på grund av detta svår att beräkna. 5. Rapportkvalitet. Möjligheterna att reagera i frågor om materialens säkerhet beror till stor del på kvaliteten på den frivilligt inlämnade biverkningsrapporten, dvs. hur utförligt man beskrivit händelsen och det misstänkta materialet. 6

Underrapportering- varför rapporterar man inte biverkningar? I en studie av Belton and the Pharmacovigilance Research Group (20) undersökte man orsakerna till att vårdgivare ej rapporterar läkemedelsbiverkningar. En enkätstudie gick ut till ca 1 % av läkarna inom 9 EU-länder och man identifierade ett antal orsaker: - Bristande tillgång till rapportblankett och avsaknad av adress/telefon till biverkningsregistret - Bristande information om hur man rapporterar - Brist på tid - Oro för att rapporten ej skulle behandlas konfidentiellt och att man skulle brista i tystnadsplikten gentemot patienten - Rädsla för rättsliga påföljder eller för att verka okunnig - Motvilja att medge att patienten har orsakats skada Det fanns även oklarheter rörande vilka reaktioner som skulle rapporteras. När läkarna tillfrågades om vad som skulle rapporteras svarade majoriteten att det var alla allvarliga biverkningar och alla nya läkemedel. En andel av läkarna trodde att endast bevisade biverkningar skulle rapporteras och att man därför var ovilliga att rapportera misstänkta biverkningar. När läkarna tillfrågades om faktorer som ökade sannolikheten för att man lämnade in en biverkningsrapport angavs om reaktionen var allvarlig eller ovanlig samt om produkten som misstänktes orsaka biverkningen var ny på marknaden. Det fanns även oklarheter beträffande syftet med biverkningsrapporteringen. Man uppgav att man trodde att syftet för biverkningsrapporteringen var att identifiera tidigare okända biverkningar vilket kan delvis förklara att man inte rapporterat biverkningar som man visste var kända tidigare. Många angav ett behov av tydliga kriterier på vilka biverkningar som skall rapporteras. Dessa resultat är i linje med vad man funnit i en studie utförd i norra Sverige (21). 7

Det svenska biverkningsregistret/obligatorisk rapportering Från januari 2002 en obligatorisk rapportering av avvikelser med dentala material till Läkemedelsverket De flesta dentala material är medicintekniska produkter och ska därmed uppfylla kraven i det medicintekniska regelverket, lagen om medicintekniska produkter (Lagen 1993:584) och Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2001:6) för att få släppas ut på marknaden och tas i bruk. Tillverkare av medicintekniska produkter skall övervaka hur produkterna fungerar i praktisk användning och ha rutiner för att ta emot och bearbeta anmälningar om avvikelser. Tillverkaren ska även kunna spåra levererade produkter och vid behov kunna återkalla dem. Rapporteringar om avvikelser med produkterna från hälso- och sjukvården samt tandvården är en viktig del i detta system. Fr.o.m. 1 januari upphörde den frivilliga rapporteringen till Socialstyrelsens nationella biverkningsregister för dentala material. I stället är nu en obligatorisk rapportering fastlagd i SOSFS 2001:12. Enligt denna föreskrift skall händelser med medicintekniska produkter, inbegripet dentala material, anmälas såväl till den berörda tillverkaren som till Läkemedelsverket under adressen Enheten för medicinteknik, Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala. Följande händelser skall rapporteras: 1. De som orsakat eller kunnat orsaka en patients, en användares eller någon annans död, 2. De som orsakat eller kunnat orsaka att en patient, en användare eller någon annan fått sin hälsa allvarligt försämrad. Exempel på detta är toxiska och allergiska reaktioner. Dessa bestämmelser är tvingande för vården och legitimerad personal såsom tandläkare, tandhygienister och läkare. Anmälan skall ske på särskild blankett. I vissa fall skall också en rapportering ske enligt Lex Maria. För diskussioner beträffande rapporteringsplikten hänvisas i första hand till Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter. De omnämnda föreskrifterna finns på Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets hemsida. 8

Biverkningsrapporteringssystem för dentala material i Europa och USA De idag verksamma biverkningsregistren för dentala material listas nedan: Norge. Den norska Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer startades 1993 på uppdrag av Social- och hälsodepartementet och är förlagt till Universitetet i Bergen. Förutom forskningsverksamhet så är dess huvudsakliga målsättningar att: - implementera ett nationellt biverkningsregister för dentala material byggt på rapporter från tandläkare och läkare - undersöka och utreda patienter som remitterats för besvär relaterade till dentala material samt att bidra med information till sjuk- och tandvården samt allmänheten rörande biverkningar från dentala material Sverige. Socialstyrelsen startade 1996 på uppdrag av regeringen ett Nationellt biverkningsregister för dentala material som förlades till avd. för odontologisk materialvetenskap, odontologiska institutionen, Umeå universitet. Registret flyttades i januari 2002 tillsammans med Socialstyrelsens enhet för medicinteknik, under vilket registret lyder, över till Läkemedelsverket och övergick från att ha varit ett frivilligt rapporteringssystem till att vara ett obligatoriskt, nu med rätten att registrera patienternas personnummer, något som länge varit ett önskemål från biverkningsregistret (vidare information har givits i ett separat avsnitt ovan). Storbritannien. Det brittiska systemet Adverse Reaction Reporting Project startades i december 1999 och är ett i första hand treårigt projekt som finansieras av det statliga National Health Service. Målsättningen med registret är att: - på nationell nivå registrera biverkningar från dentala material - bestämma typ, förekomst och allvarlighetsgrad av biverkningar från dentala material - identifiera kunskapsbehovet hos vårdgivare i primärvården som ställs inför personer med biverkningar från dentala material - bidra med en relevant kunskapsbas för att möjliggöra diagnos och behandling av personer med biverkningar från dentala material Tyskland. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte startade 1994 en biverkningsregistrering och ansvaret för denna ligger på det tyska Hälsovårdsministeriet. Vårdgivaren uppmanas att anmäla dödsfall, livshotande incidenter eller incidenter som lett till en allvarlig försämring av hälsan vilka uppkommit vid användning av medicinprodukter i tandvården. 9

Österrike har framställt en Internetbaserad databas i samarbete med det svenska och det norska biverkningsregistret men ännu har ingen biverkningsrapportering startats. USA. MedWatch startades 1993 och här uppmanas man att rapportera in allvarliga biverkningar samt produktproblem till Food and Drug Administration (FDA) antingen direkt eller indirekt via tillverkaren av produkten. Målsättningen med rapportsystemet är att utbilda sjukvårdspersonal om vikten av att känna till olika typer av biverkningar, att vara uppmärksam på dessa samt att rapportera biverkningarna till FDA. 10

Avslutningsvis hur ofta inträffar biverkningar? Det finns ett fåtal studier där man försökt att uppskatta incidensen av biverkningar från dentala material bland patienter och den har rapporterats uppgå till 1:1 000 2 600 behandlingar (22, 23). Motsvarande siffra för dentala gjutlegeringar har rapporterats uppgå till 1:400 30 000 (24, 25). Spridningen är stor men dock kan man ändå dra slutsatsen att biverkningar från dentala material inträffar men att de är ovanliga. Sammanfattning Som tidigare nämnts ger pre-marketingtesterna bristfälliga säkerhetsdata. Därför är det viktigt när materialet väl är ute på marknaden att man att man har någon form av uppföljning för att detektera oacceptabla risker med materialet. Ett rapporteringssystem för biverkningar är förmodligen det mest kostnadseffektiva sättet att upptäcka oacceptabla risker men systemet har brister bl.a. att man har en kraftig underrapportering och att det är svårt att diagnostisera biverkningar. I det svenska biverkningsregistrets årsrapporter har underrapporteringen påtalats och denna skulle förmodligen kunna minskas om man förbättrade informationen om vad som skall rapporteras, dvs. att man bör rapportera både säkra och misstänkta allergiska och toxiska reaktioner, samt hur denna rapportering skall ske. Vidare måste de potentiella rapportörerna medvetandegöras om att biverkningsregistret inte är intresserat av att identifiera felbehandlingar utan att man är ute efter att detektera material som ger oacceptabla risker för patient och personal. 11

Referenser 1. SOSFS 1988:9. 2. SOFS 1991:6 I. A. 3. Socialstyrelsen (1994). Blir man sjuk av amalgam? SoS-rapport 1994:21 1994. 4. WHO (1997). Dental amalgam and alternative direct restorative materials. Eds. Mjör IA. And Pakhomov GN. Oral Health, Division of Noncommunicable Diseases, World Health Organization, Geneva. 1997. 5. Aronsson A-M, Lind B, Nylander M, Nordberg M (1989). Dental amalgam and mercury. Biol Metals 2:25 30. 6. Berglund A, Molin M (1996). Mercury vapor release from dental amalgam in patients with symptoms allegedly caused by amalgam fillings. Eur J Oral Sci 104:56 63. 7. Herrström P, Högstedt B (1993). Clinical study of oral galvanism: no evidence of toxic mercury exposure but anxiety disorder an important background factor. Scand J Dent Res 101:232 237. 8. Bergdahl J, Tillberg A, Stenman E (1998). Odontological survey of patients with symptoms allegedly caused by electricity or visual display units. Acta Odontol Scand 56:303 307. 9. Arbetslivsinstitutet (1998). El- och bildskärmsöverkänslighet en tvärvetenskaplig studie. Arbetslivsrapport ISSN 1401-2928. 10. Axell T, Nilner K, Nilsson B (1983). Clinical evaluation of patients referred with symptoms related to oral galvanism. Swed Dent J 7:169 178. 11. Bratel J, Haraldson T, Hogenius S, Meding B, Yontchev E, Öhman SC, Ottosson JO (1997). Mental, oral and biochemical disorders as potential side-effects of dental amalgam. Eur J Oral Sci 105: 234 250. 12. Bjerner B, Hjelm H (1991). Sjuk av amalgam? LEK-studien Dalarna 1991. Landstinget Dalarna skriftserie nr 31. 13. Bergdahl J, Anneroth G, Anneroth I (1994). Clinical study of patients with burning mouth. Scand J Dent Res 102: 299 305. 14. Eliasch C, Lagerdahl B, Östlin L (1994). Amalgamutbyte- ger det minskad sjukfrånvaro? Försäkringskassan Stockholms län Vd-stab F, maj 1994. 15. Goldman SA (1998). Limitations and strengths of spontaneous reports data. Clin Ther 20(4):40 44. 12

16. Laskin DM (1993). Watching out for public safety. J Oral Maxillofac Surg 51: 959. 17. Arnaiz JA, Carné X, Riba N, Codina C, Ribas J, Trilla A (2001). The use of evidence in pharmacovigilance. Case reports as the reference source for drug withdrawals. Eur J Clin Pharmacol 57:89 91. 18. Fletcher AP (1991). Spontaneous adverse drug reaction reporting vs event monitoring: a comparison. J R Soc Med 84(6): 341 344. 19. Moride Y, Haramburu F, et al. (1997). Under-reporting of adverse drug reaktions in general practice. Br J Clin Pharmacol 43(2): 177 181. 20. Belton KJ (1997). Attitude survey of adverse drug-reaction reporting by health care professionals across the European Union. The European Pharmacovigilance Research Group. Eur J Clin Pharmacol 52(6): 423 427. 21. Bäckström M, Mjörndal T, Dahlqvist R, Nordkvist-Olsson T (2000). Attitudes to reporting adverse drug reactions in northern Sweden. Eur J Clin Pharmacol 56: 729 732. 22. Kallus T, Mjör I (1991). Incidence of adverse effects of dental materials. Scand J Dent Res 99: 236 240. 23. Jacobsen N, Aasenden R, et al. (1991). Occupational health complaints and adverse patient reactions as perceived by personnel in public dentistry. Community Dent Oral Epidemiol 19(3): 155 159. 24. Hensten-Pettersen A (1992). Casting alloys: Side-Effects. Adv Dent Res 6: 38 43. 25. Garhammer P, Schmalz G, Hiller K-A, Reitinger T, Stolz W (2001). Patients with local adverse effects from dental alloys: frequency, complaints, symptoms, allergy. Clin Oral Invest5:240 249. 13

Dokumentinformation: Institution: Titel: Socialstyrelsen, Kunskapscenter för Dentala Material Biverkningsrapportering och tandläkare Dokumentdatum: 2002-06-28 Version: 2.0 Publiceringshistorik: Version 1.0 2001-09-13 Personlig huvudman/huvudexpert: Berglund, Anders, Institutionen för odontologi / odontologisk materialvetenskap, Medcin-odontologiska fakulteten Umeå Universitet Dokumenttyp: Underlag från experter 14