Troponin i tid och otid

Troponin i tid och otid Handläggning av patienter med förhöjt troponin I men avsaknad av bröstsmärta som huvudsymptom på akutmottagningen på Skaraborgs Sjukhus Skövde FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Författare: Krzysztof Lipka, ST-läkare Kardiologkliniken Skaraborgs Sjukhus Skövde

Rapport 2012:5 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Handledare: Lisa Brandin, specialistläkare, med. dr Kardiologkliniken Skaraborgs Sjukhus Skövde

SAMMANFATTNING Bakgrund Hjärtinfarkt (HI) är den vanligaste dödsorsaken i Sverige. För att ställa diagnos akut HI behövs bevis på hjärtmuskelskada tillsammans med en klinisk bild som överensstämmer med syrebrist i hjärtmuskeln. Enligt aktuella riktlinjer är troponin den hjärtmuskelskademarkör som rekommenderas tack vare dess mycket höga sensitivitet och nästan absoluta specificitet för hjärtmuskelvävnad. Däremot avslöjar troponin inte orsaken till en hjärtmuskelskada. Det finns ett flertal kliniska situationer där troponin blir förhöjt trots att det egentligen inte finns någon klinisk bild som talar för syrebrist i hjärtmuskeln. Bröstsmärta (BSM) är annars det symptom som framförallt väcker misstanke om akut HI. Idag tas Troponin I (ctni) rutinmässigt på de patienter som söker för BSM på akutmottagningen (AM) men provet tas också relativt ofta på patienter som egentligen inte söker p.g.a. BSM. I denna studie undersöktes den fortsatta handläggningen av patienter med förhöjt ctni som sökte på AM men som inte gjorde det med BSM som huvudsymptom. Metod Studien är en retrospektiv journalundersökning och omfattar vuxna patienter med förhöjt ctni på ankomstprover tagna på AM på Skaraborgs Sjukhus Skövde (SkaS Skövde) under perioden fr.o.m. 2010.05.01 t.o.m. 2011.04.30. Patienter som sökte p.g.a. BSM som huvudsymptom exkluderades från vidare analys. Patienter som inte hade BSM som huvudsymptom delades in i subgrupper beroende på ankomstdiagnos (arytmi, hjärtsvikt, infektion, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)/astma exacerbation, stroke, nedsatt allmäntillstånd, övrigt) och även troponinnivå. Därefter analyserades hur dessa patienter handlades vidare (utredning och behandling). Resultat Under aktuell tidsperiod analyserades 1 167 förhöjda ctni på AM. Andelen patienter med förhöjt ctni utan BSM som huvudsymptom var 60 %. Det var 47 % som inte angav någon BSM alls i anamnesen. Endast 2 % av alla patienter med förhöjt ctni genomgick intervention i form PCI (ballongvidgning av kranskärl) eller CABG (bypassoperation). Även andelen genomförda koronarangiografier hos patienter med förhöjt ctni men utan BSM som huvudsymptom var liten (5,3 %). Slutsats Denna studie bekräftar att ctni ofta tas på AM och att resultatet, även om det är positivt, sällan påverkar senare handläggning av patienter. Det vore mer rimligt att göra en noggrann klinisk bedömning innan beslut om troponinanalys tas, vilket skulle spara pengar i form av minskade laboratoriekostnader. Troponinanalys kan inte anses vara lämpligt som rutinprov på AM för patienter som inte söker p.g.a. BSM utan bör endast tas på läkarordination. Nyckelord Troponin, hjärtinfarkt, bröstsmärta

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 SYFTE... 5 METOD... 5 RESULTAT... 7 DISKUSSION... 13 SLUTSATS... 16 REFERENSLISTA... 17

BAKGRUND I Sverige lider cirka 12 % av befolkningen av hjärtkärlsjukdomar. Trots att dödligheten i dessa sjukdomar minskat de senaste femton åren förorsakar de ändå hälften av alla dödsfall. Den enskilt vanligaste dödsorsaken hos såväl män som kvinnor är akut hjärtinfarkt (HI), som utgör 11 % respektive 8 % av alla dödsfall. Enligt Patientregistret utgör hjärt-kärlsjukdom cirka 17 % av alla vårdtillfällen i den slutna vården (1). Enligt Socialstyrelsens register inträffade 37 200 akuta HI i Sverige under år 2008 och 30 % ledde till döden inom 28 dagar. Redan samma dag avled 20 % och inom ett år hade 39 % av männen och 45 % av kvinnorna avlidit (2). Akut koronart syndrom (AKS), som innefattar instabil angina och akut HI, är sedan flera år tillbaka den vanligaste orsaken till akut sjukvård i Sverige (3, 4). Patienter med bröstsmärta utgör mer än 20 % av alla på en medicinsk akutmottagning (AM) (5). Den allvarligaste orsaken till akut bröstsmärta är oftast AKS (6). Det är viktigt att ställa rätt diagnos i ett tidigt skede eftersom chansen att överleva en akut HI ökar betydligt vid sjukhusinläggning och insättning av adekvat behandling. Idag är behandlingen av AKS effektiv och påverkar markant överlevnaden i den akuta fasen samt förebygger framtida komplikationer som framför allt består av kronisk hjärtsvikt och livshotande arytmi. I dagsläget behandlas hjärtinfarkt med medicinering (bl.a. trombocythämmande läkemedel, heparinpreparat) och revaskularisering. Med revaskularisering menas återställande av blodflöde till det område i hjärtat som lider av syrebrist och det görs oftast med ballongvidgning (perkutan koronar intervention (PCI)) alternativt bypass operation (coronary artery bypass grafting, (CABG)). Vid HI i akut skede ges ibland propplösande medicin (trombolys) om PCI inte finns tillgänglig (7-9). HI definieras som död av hjärtmuskelceller orsakat av ischemi (syrebrist), vilket är resultatet av en obalans mellan tillgång och efterfrågan på syrerikt blod (10). Skadad hjärtmuskel utsöndrar olika proteiner och substanser till blodet som i efterhand kan detekteras i laboratorieanalyser av plasma. På det sättet blir de markörer av skadad hjärtmuskel. På 1950-talet kom de första rapporterna om ökad aktivitet i blodet vid akut HI av aspartat-aminotransferas (ASAT), laktatdehydrogenas (LD), kreatinkinas (CK) och kreatininkinas isoenzym (CKMB). Dessa»hjärtenzymer«ingick tillsammans med anamnes och EKG i den triad som använts vid diagnostik av HI. Problemet med klassiska»hjärtenzymer«är låg specificitet för just hjärtmuskelskada eftersom de även finns i andra organ vars sjukdomar också orsakar ökad aktivitet av enzymer i plasma. På senare tid har det tillkommit andra hjärtskademarkörer som man har börjat använda i kliniken och som så småningom har ersatt»hjärtenzymerna«. Till de nya markörerna hör myoglobin, CKMB-massa och framför allt kardiellt troponin I (ctni) och T (ctnt). Troponinerna präglas av mycket hög sensitivitet och nästan absolut specificitet för just hjärtmuskel. Med de tidigare diagnostiska kriterierna för HI där man inkluderade de klassiska»hjärtenzymerna«, visade sig de nya markörerna ofta vara förhöjda hos patienter med diagnosen instabil kärlkramp. Detta tolkades först som att troponinerna hade»låg specificitet för hjärtinfarkt«. Senare prognostiska studier har tydligt visat att även mindre hjärtmuskelskada, detekterat genom kardiella troponiner, innebär en ökad risk för hjärtdöd och den risken är i samma nivå som hos patienter med hjärtinfarkt diagnostiserad enligt konventionella kriterier (11). 1

Enligt de kriterier för akut HI som numera lanseras av europeiska och amerikanska kardiologföreningar (The ESC/ACCF/AHA/WHF task force) bör termen akut HI endast användas om det finns bevis på nekros i hjärtmuskeln i kombination med en klinisk bild överensstämmande med ischemi (syrebrist) i hjärtat. Akut HI typ 1 och typ 2 (tabell 1) definieras som stegring och/eller fall av hjärtskademarkör (helst troponin) med minst ett värde över 99:e percentilen av det övre värdet i en referenspopulation (upper reference limit, ULR) tillsammans med minst ett av följande: Symptom på ischemi, EKG-förändringar tydande på ischemi (ST-T-förändringar eller nytt vänstergrenblock), Utveckling av patologiska Q-vågor på EKG, Imaging evidence på förlorad levande hjärtmuskel eller nytillkommen försämrad rörlighet (10). Tabell 1. Klinisk klassifikation av hjärtinfarkt enligt ESC/ACCF/AHA/WHF task force, översatt till svenska (10, s.2528) Typ 1 Typ 2 Typ 3 Spontan hjärtinfarkt relaterad till ischemi p.g.a. primär koronar händelse såsom plackerosion och/eller ruptur, sprickning eller dissektion. Hjärtinfarkt sekundär till ischemi p.g.a. antingen ökad syrgasefterfrågan (demand) eller nedsatt tillgång (supply), t.ex. koronarspasm, koronaremboli, anemi, arytmier, högt eller lågt blodtryck. Plötslig, oväntad hjärtdöd, inklusive hjärtstillestånd som ofta föregåtts av symptom talande för hjärtischemi tillsammans med nytillkomna ST-lyft eller LBBB (left bundle branch block) eller tecken på färsk ocklusion vid angiografi och/eller obduktion men där tiden inte medgett detektering av stegrade hjärtskademarkörer eller att man inte hann ta blodprover innan döden. Typ 4a Hjärtinfarkt som är PCI-associerad. Typ 4b Hjärtinfarkt associerad till stenttrombos som har dokumenterats vid angiografi eller obduktion. Typ 5 Hjärtinfarkt som är CABG-associerad. Biokemiska hjärtskademarkörer är alltså nödvändiga för att kunna upptäcka nekros i hjärtmuskeln och för att kunna ställa diagnosen i de flesta fall. Bland de markörer som numera är tillgängliga rekommenderas ctni alternativt ctnt i första hand med tanke på deras höga sensitivitet och nästan absolut specificitet till 2

hjärtmuskel. Troponin är också avgörande i riskstratifiering av patienter med AKS (figur 1). Figur 1. Spektrum av patienter med AKS enligt Europeiska Kardiologföreningens riktlinjer (ESC guidelines) (7). STEMI ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI non- ST-segment elevation myocardial infarction, ECG electrocardiogram Kardiellt troponin består av tre typer T, I och C, som är produkter av tre olika gener. Total massa av troponin är minimal jämfört med aktin och myosin. ctni och ctnt passar emellertid utmärkt för detektering av hjärtmuskelskada eftersom uttrycket sker i kardiospecifika isoformer. Troponin finns strukturbundet och fritt i cytosolen (12). Experimentella data talar starkt för att troponin läcker ut endast vid cellhinnans ruptur som leder till celldöd (13). Detektering av en kort stegring och fall av troponin under ett maratonlopp så väl som stegring vid provokation av ischemi har väckt tveksamheter kring hypotesen att troponinläckage är möjligt endast vid irreversibel skada av celler (14,15). Det finns än så länge varken experimentella eller kliniska data som kan bekräfta konceptet att troponinläckage kan förekomma även utan celldöd (12). För att visa på signifikant stegring och/eller fall av troponinvärde använder flera kliniker en ändring i troponinkoncentration på 20 % som praktiskt cut-off. Användbarheten av en 20 %-ig ändring har man sett i en studie med en kohort av 258 patienter med misstänkt AKS (16). Senare studier talar dock för att ett cutoffvärde gällande signifikant stegring av troponin behöver höjas i lägre ctninivåer (12, 17). 3

Tabell 2. Förhöjda troponinnivåer trots avsaknad av övriga hjärtischemitecken (Modifierad från Jaffe et al., och French and White), översatt till svenska (10, s.2529) Hjärtkontusion, eller annan trauma inklusive kirurgi, ablation, pacing, osv. Hjärtsvikt akut eller kronisk Aortadissektion Klaffel Hypertrof kardiomyopati Taky- och bradyarytmier, hjärtblock Tako-tsubo kardiomypati Rabdomyolys vid hjärtskada Lungemboli, uttalad pulmonell hypertension Njurinsufficiens Akut neurologisk sjukdom, inklusive stroke eller subaraknoidal blödning Infiltrativa sjukdomar, t.ex. amyloidos, hemokromatos, sarkoidos och sklerodermi Infammatoriska sjukdomar, t.ex. myokardit eller utbredning till myokardiet av endo/perikardit Läkemedelstoxicitet eller toxiner Kritiskt sjuka patienter, framförallt med respiratorisk insufficiens eller sepsis Brännskada, speciellt vid omfattning av > 30 % av kroppsyta Extrema ansträngningar Som tidigare nämnts indicerar förhöjda koncentrationer av hjärtskademarkörer nekros i hjärtmuskeln. ctni och ctnt som numer detekteras med mycket känsliga analysmetoder kan påvisa mikroskopiska nekroser i hjärtmuskeln, däremot inte orsaken. På grund av den höga sensitiviteten av ctn blir troponinvärdet förhöjt i ett flertal kliniska situationer trots avsaknad i övrigt på tecken till hjärtischemi (tabell 2). I de fall där blodflödet till hjärtat antas vara intakt bör annan orsak än AKS eftersökas och annan diagnos än hjärtinfarkt ställas (10, 18). Troponinanalys är en relativt dyr undersökning och prov på ctni tas ofta på sjukhuset, framfört allt på AM. Många kardiologer upplever att analysen av troponinprover inte alltid är kliniskt motiverad och inte borde påverka fortsatt handläggning av patienter trots att provet visat sig vara positivt. Ibland kan detta leda till onödiga invasiva undersökningar och onödig behandling av patienter med potenta läkemedel. 4

SYFTE Syftet med den här studien är att kartlägga handläggningen av patienter med förhöjd ctni som söker på AM utan bröstsmärta (BSM) som huvudsymptom. METOD Studien är en retrospektiv undersökning som baseras på uppgifter från Melior som för närvarande är huvudprogram på Skaraborgs Sjukhus Skövde (SkaS Skövde) för medicinsk dokumentation och journalhantering. I studien analyserades vårdtillfället av patienter > 18 år med förhöjt ctni vid ankomsten till AM på SkaS Skövde under perioden fr.o.m. 2010.05.01 t.o.m. 2011.04.30. Listor på patienter med förhöjd ctni (värde > 0,0499 µg/l) erhölls från Unilabs Kliniskt Kemiska Laboratorier på SkaS Skövde. Data insamlades enligt protokoll 1 (bilaga 1). Patienter med BSM som huvudsymptom exkluderades från vidare analys. Övriga patienter delades in i följande kontaktorsaksgrupper beroende på klinisk bedömning och/eller initial diagnos som gjordes av akutläkare alternativt senare under vårdtillfället: arytmi (takyarytmi eller bradyarytmi/block) hjärtsvikt infektion KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom)/astma lungemboli nedsatt AT (allmäntillstånd) stroke/tia (transitorisk ischemisk attack) övrigt. Dessa grupper delades sedan vidare in i de med anamnes på BSM (ej som huvudsymptom) eller utan BSM. Varje grupp delades också in i 2 subgrupper, första med troponinvärde 0,05 0,19 µg/l och andra med troponinvärde µg/l. Efter genomgång av journaler angavs uppgifter under följande rubriker: troponin I troponinserie troponin (stegring eller fall av ctni) HI-(hjärtinfarkt) diagnos konservativ behandling 5

angio (koronarangiografi) CHD (coronary heart disease) koronarsjukdom PCI/CABG. I kolumnen Troponin I noterades antalet patienter i respektive subgrupp enligt ovan. I Troponinserie noterades patienter där man hade kontrollerat om troponin inom första dygnet (för att kunna påvisa stegring/fall av värdet). Patienter med ändring med 20 % av troponinvärdet inom första dygnet noterades i protokollet under subgrupp troponin. Om man hade erhållit troponinvärde µg/l under någon kontroll det första dygnet sedan ankomst inkluderades denna patient i subgrupp µg/l. Under HI-diagnos anges patienter som hade fått diagnos hjärtinfarkt vid utskrivningen. I subgrupp Konservativ behandling noterades patienter som hade erhållit farmakologisk behandling mot HI med klopidogrel och/eller fondaparinux. Patienter noterades i respektive subgrupp om de hade genomgått angiografi av koronara kärl ( angio ), om man i journalen har angivit att patienten hade aterosklerotiska förändringar i koronarakärl ( CHD ) och om revaskularisering (PCI eller CABG) genomförts ( PCI/CABG ). Patienter som sökte AM med bröstsmärta som huvudsymptom och hade förhöjt troponin vid ankomstprov har inte analyserats närmare i denna studie. De patienter som inte tillhör någon särskild grupp noterades i subgrupp Övrigt (bilaga 2). Dessa patienter kommer inte att analyseras separat utan gemensamt som Övrigt -grupp. Insamlade data analyserades i form av deskriptiv statistik med hjälp Microsoft Office Excel 2003. Etik Hanteringen av patientuppgifter regleras av personuppgiftslagen (SFS 1998:204). Arbetsmaterialet var skyddat och förvarades som journalhandling. I projektet kommer inte data för enskilda patienter eller personal att visas och enskilda patienter kommer inte att kunna identifieras. 6

RESULTAT Under perioden fr.o.m. 2010.05.01 t.o.m. 2011.04.30 hittades 1 167 vårdtillfällen där patienter hade förhöjt ctni vid ankomst på AM. Enbart 40 % (n= 472) av dessa patienter hade BSM som huvudsymptom. Av de med förhöjt ctni hade 47 % (n= 543) ingen BSM alls. Övriga patienter (13 %, n= 152) angav BSM, men det var inte anledningen till att de sökt AM (figur 2). 152 (13%) 543 (47%) 472 (40%) BSM som huvudsymptom BSM men ej som huvudsymptom Ingen BSM Figur 2. Alla patienter med förhöjd ctni på AM under perioden fr.o.m. 2010.05.01 t.o.m. 2011.04.30 52 % (n=612) av alla patienter som hade förhöjt ctni var 80 år. Patienter 80 år med förhöjt ctni sökte AM i mindre utsträckning p.g.a. BSM än de som var yngre (figur 3). 70% 66% 60% 50% 48% 52% Andel patienter 40% 30% 20% 34% BSM som huvudsymptom Utan BSM som huvudsymptom 10% 0% Patienter 80 år (n= 612) Patienter < 80 år (n= 555) Figur 3. Fördelning av alla patienter beroende på ålder 7

Det var 51,7 % av patienterna som undersöktes vidare avseende en eventuell bakomliggande hjärtinfarkt, dvs. ytterligare ctni togs. Hos 23,6 % har man visat stegring/fall av troponinnivån under första dygnet. Det var 9,4 % av patienterna som fick diagnos hjärtinfarkt vid hemgång. I gruppen Övrigt var andelen med diagnos hjärtinfarkt 16,5 %. Hos 12,4 % av patienterna hade man inlett behandling med klopidogrel och/eller fondaparinux efter konstaterat förhöjt ctni. Endast 5,3 % av patienterna genomgick koronarangiografi i samband med vårdtillfället och 2 % av patienterna revaskulariserades med PCI eller CABG (figur 4 och 5). Alla patienter med förhöjd ctni n= 1167-472 patienter med BSM som huvudsymptom Patienter utan BSM som huvudsymptom n= 695 Patienter med BSM, ej huvudsymptom n= 152 Patienter utan BSM n= 543 Troponinserie n= 101 Δ troponin n= 49 Troponinserie n= 258 Δ troponin n= 115 HI diagnos n= 14 HI diagnos n= 51 Angiografi n= 12 PCI/CABG n= 2 Angiografi n= 25 PCI/CABG n= 12 Figur 4. Flödesschema över patienter med förhöjt troponin på akutmottagningen på SkaS Skövde fr.o.m. 2010.05.01 t.o.m. 2011.04.30 8

400 350 359 (51,7%) 300 250 Andel patienter Antal patienter 200 150 100 50 0 164 (23,6%) 65 (9,4%) 86 (12,5%) Troponinserie Δ troponin HI diagnos Konservativ beh. Handläggning 37 (5,3%) 24 (3,5%) Figur 5. Handläggning av alla patienter (n= 695) utan BSM som huvudsymptom 14 (2,0%) Angio CHD PCI/CABG I studien såg man ingen skillnad gällande hjärtinfarktdiagnos hos patienter med eller utan BSM. Antalet patienter som revaskulariserades var mycket liten och någon uppenbar skillnad mellan subgrupperna påvisades inte. Den gruppen som hade BSM i anamnesen var oftare kontrollerad med ytterligare ctni, erhöll oftare konservativ behandling mot hjärtinfarkt och genomgick koronarangiografi i större utsträckning än de utan BSM (figur 6). 70% 60% 50% 40% 30% 66,4% 47,5% 32,2% BSM, men ej som huvudsymptom (n = 152) Ingen BSM (n = 543) 20% 21,2% 17,1% 10% 0% 9,2% 9,4% 11,0% Troponinserie Δ troponin HI diagnos Konservativ beh. Handläggning 7,9% 4,6% 2,6% 3,7% 1,3% 2,2% Angio CHD PCI/CABG Figur 6. Handläggning av patienter beroende på förekomst av BSM (ej huvudsymptom) eller ingen BSM alls vid ankomsten 9

Troponinnivån var en viktig faktor för att ställa diagnos HI och verkade påverka beslutet om invasiv utredning. Detta skedde betydligt oftare hos patienter med högre troponinnivåer, men endast var tjugonde patient blev slutligen revaskulariserad. Endast var femte patient fick HI diagnos trots höga troponinvärden (figur 7). Yngre patienter genomgick oftare koronarangiografi trots att de mer sällan fick diagnos HI (figur 8). 70% 60% 60,3% 0,05-0,19 µg/l (n= 438) µg/l (n= 257) 50% 46,6% Andel patienter 40% 30% 20% 10% 0% 13,2% 41,2% 20,6% 2,7% 3,7% 27,2% Troponinserie Δ troponin HI diagnos Konservativ beh. 12,5% 8,2% 4,7% 1,1% 0,7% 0,5% Angio CHD PCI/CABG Handläggning Figur 7. Handläggning av patienter beroende på troponinnivå 60% 56,7% 50% 48,0% 40% Patienter 80 år (n=404) Patienter < 80 år (n=291) Andel patienter 30% 20% 24,7% 22,8% 15,9% 10% 0% 10,4% 9,9% 7,9% Troponinserie Δ troponin HI diagnos Konservativ beh. Handläggning 9,6% 6,2% 2,2% 1,5% 3,4% 1,0% Angio CHD PCI/CABG Figur 8. Handläggning av patienter beroende på ålder 10

När man tittade på ankomstdiagnos visade det sig att gruppen Övrigt dominerade och bestod av 29,6 % av alla analyserade vårdtillfällen (figur 9). Andra viktiga ankomstdiagnoser var hjärtsvikt (28,1 %), infektion (13,7 %) och arytmi (11,1 %). I Övrigt -gruppen dominerade oklar dyspné (n= 39). Oklar dyspné vid ankomst var särskilt vanlig hos patienter under 80 år (figur 10). 250 200 195 (28,1%) 206 (29,6%) 150 Antal patienter 100 77 (11,1%) 95 (13,7%) 62 (8,9%) 50 30 (4,3%) 21 (3,0%) 9 (1,3%) 0 Arytmi Hjärtsvikt Infektion KOL/astma Lungemboli Nedsatt AT Stroke Övrigt Ankomstdiagnoser Figur 9. Fördelning av ankomstdiagnosen mellan patienter utan BSM som huvudsymptom 11

Svimningkänsla Hyponatremi Ketoacidos Intox Hemoptys Andninsuppehåll Hematuri Ländryggbesvär Dehydrering Ikterus Minnesförlust Njursvikt Chock Diffusa smärtor Ont i käkarna Medvetslöshet Högt blodtryck Blodtryckfall, hypotoni Hypoxi Tröthet Aspiration Huvudvärk EP anfall, kramper Fraktur Förvirring Oro Anemi Hjärtstillestånd Hjärtklappning EKG förändringar Ont i axel, vänster arm Illamående, kräkningar Yrsel Buksmärta Fall Syncope Dyspne 80 år < 80 år 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Antal patienter (n) Figur 10. Fördelning av ankomstdiagnosen i övrigt gruppen (n=202) De patienter som revaskulariserades med PCI eller CABG tillhörde endast grupperna Hjärtsvikt och Övrigt. Patienter med arytmi eller KOL/astma som huvuddiagnos genomgick relativt ofta koronarangiografi, men ingen av de undersökta patienterna behövde revaskulariseras (figur 11). 12

14% 12% 11,7% 10% Andel patienter 8% 6% 5,3% 7,8% 6,7% 5,3% 4% 2% 2,0% 2,1% 1,5% 1,6% 0% Alla patienter (n=695) 0,0% Arytmi (n=77) Hjärtsvikt (n=195) 0,0% Infektion (n=95) 0,0% 0,0% 0,0% KOL/astma (n=30) Ankomstdiagnoser Lungemboli Nedsatt AT (n=21) (n=62) 0,0% Stroke (n=9) Övrigt (n=206) Angio PCI/CABG Figur 11. Angiografi och genomförd revaskularisering i varje ankomstdiagnosgrupp DISKUSSION Denna studie visar hur komplex tolkningen av troponinresultat är. Hjärtinfarkt kan bero på olika mekanismer som bör behandlas på olika sätt. Missuppfattningar om betydelsen av förhöjt troponinvärde leder till onödiga åtgärder som i sin tur kan orsaka komplikationer och vårdskador. Endast cirka 50 % av patienterna undersöktes vidare med ytterligare troponin för att se om en eventuell stegring eller fall av troponinnivå förelåg vilket enligt definition krävs för att kunna bevisa och ställa diagnosen hjärtinfarkt. Mer än hälften av patienterna med påvisad troponinstegring/-fall fick ändå inte hjärtinfarktdiagnos till slut. Efter klinisk bedömning har man avstått från att bekräfta HI-diagnos med troponinserie eller avstått från att ställa HI-diagnos trots påvisad dynamik i troponinvärde hos cirka 60 % av patienterna. Detta talar för att man borde kunnat avstå från troponinprovtagning om klinisk bedömning gjorts före provtagning. Antalet patienter som blev revaskulariserade var förvånansvärt lågt hos de patienter där man faktiskt hade noterat förhöjda troponinnivåer eller dynamik i troponinvärde. Patienter med BSM erhöll oftare konservativ behandling mot hjärtinfarkt och undersöktes oftare invasivt, men de erhöll inte oftare HI-diagnos och de blev heller inte revaskulariserade i större utsträckning än de patienter som var utan BSM. 13

Det är oklart vilka kliniska data som låg till grund för att en HI-diagnos ställdes på vissa patienter och inte på andra. Det är dessutom oklart om HI-diagnos var ställd på rätt sätt, dvs. enligt gällande riktlinjer. Detta har inte analyserats vidare i denna studie. Däremot ser man att höga troponinnivåer var en viktig faktor när man tog ställning till HI-diagnos, konservativ behandling och beslut om koronarangiografi. Trots detta fick endast var femte patient i subgruppen högt troponin HI-diagnos och endast var tjugonde patient behandlades med PCI eller CABG. Det är oklart huruvida invasiv utredning och behandling är indicerad hos patienter med sekundär hjärtinfarkt. Aktuella riktlinjer gäller egentligen endast patienter med hjärtinfarkt typ 1 som beror på instabilt plack. Övrigt -gruppen har visat sig intressant i denna studie eftersom den gruppen var störst till antalet och hade den relativt högsta andel av patienter som blev revaskulariserade. Den vanligaste ankomstdiagnosen i denna grupp var dyspné som inte var orsakad av hjärtsvikt, lungemboli eller KOL/astma. Andra vanliga ankomstdiagnoser var synkope, fall och buksmärta. Oklar dyspné var särskilt vanlig hos patienter under 80 år. Vid journalgranskning noterades att dessa patienter oftare genomgick koronarangiografi och PCI/CABG. Detta innebär att man bör överväga kranskärlsutredning på patienter under 80 år som söker för oklar dyspné. Den kliniska bedömningen är minst lika viktig som laboratorieprover. Det var en högre andel patienter som påbörjade behandling med klopidogrel och/eller fondaparinux än patienter som slutligen fick diagnos hjärtinfarkt vid utskrivningen. Teoretisk innebär detta en onödig risk eftersom typ II (sekundär) hjärtinfarkt beror på annan mekanism än hjärtinfarkt som är orsakat av instabilt plack och trippelbehandling med två trombocythämmare samt fondaparinux innebär ökad risk för blödningskomplikation hos dessa patienter. Denna studie visar att patienter med etablerad annan ankomstdiagnos än AKS (arytmi, hjärtsvikt, KOL/astma, lungemboli, stroke, nedsatt AT) ytterst sällan genomgick PCI eller CABG (3 av 489 patienter, 0,6 %) och det var bara enstaka patienter i hjärtsviktgruppen. Något högre andel av revaskulariserade patienter noterades i Övrigt -gruppen, men i denna grupp var det endast var tjugonde patient som genomgick PCI alternativt CABG. BSM är det viktigaste symptomet för beslut om utredningen inriktad på förekomst om AKS. Första steget bör alltid vara att ta EKG för att kunna identifiera en SThöjningsinfarkt (STEMI), vilket är ett mycket brådskande tillstånd eftersom snabb revaskularisering av det avstängda kärlet förbättrar prognosen betydligt. Troponintagning har här ingen betydelse och det bör inte försena beslut om koronarangiorafi. I övriga fall kan troponin ha en avgörande roll för diagnos och beslut om fortsatt handläggning. Ett troponinvärde är inte tillräckligt för att bedöma om en aktuell hjärtinfarkt typ 1 eller typ 2 föreligger enligt aktuella riktlinjer. I denna studie har omtagning av troponin endast skett hos hälften av patienterna med positivt troponin vid ankomst. Att ta om ctni är ännu viktigare hos patienter med potentiella andra orsaker till förhöjd troponin än hjärtinfarkt typ 1. 14

En hög troponinnivå visade sig vara en viktig faktor för att ställa diagnos hjärtinfarkt och för att gå vidare med angiografi i detta material. I gällande riktlinjer finns det egentligen inte någon rekommendation på hur högt troponin ska vara för att en HI-diagnos ska kunna ställas, inte heller för när en invasiv utredning är motiverad. Enligt riktlinjerna är det i stället ett stigande eller fallande troponinvärde som inger misstanke om AKS. EKG har inte analyserats i denna studie. Ibland förekommer HI utan BSM men då ser man oftast EKG-förändringar. EKG-förändringarna bör då följas upp med troponinserie och om den är positiv kan AKS misstänkas. Om patienten inte har BSM och inga EKG-förändringar bör man inte misstänka HI i första hand men man får inte glömma atypiska symptom på kranskärlssjukdom som oklar dyspné och övre buksmärta. Dagens diagnoskodning är inte anpassad till den aktuella kliniska klassifikationen av hjärtinfarkt. Det är viktigt att man diskuterar viken ICD-diagnos man ska ställa vid sekundär hjärtinfarkt med tanke på hur våra kvalitetskontroller är uppbyggda. I SWEDEHEART (det svenska kontrollregistret för hur vi behandlar patienter med hjärtinfarkt) krävs bl.a. att alla patienter behandlas med trombocythämmande mediciner vilket inte är medicinsk motiverat hos de flesta patienter med hjärtinfakt typ 2. Troponinprov kostar mest av alla laboratorieanalyser på AM. Troponinanalys har en etablerad plats för att identifiera högriskpatienter med misstänkt AKS. EKG är den viktigaste undersökningen för att identifiera patienter med STEMI och därför får ingen fördröjning ske när det gäller EKG-tagning och analys. Patienter med STEMI behöver inte troponinanalys som rutin för ställningstagande till fortsatt handläggning. Däremot bör troponin hos övriga patienter enbart tas på läkarordination efter att en klinisk bedömning av patienten är gjord. Man bör dessutom ta om provet om det första var positivt för att se om det föreligger stegring eller fall av värdet. 15

SLUTSATS Troponinprov tas ofta i onödan eftersom det inte alltid påverkar handläggningen av patienten trots att det visar sig vara förhöjt. Man gjorde flera invasiva och icke invasiva åtgärder på patienter som sedan visade sig vara onödiga där beslut fattades på endast ett förhöjt troponinvärde. Patienter med annan ankomstdiagnos än AKS genomgick PCI/CABG ytterst sällan. Kliniskbedömning av patienter bör göras innan beslut om troponinprovstagning på AM och provtagningen bör endast göras på läkarordination. Dagens ICD-diagnoskodning är inte anpassad till aktuella HI-klassifikationen. Troponin kan tas bort från HIVA-rutin utan att riskera patientens säkerhet. 16

REFERENSLISTA 1. Årsrapport SWEDEHEART 2009. Ansvarig utgivare: Jeppson A, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. Koordinator/Redaktör: Sterner M, UCR Uppsala. ISSN: 2000-1843 2. Socialstyrelsen. Sveriges officiella statistik, Statistik Hälso- och Sjukvård, Hjärtinfarkter 1987 2008. Stockholm: Socialstyrelsen, 2010. ISBN 978-91- 86585-65-5. 3. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård. Stockholm 2004. Artikelnr 2004-102-2. ISBN 91-7201-875-5. 4. Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdsrapport 2009. Stockholm 2009. Artikelnr 2009-126-72. ISBN 978-91-978065-9-6. 5. Karlsson BW, Pettersson P, Ekvall HE, et al. Patients admitted to the emergency room with symptoms indicative of an acute myocardial infarction. Journal of Intern Med. 1991 Sep; 230(3):251-8. 6. Ernfridsson M, Ekelund U. ABC om misstänkt akut koronart syndrom. Läkartidningen. 2005;102(28-29):2073-2077. 7. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. 8. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation, Eur Heart J. 2008;29: 2909-2945. 9. Socialstyrelsen. Kranskärlssjukdom vetenskapligt underlag för Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Stockholm 2008. Artikelnr 2008-102-3. ISBN 978-91-85483-98-3. 10. Thygesen K, Alpert JS, White HD, on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007; 28: 2525-2538. 11. Lindalh B, Gerhardt W. Biokemiska markörer kan ge tidig diagnos av myokardskada. Läkartidningen. 1998;95(26-27):3034-3038. 12. Agewall S, Giannitsis E, Jernberg T, Katus H. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. Eur Heart J. 2011 Feb; 32(4):404-11. 13. Fishbein MC, Wang T, Matijasevic M, et al. Myocardial tissue troponins T and I. An immunohistochemical study in experimental models of myocardial ischemia. Cardiovasc Pathol. 2003 Mar-Apr;12(2):65-71. 17