Biokemisk diagnostik av akut hjärtinfarkt och hjärtsvikt ht 2015

Transkript

1 Biokemisk diagnostik av akut hjärtinfarkt och hjärtsvikt ht 2015 Suzanne Lind Christian Löwbeer Sven Gustafsson

2 Akut koronart syndrom (AKS) Bröstsmärta som inger misstanke om instabil angina pectoris eller hjärtinfarkt (tillsammans benämnda akut koronart syndrom, AKS) är den vanligaste orsaken till akutsjukvård i Sverige AKS STEMI, ST-höjningsinfarkt NSTEMI, icke-st-höjningsinfarkt UAP, instabil angina pectoris -Anamnes -EKG -Biokemiska hjärtmarkörer Troponin T Troponin I CKMB (Myoglobin) Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

3 Hjärtmarkörernas olika egenskaper Protein Molkylmassa kda Biologisk T½ Förekomst Intracellulär lokalisation Hjärtspecifikt troponin T (ctnt) 35 2 tim hjärtmuskel 6-8 % i cytosolen resten strukturbundet Hjärtspecifikt Troponin I (ctni) 24 minutertimmar? hjärtmuskel 3-8 % i cytosolen resten strukturbundet Kreatinkinas MB (CKMB) tim hjärtmuskel, skelettmuskel fritt i cytosolen Myoglobin min hjärtmuskel, skelettmuskel fritt i cytosolen Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

4 Akut hjärtinfarkt (I I21.9) Riks-HIA definition publicerad Minst ett troponinvärde över beslutsgränsen för aktuell metod och där upprepade troponinbestämningar visar ett stigande eller sjunkande förlopp Plus minst ett av följande: Typiska symtom: bröstsmärta av ischemisk karaktär under mer än 15 minuter eller lungödem utan annan rimlig förklaring Utveckling av patologisk Q-våg i minst 2 EKG-avledningar (duration >0,03 sek och >25 % av R-vågsamplitud) Nya ischemiska EKG-förändringar (nya ST-T-förändringar / nytt LBBB) Bilddiagnostiskt bevis för nytillkommen förlust av viabelt myocardium eller ny regional väggrörelsestörning Verifierad koronartromb vid angiografi. Typiska symtom och ST-höjning och avsaknad av möjligheter till fortsatt diagnostik Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion med en ålder motsvarande symtom Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

5 Upprepade troponinbestämningar Högkänslig metod: 2 bestämningar med 3 timmars intervall Konventionell metod: 2 bestämningar med 6 timmars intervall Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

6 Beslutsgränsen för aktuell metod Beslutsgränsen för den aktuella troponinmetoden definieras som den nivå som är högst av 99:e percentilen hos friska kontroller eller 10% CV koncentrationen. Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

7 Stigande eller sjunkande förlopp Vid värden nära beslutsgränsen bör ökningen eller sänkningen vara: > 50% mellan lägsta och högsta värdet. Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

8 Troponinkoncentrationer är metodberoende För ctni finns många olika metoder Det skiljer ungefär en faktor 1,5 mellan metodmedelvärdena för den ctni-metod som mäter högst respektive lägst koncentration. För ctnt finns några olika metoder Roche 5:e gen. på centrallaboratorium (hs-tnt) Roche Cobas h 232, PNA Radiometer AQT90 FLEX (4:e gen., PNA). Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

9 99:e percentil 14 ng/l Giannitsis E, et al. Clin Chem Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

10 10% total CV gräns CV = (SD 100)/m Modifierad efter Pagani et al. Clin Chem 2004 Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

11 Reinfarkt I22.0-I22.9 Ny infarkt inom 4 veckor från första insjuknandet definieras på samma sätt som akut hjärtinfarkt. Vid förhöjd troponinnivå redan vid återinsjuknandet krävs ny mätning av troponin och ytterligare kontroll 4 6 timmar senare. Diagnos erhålls om koncentrationen stigit 20 % mellan de två proverna. Provtagning med en markör med kort tidsfönster (CKMB) underlättar diagnostiken vid misstanke på reinfarkt under de första 1-2 veckorna. Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

12 Troponinkomplexet Gult = TnT Blått = TnI Rött = TnC Takeda, et al 2003 Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

13 Troponinfrisättningen är komplex Hjärtmuskelcell Blod ctni-c-t ctnt fritt ctni fritt ctni-c-t ctni-c ctnt fritt ctnt fragment ctni fritt ctni fragment Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

14 Typiska tidsförlopp hs-tn T½ min? Kontinuerlig ctn-frisättning från skadad hjärtmuskel Modifierad från Journal of the American College of Cardiology Vol. 50, No. 7, 2007 Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

15 Optimal tidpunkt för provtagning *Högkänslig metod. Om provtagning inte sker inom dessa tidsintervall minskar analysernas sensitivitet och risken ökar för falskt negativa resultat. Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

16 Provtagning konventionell Vid misstanke om akut hjärtinfarkt tas blodprov direkt vid ankomst till sjukvårdsenheten, samt 6-9 timmar senare. Om inget av proverna visar förhöjda koncentrationer och om den kliniska misstanken om hjärtinfarkt är stor, bör ytterligare ett blodprov tas mellan 12 och 24 timmar efter ankomst. Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

17 Riktlinjer vid NSTEMI: 3-timmars protokoll hstn Inom 3 timmar GRACE <140 Agewall S. Läkartidningen 2011 Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

18 GRACE för riskstratifiering Om förhöjt Tn: 67% riskökning (6% 10%) GRACE > 140? Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

19 Behandlingsprogram i SLL gnoskriterier-vid-kranskarlssjukdom/ 99:e percentil 14 ng/l Beslutsgräns 40 ng/l Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

20 Ökning om minst 100 % vid låga värden Vid högsensitivt troponin T bör man vid tolkning av resultatet, på grund av mätosäkerheten i låga nivåer, ha en ökning om minst 100 % vid ett initialt värde under 10 ng/l för att anse att man har en säkerställd Troponin T-ökning (t ex 9 till 18 ng/l). Vid initiala värden mellan ng/l bör en ökning vara minst 50 % för att anses säkerställd. Källa: AkutHjartsjukvard/AKS/Diagnoskriterier-vid-kranskarlssjukdom/ Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

21 Tidigt uteslutande av akut kranskärlssjukdom: 1-timmes protokoll Patienter med Troponin T < 14 ng/l vid ankomst och ingen ökning (>2 ng/l) efter 1 timme (Troponin T (1h) Troponin T (0h) < 3 ng/l) och ett HEART-score <4 har en mycket låg risk för akut kranskärlssjukdom. Om ingen misstanke om annan allvarlig sjukdom, kan dessa patienter skötas polikliniskt. Källa: AkutHjartsjukvard/AKS/Diagnoskriterier-vid-kranskarlssjukdom/ Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

22 Förhöjt ctn utan tecken på myokardischemi Hjärtsjukdomar, som till exempel: Kardiomyopati, hypertrofisk och dilaterad Hjärtsvikt, akut och kronisk Myokardit Perikardit Infiltrativa sjukdomar med hjärtengagemang, t.ex. amyloidos och sarkoidos Takotsubo-kardiomyopati (apikal ballonering av vänster kammare) Aortadissektion Arytmier Hjärtkontusion Övr: Oväntat/oförklarligt troponinresultat heterofil ak-interferens? Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

23 Förhöjt ctn utan tecken på myokardischemi Interventioner Hjärtkirurgi Perkutan koronar intervention (PCI) Elkonvertering Behandling med defibrillator, inklusive implanterbar hjärtdefibrillator (ICD) Radiofrekvensablation Arbetsprov Andra tillstånd Njursvikt, kronisk Lungemboli Stroke Subaraknoidalblödning Svårt sjuka och allmänpåverkade patienter Rabdomyolys med hjärtpåverkan Sepsis Kemoterapi Andra läkemedel och toxiner Extrem fysisk utmattning, som efter maraton och triathlon Vanlig träning: gym, basket, löpning (hs-tn) Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

24 Hjärtsvikt Typiska symptom (trötthet, andfåddhet, bensvullnad) och nedsatt hjärtfunktion 10% av personer > 70 år har hjärtsvikt. Symptomdiagnos: ofta svår att ställa, speciellt vid lättare grader av svikt. Betydande över- och underdiagnostik; risk för över- och underbehandling. Utredning: Röntgen, laboratorieprover, ekokardiografi tillgänglighetsproblem. EKG normalt eller visar belastningstecken Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

25 Klassifikation av hjärtsvikt enligt NYHA NYHA Klass I Klass II Klass III Klass IV Hjärtsviktsymtom Nedsatt hjärtfunktion utan symtom. Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet endast vid uttalad fysisk aktivitet. Måttlig hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet vid lätt till måttlig fysisk aktivitet. Klassen delas upp i IIIa och IIIb beroende på om patienten klarar att gå >200 meter eller ej. Svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i i vila. Symtomökning vid minsta ansträngning. Patient oftast sängbunden. Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

26 Prognos enligt NYHA-klass Mortalitet i olika funktionsgrupper enligt NYHA-klass efter 1 respektive 5 år (gäller obehandlade patienter). NYHA-klass Mortalitet efter 1 år NYHA I 5% 20% NYHA II 10% 30% NYHA III 25% 60% NYHA IV 50% 80% Mortalitet efter 5 år Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

27 Natriuretiska peptider ANP = Atrial NP Frisätts ffa från förmak. Lagras i granula. Frisätts vid förhöjda fyllnadstryck ( ökad streckning i myokardiet ). BNP = Brain NP (hittades först i hjärnvävnad). Frisätts ffa från vä och höger kammare vid hjärtsvikt. Snabb syntes vid ökad streckning i myokardiet. Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

28 BNP fysiologi BNP utsöndras från hjärtat till blodet vid uttänjning av myocyterna, vid ökande fyllnadstryck BNP ökar utsöndringen av vatten samt natriumjoner i njurarna, ger vasodilatation och har hämmande effekter på sympaticus och renin-angiotensin-aldosteron systemet Därmed sänks fyllnadstrycket och vaskulär resistens Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

29 Proteolytisk spjälkning av probnp H 2 N- 1 H P L G S P 10 G S A S 70 Y T L Pre-proBNP R A ProBNP (aa1 - aa108) P 766 R S P K 80 M V Q 90 G M K R C S F C G D R I C S C K S S S G L 100 V L R R 108 H COOH Spjälkning H 2 N NT-proBNP (aa1 - aa76) H P L G S P G S A S Y T L R A P R COOH BNP (aa77-aa108) H 2 N- S P K M V Q G M K R C S F C G D R I C S C K S S S G L V L R R H COOH Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

30 Ökade nivåer i plasma av NT-proBNP ses vid olika tillstånd: Stigande ålder, kvinnligt kön Hjärtsvikt Annan hjärtsjukdom; t.ex. hjärtinfarkt, myokarditer, klaffel, takyarytmier mm. Njursvikt Pulmonell hypertension Hypertoni Thyreotoxicos Critical illness, t.ex. sepsis Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

31 Sänkta nivåer i plasma av NT-proBNP: Läkemedel: t.ex. ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare, betareceptorblockare, aldosteronhämmare, diuretika. Obesitas Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

32 NT-proBNP ng/l 400 Nivåer av NT-proBNP hos friska svenskar Män Kvinnor 0 n = Ålder (år) Källa: Johnston et al. Clin Biochem 2004 Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

33 NT-proBNP har högt Negativt Prediktivt Värde (NPV) Normala probnp-koncentrationer talar starkt mot hjärtsvikt och negativt prediktivt värde (NPV) är %. Det innebär att i ca fall av 100 fall med normal koncentration av BNP eller NT-proBNP, så har patienten inte hjärtsvikt. Positivt prediktivt värde (PPV) är betydligt lägre och varierar i olika studier mellan % dvs. många patienter med förhöjt BNP och NT-proBNP har inte hjärtsvikt enligt gällande kriterier. Förhöjt BNP och NT-proBNP kan alltså orsakas av andra tillstånd än hjärtsvikt. Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

34 Beslutsgräns - referensintervall Ex. beslutsgräns 300 ng/l: sens. 99 %, spec. 68% PPV 62%, NPV 99%. I de flesta fall har patienter med nyupptäckt eller försämrad hjärtsvikt värden på NT-proBNP som överstiger 1000 ng/l. PRIDE-studien (Januzzi et al. Am J Cardiol 2005) page.aspx?id=103 Referensintervall Klinisk kemi, Karolinska Universitetssjukhuset: Kvinnor < 50 år: <155 ng/l > 50 år: <222 ng/l Män <50 år: <84 ng/l >50 år: <194 ng/l Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

35 Utredningsgång av hjärtsvikt enligt Läkemedelsverket Misstänkt VK-dysfunktion pga. fynd vid undersökningar Misstänkt hjärtsvikt pga. symtom och fynd Tag EKG samt blodprover för analys av BNP och/eller NT-proBNP Normalt utfall Hjärtsvikt eller VK-dysfunktion osannolik Avvikande värde Gör ekokardiografisk undersökning Nedsatt hjärtfunktion Normal hjärtfunktion Hjärtsvikt eller VK-dysfunktion osannolik Kartlägg etiologi, grad, utlösande faktorer och typ av hjärtfunktionsrubbning Utökad utredning (ex. koronarangiografi) Välj behandling Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

36 NT-proBNP Förbättrar diagnostiken på akutmottagningen Har störst nytta för att utesluta hjärtsvikt Den är en stark och oberoende prognostisk markör NT-proBNP ska användas för att utesluta hjärtsvikt: Detektera riskpatienter Använda ekokardiografi på rätt patienter Optimera behandling Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars

37 Användbara webbplatser för hjärtmarkörer RIKS-HIA VISS Vardgivarguiden Janusinfo Lakemedelsverket Internetmedicin SBU Socialstyrelsen Medicinsk diagnostik, Klinisk kemi 24 mars