Handlingsprogram för Tuberkulos på vårdavdelning och mottagning samt i hemsjukvård och särskilda boenden i Stockholms län Åke Örtqvist Smittskyddsläkare Smittskydd Stockholm Eva Tillman Chefläkare Södersjukhuset Ordförande, Central Hygienkommitté Detta handlingsprogram är en omarbetad version av dokumentet CHK 2/2008 (AB0811-110) med samma titel. Handlingsprogrammet vänder sig inte till den specialiserade vården vid Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset som har egna riktlinjer. Med vård avses verksamhet som bedrivs med stöd av Hälso- och sjukvårdslagen (HSL).
2(10) Innehåll PM 1. Vård av patient med misstänkt eller bekräftad smittsam tuberkulos... 3 PM 2. Åtgärder för medpatienter och personal som utsatts för smittsam tuberkulos... 5 Patienter... 5 Personal... 5 PM 3. TBC Läkares ansvar och diagnosklassifikation... 6 Vid misstänkt smittsam TBC... 6 Vid bekräftad smittsam TBC... 6 Diagnosklassifikation... 6 PM 4. Allmänt om tuberkulos... 7 Tuberkulosförekomst... 7 Smittämne och smitta... 7 Risk att bli smittad i vårdyrke... 7 Smittrening... 7 Litteratur... 8 Bilaga 1. Tuberkulos - Smittspårningsunderlag... 9 Handlingsprogrammet har tagits fram av en arbetsgrupp inom SLL bestående av: Ingela Berggren, bitr. smittskyddsläkare, Smittskydd Stockholm Åke Forsbo, företagsläkare, Previa Lillemor Gullander, företagssjuksköterska, Feelgood/Haluxa Katherine Nyberg, sjuksköterska, TBC-centrum, Infektionskliniken, Karolinska Univ sjukhuset Ann Tammelin, överläkare, Vårdhygien Stockholms län
3(10) PM 1. Vård av patient med misstänkt eller bekräftad smittsam tuberkulos Vid misstanke om, eller bekräftad, smittsam tuberkulos skall telefonkontakt omgående tas med TBC-centrum, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (Huddinge eller Solna), alternativt infektionsjouren, eller Barnkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (Huddinge eller Solna) för ställningstagande till om patienten behöver överföras akut eller efter remiss. På vårdinrättning som har daglig tillgång till infektionskonsult samråder man med denne innan remiss skickas till TBC-centrum. Provtagning för att bekräfta/avfärda tuberkulos och/eller smittsamhet bör ske omgående. Fördröjd diagnostik kan förlänga den smittsamma perioden. Följande anvisningar gäller under den korta vårdtid som förflyter innan patienten flyttas till specialklinik enl. ovan: Patient med smittsam eller misstänkt smittsam tuberkulos skall vårdas i enkelrum med stängd dörr Patienten skall inte lämna rummet om inte detta är nödvändigt för undersökning eller behandling. Måltider intas på rummet. Begränsa antalet personal som vårdar patienten med smittsam eller misstänkt smittsam tuberkulos Denna personal bör inte ha någon sjukdom som nedsätter immunförsvaret eller vara gravid. Genomgången BCG-vaccination ger ett visst men inte fullständigt skydd mot tuberkulos. Hostande patient Bör hosta upp slem i engångsnäsduk, lägga näsduken i en avfallspåse (gärna kräkpåse) och desinfektera händerna efteråt. Avfallspåsen hanteras som smittförande avfall. Att sätta munskydd på patienten har ingen dokumenterad effekt. Vid undersökning/behandling som inte kan anstå till dess patienten är smittfri Informera mottagande personal så att man kan planera tid och lokal för att undvika att exponera andra patienter för smitta. Patienten skall inte vänta i gemensamt väntrum utan tas direkt till undersöknings- /behandlingsrum. Vid transport av patienten inom samma vårdinrättning (t.ex. till undersökning/behandling) Den hostande patienten bör hosta upp slem i engångsnäsduk, lägga näsduken i en avfallspåse (gärna kräkpåse) och desinfektera händerna efteråt Avfallspåsen hanteras som smittförande avfall. Att sätta munskydd på patienten har ingen dokumenterad effekt. Transportpersonalen använder inte andningsskydd.
4(10) Begränsa antalet besökande Barn och gravida bör inte komma på besök så länge patienten är smittsam eller misstänkt smittsam. Besökare skall bära andningsskydd (FFP3). Andningsskydd med hög filtereffekt (FFP3) skall användas vid all vård av patient med misstänkt eller bekräftad smittsam tuberkulos, och vid alla åtgärder som kan framkalla hosta, t.ex. andningsgymnastik, bronkoskopi, inhalationsbehandling Andningsskyddet är en engångsartikel som kasseras omedelbart sedan det tagits av. Om andningsskyddet blir fuktigt eller nedsolkat under användning kasseras det genast och nytt andningsskydd tas på. Andningsskyddet kasseras som smittförande avfall i behållare utanför det rum där patienten befinner sig (vårdrum, undersökningsrum, operationssal etc.). Desinfektera händerna efter avtagning av andningsskyddet. Andningsskyddet finns i olika varianter - utan ventil, med ventil resp. med täckt ventil. Sterilklädd personal på operation använder andningsskydd utan ventil eller med täckt ventil. All övrig personal kan använda alla de tre typerna av andningsskydd. Den som skall använda andningsskydd såväl personal som besökare skall få instruktion om hur detta används. Se gärna en instruktionsfilm om hur andningsskydd ska användas bland våra e-utbildningar (välj Andningsskydd i menyn). Tillämpa basala hygienrutiner (se vardgivarguiden.se/basalahygienrutiner). Andningsutrustning (t.ex. inhalator) Se rengörings- och desinfektionsrutin för varje föremål. Avfall Avfallspåsen tillsluts i vårdrummet (undersökningsrummet, operationssalen etc.). Andningsskydd kasseras som smittförande avfall i behållare utanför det rum där patienten befinner sig (vårdrum, undersökningsrum, operationssal etc.). Allt avfall hanteras som smittförande avfall. Disk Glas, porslin och bestick diskas i vanlig diskmaskin. Städning Daglig städning med vanligt rengöringsmedel. Patientnära ytor desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Slutstädning med vanligt rengöringsmedel. Andningsskydd skall användas såväl vid daglig städning som vid slutstädning. Spill av kroppsvätskor Torkas upp med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Tvätt Hanteras som vanlig tvätt. Läggs i tvättsäck som försluts inne på vårdrummet. Övriga föremål rengörs resp. desinfekteras som vanligt.
5(10) PM 2. Åtgärder för medpatienter och personal som utsatts för smittsam tuberkulos Information om tuberkulos skall ges till berörd personal snarast. Sådan information kan ges av läkare el. sjuksköterska vid TBC-centrum, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, från Vårdhygien Stockholms län eller Smittskydd Stockholm. Indexpatientens (indexpatient = den TBC-sjuke) behandlande läkare är ansvarig för att smittspårning utförs. Detta är en läkare vid Infektionskliniken, eller Barnkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Denna läkare har ett övergripande ansvar för smittspårningen. Patienter Medicinskt ansvarig läkare på vårdenheten/boendet listar de patienter/vårdtagare som kommit i kontakt med tuberkulospatienten, tar kontakt med Vårdhygien Stockholms län (se vardgivarguiden.se/vardhygien/kontakt) och samråder med indexpatientens behandlande läkare angående den vidare smittspårningen bland dessa patienter/vårdtagare. Personal Personalansvarig på vårdenheten listar personal som vårdat indexpatienten så länge som hon/han varit smittsam (bedöms i samråd med behandlande läkare vid TBC-centrum) och ger varje person blanketten Smittspårningsunderlag (bilaga 1) samt ett kuvert. Personallistan skickas till indexpatientens behandlande läkare vid TBC-centrum, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (kopia sparas på vårdenheten). Personalansvarig kontaktar TBC-centrum för att ta reda på vem som är indexpatientens behandlande läkare. Var och en av vårdpersonalen ansvarar för att fylla i Smittspårningsunderlag, stoppa dokumentet i ett kuvert som klistras igen, samt lämna detta till chef/arbetsledare (personalansvarig på vårdenheten). Personalansvarig på vårdenheten (chef/arbetsledare) skickar kuvert med ifyllda Smittspårningsunderlag till indexpatientens behandlande läkare vid TBC-centrum, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Detta skall göras snarast och senast två veckor efter det att Smittspårningsunderlagen delats ut. Den personalansvarige ansvarar för att samtliga bland personalen lämnar det ifyllda underlaget. Personalansvarig på vårdenheten (chef/arbetsledare) som har behov av råd och stöd kan vända sig till företagshälsovården. Vid behov av samråd kring smittspårningen kontaktar indexpatientens behandlande läkare vid TBC-centrum, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, personalansvarig på vårdenheten och eventuellt även berörd företagshälsovård.
6(10) PM 3. TBC Läkares ansvar och diagnosklassifikation Vid misstänkt smittsam TBC 1) Informera patienten 2) Dokumentera misstanken i journalen (även då patienten avlidit) 3) Ta omgående telefonkontakt med TBC-centrum, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (Huddinge eller Solna), alternativt infektionsjouren, eller Barnkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (Huddinge eller Solna) för ställningstagande till om patienten behöver överföras akut eller efter remiss. 4) Om misstanken senare avskrivs ska detta dokumenteras i journalen Vid bekräftad smittsam TBC 1) Dokumentera diagnosen i journalen (även då patienten avlidit) 2) Ta omgående telefonkontakt med TBC-centrum, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (Huddinge eller Solna), alternativt infektionsjouren, eller Barnkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (Huddinge eller Solna) för övertagning och isolering. 3) Se till att smittspårning genomförs enligt PM 2. Smittspårningen kan delegeras men behandlande läkare (definition enligt Smittskyddslagen) till den tuberkulossjuke är ansvarig. 4) Samråd med TBC-centrum, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset om smittspårningens omfattning och utförande. 5) Se till att få information om huruvida det finns personal inom hemsjukvård eller hemtjänst som kan ha utsatts för smitta och därför kan vara aktuella att inkludera i smittspårningen. Diagnosklassifikation A15.0 Lungtuberkulos, verifierad med mikroskopisk sputumundersökning, med eller utan odling A15.1 Lungtuberkulos, verifierad endast med odling A15.3 Lungtuberkulos, verifierad med icke angiven metod A15.6 Tuberkulös pleurit, verifierad bakteriologiskt och histologiskt A15.9 Tuberkulos i andningsorganen, ospecificerad, verifierad bakteriologiskt och histologiskt A16.0 Lungtuberkulos med bakteriologiskt och histologiskt negativt fynd A16.2 Lungtuberkulos, utan uppgift om bakteriologisk eller histologisk verifikation A16.3 Tuberkulos i intratorakala lymfkörtlar, utan uppgift om bakteriologisk eller histologisk verifikation A16.5 Tuberkulös pleurit utan uppgift om bakteriologisk eller histologisk verifikation A 16.9 Tuberkulos i icke specificerat andningsorgan utan uppgift om bakteriologisk eller histologisk verifikation Z03.0 Observation för misstänkt tuberkulos Z03.0A Observation/utredning för misstänkt tuberkulos
7(10) PM 4. Allmänt om tuberkulos Tuberkulosförekomst Idag diagnostiseras ca 500 fall av tuberkulos i Sverige varje år, dvs. incidensen är 5-6/100 000 invånare. I Stockholms län är incidensen något högre, omkr. 7-8/100 000 invånare dvs. omkring 150 fall per år. Majoriteten är i 20-50 årsåldern och smittade i högendemiskt land, men det är viktigt att komma ihåg att det fortfarande sker en inhemsk smittspridning, både bland barn och vuxna, främst i den utrikes födda befolkningen. Smittämne och smitta Tuberkulos orsakas av bakterien Mycobacterium tuberculosis. Bakterierna växer långsamt och är mycket långlivade. Tuberkelbakterier sprids som luftburen smitta. Upphostat sekret torkar ihop till små droppkärnor som innehåller några få tuberkelbakterier. Droppkärnorna sprids med luften och kan andas in. För smittöverföring krävs i regel nära och/eller upprepad kontakt. Smittspridning sker alltså som en luftburen smitta direkt från patientens luftvägar och inte via ytor eller vardagsföremål. Det är endast ca en fjärdedel av de svenska tuberkulosfallen som är smittsamma. Efter smittotillfället dröjer det flera veckor innan personen får ett omslag i tuberkulinreaktionen (PPD) som tecken på att tuberkulosbakterien etablerat sig i kroppen (latent tbc). Om den första tuberkulintestningen sker nära smittotillfället kan testningen behöva upprepas efter 8 12 veckor. Långt ifrån alla som blivit smittade utvecklar sjukdom. Sjukdom kan debutera inom några månader till flera årtionden efter smittotillfället. Patient som är direktpositiv i sputum och som startat behandling mot tuberkulos, och där man ser en förväntad klinisk förbättring, bedöms som smittfri efter två veckors behandling. I de fall där tuberkelbakterien är motståndskraftig (resistent) mot de viktigaste läkemedlen mot tuberkulos, kan smittsamheten kvarstå en längre tid. Multiresistens är ovanlig i Norden, men vanlig t ex i våra baltiska grannländer, Östeuropa och Sydafrika. Risk att bli smittad i vårdyrke Risken för vårdpersonal att smittas i yrket bestäms av en mängd faktorer såsom yrkestillhörighet, arbetsplats, användning av personlig skyddsutrustning etc. Obduktionspersonal, viss laboratoriepersonal, sjukgymnaster samt personal vid infektionsoch lungkliniker har sannolikt större risk för exponering. Denna personal skall, liksom annan vårdpersonal, få information från sin arbetsledning om användning av andningsskydd vid risk för tuberkulossmitta. Arbetsledningen skall också se till att sådana skydd finns tillgängliga. En del av denna, och annan, personal är BCG-vaccinerad, antingen via den allmänna barnvaccinationen eller genom arbetet. Vaccinationen skyddar inte den vaccinerade mot att bli smittad och kan inte ersätta noggrann användning av personlig skyddsutrustning. Vaccinationen ger ett begränsat skydd mot sjukdom hos den som blivit smittad. Ett fåtal personer (1-5 per år) bland Sveriges vårdpersonal insjuknar i tuberkulos och ofta har det varit svårt att säkerställa smittursprung. I de fall där smittspridning skett inom vården har man inte känt till att patienten haft en smittsam tbc och skyddsåtgärder därför inte vidtagits. Smittrening Tuberkelbakterien oskadliggörs relativt lätt med rengöring, värme eller alkoholbaserade desinfektionsmedel.
8(10) Definitioner Mikroskopipositiv (direktpositiv). En person med lungtuberkulos är mikroskopipositiv (direktpositiv) om tuberkelbakterier kan påvisas vid mikroskopisk undersökning av sputum. Hög smittsamhet föreligger om tuberkelbakterier kan påvisas vid mikroskopisk undersökning av sputum. Låg smittsamhet föreligger om tuberkelbakterier inte kan påvisas vid mikroskopisk undersökning av sputum utan först vid odling av sputum, ventrikelsköljvätska eller bronksköljvätska. Smittrisken från sårsekret och urin är minimal om basala hygienrutiner tillämpas. Tuberkulos i andra organ än lunga, t ex lymfkörtlar och skelett, smittar ej. Multiresistent tuberkulos har patient vars tuberkelbakterier är resistenta mot nyckelpreparaten i behandlingen, isoniazid och rifampicin. Latent tuberkulos Bärarskap av tuberkulosbakterien utan aktiv sjukdom Litteratur Tuberkulos- Vägledning för sjukvårdspersonal. Socialstyrelsen 2009. Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos. Socialstyrelsen 2007. Smittskyddslagen (SFS 2004:168).
9(10) Bilaga 1. Tuberkulos - Smittspårningsunderlag Används vid smittspårning bland vård- och omsorgspersonal. Det ifyllda formuläret är en journalhandling som skall lämnas av den anställde till arbetsledare/chef i slutet kuvert. Datum:.. Arbetsplats: Upplysningar om dig själv Personnummer Namn Adress bostaden Tfn bostad Tfn mobil När började du arbeta i vården?.... Hur många år har du sammanlagt arbetat i vården?. Födelseland:..... Om du inte är född i Sverige i vilket land har du vuxit upp?... Vilket år kom du till Sverige?... Från vilket land/vilka länder kommer dina föräldrar?..... Hur många bor i ditt hushåll? Barn:. Vuxna:. Har någon i din familj eller bland dina nära vänner haft tuberkulos (tbc)? ja nej vet inte Vem?. Har du haft någon kontakt med tbc, t.ex. genom arbete eller längre vistelse utanför Sverige? ja nej vet inte När?.. Var?..... Är du vaccinerad med BCG? ja nej vet inte Om ja, när? vid födseln senare År:... Har du ett ärr från BCG? ja nej Är du tidigare PPD-testad? ja nej vet inte Om ja, när?. Vad blev resultatet?..... Bilaga 1 CHK1/2014, Tuberkulos - Smittspårningsunderlag
10(10) Aktuella sjukdomar/symtom: Tidigare sjukdomar: Överkänslighet/allergi: Tar du något läkemedel regelbundet? Övriga upplysningar om din hälsa: Endast för kvinnor Är du gravid? ja nej Om ja, när är förlossningen beräknad (datum):... Din aktuella kontakt med den tbc-smittade/tbc-sjuka patienten/vårdtagaren Under vilken period (datum) har du arbetat på avdelningen/enheten? Vilken typ av kontakt har du haft med patienten/vårdtagaren (vilka aktiviteter/arbetsuppgifter har du utfört eller medverkat i)? Hur många gånger har du haft kontakt med patienten/vårdtagaren (vid omvårdnad, undersökning eller behandling)? färre än 5 gånger fler än 5 gånger Hur lång var din sammanlagda tid med patienten/vårdtagaren (i samma rum)? mindre än 5 tim 5 10 tim mer än 10 tim Bilaga 1 CHK1/2014, Tuberkulos - Smittspårningsunderlag