Hälso- och sjukvård DATUM DIARIENR 2010-04-05 HN-HOS10-123 Till Hälso och sjukvårdsnämnden RAPPORT åtgärder vidtagna i samband med Lex Maria-ärende samt beskrivning av aktuella generella åtgärder inom patientsäkerhetsområdet i LtS 1. Bakgrund Den 1 november 2008 kom en 2 år gammal pojke till akutmottagningen på Mälarsjukhuset efter att under ca ett dygn haft kräkningar, feber och magsmärtor. Jourhavande barnläkare bedömde att en kirurgisk undersökning borde utföras och skrev en remiss. Jourhavande kirurgläkare (AT-läkare) gjorde i sin tur bedömningen att en mer erfaren läkare borde undersöka barnet och drygt sju timmar efter ankomst till akutmottagningen konstaterade kirurgläkare att pojken har tecken på bukhinneinflammation. Ett ultraljud påvisade en brusten blindtarm, och operation skedde akut. Pojken utvecklade en septisk chock och fick i väntan på transport till Astrid Lindgrens barnsjukhus (ALB) cirkulationsstillestånd. Trots intensiva åtgärder avled pojken den 3 november 2008 på Astrid Lindgrens barnsjukhus. 2. Aktiviteter Händelsen anmäldes direkt av verksamhetschefen på kirurgkliniken till chefsläkare. Chefsläkare initierade att en händelseanalys genomfördes, som en del i den interna utredning som påbörjades för att analysera orsakerna till händelsen. I februari 2009 genomfördes händelseanalys, med medverkande från samtliga tre berörda kliniker, anestesikliniken, barnkliniken, kirurgkliniken samt en läkare från Astrid Lindgrens barnsjukhus. Händelseanalysen leddes av företrädare för Landstinget Sörmlands patientsäkerhetsfunktion. I mars 2009 gjordes anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen. Till Lexmariaanmälan bifogades händelseanalysen. Under utredningens gång bifogas yttrande från verksamhetschefer, journalhandlingar, yttrande från aktuella läkare, rutiner och genomfördes besök av Socialstyrelsens på Mälarsjukhuset. Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tel 0155-24 50 00 E-mail landstinget.sormland@dll.se SID 1(4)
I juni 2009 gjordes uppföljning av vidtagna åtgärder föreslagna i händelseanalysen. I januari 2010 kom Socialstyrelsens beslut med anledning av Lexmariaanmälan. Den 15 februari träffader hälso- och sjukvårdsledning samt företrädare för barnkliniken Socialstyrelsen för att diskutera såväl detta barnärende samt ytterliggare två barnärenden med koppling till Nyköpings lasarett. 3. Vidtagna åtgärder Sedan händelsen har en rad åtgärder vidtagits för att förbättra patientsäkerheten, såväl specifikt rörande barn som åtgärder gällande alla patienter. 3.1 Åtgärder av mer generell karaktär: 1) Viktiga generella verktyg är att göra riskanalyser inför beslut om förändringar samt att göra händelseanalyser i syfte att lära av inträffade händelser. Vi har numera medarbetare som är väl skolade att leda risk- och händelseanalyser, och planerar att samverka med grannlänen för att ytterligare öka kvaliteten i kommande risk- och händelseanalyser. 2) Vi kommer att stärka patientsäkerhetsarbetet genom att bilda en specifik patientsäkerhetsenhet, med en chef som är direkt underställd hälso- och sjukvårdschefen. Denna enhet har ett fåtal egna medarbetare, och till den adjungeras nödvändig expertkunskap från andra enheter. 3) S-BAR som är en generell metod för att säkra kvalitet och effektivitet i muntlig kommunikation i teamet kring patienten kommer att successivt införas i vårdorganisationen med stöd från patientsäkerhetsenheten. (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation) 4) Sedan hösten 2009 tillämpas av Världshälsoorganisationen, WHO, fastställd checklista för operationer. Denna innebär att alla berörda i operationsprocessen gemensamt går igenom en checklista gällande åtgärder, patientdata etc. Detta sker i i tre olika moment på operationssalen. SID 2(4)
3.2 Klinikspecifika åtgärder 1) Ny rutin för utskrivning av barn på uppvakningsavdelningen har tagits fram. 2) Barn under 1 år opereras inte akut på jourtid på Mälarsjukhuset. 3) För att stärka och vidmakthålla den barnanestesiologiska kompetensen på Mälarsjukhuset kommer resurser avsättas för att anestesiologer regelmässigt under givna perioder ska kunna auskultera på Astrid Lindgrens barnsjukhus 4) Förtydligande av transportrutin av svårt sjuka barn till Astrid Lindgrens barnsjukhus har gjorts, i samverkan med ALB. 5) Uppdatering av rutiner på intensivvårdsavdelningen gällande barn har genomförts bla är barnpärm uppdaterad med telefonnummer till Astrid Lindgrens sjukhus 6) Samverkansrutin hur barn som bedöms vara i behov av akut kirurgi på jourtid skall handläggas har utarbetats mellan kirurg- och anestesikliniken på Mälarsjukhuset. 7) På kirurgkliniken har stöd till AT-läkarna stärkts genom att mellanjouren på vardagar dagtid hela tiden finns på akuten fram till 21.00 och på helger fram till 18.00 8) På kirurgkliniken hålls sedan hösten 2009 regelbundet månadsvisa konferenser där läkarkollegiet gemensamt går igenom patientfall i syfte att gemensamt lära av och reflektera kring, gjorda erfarenheter. 7) Den 2/2 infördes ADAPT vid akutmottagningen i Eskilstuna och i övriga länet. Detta är ett system för medicinsk prioritering av akutpatienter som kommer till akutmottagningen. Som ett delområde inom ADAPT-konceptet utarbetas just nu ett verktyg för scoring av barn som inkommer till akuten, baserat på barnets ålder och status gällande vitalparametrar (syre, andning, feber, värk etc). Idag finns ingen nationell standard kring detta och därför har ett internt arbete påbörjats. 8) På barnkliniken har rutiner införts så att när jour som är upptagen av annan arbetsuppgift ska kontaktas anges alltid beräknat klockslag när han/hon tidigast kan komma. Problemets dignitet ska tydligt anges i kontakten liksom ansvarsförhållande. Detta har muntligt och skriftligt dragits i läkargruppen och tydliggörs för alla nyanställda jourande, 9) Rutinen att barn snabbt bör komma till barnavdelning har inskärpts skriftligt och muntligt bland berörda. SID 3(4)
10) På Mälarsjukhusets barnavdelning har ett systematiserat övervakningsschema införts för övervakning av inneliggande barn. Sammanfattningsvis så är ovan beskriva åtgärder ett resultat av ett kontinuerligt pågående arbete med att förbättra patientsäkerhet men där enskilda händelser, i aktuellt fall tyvärr med mycket tragisk utgång, tydligt pekar på att vi måste öka bredden och systematiken i patientsäkerhetsarbetet för att bli ännu bättre. Punkt 3 under klinikspecifika åtgärder, avseende stärkt barnanestesiologisk kompetens, kommer att innebära ökade kostnader på ca 700 tkr per år. Det är angeläget att detta beaktas i kommande budgetarbete. Ingrid Mårselius Hälso- och sjukvårdschef Anders Ahlgren Divisionschef länssjukvård SID 4(4)