Patientsäkerhetsberättelse för Vallgården, Hörby År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-03-20 Yvonne Kant Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2013-11-28
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2
Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. På Vallgården i Hörby, ser vi ett lärande synsätt som ger kraft att både arbeta med eventuella händelser i patientsäkerhetsarbetet och som även ger en preventiv inverkan på händelseflödet i olika arbetsmoment genom ett ökat säkerhetstänkande. Löpande utbildning av samtliga personalkategorier är viktig för patientsäkerheten liksom reflektionssamtal med medarbetarna kring händelser, flöden, preventionsarbete, riskbedömningar, tillbudsuppföljning samt granskning rutiner och i det dagliga arbetet. Noggrannhet i patientarbetet med uppföljande kontroller av verksamheten ger en stabil grund och strukturell säkerhet i arbetet för alla nivåer av patientsäkerhetsarbete. Egenkontroll sker två gånger per år. Resultatet från egenkontroller tillsammans med kvalitetstillsyner utgör en trygghet i det fortsatta patientsäkerhetsarbetet. Arbetet med att minska risker för vårdskador i arbetet ingår som en naturlig del av systematiskt arbetsmiljö arbete (SAM). Riskbedömningar för vårdskador görs i preventionsfasen. Utbildning och samtal kring arbetsmiljö relaterade frågeställningar minskar risken för uppkomst av skada. Tillbudsanmälningar utreds och dokumenteras i Vardagas eget kvalitetssystem Qmaxit. I Vardagas nya kvalitetssystem Qmaxit kan all personal själv registrera avvikelser och tillbud, vilket leder till ökat deltagande och naturlig medverkan i processen. Klagomål och synpunkter från patienter och anhöriga bejakas och ses som förbättringsmöjlighet i det löpande arbetet. Alla klagomål utreds och dokumenteras. Beroende på ärendets natur och allvarlighetsgrad kan olika åtgärder vidtas. Vid misstanke om allvarlig händelse görs Lex Sara alternativt Lex Maria utredning. Rapport sker i dessa fall till Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS). Verksamheten rapporterar avvikelser och händelser av vikt till Hörby kommun. Patienter och närstående involveras genom deltagande i boende- och närståenderåd. I boende- och närståenderådet tas synpunkter och klagomål upp. Protokoll från dessa möten finns tillgängliga för boende och närstående. Blankett för att lämna synpunkter finns alltid tillgänglig på boendet. Genom samtal kring patientsäkerhet i verksamheten kan rapporteringen av avvikelser förbättrats. Det nya kvalitetssystemet Qmaxit underlättar patientsäkerhetsarbete för både verksamhetschefer och medarbetare. Ett öppet klimat kring processer och förbättringsområden kan medföra att synen på patientsäkerhetsarbetet blir en naturlig del i det dagliga arbetet och borgar därigenom för fortsatt arbetet med patientsäkerhet. 3
4
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. I målbilden för verksamheten finns önskemål ett närmare samarbete med Primärvården Skåne. Läkarsamverkan är en komponent i patientsäkerhetsarbetet och för att kunna optimera våra patienters behov av medicinska insatser är ett mål att nå ett ökat samarbete. Primärvården Skåne har hög kompetens och vi önskar att våra patienter kan få en större tillgång till läkarkontakt och i vissa fall högre grad av konsultation av specialistsjuksköterska. Var fjärde vecka uteblir läkarkonsultationen då PAL inte är i tjänst. På Vallgården bor 30 patienter, varav flertalet multisjuka. Behov finns av läkarkonsultation till boendet varje vecka. Kvalitetsaspekten utgör för Vardaga en viktig komponent i patientsäkerhetsarbetet. Under 2013 har ett förnyat och förbättrat kvalitetssystem tagit vid. Qmaxit kommer på sikt att ersätta Qualimax. Nya Qmaxit är ett användarmässigt enklare system. I systemet finns avvikelsehantering, egenkontroll, kvalitetsuppföljning och tillbudsregistrering. Samtliga medarbetare får en egen inloggning till systemet och kan efter genomgång/utbildning självständigt lägga in avvikelser. Avisering i systemet sker via mail vilket ökar medvetenheten hos den som ska behandla avvikelsen om att det nu finns något inlagt i systemet. Resultat från egenkontroll och kvalitetstillsyner finns aktuella i systemet. Antalet frågor i egenkontrollen har utökats och utgör en heltäckande genomgång av verksamheten utifrån givna lagrum. Kvalitetsuppföljning av enheten sker av våra kvalitetsutvecklare inom Vardaga samt av uppdragsgivaren Hörby kommun. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kom- 5
municera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. På Vallgården i Hörby består legitimerad personal av sjuksköterska samt sjukgymnast och arbetsterapeut. Sjukgymnast och arbetsterapeut har sitt anställningsförhållande i Hörby kommun men utför sitt arbetsuppdrag i form av t ex bedömningar, träningsprogram, hjälpmedelsinsatser, dokumentation på boendet utifrån föreliggande patientbehov. Sjukgymnast och arbetsterapeut medverkar även i teammöten och i vårdplaneringar. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal utför risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Den legitimerade personalen delegerar, handleder, utbildar omvårdnadspersonal och står för anhörigstödet. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) har ett samordnande ansvar för omvårdnadsarbetet och är den som leder omvårdnadsteamet i omvårdnadsarbetet. På jourtid är det tjänstgörande sjuk- 6
sköterska som leder omvårdnadsarbetet. På detta sätt har sjuksköterskan en arbetsledande funktion i kliniskt omvårdnadsarbete för omvårdnadspersonalen i samverkan med verksamhetschef som besitter helhetsansvaret för verksamheten. För omvårdnadspersonalen innebär detta en skyldighet att följa givna medicinska och omvårdnadsordinationer och att lämna återrapportering till OAS. Vid brister i åtaganden från omvårdnadspersonal görs bedömning av OAS om delegering ska återkallas. Information lämnas till ledningsansvarig om vidtagen åtgärd. I de fall Sjukgymnast och arbetsterapeut delegerar arbetsuppgifter till omvårdnadspersonal är det de som följer upp ger feedback om utförandet av delegerad uppgift. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter från Vardagas enheter i Lund utbildar i förflyttningsteknik och utför personalergonomiska bedömningar i den fysiska boendemiljön. På boendet leder och fördelar verksamhetschef arbetet i den dagliga driften av verksamheten och har det strukturella och operativa ansvaret. Vissa arbetsuppgifter avseende ledningsfunktion (SOL) är delegerade till gruppchef på enheten.. Enligt gällande avtal finns tillgång till patientansvarig läkare (PAL) från Primärvården Skåne med avtalat uppdrag att utföra adekvat medicinskt omhändertagande. Våra patienter kan om de önskar lista sig hos denna hälsovalsenhet. Kontakt med PAL sker varje vecka eller vid behov. Att löpande arbeta med avvikelsehantering är en viktig del i arbetet för ökad patientsäkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för avvikelsehanteringen. Inom Vardagas organisation genomför respektive verksamhetschef egenkontroll två gånger per. Kvalitetstillsyn görs löpande av Vardagas kvalitetsutvecklare. I de fall tillbudsanmälan dokumenterats handlägger vederbörande verksamhetschef dessa händelser. I enlighet med Vardagas kvalitets krav leder verksamhetschefen ett kvalitetsråd för boendet. På kvalitetsrådet tas frågor upp rörande kvalitet upp och avvikelser analyseras, förbättringsförslag granskas och kvalitetsindikatorer följs upp. kvalitetssamtal med all personal påbörjades under 2013 på Vallgården. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. 7
Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Vid rapportering av vårdskada genomför verksamhetschefen analys av händelsen, bedömning görs av vårdskadans allvarlighetsgrad och rapporteras vid allvarlig händelse vidare till rätt instans. I de fall vårdskadan drabbat en patient går ärendet vidare till MAS. I de fall vårdskada drabbat personal gör arbetsskadeanmälan och om så behövs kontaktas erforderlig expertis beroende på vårdskadans utformning. Kvalitetsrådet hålls 10 ggr/år. I rådet sammankallar verksamhetschefen gruppchef, sjuksköterska och andra personer med relevant kompetens eller beröringspunkter som kallats till rådet. Åtgärder som vidtagits under 2013 för att stärka patientsäkerhetsarbetet består av ett fördjupat synsätt kring avvikelsehantering, Läkemedelsgenomgångar, utbildning av ordinarie personal i hygien, demens och nutrition. Kvalitetsamtalen behandlar kvalitetsperspektiv och är även ett forum som används för att stärka synsättet om en lärande verksamhet. Våra mål och strategier följs upp och utvärderas löpande i vårt kvalitetssystem, numera Qmaxit. Verksamhetschefen ansvarar för processen och involverar gruppchef, HSL personal, och andra nyckelpersoner som kan vara aktuella. Övriga medarbetare ges information och görs delaktiga på team- och reflektionsmöten, APT, handledningstillfällen och kvalitetssamtal. Avvikelser gås igenom och följs upp på kvalitetsrådet, förbättringsförslag läggs till förbättringsloggan i Qmaxit. Andra åtgärder eller behov för att stärka patientsäkerheten och förhindra upprepning av händelsen diskuteras och adekvata åtgärder vidtas. Vid alla avvikelser som relaterar till det paramedicinska området involveras sjukgymnast/arbetsterapeut i avvikelseprocessen. 8
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Löpande uppföljning sker av avvikelserapportering med diskussion på teammöten kring de uppkomna avvikelserna. Kvalitetsmöten och kvalitetssamtal för kvalitetsarbetet framåt och knyter an till den Goda dagen konceptet Information till nyinflyttad patient och anhöriga sker om lämplig möblering av rum/lägenhet i syfte att minska fallrisk. Tydlighet mot patienter och anhöriga om att omvårdnadsbehovet med tiden förändras beroende på kognitiv-, fysisk eller motorisk utgångspunkt, vilket t ex kan leda till förändring av rumslig interiör, anpassning av hjälpmedel, förändring kring födointag e t c. Förståelse skapas och patienten utsätts inte för orimliga krav och påfrestningar i en anpassad miljö vilket minskar risken för skada. Riskbedömningar för patient och för personal medför medvetenhet inför riskbeteende/risksituationer. I syfte att minska fallriskskador ges information om höftskyddsbyxor, sjuksköterska är behjälplig med utprovning och beställning. Vid situationer då delegerad personal inte följt givna lagar och regler dras delegering tillbaka. I det fallpreventiva arbetet görs riskbedömning för fall på samtliga patienter och i de fall det finns en ökad fallrisk görs Downton bedömning. Samtliga skyddsåtgärder dokumenteras och alla skyddsåtgärder sätts in eller ut efter att OAS i samråd med läkare och rehabpersonal.. Alla skyddsåtgärder dokumenteras av sjuksköterska i Safedoc. Utbildning av personal inom områdena demens, nutrition, munhälsa, läkemedel, sårvård, har skett i olika utbildningsnivåer och med varierande grad djup och duration. I våra kostrådsfunktioner tas på ett övergripande plan äldres nutritionsbehov upp. Diskussioner förs för att fördjupa omvårdnadspersonalens kunskap om vikten av god nutrition för bibehållen hälsa. Specialkoster 9
diskuteras liksom vikten av att anpassa kosten med näringsberikning om behov uppstår. Kostens sammansättning, vätskeintag, näringsstatus, nutritionsbedömningar, nutritionsmätningar, vätskebalans och välbefinnande tas upp liksom behov av att ibland tillfälligt göra förändringar i kosten vid t ex sårläckningsprocesser. Kunskap hos omvårdnadspersonalen om munhälsans betydelse för förekomsten av infektioner hos patienter ökar medvetenheten om att titta efter rätt saker i munvårdsarbete Fortlöpande information till omvårdnadspersonalen om vikten av god vårdhygien. Stickprovskontroller görs av respektive verksamhetschef/gruppchefer avseende följsamhet för basal vårdhygien. Riktlinjer finns på varje enhet för hur vårdhygien ska utföras, utbildning i basal vårdhygien ges årligen till samtlig personal. PM finns lokalt för varje boende för hur hantera smittutbrott som t ex calicivirus. I de fall patient bor på boendet med smittsam sjukdom informerar OAS samtlig personal.och i samråd med verksamhetschef upprättar rutiner lokalt på boendet för att minimera smittspridning- Informationsmaterial tas fram och aktualiseras inom enheten och anhöriga/besökare informeras om vikten att följa smittbegränsningsrutiner. Smittskydd Skånes rekommendationer följs i vårdarbetet. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår, fallprevention, munhälsobedömningar.samtliga verksamheter registrera i Senior Alert där samtycke finns, samt i Palliativa registret. 10
Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Efter genomförd egenkontroll/kvalitetstillsyn görs handlingsplaner för de områden som inte håller tillräcklig kvalitet. Beroende på inom vilket område kvalitéten inte varit fullgod har verksamhetschef från 1-3 månader på sig att vidta åtgärder på boendet så att fullgod kvalitet uppnås. Vid extern tillsyn från arbetsmiljöverk, räddningstjänst m fl förs protokoll om eventuella brister i verksamheten som därefter åtgärdas Egenkontroll sker två ggr/år och består av 215 frågor som rör HSL, SOL, arbetsmiljö, miljöaspekter m m. Patientsäkerheten belyses i flertalet frågeställningar. För Vallgården fanns i börja av 2013 kvalitetsbrister som behövdes åtgärdas. Vid senaste egenkontrollen och kvalitetstillsynen i slutet av 2013 var kvaliteten godkänd. Dokumentation och signering för SOL och HSL har belysts liksom hygien och läkarsamverkan. Inom Vardaga genomförs årligen en kvalitetsundersökning som riktar sig till de boende, till anhöriga och till personalen. Resultatet från undersökningen presenteras på boende- och närståenderåd, på anhörigmöte och för personalen på APT. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad 11
med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. Identifierade processer i samverkan för att förhindra vårdskada har varit riktade mot Primärvården Skåne, LUS, apotek, närstående och hjälpmedelsföretag. Läkarsamverkan har under skett enligt uppdragsavtal mellan Hörby kommun och Primärvården Skåne. Till boendet kommer läkare från geografiskt närliggande hälsovalsenhet 1 ggr/vecka. Under semesterperioden genomfördes inte hembesök från Primärvården Skåne och telefonkonsultation ersatte läkarbesök på boendena. På jourtid kontaktas Falcks ASIH hembesöksläkare för både telefonrådgivning och hembesök. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetchefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Uppföljningsmöte med företrädare för Hörby kommun har genomförts. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Sjukgymnast och arbetsterapeuter har ett nära samarbete. OAS har ett samordningsansvar för patientens alla insatser och har ett nära samarbete med sjukgymnast, arbetsterapeut och omvårdnadhandleder omvårdnadspersonalen i det dagliga patientarbetet. Samverkan mellan verksamhetschef, gruppchef, sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska förstärker ledningsfunktionen och skapar förutsättningar för att i omvårdnadsarbetet göra rätt om- vårdnadsåtgärder, på rätt sätt och i 12
rätt tid. Samverkan sker genom personlig kontakt, telefonkontakt, via mail eller sms. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Bedömning av risk för händelser görs löpande under året. Risk och preventionsbedömningar görs minst var 6:e månad och däremellan vid förändring som kräver ny bedömning eller ställningstagande. Samverkan och nära kontakt mellan sjuksköterska, läkare och omvårdnadspersonal gör att tidig risk uppmärksammas. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Riskbedömningar och preventionsbedömningar genomförs. Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. HSL-personalen rapporterar om risk för vårdskada i Safedoc och i Qmaxit, informerar ledning och omvårdnadspersonal om risk/er, förmedlar sig med externa kontakter efter behov. Vid tillbud/risk skrivs tillbudsanmälan. Risker och tillbud dokumenteras, sammanställs och utreds av respektive verksamhetschef. Verksamhetschefen ansvarar för analys och vidtagande av åtgärder och återkoppling. Analys sker utifrån dokumentation, samtal med berörda, inspektion där händelsen skedde utifrån händelseförloppet. Verksamhetschefen vidtar nödvändiga åtgärder för att minimera risk för vårdskada. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter 13
och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetarel informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Registrering av inkomna klagomål sker i Qmaxit. Verksamhetschef för samtal för med berörda för att analysera händelseförloppet vid klagomål. Analys samt händelseprocess dokumenteras. Verksamhetschefen vidtar adekvata åtgärder beroende på klamomålets karaktär och relevans. Återkoppling sker senast två veckor efter inkommet klagomål. Inkomna synpunkter ser vi som förbättringsförslag. Synpunkter registreras i Qmaxit och läggs till förbättringsloggan. Alla synpunkter välkomnas. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 När det gäller fallrapporter analyseras statistiskt, oftast är det en eller fåtalet personer som står för de flesta fallen. Mycket ofta på grund av sin sjukdomsbild där ett ökat fallriskbeteende ofta förekommer. Riskbedömningsinstrument används, fallriskbedömning görs och Downton görs vid ökad fallrisk. Nortonskala och trycksårspreventionsinstrument används. Vid läkemedelavvikelser tittar vi på mönster i läkemedelshanteringen som leder oss till orsaken. Läkemedelsavvikelser rör ofta utebliven dos, felaktig signering eller administrering på fel tid. Glömda läkemedelsdoser är generellt sätt den i särklass vanligaste avvikelsen. Vi arbetar med att minska riskerna för att läkemedelsdoser glöms bort genom att informera om läkemedelshantering, både vid introduktion och till erfaren omvårdnadspersonal. Belyser vikten av ansvaret att ta på sig läkemedelsdelegering. Uppmanar omvårdnadspersonal att noggrant och vid varje administreringstillfälle att läsa i läkemedelslistan. Tabletter som ska administreras ska räknas, kontroll ska ske av namn och personnummer samt klockslag. Kommunikation omvårdnadspersonal emellan sker löpande för att kontrollera att inget läkemedel missats att ge. Samordning av klockslag för patienternas läkemedelsadministrering har medfört minskad oro över rädsla att missa ett administreringstillfälle. Läkemedel administreras inne på patientens rum/lägenhet om inte sjuksköterska bedömt att undantag från denna rutin ska ske. Läkemedelsförändringar dokumenteras i Procapita under läkarkontakt. Kopior på för omvårdnadspersonalen relevant och viktig information sätts under flik 11 i patientens omvårdnadspärm 14
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. Samverkan med närstående sker löpande. Förutom boende- och närstående råd som vi har fyra gånger per år och anhörigträffar som ordnas två gånger per år. Närstående bjuds in till samlingsaktiviteter, välkomnas att besöka verksamheten ofta och regelbundet i de fall det är möjligt. Kontakten med anhöriga ser vi som ovärderlig tillgång i vårdarbetet. Det framgår av både genomförande planen och i HSLdokumentationen hur närstående önskar kontaktas och hur ofta. Patient och anhörig erbjuds stöd i sin situation och en nära relation till anhöriga leder till större delaktighet i vårdarbetet. Trygg patient, trygga närstående och trygg personal borgar för minskad risk för vårdskada. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Resultatet avspeglar behov av förbättringsarbete som tangerar patientsäkerhetsområdet. Behov finns av att ytterligare göra våra medarbetare mer delaktiga arbete inom patientsäkerhetsområdet. Att som medarbetare vara aktiv i avvikelseprocessen och involverad i svarsprocessen fördjupas reflektionen kring händelsen. I våra dokumentationsråd arbetar vi fortlöpande med att både förbättra och utveckla dokumentationen. Hjälpmedelsombud liksom inkontinensombud bidrar till en stärkt omvårdnadsgrupp. Fortsätta att på team och reflektionsmöten ta upp situationer som omvårdnasteamet kan bearbeta, lära sig av och som kan stå som goda och mindre goda exempel för tryggare omvårdnadsarbete. Fortsätta att utveckla vårdplaner, IVP och genomförandeplan. Göra läkemedelsgenomgångar med läkare. Översyn av läkemedelshantering via apoteket. Hygienrond önskas via Smittskydd Skåne. 15
Frågeställning Kategori Antal /år 2012 2013 Antal genomförda E- utbildningar i basala 0 hygienrutiner. ---------------- 29 USK, ssk, GC, VC ------------ 29 Antal medarbetare Antal medarbetare som genomfört E-utbildning Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten Antal registrerade patienter i Senior Alert Antal Lex Maria anmälningar under året. SSK ----------- SSK ------------ 20 30 Totalt antal patienter (vid mättillfället) Kan ej ange svar ---------------- Kan ej ange svar Antal dokumenterade nutritionsproblem SSK 30 Kan ej ange svar SSK ------------ SSK SSK ---------- 14 Totalt antal avlidna patienter år 2013 15 boende tillfrågades 0 0 Kan ej ange svar 30 Antal patienter med fullständig omvårdnads journal (vid mättillfället) Antal dokumenterade omvårdnadsplaner utifrån dokumenterade nutritionsproblem 30 0 0 Antal registrerade patienter 2013 0 Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria 4 Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria 16
Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q- maxit Frågeställning 2012 2013 Läkemedel Utebliven dos 26 32 Dubbel dos 1 0 Felaktigt iordningsställande 0 6 Förväxling 0 0 Utebliven signering 8 7 Fall Fall i verksamheten 95 113 Frakturer pga fall (räknas manuellt) 1 1 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 3 8 Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten 0 0 17